Арни лекарство инструкция по применению

Review

. 2021 Oct;44(10):1239-1250.

doi: 10.1038/s41440-021-00706-1.

Epub 2021 Jul 21.

Affiliations

PMID:

34290389
DOI:

10.1038/s41440-021-00706-1

Review

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors: Comprehensive review and implications in hypertension treatment

Koichi Yamamoto et al.

Hypertens Res.

2021 Oct.

Abstract

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs) are a new class of cardiovascular agents characterized by their dual action on the major regulators of the cardiovascular system, including the renin-angiotensin system (RAS) and the natriuretic peptide (NP) system. The apparent clinical benefit of one ARNI, sacubitril/valsartan, as shown in clinical trials, has positioned the drug class as a first-line therapy in patients with heart failure, particularly with reduced ejection fraction. Accumulating evidence also suggests that sacubitril/valsartan is superior to conventional RAS blockers in lowering blood pressure in patients with hypertension. To decide whether to apply an ARNI to treat hypertension clinically, it is important to understand the potential properties of the drug in modulating multiple factors inside and outside the cardiovascular system beyond its effect on reducing peripheral blood pressure. In this context, ARNIs are distinct from preexisting antihypertensive medications in terms of the multiple actions of NPs in various organs and the pharmacological potential of neprilysin inhibitors to modulate multiple cardiac and noncardiac peptides. In particular, analysis of the clinical trials of sacubitril/valsartan implies that ARNIs can provide additional clinical benefits independent of their original purpose, including alleviation of glycemic control and renal impairment in patients with heart failure. Understanding the potential mechanisms of action of ARNIs will help interpret the relevance of their additional benefits beyond lowering blood pressure in hypertension. This review summarizes the comprehensive clinical evidence and relevance of ARNIs by specifically focusing on the potential properties of this new drug class in treating patients with hypertension.

Keywords:

ARNI; Heart failure; Hypertension; Natriuretic peptides.

Cited by

Recent understandings about hypertension management in type 2 diabetes: What are the roles of SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, and finerenone?

Sawami K, Tanaka A, Node K.

Sawami K, et al.
Hypertens Res. 2023 Aug;46(8):1892-1899. doi: 10.1038/s41440-023-01324-9. Epub 2023 May 31.
Hypertens Res. 2023.

PMID: 37258623

Review.
Updates for Cardio-Kidney Protective Effects by Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor: Requirement for Additional Evidence of Kidney Protection.

Tsukamoto S, Uehara T, Azushima K, Wakui H, Tamura K.

Tsukamoto S, et al.
J Am Heart Assoc. 2023 Apr 18;12(8):e029565. doi: 10.1161/JAHA.122.029565. Epub 2023 Apr 17.
J Am Heart Assoc. 2023.

PMID: 37066800
Free PMC article.

Review.
Renin-angiotensin-aldosterone pathway modulators in chronic kidney disease: A comparative review.

Alshahrani S.

Alshahrani S.
Front Pharmacol. 2023 Feb 13;14:1101068. doi: 10.3389/fphar.2023.1101068. eCollection 2023.
Front Pharmacol. 2023.

PMID: 36860293
Free PMC article.

Review.

References

1. Shimokawa H, Miura M, Nochioka K, Sakata Y. Heart failure as a general pandemic in Asia. Eur J Heart Fail. 2015;17:884–92.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI
1. Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev. 2017;3:7–11.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  PMC
  
  —
  
  DOI
1. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-reduced and DAPA-HF trials. Lancet 2020;396:819–29.
  
  —
  
  DOI
  
  —
  
  PubMed
1. Ide T, Ohtani K, Higo T, Tanaka M, Kawasaki Y, Tsutsui H. Ivabradine for the treatment of cardiovascular diseases. Circ J. 2019;83:252–60.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI
1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

Full Text Sources
- Nature Publishing Group
Medical
- MedlinePlus Health Information
Miscellaneous
- NCI CPTAC Assay Portal

Источник

Список сокращений:

ESC – European society of cardiology, Европейское общество кардиологов, или Европейское кардиологическое общество
HR – hazard ratio, отношение риска
MD – mean difference, разница средних
NT-proBNP – N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического гормона, мозговой натрийуретический пептид
NYHA – New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца
RR – risk ratio, относительный риск
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор
ДИ – доверительный интервал
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
ЛЖ – левый желудочек
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
СД2 – сахарный диабет 2-го типа
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСНнФВ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
ХСНсФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
ЧСС – частота сердечных сокращений

В последние годы возникла необходимость поиска новых подходов к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ), далее – ХСНсФВ, в связи ее высокой распространенностью и отсутствием достаточной доказательной базы для лечения таких пациентов. Обзор трех эпидемиологических российских исследований (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-госпиталь-ХСН иЭПОХА-декомпенсация-ХСН) показал, что у 38,3% пациентов с диагнозом ХСН ФВ левого желудочка (ЛЖ) сохранена и составляет 55% и более [1].

Кардиологам и терапевтам в своей практике приходится сталкиваться c необходимостью выбора терапии, которая способна улучшить не только качество жизни, но и прогноз пациентов с ХСН. Если для пациентов с ХСН с низкой ФВ, далее – ХСНнФВ, существует четкий алгоритм лечения, следование которому сопровождается улучшением прогноза заболевания, то о рациональной фармакотерапии у пациентов с ХСНсФВ известно гораздо меньше¹.

Целью данного обзора является анализ опубликованных исследований различных групп лекарственных препаратов и их влияние на прогноз и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ. В связи с тем что определение ХСНсФВ появилось в рекомендациях Европейского кардиологического общества (European society of cardiology, ESC) только в 2016 г., отбор исследований проводился на основании прежнего определения (диастолическая ХСН и при наличии диагноза ХСН с фракцией выброса ЛЖ 50% и более). Кроме того, в современной классификации существуют также термины «ХСН с умеренно сниженной (промежуточной) фракцией выброса» и «ХСН с улучшившейся фракцией выброса», которые не использовались в поиске информации. Поиск источников (рандомизированные клинические исследования, метаанализы, систематические обзоры) проводился в поисковой системе PubMed за 2012–2022 гг. по ключевым словам на английском языке: «хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса», «диастолическая сердечная недостаточность» и «лечение».

Также использовались отечественные и зарубежные рекомендации для поиска информации по классам препаратов, которые рассматриваются в качестве желательных или возможных при лечении пациентов с ХСНсФВ.

На рисунке представлены основные группы препаратов, которые в настоящее время перечислены в различных рекомендациях для лечения ХСНсФВ, обсуждаемые в настоящем обзоре.

РИС. Медикаментозная терапия для пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
FIG. Pharmacological therapy for patients with chronic heart failure and preserved ejection fraction

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) – класс противодиабетических препаратов, который в настоящее время назначается пациентам, имеющим сахарный диабет 2-го типа (СД2), ХСНнФВ и хроническую болезнь почек.

В 2021 г. S.D. Anker и соавт. [2] были опубликованы результаты исследования EMPEROR-Preserved. Это международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (РКИ), цель которого заключалась в оценке влияния одного из представителей класса иНГЛТ-2 эмпаглифлозина на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ. В исследование были включены 5988 пациентов сХСНсФВ и ФВ > 40% независимо от наличия СД2. Результаты показали, что применение эмпаглифлозина с медианой длительности приема 26,2 мес. снижало риск смерти от коронарных событий: отношение риска (hazard ratio, HR) составило 0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,90; р < 0,001, и общее число госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН: HR 0,73; 95% ДИ 0,61–0,88; р < 0,001 [2].

M.E. Nassif и соавт. [3] в другом многоцентровом РКИ, получившем название PRESERVED-HF, изучили еще один препарат этого класса – дапаглифлозин у 324 пациентов с ХСНсФВ, длительность наблюдения составила 12 нед. По результатам опросника кардиомиопатии Канзас-сити (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score, KCCQ-CS) лечение дапаглифлозином улучшало качество жизни по сравнению с плацебо на 5,8 пункта, 95% ДИ 2,3–9,2; р = 0,001, и увеличивало толерантность к физической нагрузке при проведении теста с 6-минутной ходьбой на 20,1 м; 95% ДИ 5,6–34,7; р = 0,007 [3].

Самый крупный метаанализ, опубликованный в 2022 г. A.K Pandey и соавт., целью которого была оценка эффективности иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН, имеющих сниженную и сохраненную ФВ ЛЖ, продемонстрировал статистически значимое снижение смертности и частоты госпитализаций у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ > 40% (6482 пациента) независимо от наличия СД2: HR 0,78; 95% ДИ 0,68–0,89; р = 0,0001 [4].

Таким образом, назначение иНГЛТ-2 может быть рекомендовано всем пациентам с ХСНсФВ в связи с их положительным влиянием на прогноз и качество жизни. Согласно рекомендациям по ХСН 2022 г. АCC/AHA/HFSA (American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Failure Society of America, Американская ассоциация сердца / Американская коллегия кардиологов / Американская ассоциация по изучению сердечной недостаточности), назначение ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIa [5]. Европейские эксперты признали эмпаглифлозин препаратом выбора, так как это единственный препарат, который оказывает влияние на прогноз больных ХСН вне зависимости от уровня ФВ [6]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В метаанализе 2012 г. [7], который включал 2554 пациента с ХСНсФВ, показано, что применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) сопровождается статистически значимым снижением общей смертности: отношение шансов (ОШ) 0,52; 95% ДИ 0,41–0,64; р < 0,01. В подгруппе пациентов старше 75 лет и при продолжительности приема препаратов более 21 месяца также отмечено снижение числа госпитализаций по поводу ухудшения ХСН. При этом в общей популяции пациентов данный класс препаратов не оказывал влияния на смертность в результате ухудшения течения ХСН, на число госпитализаций по поводу ХСН и повторных госпитализаций по любой из причин [7].

В 2021 г. были опубликованы результаты Кокрейновского систематического обзора N. Martin и соавт. [8], которые показали, что иАПФ не оказывают влияния на сердечно-сосудистую смертность (2 исследования; 945 участников; относительный риск (risk ratio, RR) 0,93; 95% ДИ 0,61–1,42; р = 0,75) и общую смертность (5 исследований; 1187 участников; RR 1,04; 95% ДИ 0,75–1,45; р = 0,81), также небыло выявлено снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (3 исследования; 1019 участников; RR 0,86; 95% ДИ 0,64–1,15; р = 0,30) и влияния на качество жизни согласно Миннесотскому опроснику (2 исследования; 154 участника), разница средних (mean difference, MD) составила -0,09, 95% ДИ от -3,66 до 3,48; р = 0,96 [8].

Таким образом, в настоящее время данные по влиянию иАПФ на прогноз у пациентов с ХСНсФВ противоречивы. Тем не менее данный класс препаратов может назначаться с целью лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек. Согласно рекомендациям по ХСН 2022 г. АCC/AHA/HFSA, иАПФ имеют уровень доказательности IIa в лечении ХСНсФВ [9].

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) – класс препаратов, содержащий в себе комбинацию валсартана и сакубитрила, которая назначается больным ХСН со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ с целью уменьшения риска сердечно-сосудистой смертности.

В 2020 г. были представлены результаты международного РКИ PARALLAX. Для исследования были отобраны 2572 пациента (средний возраст – 73 года) с клиническими признаками ХСН II–IVфункционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), ФВ ЛЖ > 40% (то есть включались пациенты с умеренно сниженной и сохраненной ФВ поклассификации ESC 2021) и органическим поражением сердца. Через 12 нед. терапии в группе валсартана/сакубитрила наблюдалось статистически значимое снижение уровня NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида) по сравнению с группами сравнения (RR 0,84; 95% ДИ 0,80–0,88; р < 0,001). В то же время существенного преимущества по результатам теста с 6-минутной ходьбой, проведенного через 24 нед. терапии, по сравнению с исходными значениями выявлено не было: скорректированная MD составила -2,5 м; 95% ДИ от-8,5 до 3,5; р = 0,42 [10].

Пациенты с ХСНсФВ часто имеют АГ, трудно поддающуюся контролю. Вторичный анализ данных исследования PARAGON-HF [11] доказал эффективность АРНИ у пациентов с ХСНсФВ только в сочетании с резистентной к терапии АГ: систолическое артериальное давление (АД) ≥ 140 мм рт. ст.
или ≥ 135 мм рт. ст. при наличии СД2, несмотря на терапию валсартаном, блокаторами кальциевых каналов и диуретиком. Подгруппа этих пациентов включала 731 участника, что составило 15,2% от общего числа отобранной когорты по уровню систолического АД в конце вводного периода лечения валсартаном. В данной подгруппе при назначении комбинированного препарата валсартан/сакубитрил целевых цифр АД достигала большая часть пациентов по сравнению с монотерапией валсартаном: 47,9% против 34,3%; скорректированное OR 1,78; 95% ДИ 1,30–2,43; р < 0,05.

В уже упоминавшийся выше Кокрейновский систематический обзор N. Martin и соавт. [8] вошли 3 РКИ, изучающих влияние АРНИ на качество жизни и прогноз 7702 пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что данный класс препаратов не оказывает влияния на общую смертность (RR 0,97; 95% ДИ 0,84–1,11; р = 0,61), однако общее число госпитализаций было статистически значимо меньше в группе валсартана/сакубитрила по сравнению со стандартной терапией (RR 0,87; 95% ДИ 0,76–0,99; р = 0,03).

Таким образом, применение АРНИ может быть рекомендовано пациентам с ХСНсФВ только при наличии сопутствующей АГ, резистентной к базисной антигипертензивной терапии. В настоящее время нет данных о том, что данный класс препаратов улучшает прогноз и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ.

Селективный блокатор If-каналов синусового узла

Препараты из группы селективных блокаторов If-каналов синусового узла избирательно воздействуют на синусовый узел, оказывая дозозависимый отрицательный хронотропный эффект.

В 2017 г. M. Komajda и соавт. [12] опубликовали результаты РКИ EDIFY, в котором оценивалось влияние снижения ЧСС на фоне приема ивабрадина на исходы у пациентов с ХСНсФВ. В исследовании приняли участие 179 пациентов с ХСН II–III ФК по NYHA, синусовым ритмом, частотой сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 70 уд. в мин, ФВ ≥ 45% (то есть включались пациенты с умеренно сниженной и сохраненной ФВ по современной классификации) и NT-proBNP ≥ 220 пг/мл. После 8 мес. лечения ивабрадином ЧСС снижалась в среднем на 13 уд. в мин., однако не наблюдалось уменьшения выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, оцененной по отношению E/e’, уровня NT-proBNP, а также повышения толерантности к физическим нагрузкам, по сравнению с плацебо. Этот факт позволил авторам исследования сделать вывод о неэффективности блокаторов If-каналов синусового узла у данной группы пациентов [12].

В 2020 г. Г.В. Бабушкиной и Г.И. Шайхлисламовой [13] были представлены результаты российского проспективного исследования, в котором 160 пациентов с ХСНсФВ и стабильной ИБС III ФК, ссинусовым ритмом и ЧСС > 70 уд/мин рандомизировали в три группы: в группе А назначался бисопролол; в группе В – бисопролол и ивабрадин; в группе С – ивабрадин. Все пациенты также получали базисную терапию. Через 12 нед. лечения целевой уровень ЧСС и улучшение качества жизни по Миннесотскому опроснику были достигнуты во всех группах; статистически значимое увеличение расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой отмечено только в группах В и С; уменьшение признаков ишемии по результатам холтеровского мониторирования – только в группе В. За год наблюдения частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН была существенно ниже в группе В – 14,3% по сравнению с группами А (26,4%) и С (23,5%); в группе В также не было зарегистрировано новых случаев инфаркта миокарда (ИМ), в то время как в группах А и С частота его развития составила 5,7 и 3,9% соответственно [13].

ESC в 2021 г. рекомендовало назначать блокаторы If-каналов синусового узла только для улучшения ФК стенокардии у больных ХСНсФВ. Считается, что данный класс препаратов не оказывает положительного эффекта на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующей ИБС [9].

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

На сегодня антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) входят в состав базисной терапии ХСНнФВ. В лечении пациентов с ХСНсФВ данный класс препаратов не имеет убедительной доказательной базы.

T. Tsujimoto и H. Kajio [14] провели вторичный анализ данных РКИ TOPCAT для оценки влияния спиронолактона на риски развития сердечно-сосудистых событий в подгруппе пациентов с ХСНсФВ исопутствующей АГ, резистентной к терапии (систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 80 мм рт. ст., несмотря на прием антигипертензивных препаратов). Выявлена статистически значимая связь между назначением спиронолактона и снижением АД. Результаты исследования продемонстрировали, что применение спиронолактона уменьшает риск: смерти вследствие сердечно-сосудистых осложнений, остановки сердца, госпитализации по поводу ХСН: HR 0,70; 95% ДИ 0,53–0,91; р = 0,009 [14].

В вышеприведенном Кокрейновском систематическом обзоре N. Martin и соавт. [8] также оценивалось влияние АМКР на качество жизни и прогноз у пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что данный класс препаратов не влиял на сердечно-сосудистую смертность (3 исследования; 4070 участников) RR 0,90; 95% ДИ 0,74–1,11; р = 0,33; общую смертность (5 исследований; 4207 участников) RR 0,91; 95% ДИ 0,78–1,06; р = 0,24, а также на качество жизни по Миннесотскому опроснику (3 исследования; 511 участников) MD 0,84; 95% ДИ 2,30–3,98; р = 0,60. Однако прием АМКР сопровождался статистически значимым снижением риска госпитализаций по поводу ХСН при наблюдении в течение 12 мес. и более (3 исследования; 3714 участников) RR 0,82; 95% ДИ 0,69–0,98; р = 0,03 [8].

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение АМКР пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5].

На сегодня АМКР не продемонстрировали однозначной эффективности в лечении больных ХСНсФВ, однако они могут применяться для лечения пациентов с ХСНсФВ при наличии резистентной к терапии АГ.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)

Сартаны включены в рекомендации по лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ХСНнФВ. В 2018 г. L.H. Lund и соавт. [15] опубликовали вторичный анализ РКИ CHARM, в котором оценена эффективность кандесартана у пациентов с ХСН и различной ФВ. В группу пациентов с ФВ ≥ 50% вошли 1953 пациента. Результаты показали, что кандесартан не оказывал влияния на сердечно-сосудистую смертность: HR 0,95; 95% ДИ 0,79–1,14; р = 0,57, и число повторных госпитализаций по поводу ухудшения ХСН: RR 0,78; 95% ДИ 0,59–1,03; р = 0,08 [15].

В Кокрейновском систематическом обзоре N. Martin и соавт. [8] 2021 г. были проанализированы пациенты с ХСНсФВ, получавшие терапию сартанами. Результаты показали, что данный класс препаратов не влиял на сердечно-сосудистую смертность (3 исследования; 7254 участника; RR 1,02; 95% ДИ 0,90–1,14; р = 0,79) на общую смертность (4 исследования; 7964 участника; RR 1,01; 95% ДИ 0,92–1,11; р = 0,84), число госпитализаций по поводу ХСН (3 исследования; 7254 участника; RR 0,92; 95% ДИ 0,83–1,02; р = 0,13) и на качество жизни по Миннесотскому опроснику (3 исследования; 3117 участников; MD 0,41; 95% ДИ от -0,86 до 1,67; р = 0,53) [8].

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение сартанов пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5]. Таким образом, сартаны на сегодня недоказали эффективности при лечении пациентов с ХСНсФВ, но могут назначаться при лечении других состояний, включая АГ и ИБС.

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Кокрейновский анализ 2021 г. [8] включал оценку применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что применение данных препаратов снижает сердечно-сосудистую смертность на 22% (3 исследования; 1046 пациентов; RR 0,78; 95% ДИ 0,62–0,99; р = 0,04) и не влияет на общую смертность. Частота госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН при применении бета-адреноблокаторов не менялась (4 исследования; 449 пациентов; RR 0,73; 95% ДИ 0,47–1,13; р = 0,16), а риск отмены препаратов из-за развития побочных эффектов был высоким (2 исследования; 338 пациентов; RR 18,07; 95% ДИ 2,45–133,04; р = 0,004) [8].

В упомянутом выше российском проспективном исследовании [13] бисопролол в комбинации с ивабрадином статистически значимо снижал риск развития ИМ и повторной госпитализации по поводу декомпенсации ХСН при наблюдении в течение года.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение бета-адреноблокаторов пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5]. ESC 2021 г. рекомендует их пациентам с ХСНсФВ только для улучшения ФК имеющейся стенокардии. Данный класс препаратов не оказывает положительного эффекта на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующей ИБС [9].

Таким образом, бета-адреноблокаторы на сегодня могут назначаться пациентам с ХСНсФВ при наличии других показаний (АГ, ИБС), особенно для контроля ЧСС у пациентов со стабильной стенокардией вкомбинации с ивабрадином.

Диуретики

Частым проявлением ХСН II–IV ФК по NYHA является отечный синдром. В этом случае показано назначение тиазидных или петлевых диуретиков. Тем не менее отдельных исследований применения данных групп препаратов у пациентов с ХСНсФВ до настоящего момента не проведено. Можно лишь отметить еще один вторичный анализ упомянутого ранее исследования TOPCAT. V.N. Rao и соавт. [16], использовав метод псевдорандомизации (propensity-score matching), выделили две группы пациентов: исходно принимавших (N = 189) и исходно не принимавших петлевые диуретики (N = 567). Применение петлевых диуретиков не оказало влияния на общую смертность (скорректированное HR 1,26; 95% ДИ 0,86–1,83; р = 0,24), но незначительно уменьшило число госпитализаций в связи с ухудшением ХСН (скорректированное HR 1,25; 95% ДИ 1,00–1,56; р = 0,047). Однако этих данных, конечно же, недостаточно, чтобы рекомендовать широкое применение диуретиков в данной когорте пациентов.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. показаниями к назначению данной группы препаратов являются выраженная диастолическая дисфункция и тяжелые клинические проявления ХСН (класс доказательности – IIa) [5], а согласно рекомендациям ESC 2021 г. диуретики показаны больным ХСНсФВ только при наличии отечного синдрома [9].

Сердечные гликозиды

На сегодня сердечные гликозиды входят в состав базисной терапии ХСНнФВ при фибрилляции предсердий, а также при синусовом ритме в случае недостаточной эффективности других классов препаратов. Исследований по применению данной группы препаратов у пациентов с ХСНсФВ не очень много.

Хорошо известно, что применение дигоксина в рамках РКИ Digitalis Investigation Group у пожилых пациентов с ХСНсФВ снижало риск госпитализации пациентов в течение 30 дней после их рандомизации в исследование [17].

Несколько позже было проведено дополнительное исследование, включавшее 988 больных ХСН с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ > 45% (по современной классификации – с умеренно сниженной и сохраненной ФВ). В подгруппе пациентов в возрасте 65 лет и старше, принимавших дигоксин, число госпитализаций в течение 30 дней с момента начала терапии (рандомизации) в связи с сердечно-сосудистыми событиями увеличилось почти в 3 раза (HR 2,82; 95% ДИ 1,18–6,69; р = 0,026). При наблюдении этой подгруппы через 3 и 12 мес. частота госпитализаций по поводу всех причин среди пациентов, принимавших и не принимавших дигоксин, не отличалась [17].

Большой метаанализ по влиянию дигоксина на прогноз у пациентов с ХСНсФВ опубликовали S.H. Hashemi-Shahri и соавт. в 2022 г. В него было включено более 23 тыс. пациентов с ХСНсФВ, из которых почти 5 тыс. получали терапию дигоксином. В результате анализа не было выявлено влияния дигоксина на общую смертность, частоту госпитализаций по любой причине и в связи с ухудшением ХСН [18].

Таким образом, от назначения сердечных гликозидов пациентам с ХСНсФВ, по-видимому, стоит воздерживаться, поскольку сами по себе они не улучшают прогноза у пациентов. Поводов для назначения этого класса препаратов по другим показаниям у пациентов данной группы, по-видимому, немного.

Нитраты

Нитраты в настоящее время не рассматриваются как препараты первой линии для лечения ХСН.

M.M. Redfield с соавт. [19] в многоцентровом перекрестном РКИ NEAT-HFpEF изучали 110 пациентов с ХСНсФВ (ФВ ЛЖ ≥ 50%), которые были рандомизированы на две группы, получавшие в рамках перекрестного дизайна исследования в течение 6 нед. изосорбид мононитрат с титрованием дозы от 30 до 120 мг/сут или плацебо. Результаты показали, что при приеме изосорбида мононитрата в любых дозах по сравнению с плацебо статистически значимо снижается активность пациентов, выраженная в акселерометрических единицах, (MD -439 ед.; 95% ДИ от -792 до -86; р = 0,02), причем с увеличением дозы препарата снижение активности было более выраженным. При приеме изосорбида мононитрата по сравнению с плацебо не выявлено изменения переносимости физических нагрузок по данным теста с 6-минутной ходьбой, качества жизни, а также значимых изменений уровня NT-proBNP [19].

Таким образом, нитраты в настоящее время не следует рекомендовать пациентам с ХСНсФВ и они могут назначаться только при наличии иных показаний (например, ИБС).

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов – класс препаратов с выраженным антиангинальным эффектом, применяющийся в лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний. Отдельных исследований по данному классу препаратов у пациентов с ХСНсФВ обнаружить при поиске не удалось. Однако в 2022 г. был опубликован post hoc анализ, в который были включены 3440 пациентов с ХСНсФВ, получавших терапию АМКР в рамках выше упоминавшегося исследования TOPCAT (средняя продолжительность наблюдения составила 3,4 года) [20]. В данной когорте в группе пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, общая смертность была статистически значимо ниже (HR 0,72; 95% ДИ 0,59–0,88; р = 0,001), впрочем, как и сердечно-сосудистая (HR 0,75; 95% ДИ 0,59–0,96; р = 0,023). Авторами работы был сделан вывод, что блокаторы кальциевых каналов могут улучшать прогноз у пациентов с ХСНсФВ, однако многое зависит от того, какие конкретные представители класса используются для данной цели.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г., данных по положительному влиянию на прогноз у блокаторов кальциевых каналов недостаточно, чтобы рекомендовать их к назначению у пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующих ИБС и/или АГ [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате анализа литературы можно прийти к выводу о том, что только класс ингибиторов иНГЛТ-2 улучшает как прогноз, так и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ. АРНИ и АМКР продемонстрировали эффективность только при сопутствующей резистентной АГ. Кроме того, у ряда пациентов может быть рассмотрено назначение комбинации бета-блокаторов и селективного блокатора If-каналов синусового узла при ЧСС > 70 уд/мин и синусовом ритме и при сопутствующей ИБС. Остальные группы препаратов значимо не влияют на качество жизни и прогноз пациентов с ХСНсФВ и могут назначаться только при наличии других показаний. Тем не менее следует отметить, что количество крупных исследований и метаанализов, в которых оценивается влияние на прогноз у данной группы пациентов очень невелико, и вполне вероятно, что в ближайшие годы мы получим новые данные, которые смогут повлиять на нашу клиническую практику.

ВКЛАД АВТОРОВ

А.А. Кузьменко изучила научные источники, провела анализ данных литературы, написала текст обзора и провела его редактирование. А.А. Соколова, Д.А. Напалков разработали концепцию обзора, осуществляли общее редактирование. Все авторы утвердили окончательную версию.

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Anastasia A. Kuzmenko studied the scientific sources, analyzed the literature data, wrote the text of the review and performed its editing. Anastasia A. Sokolova, Dmitry A. Napalkov developed the concept of the review, carried out general editing. All authors approved the final version.

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. Одобрены Научно-практическим советом Минздрава РФ. 2020 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/156_1 (дата обращения: 25.08.2022).

Источник

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) — это лекарственный препарат, представляющий собой комбинацию двух антигипертензивных препаратов (сакубитрил и валсартан), которые снижают кровяное давление.

Недавние исследования показали, что этот препарат способен повышать продолжительность жизни лучше, чем ингибиторы АПФ, которые обычно используются для лечения сердечной недостаточности. В настоящее время АРНИ применяется для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, у которых снижена фракция выброса, что свидетельствует о снижении функции главной насосной камеры. Этот препарат назначается пациентам, у которых сохраняются симптомы (несмотря на полноценное медикаментозное лечение сердечной недостаточности) или должна присутствовать непереносимость надлежащей дозы ингибиторов АПФ.

Механизм действия: два активных вещества, сакубитрил и валсартан, работают по-разному. Валсартан блокирует действие почечного гормона (ангиотензина II), который может быть вреден для пациентов с сердечной недостаточностью, путем блокировки рецепторов, к которым обычно прикрепляется ангиотензин II. Это позволяет прекратить вредное воздействие гормона на сердце и обеспечить кровеносным сосудам возможность расширяться.
Сакубитрил блокирует распад натрийуретических пептидов, вырабатываемых в организме. Натрийуретические пептиды обусловливают преобразование натрия и воды в мочу. Такое воздействие снижает нагрузку на сердце и кровяное давление. Комбинированное воздействие двух препаратов уменьшает нагрузку на сердце при сердечной недостаточности.

В чем заключается предполагаемый положительный эффект? Выявлено, что применение сакубитрила/валсартана сокращает количество госпитализаций из-за сердечной недостаточности и повышает продолжительность жизни.

Побочные эффекты: лечение препаратом АРНИ переносится очень хорошо. При этом наиболее серьезным, но крайне редким потенциальным побочным эффектом применения сакубитрила/валсартана может быть сильная аллергическая реакция, так называемый ангионевротический отек (стремительное опухание глубоких слоев кожи, а также тканей вокруг гортани, приводящее к затруднению дыхания). Прием сакубитрила/валсартана необходимо начинать ТОЛЬКО через 36 часов после прекращения приема ингибитора АПФ. Сакубитрил/валсартан не следует принимать в дополнение к ингибитору АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, у которых развивался кашель или аллергическая реакция на ингибиторы АПФ, а также пациентами, у которых в прошлом был ангионевротический отек по любой причине. Наиболее распространенными побочными эффектами применения сакубитрила/валсартана (которые могут проявляться чаще, чем у каждого 10-го пациента) являются низкое кровяное давление, высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) или умеренное нарушение функции почек.

Главные рекомендации: в соответствии с новейшими рекомендациями ESC сакубитрил/валсартан следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на лечение полной дозой ингибитора АПФ или БРА. Сакубитрил/валсартан также может быть рекомендован пациентам с симптомами снижения фракции выброса, которые ранее не принимали ингибиторы АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, в настоящее время принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Другое название:

Сакубитрил/валсартан
(Entresto®)

Вернуться к разделу «Лекарственные препараты для лечения сердечной недостаточности»

Источник

АРНИ превосходит ИАПФ/БРА в снижении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда

1 декабря, 2022
Кардиология

Вступление

Несколько клинических испытаний продемонстрировали превосходство ингибитора рецептора ангиотензина-неприлизина (АРНИ) над ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина (БРА) у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФБ). Тем не менее, существует недостаток доказательств в отношении долгосрочных преимуществ АРНИ по сравнению с ИАПФ или БРА у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Цель

Целью данного исследования было сравнить эффективность терапии ингибитором рецептора ангиотензина-неприлизина (АРНИ) с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецепторов ангиотензина (ИАПФ/БРА) в отношении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Результаты

Первичные результаты

Частота комбинированных исходов, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ, госпитализацию с СН и ишемический инсульт

Вторичные результаты

Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний
Повторная госпитализация при обострении СН
Возникновение ИМ и инсульта

Последующая деятельность

24 месяца

Результаты

Средняя продолжительность наблюдения составила 9,35, 8,63 и 9,21 месяца для пациентов, получавших АРНИ, ИАПФ и БРА соответственно. Средний возраст пациентов, получавших АРНИ, ИАПФ и БРА, составил 61,82, 61,98 и 62,13 года соответственно.
У пациентов, получавших АРНИ, частота комбинированного сердечно–сосудистого исхода была значительно на 49% и 53% ниже, чем у пациентов, получавших ИАПФ и БРА (ОР; 0,47, 95% ДИ; 0,24-0,90, Р=0,02], соответственно (рис. 1).
У пациентов, получавших АРНИ, частота смерти от сердечно–сосудистых заболеваний была достоверно на 63% и 59% ниже, чем у пациентов, получавших ИАПФ (KP; 0,37, 95% ДИ; 0,18–0,79, Р=0,01) и БРА (KР; 0,41, 95% ДИ; 0,18-0,95, Р=0,04), соответственно.
Согласно анализу подгрупп, пациенты с ФВЛЖ ≤40% получили больше пользы от ОРНИ по сравнению с ИАПФ [KР; 0,30, 95% ДИ; 0,11–0,86, Р=0,01) или БРА (KР; 0,21, 95% ДИ; 0,04–1,1, Р=0,05).
У пациентов в возрасте ≤60 лет наблюдалась сниженная частота комбинированных исходов (соотношение рисков для АРНИ и БРА; 0,11, 95% ДИ; 0,03–0,46, Р=0,002).

Выводы

Среди пациентов с ОИМ АРНИ превосходил ИАПФ/БРА с точки зрения снижения долгосрочных неблагоприятных исходов сердечно-сосудистой системы.
Анализ подгрупп также показал, что АРНИ с большей вероятностью принесет пользу пациентам с ФВЛЖ менее 40% и в возрасте менее 60 лет.

Связанные новости

Источник

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью

Медикаментозное лечение для долгосрочного ведения пациентов и улучшения их выживаемости состоит в

Все пациенты должны получить четкую и подробную информацию касательно своих препаратов, в том числе:

Важность своевременного обновления рецептов
Важность строгого следования лечению
Как распознать побочные эффекты
Когда следует обращаться к врачу

Выбор препарата зависит от типа сердечной недостаточности и индивидуальных характеристик пациента. Наиболее распространенная классификация сердечной недостаточности, используемая в настоящее время, подразделяет пациентов на следующие категории:

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНСнФВ)

Стандарт лечения СНСнФВ включает в себя следующие четыре класса методов лечения, которые считаются «основополагающими методами лечения» для лечения СНСнФВ:

Бета-блокатор
Ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (как правило, ИРАН, хотя ингибитор АПФ или БРА также могут использоваться, если ИРАН не переносится)
Антагонисты альдостерона
ИНГК-2 (SGLT2)

Эти четыре класса препаратов были изучены и показали свою эффективность при долгосрочном лечении СНснФВ. Медикаменты обычно подбираются до максимально переносимых доз. Пациентам, как правило, назначают препараты из каждого класса. Поскольку пациенты могут уже принимать один из этих классов препаратов до развития сердечной недостаточности, порядок начала терапии и скорость повышения дозы обычно зависят от пациента.

Другие методы лечения используются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (например, ингибиторы синусового узла для снижения частоты сердечных сокращений, если пациенты не в состоянии переносить бета-блокаторы).

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ)

Менее изучены препараты для лечения СНСФВ. Тем не менее, ингибиторы АПФ, БРА или антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) часто используются для лечения СНсФВ и/или сопутствующих сопутствующих заболеваний (таких как гипертензия и почечная дисфункция), улучшение выживаемости не было продемонстрировано в клинических испытаниях и, следовательно, не считается стандартом лечения.

ARNIs (ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН) могут уменьшить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, но не улучшают другие результаты.

Бета-блокаторы следует использовать только при наличии других показаний (например, для контроля частоты сердечных сокращений во время фибрилляции предсердий, при стенокардии, после инфаркта миокарда). У пациентов с тяжелой СНсФВ (в отличие от СНснФВ) снижение частоты сердечных сокращений (например, с помощью бета-блокатора) может усугубить симптомы, поскольку они имеют относительно фиксированный ударный объем в связи с тяжелой диастолической дисфункцией. У таких пациентов сердечный выброс (СВ) зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому снижение частоты сердечных сокращений может снизить СВ в состоянии покоя и/или при нагрузке.

Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНусФВ)

При СНусФВ может быть определенная польза от препаратов АРНИ, хотя такая вероятность требует подтверждения.

Пациенты с СНпФВ также получают пользу от добавления к стандартному лечению ингибитора ИНГК-2, такого как эмпаглифлозин.

1. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413-1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32865377.
2. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.

Следует прекратить прием пищевых добавок с калием. Уровни сывороточного калия и креатинина следует контролировать каждые 1–2 недели в течение первых 4–6 недель приема препарата и после изменения дозы. Дозу снижают, если концентрация калия составляет 5,0–5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л); прием препарата прекращают при концентрации калия > 5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л), если содержание креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) или если появляются изменения данных ЭКГ, характерные для гиперкалиемии. Антагонисты альдостерона обычно не назначают пациентам, получающим одновременно ингибиторы АПФ и БРА, поскольку увеличивается риск гиперкалиемии Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения и почечной дисфункции.

У пациентов с СНСнФВ антагонист альдостерона плюс либо ингибитор АПФ, либо БРА являются предпочтительным по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ и БРА.

Ингибиторы АПФ уменьшают синтез ангиотензина II и распад брадикинина – медиаторов, влияющих на симпатическую нервную систему, функции эндотелия, сосудистый тонус и функционирование миокарда. Гемодинамические эффекты включают:

Расширение артерий и вен
Устойчивое снижение давления наполнения ЛЖ во время покоя и нагрузки
Снижение системного сосудистого сопротивления
Благоприятное влияние на ремоделирование желудочков

Обычно начальная доза должна быть низкой (обычно от одной четвертой до половины целевой дозы в зависимости от артериального давления и функции почек); доза постепенно увеличивается на протяжении 8 недель, в зависимости от переносимости, а затем прием продолжают бессрочно. Обычные целевые дозы типичных препаратов включают эналаприл от 10 до 20 мг два раза в день, лизиноприл от 20 до 30 мг один раз в день и рамиприл 5 мг два раза в день; имеется много других.

Если пациент плохо переносит гипотензивный эффект препарата (чаще отмечаемый у пациентов с гипонатриемией или уменьшением ОЦК), его можно минимизировать избирательным назначением препаратов, снижающих артериальное давление, или снижением дозы сопутствующих диуретиков, или использованием ингибитора АПФ пролонгированного действия (например, периндоприла), или путем приема дозы перед сном. Ингибиторы АПФ часто вызывают небольшую или умеренную обратимую почечную дисфункцию из-за расширения эфферентных артериол клубочков. Начальное повышение содержания креатинина на 20–30% не считается показанием к отмене лекарственного препарата, однако требует тщательного контроля, более медленного увеличения дозы, снижения дозы диуретиков или отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Задержка калия (гиперкалиемия Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения ) может происходить из-за блокады альдостерона, особенно у больных, дополнительно получающих препараты калия. Кашель возникает у 5–15% больных, вероятно, вследствие накопления брадикинина, однако необходимо помнить и о других возможных причинах кашля. Иногда появляются высыпания или дисгевзия (расстройство вкуса). Ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения Ангионевротический отек развивается редко, но может угрожать жизни; его считают противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, однако иногда сообщают о перекрестной реактивности. Обе группы препаратов противопоказаны при беременности.

До назначения ингибиторов АПФ необходимо исследование электролитного состава плазмы крови и функций почек, затем через 1 месяц после начала лечения и далее после каждого значительного увеличения дозы или изменения клинического состояния больного. Если в связи с острым заболеванием развиваются дегидратация или неудовлетворительная функция почек, может стать необходимым снизить дозу ингибитора АПФ или временно прекратить применение препарата.

Эти препараты не превосходят явно ингибиторы АПФ, но с меньшей вероятностью вызывают кашель и ангиоэдему; их можно применять, когда эти побочные эффекты являются противопоказанием для применения ингибитора АПФ.

При хронической СНСнФВ ингибиторы АПФ и БРА, вероятно, имеют одинаковую эффективность. Обычные целевые дозы при приеме внутрь для валсартана – 160 мг 2 раза в день, кандесартана – 32 мг 1 раз в день, лозартана – 50–100 мг 1 раз в день. Стартовые дозы, корректировка дозы в сторону увеличения и контроль при приеме БРА-II и ингибиторов АПФ сходны. Подобно ингибиторам АПФ, БРА могут вызывать обратимую почечную дисфункцию, и на время острого дегидратирующего заболевания может быть необходимым снизить дозу или временно прекратить прием препарата.

БРА противопоказаны при беременности.

ИРАН являются новыми комбинированными препаратами для лечения сердечной недостаточности. Они включают в себя БРА и новый класс лекарственных средств, ингибиторы неприлизина (например, сакубитрил). Неприлизин является ферментом, участвующим в распаде вазоактивных веществ, таких как мозговой (В-тип) натрийуретический пептид (МНУП) и другие пептиды. За счет ингибирования расщепления МНУП и других полезных вазоактивных пептидов эти препараты снижают артериальное давление, снижают постнагрузку и усиливают натрийурез. Поскольку ингибиторы неприлизина увеличивают уровни МНУП, для диагностики и лечения СН вместо этого следует использовать уровни N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (которые не повышаются под действием препарата).

В обширном рандомизированном контролируемом исследовании (5 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ) сравнивалась эффективность сакубитрила/валсартана с эналаприлом при СНснФВ у пациентов с сердечной недостаточностью классов II-IV по NYHА (классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) (см. таблицу ). Сакубитрил/валсартан снизил показатели основных конечных точек комбинированной сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций, связанных с СН; число нуждающихся в лечении составляло 21. Сакубитрил/валсартан также снизили общую летальность. Таким образом, применение ИРАН сакубитрила/валсартрана следует рассмотреть у всех пациентов со стабильной СНСнФВ, особенно у лиц с симптомами, соответствующими II или III классу по NYHA, которые получают оптимальную стандартную медикаментозную терапию и у которых был повышенный уровень натрийуретического пептида до начала лечения. Полученные данные поддерживают ранний переход пациентов с АПФ/БРА на препараты АРНИ даже в условиях стационара, где пациенты в меньшей мере будут испытывать легочный застой и иметь меньшее количество ранних реадмиссий.

Есть 3 вида содержания активного вещества в комбинации сакубитрил/валсартан: 24/26 мг, 49/51 мг и 97/103 мг, всех их принимают перорально 2 раза в день. Начальная доза составляет 49/51 мг перорально 2 раза в день для пациентов, ранее принимавших ингибитор АПФ или БРА, и 24/26 мг для пациентов, ранее принимавших низкую дозу ингибитора АПФ или БРА (например, ≤ 10 мг эналаприла в день) или для тех пациентов, которые не принимали ингибитор АПФ/БРА или имеют низкое/пограничное артериальное давление. Прием ингибиторов АПФ необходимо прекратить за 36 часов до начала приема сакубитрила/валсартана. Пациенты, ранее принимавшие БАР, могут просто перейти на сакубитрил/валсартан без периода вымывания.

Осложнения, связанные с использованием ИРАН, включают гипотензию, гиперкалиемию Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения , почечную недостаточность и ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения Ангионевротический отек . Сакубитрил сочетают с валсартаном (БРА) в связи с повышенным риском ангионевротического отека при применении только сакубитрила или его комбинации с ингибитором АПФ. По этой причине комбинированная терапия ингибитором АПФ/РАН абсолютно противопоказана.

Упациентов с СНСнФВ бета-блокаторы, если они не противопоказаны по иным причинам (в связи с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму… Прочитайте дополнительные сведения , атриовентрикулярной блокадой Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения Атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени или выраженой непереносимостью ранее), являются ключевыми для лечения, а также важным дополнением к ингибиторам АПФ у таких пациентов. При СНСнФВ терапию бета-блокаторами лучше всего начинать при отсутствии признаков застоя в легких. Специфические бета-блокаторы, такие как карведилол и метопролола сукцинат (то есть метопролол длительного действия), улучшают фракцию выброса левого желудочка, выживаемость и другие основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с хронической СНСнФВ, в том числе с выраженными симптомами.

Стартовая доза должна быть низкой (от 1/8 до 1/4 целевой суточной дозы), с постепенным увеличением в течение более, чем 8 недель (по переносимости). Острый отрицательный инотропный эффект бета-блокады может первоначально привести к ухудшению функции сердца и задержке жидкости. В таких случаях может потребоваться временное увеличение дозы диуретиков и замедление титрации дозы бета-блокаторов. Переносимость может улучшиться с течением времени, поэтому следует приложить соответствующие усилия для достижения целевых доз препаратов. Обычно целевые дозы при приеме внутрь для карведилола составляют 25 мг 2 раза в день (50 мг 2 раза в день – больным с массой тела более 85 кг), для бисопролола – 10 мг 1 раз в день, для метопролола (метопролола сукцинат CR/XL) – 50–75 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день. Карведилол, неселективный бета-блокатор третьего поколения, также является сосудорасширяющим средством с эффектами антиоксиданта и альфа-блокатора. Это предпочтительный препарат и наиболее изученный, но во многих странах он стоит дороже других бета-блокаторов. Некоторые бета-блокаторы (например, буциндолол, ксамотерол) оказались неэффективными и могут нанести вред.

При тяжелой острой декомпенсации не следует начинать прием бета-блокаторов до тех пор, пока состояние пациентов не стабилизируется и не будет никаких признаков задержки жидкости. Для пациентов с СНСнФВ с острым приступом СН, которые уже принимают бета-блокатор, не следует уменьшать дозу или прекращать прием препарата кроме случаев, когда это является абсолютно необходимым. Часто у пациентов с острым приступом СН дозу бета-блокатора можно не менять, если временно увеличить дозу диуретика.

При СНСнФВ после начала лечения происходит уменьшение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а ударный объем и давление наполнения остаются прежними. При более низкой частоте сердечных сокращений улучшается диастолическая функция. Наполнение желудочков нормализуется (увеличивается в раннюю диастолу). Улучшение функции миокарда можно увидеть у некоторых пациентов уже через 6-12 месяцев, однако иногда и через более длительное время; фракция выброса (ФВ) и сердечный выброс (СО) увеличиваются, а давление наполнения ЛЖ снижается. Толерантность к физической нагрузке возрастает.

Дигоксин ингибирует натрий-калиевый насос (Na+, К+-АТФазу). В результате он вызывает слабую положительную инотропию, уменьшает симпатическую активность, блокирует атриовентрикулярный узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал PR при синусовом ритме), уменьшает вазоконстрикцию и улучшает почечный кровоток. Дигоксин выводится почками, у больных с нормальными функциями почек его период полувыведения составляет 36–40 часов.

Дигоксин не обладает доказанным положительным влиянием на продолжительность жизни, но при использовании с мочегонными средствами и ингибиторами АПФ может способствовать уменьшению клинических проявлений и вероятности госпитализации у пациентов с СНСнФВ. Однако из-за наличия большого количества научно доказанных методов лечения СНСнФВ использование дигоксина значительно уменьшилось и показано только пациентам с выраженными симптомами, несмотря на оптимальное лечение другими лекарственными средствами, снижающими смертность. Дигоксин не следует использовать при СНСФВ кроме случаев, когда его используют для контроля частоты сердечных сокращений при сопутствующей фибрилляции предсердий или для усиления функции ПЖ у пациентов с правожелудочковой недостаточностью. Дигоксин наиболее эффективен у больных с большим конечно-диастолическим объемом ЛЖ и третьем тоном сердца (S3). Резкая отмена дигоксина может увеличить количество госпитализаций и усугубить проявления СН.

Состояние полной дигитализации у пациентов с нормальной функцией почек при применении дигоксина в дозе 0,125-0,25 мг перорального раз в день в зависимости от возраста, пола и размера тела, достигается примерно через 1 неделю (5 периодов полураспада). Более быстрой дигитализации можно достичь с помощью 0,5 мг дигоксина внутривенно в течение 15 минут, а затем по 0,25 мг внутривенно через 8 и 16 часов или 0,5 мг перорально, а затем по 0,25 мг перорально через 8, 16 и 24 часа. Схемы назначения лекарств сильно различаются в зависимости от лечащего врача и страны, но в целом дозы ниже, чем в прошлом, а предпочтительной является минимальная остаточная концентрация (через 8–12 часов после введения дозы) дигоксина 0,8–1,2 нг/мл (1–1,5 нмоль/л). Кроме того, в отличие от лечения фибрилляции предсердий, оснований для быстрой дигитализации (т.е., нагрузки дигоксином) у пациентов с СН, как правило, нет. Таким образом, простое введение дигоксина в дозе 0,125 мг перорально один раз в день (у пациентов с нормальной функцией почек) или дигоксина в дозе 0,125 мг перорально каждый понедельник, среду и пятницу (у пациентов с нарушением функции почек) является достаточным для пациентов с сердечной недостаточностью.

Токсические эффекты дигоксина проявляются беспокойством, особенно у больных с нарушением функций почек и, возможно, у женщин. Этим пациентам может быть необходима более низкая пероральная доза, также как и пожилым пациентам, пациентам с низкой мышечной массой тела и пациентам, которые также принимают амиодарон. Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно. Самые тяжелые токсические эффекты – угрожающие жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение… Прочитайте дополнительные сведения Фибрилляция желудочков (ФЖ) , желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения… Прочитайте дополнительные сведения , полная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения Атриовентрикулярная блокада ). Двунаправленная желудочковая тахикардия, непароксизмальная узловая тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий и гиперкалиемия – серьезные признаки токсических эффектов наперстянки. Возможны также тошнота, рвота, анорексия, диарея, спутанность сознания, амблиопия и (редко) ксерофтальмия. При гипокалиемии Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки… Прочитайте дополнительные сведения или гипомагниемии Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная… Прочитайте дополнительные сведения (часто возникающей из-за назначения диуретиков) более низкие дозы могут вызвать токсические проявления. У пациентов, принимающих диуретики и дигоксин, необходимо контролировать уровни электролитов, с целью возможного предотвращения электролитных нарушений; могут быть полезными калийсберегающие диуретики.

При возникновении токсичности дигоксина, прием препарата следует прекратить; электролитные нарушения необходимо коррегировать (в/в, если нарушения тяжелые и токсичность острая). Больных с тяжелыми симптомами интоксикации госпитализируют в отделение для наблюдения и, при наличии аритмий или если передозировка сопровождается концентрацией калия в сыворотке крови > 5 мг-Экв/л (> 5,5 ммоль/л), назначают Fab (фрагменты овечьих антител к дигоксину). Дигоксин (Digoxin immune Fab) также эффективен при гликозидной интоксикации при передозировке растительных гликозидов. Дозу подбирают в зависимости от плазменной концентрации дигоксина или общей принятой внутрь дозы. Желудочковые аритмии лечат лидокаином или фенитоином. Атриовентрикулярная блокада с медленным желудочковым ритмом может потребовать постановки временного кардиостимулятора. Изопротеренол противопоказан, потому что увеличивает риск желудочковой аритмии.

Диуретики назначают всем пациентам с СН (независимо от базовой фракции выброса), у которых наблюдается или наблюдалась ранее перегрузка объемом; доза корректируется до самой низкой, при которой стабилизируется вес и разрешаются симптомы.

Часто используемые петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид и торасемид. Начальная доза этих препаратов зависит от того, получал ли пациент петлевые диуретики ранее. Обычные начальные дозы: фуросемид от 20 до 40 мг перорально один или два раза в день, буметанид от 0,5 до 1,0 мг перорального один раз в день и торасемид от 10 до 20 мг перорального один раз в день. Если необходимо, петлевые диуретики можно титровать до уровня доз у фуросемида — 120 мг перорально 2 раза в сутки, у буметанида — 2 мг перорально 2 раза в сутки и торасемида по 40 мг перорального 2 раза в сутки на основании ответа почек на терапию и почечной функции. Буметанид и торасемид имеют лучшую биодоступность, чем фуросемид. Если пациентов переводят с одного петлевого диуретика на другой, его следует назначать в эквивалентных дозах. Фуросемид в дозе 40 мг эквивалентен 1 мг буметанида и оба препарата эквивалентны 20 мг торасемида.

В рефрактерных случаях для аддитивного эффекта можно применять петлевые диуретики в/в или метолазон от 2,5 до 10 мг перорально. Внутривенная инфузия фуросемида (5–10 мг/час) или других петлевых диуретиков может быть целесообразной у некоторых пациентов с тяжелыми отеками. Болюсную дозу петлевого диуретика следует назначать перед началом в/в инфузии и перед каждым увеличением скорости инфузии.

Петлевые диуретики (особенно при использовании с тиазидами) способны вызвать гиповолемию с артериальной гипотензией, гипонатриемией, гипомагниемией и тяжелой гипокалиемией. Доза диуретика, назначаемая в острой ситуации, может постепенно уменьшаться; целью является наиболее низкая доза, которая поддерживает стабильный вес и контролирует симптоматику. При улучшении состояния пациента с СН можно прекратить прием диуретика, если другие препараты улучшают функцию сердца и облегчают симптомы СН. Использование избыточных доз диуретиков снижает СВ, нарушает функцию почек, вызывает гипокалиемию и увеличивает смертность. В начале лечения проводят ежедневный контроль электролитов сыворотки и функции почек (при назначении мочегонных средств внутривенно), впоследствии — по необходимости, в частности, после увеличения дозы.

Антагонист альдостерона – спиронолактон или эплеренон — нужно добавить пораньше с целью предотвращения потери калия при назначении высоких доз петлевых диуретиков. Может развиться гиперкалиемия, особенно при одновременном приеме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, таким образом, электролитный состав необходимо регулярно контролировать, особенно при состояниях, ведущих к дегидратации, способных привести к почечной дисфункции. Антагонисты альдостерона могут иметь практическое преимущество при хронической правожелудочковой недостаточности, при которой застойная гепатопатия приводит к повышению уровня альдостерона, так как снижается метаболизм альдостерона. Для снижения риска гиперкалиемии антагонисты альдостерона обычно следует назначать только пациентам с уровнем калия < 5,0 мЭкв/л (< 5,5 ммоль/л), креатинина сыворотки < 2,5 мг/дл (< 221 мкмоль/л), и СКФ > 30 мл/мин/1,73 м². Кроме того, следует отметить, что эквивалентная доза эплеренона в два раза выше, чем спиронолактона (т.е., 25 мг спиронолактона = 50 мг эплеренона).

Тиазидные диуретики обычно не используются отдельно, кроме случаев лечения гипертензии; однако тиазидный диуретик можно добавить к петлевому диуретику для дополнительного диуреза и для снижения дозы петлевого диуретика. Таким образом можно использовать гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон.

Некоторых (комплаентных) больных обучают увеличению дозы диуретиков амбулаторно, если происходит увеличение массы тела или появляются периферические отеки. Однако при сохранении повышенной массы тела эти больные должны срочно обратиться за медицинской помощью.

Антагонисты рецепторов вазопрессина (антидиуретический гормон) нечасто используются, хотя они могут быть полезны в случаях тяжелой рефрактерной гипонатриемии у пациентов с СН.

Электрический ток возникает при прохождении ионов калия и натрия через определенные мембранные каналы (f-каналы) клеток синусового узла (кардиостимулятора), расположенного в задней части правого предсердия. Этот поток иногда называют внутренним «забавным» потоком (I_f). Ингибирование такого тока удлиняет время, необходимое для достижения критической спонтанной деполяризации клеток водителя ритма, и, таким образом, снижает частоту сердечных сокращений.

Ивабрадин — это блокатор I_f каналов, который действует на синусный узел, замедляя частоту сердечных сокращений. Так как рецепторы присутствуют только в клетках кардиостимулятора, эти препараты не оказывают других эффектов на миокард (т.е. они непосредственно не влияют на сократимость) и не являются эффективными для лечения пациентов не с синусовым ритмом. В настоящее время ивабрадин рекомендован для использования у пациентов с СНСнФВ, имеющих симптоматическую СН, нормальный синусовый ритм и частоту сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, несмотря на медикаментозную терапию, назначенную в соответствии со стандартными рекомендациями (которая должна включать бета-блокаторы). Как правило, пациенты, которым может помочь применение ивабрадина, — это пациенты с симптомами СНСнФВ, соответсвующими II или классу III по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) (см. таблицу ) и частотой сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, которые получают целевую дозу бета-блокатора или не смогут переносить дальнейшее увеличение дозы бета-блокатора (8 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ).

Начальная доза ивабрадина составляет от 2,5 до 5 мг перорально 2 раза в день с постепенным индивидуальным подбором дозы в течение 2х недель до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 ударов/минуту; максимальная доза составляет 7,5 мг 2 раза в день.

В настоящее время ивабрадин является единственным препаратом этого класса.

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин может назначаться в дозе 10 мг перорально 1 раз в день. При лечении наблюдается умеренное (на 10–15%) не прогрессирующее снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), глюкозурия и небольшое снижение массы тела. Риски включают в себя развитие генитальной грибковой инфекции, а у пациентов с сахарным диабетом имеется очень маленький риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза. Эти препараты, как правило, не показаны пациентам с сахарным диабетом I типа, низким артериальным давлением, низким рСКФ (< 30 мл/мин/1,73 м²), или стремительно ухудшающейся функцией почек.

Использование других ингибиторов ИНГК-2 (например, канаглифлозина, эртуглифлозина) непосредственно при СН не изучалось, но вторичный анализ исследований их применения при сахарном диабете предполагает, что они также могут быть эффективны.

Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом может помочь пациентам, действительно не переносящим ингибиторы АПФ или БРА II (обычно из-за выраженной почечной дисфункции), к тому же ограниченные исследования показывают долгоременную пользу этой комбинации. Тем не менее, как было показано, у пациентов африканского происхождения при добавлении такой комбинации к стандартной терапии снижается смертность и количество госпитализаций, а также улучшает качество жизни. Как сосудорасширяющие средства эти препараты улучшают гемодинамику, уменьшают клапанную регургитацию и повышают устойчивость к физической нагрузке без значительного изменения функций почек.

При использовании вместо терапии иАПФ/БРА, гидралазин назначают с начальной дозы 25 мг перорально 4 раза/день и увеличивают ее каждые 3–5 дней до достижения общей целевой дозы 300 мг/день, хотя многие больные не переносят этот препарат в дозе > 200 мг/день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг перорально 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40–50 мг 3 раза в день. Пока неизвестно, обеспечивают ли более низкие дозы (часто используемые в клинической практике) долгосрочный эффект. В целом сосудорасширяющие средства были заменены ингибиторами АПФ: эти препараты легче использовать, обычно их лучше переносят больные, а кроме того, они имеют больший доказанный эффект.

При добавлении к лечению АПФ/БРА, гидралазин-нитратная терапия может принести пользу пациентам африканского происхождения с СНСнФВ. В этом случае начальная доза составляет: гидралазин – 37,5 мг и изосорбида динитрат – 20 мг перорально 3 раза в день, с максимальной дозой соответственно 75 мг и 40 мг 3 раза в день. Эти дозировки также доступны в форме фиксированных комбинаций. Решение о добавлении или замене терапии гидралазин-нитратом на ингибиторы АПФ/БРА у пациентов африканского происхождения с СН зависит от конкретного пациента и часто определяется переносимостью препарата и тяжестью симптомов. Как правило, в этой популяции следует использовать терапию ингибиторами РААС (АПФ, БРА или АРНИ), если они хорошо переносятся.

Другие сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов, не используют для лечения систолической дисфункции левого желудочка. Нифедипин и недигидропиридиновые препараты (например, дилтиазем, верапамил) могут ухудшить состояние. Однако амлодипин и фелодипин лучше переносятся и могут оказывать положительное действие на пациентов с СН в сочетании со стенокардией или артериальной гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без… Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия . Оба препарата могут вызвать периферические отеки, в редких случаях амлодипин вызывает отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда… Прочитайте дополнительные сведения Отек легких . Фелодипин нельзя принимать вместе с соком грейпфрута, который значительно увеличивает содержание фелодипина в плазме крови и вероятность побочных эффектов вследствие ингибирования метаболизма цитохрома Р-450. У пациентов с СНСФВ, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин, при необходимости могут использоваться для лечения гипертонии или ишемии; нондигидропиридины, такие как дилтиазем или верапамил могут быть использованы для контроля желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные… Прочитайте дополнительные сведения . Верапамил часто используют при гипертрофической кардиомиопатии Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального… Прочитайте дополнительные сведения Гипертрофическая кардиомиопатия .

В применении к больным с сердечной недостаточностью исследовали различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Эти препараты могут быть сгруппированы по адренергическому способу действия (норадреналин, адреналин, добутамин, дофамин) или неадренергическому (эноксимон, милринон, левосимендан [сенсибилизаторы кальция]). Регулярное внутривенное введение амбулаторным больным инотропных препаратов (например, добутамина) были опробованы ранее, но оказалось, что они увеличивает летальность и в настоящее время не рекомендуются к применению. Тем не менее, постоянные амбулаторные инфузии инотропов, таких как добутамин или милринон, могут использоваться в паллиативных целях у пациентов с тяжелой СНСнФВ.

1. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383–1392, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313731
2. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al: The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 27:2338–2345, 2006. doi: 10.1093/eurheartj/ehl250
3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 362:777, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7
4. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al: Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 359:2456–2467, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0805450
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371:993–1004, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril—valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 41(5):338–351, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911303
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.
11. Redfield M, Anstrom KJ, Levine JA, et al: Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 373:2314–2324, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1510774
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915928

Ниже приведены некоторые из основных англоязычных руководств по сердечной недостаточности, которые могут быть полезны. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062

Источник

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors: Comprehensive review and implications in hypertension treatment

Abstract

Similar articles

Cited by

References

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

Full Text Sources

Medical

Miscellaneous

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор

Селективный блокатор If-каналов синусового узла

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Диуретики

Сердечные гликозиды

Нитраты

Блокаторы медленных кальциевых каналов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВКЛАД АВТОРОВ

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Другое название:

АРНИ превосходит ИАПФ/БРА в снижении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда

Вступление

Цель

Результаты

Первичные результаты

Вторичные результаты

Последующая деятельность

Результаты

Выводы

Связанные новости

Это тоже интересно: