Эманера 40 мг инструкция по применению как принимать

Эзомепразол является S-изомером омепразола и подавляет секрецию соляной кислоты в желудке за счет специфического и направленного механизма действия. Специфически ингибирует протонную помпу в париетальных клетках. Оба изомера омепразола, R- и S-, обладают одинаковой фармакодинамической активностью.

Механизм действия

Эзомепразол является слабым основанием, которое накапливается и переходит в активную форму в условиях кислой среды секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, где подавляет активность фермента Н⁺К⁺-АТФ-азы (протонной помпы). Ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты.

Фармакодинамические эффекты

После приема внутрь эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг эффект развивается в течение часа. При регулярном применении эзомепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут на протяжении 5 дней средняя пиковая концентрация соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении через 6-7 ч после приема препарата на 5 день терапии).

У пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 5 дней применения эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось, в среднем, в течение 13 и 17 ч соответственно. Количество пациентов, у которых величина внутрижелудочного рН выше 4 сохранялась в течение 8, 12 и 16 часов для эзомепразола 20 мг, составило 76%, 54% и 24% соответственно, а для эзомепразола 40 мг — 97%, 92% и 56% соответственно.

Используя параметр AUC для оценки концентраций, была показана корреляция между концентрацией препарата в плазме и ингибированием секреции кислоты.

При приеме эзомепразола в дозе 40 мг излечение рефлюкс-эзофагита наступает через 4 недели терапии приблизительно у 78% пациентов и через 8 недель — у 93%. Прием эзомепразола по 20 мг 2 раза/сут в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Нelicobacter pylori примерно у 90% пациентов.

Пациентам с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки после одной недели эрадикационной терапии не требуется последующая монотерапия антисекреторными препаратами для эффективного контроля симптомов и заживления язвы.

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании пациенты с подтвержденными эндоскопически кровотечениями из пептической язвы типа Iа, Ib, IIа или IIb по Форресту (9%, 43%, 38% и 10% соответственно) были рандомизированы в группу, получавшую раствор эзомепразола для инфузий (n=375), и группу, получавшую плацебо (n=389). После эндоскопического гемостаза пациенты получали либо 80 мг эзомепразола в течение 30 мин в виде в/в инфузии с последующей непрерывной (8 мг/ч) инфузией, либо плацебо в течение 72 ч. После начального 72-часового периода все пациенты открыто получали по 40 мг эзомепразола внутрь на протяжении 27 дней для подавления секреции соляной кислоты. Случаи повторного кровотечения в течение 3 дней составили 5.9% в группе эзомепразола по сравнению с 10.3% в группе плацебо и через 30 дней — 7.7% против 13.6% соответственно.

На фоне терапии антисекреторными препаратами в результате снижения секреции кислоты концентрация гастрина в плазме повышается. Также из-за снижения кислотности желудочного сока повышается хромогранин A (CgA). Повышенный уровень CgA может препятствовать результатам обследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Сообщения, полученные из литературных источников, свидетельствуют о необходимости прекращения терапии ингибиторами протонной помпы от 5 дней до 2 недель до запланированного измерения CgA. Это позволит вернуть ложно повышенные после лечения ИПП уровни CgA в нормальный диапазон.

У пациентов, длительно получавших эзомепразол, было отмечено повышенное количество ECL клеток (энтерохромаффиноподобных клеток), что, возможно, связано с повышением концентрации гастрина в плазме. Полученные выводы не являются клинически значимыми.

У пациентов, длительно получающих антисекреторные препараты, несколько увеличивается частота образования железистых кист в желудке. Эти физиологические изменения являются следствием выраженного ингибирования секреции соляной кислоты и носят доброкачественный и обратимый характер.

Применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, в т.ч. ингибиторов протоновой помпы (ИПП), сопровождается увеличением количества бактерий, в норме присутствующих в ЖКТ. Лечение ингибиторами протоновой помпы может приводить к незначительному повышению риска развития желудочно-кишечных инфекций, вызываемых такими возбудителями, как Salmonella spp., Campylobacter spp. и, возможно, у госпитализированных пациентов Clostridiumdifficile.

В двух исследованиях с ранитидином в качестве активного контроля эзомепразол показал большую эффективность при лечении язвы желудка у пациентов, принимающих НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Клиническая эффективность

В двух исследованиях с применением ранитидина в качестве препарата сравнения эзомепразол показал большую эффективность в отношении заживления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

В двух плацебо-контролируемых исследованиях эзомепразол показал большую эффективность в отношении профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 (возрастная группа > 60 и / или с пептической язвой в анамнезе).

Детская популяция

В исследовании пациентов с ГЭРБ в возрасте от <1 года до 17 лет, продолжительно получавших ИПП, у 61% пациентов наблюдали гиперплазию ECL-клеток легкой степени без клинической значимости и без развития атрофического гастрита или карциноидных опухолей.

Абсорбция

Эзомепразол неустойчив в кислой среде, поэтому принимается внутрь в форме гранул / пеллет, покрытых оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.

Конверсия в R-изомер в условиях in vivo незначительна. Эзомепразол быстро всасывается, достигая максимальных концентраций (C_max) в плазме примерно через 1-2 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет 64 % после приема однократной дозы 40 мг и увеличивается до 89 % после повторных введений препарата один раз в сутки; для дозы 20 мг — 50 % и 68 %, соответственно. Приём пищи замедляет и снижает всасывание эзомепразола, однако это не оказывает существенного влияния на фармакологическое действие эзомепразола в отношении секреции кислоты.

Распределение

Кажущийся объём распределения (V_d) при достижении равновесного состояния у здоровых лиц составляет примерно 0.22 л/кг массы тела. Связывание эзомепразола с белками плазмы — 97%.

Метаболизм

Эзомепразол полностью метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии полиморфного изофермента CYP2C19, при этом образуются гидрокси- и дезметилметаболиты эзомепразола. Метаболизм оставшейся части зависит от другой специфической изоформы, CYP3A4, при этом образуется сульфонпроизводное эзомепразола, основной метаболит плазмы.

Выведение

Представленные ниже параметры в основном отражают фармакокинетику у лиц с активным ферментом CYP2C19 (быстрые метаболизаторы).

Общий плазменный клиренс составляет около 17 л/ч после однократного приема и около 9 л/ч — после многократного. Период полувыведения (T_1/2) из плазмы составляет около 1.3 ч на фоне регулярного применения препарата 1 раз/сут.

При приеме 1 раз/сут эзомепразол полностью выводится из плазмы в промежутке между приемами и не накапливается в организме.

Основные метаболиты эзомепразола не влияют на желудочную секрецию.

При приеме внутрь до 80% выводится в виде метаболитов с мочой, остальное — с калом. В моче обнаруживается менее 1% неизмененного вещества.

Линейность / нелинейность

Фармакокинетика эзомепразола изучалась для дозы 40 мг, принимаемой 2 раза в сутки. Площадь под кривой «концентрация в плазме — время» возрастает при повторном приёме эзомепразола. Такое увеличение является дозозависимым и имеет нелинейную зависимость от дозы при повторных приёмах, что является следствием снижения метаболизма при «первом прохождении» через печень и уменьшения системного клиренса, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 эзомепразолом и / или его сульфоновым метаболитом.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Около 2.9±1.5% населения имеют сниженную активность фермента CYP2C19 (медленные метаболизаторы). У таких пациентов метаболизм эзомепразола, вероятно, в основном осуществляется изоферментом CYP3A4. На фоне регулярного применения эзомепразола в дозе 40 мг 1 раз/сут средняя AUC у медленных метаболизаторов оказалась примерно на 100% больше, чем у быстрых. Средние значения C_max в плазме были повышены примерно на 60%. Указанные особенности не оказывают влияния на дозирование и способ применения эзомепразола.

У пожилых пациентов (71-80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает существенных изменений.

После однократного приема эзомепразола в дозе 40 мг средняя AUC у женщин примерно на 30% больше, чем у мужчин. При регулярном применении 1 раз/сут гендерных различий отмечено не было. Эти данные не оказывают влияния на дозирование и способ применения эзомепразола.

У пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени метаболизм эзомепразола может быть нарушен. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени скорость метаболизма снижена, что приводит к двукратному увеличению AUC. Поэтому у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени нельзя превышать суточную дозу эзомепразола, составляющую 20 мг.

Эзомепразол и его основные метаболиты не аккумулируются при приеме 1 раз в сутки.

Исследования у пациентов со сниженной функцией почек не проводились. Поскольку через почки осуществляется выведение не исходного вещества, а его метаболитов, то предполагается, что у пациентов с нарушенной функцией почек метаболизм эзомепразола не изменяется.

При регулярном применении эзомепразола в дозах 20 мг и 40 мг значение AUC и Т_max эзомепразола у детей и подростков в возрасте 12-18 лет оказались подобными таковым у взрослых для обеих доз.

Данные доклинической безопасности

Доклинические данные подтверждают отсутствие какой-либо опасности для людей при проведении исследований безопасности, токсичности повторных доз, генотоксичности, канцерогенности, репродуктивной токсичности. Далее перечислены нежелательные реакции, которые отсутствовали в ходе проведения клинических исследований, однако наблюдались у животных при уровнях воздействия препарата, аналогичных таковым в клинических исследованиях, и возможно применимые в клинической практике.

При проведении исследования канцерогенности рацемической смеси у крыс была зарегистрирована гиперплазия желудочно-кишечного тракта и карциноидная опухоль. Данные заболевания являются результатом продолжительной, выраженной гипергастриномии, вторичной по отношению к уменьшенному производству желудочной кислоты, и наблюдаются после длительного применения у крыс ингибиторов секреции желудочной кислоты.

Взрослые

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

— лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

— длительное поддерживающее лечение пациентов после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива;

— симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori:

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori;

— предотвращение рецидивов пептической язвы, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Пациенты, получающие терапию НПВП:

— лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВП;

— профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВП.

Длительная профилактика рецидивов повторных кровотечений после проводимого в/в лечения кровотечения из пептической язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона.

Подростки от 12 лет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

— лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

— длительное поддерживающее лечение пациентов после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита с целью профилактики рецидивов;

— симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной антибактериальной терапии для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Взрослые

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель. Если после первого курса терапии заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы, рекомендуется дополнительный 4-недельный курс лечения эзомепразолом.

Длительная терапия с целью профилактики рецидивов эзофагита: 20 мг 1 раз/сут.

Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг 1 раз/сут пациентам без эзофагита.

Если после 4 недель лечения не удалось добиться контроля симптомов, необходимо провести дополнительное обследование пациента. После купирования симптомов можно продолжить прием препарата в дозе 20 мг препарата 1 раз/сут. Взрослые могут принимать по 20 мг 1 раз/сут в режиме «по требованию». Пациентам с высоким риском развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, принимающим НПВП, принимать препарат в режиме «по требованию» не рекомендуется.

В комбинации с соответствующей антибактериальной терапией для эрадикации Helicobacter pylori

В составе комбинированной антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori и лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и профилактики рецидивов пептической язвы у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori: 20 мг препарата Эманера^® + 1 г амоксициллина + 500 мг кларитромицина. Все препараты следует принимать 2 раза/сут в течение 7 дней.

Пациенты, получающие терапию НПВП

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВП: обычная доза — 20 мг 1 раз/сут. Продолжительность лечения — 4-8 недель.

Профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВП у пациентов группы риска: 20 мг 1 раз/сут.

Длительная профилактика рецидивов повторных кровотечений после проводимого в/в лечения кровотечений из пептической язвы

Препарат Эманера^® назначают в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель после начатой в/в профилактики повторных кровотечений из пептической язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Рекомендуемая начальная доза препарата Эманера^®— 40 мг 2 раза/сут. Впоследствии дозу следует корректировать индивидуально, продолжительность лечения обусловлена клиническими показаниями. На основании клинических данных заболевание у большинства пациентов контролируется применением эзомепразола в диапазоне доз от 80 мг/сут до 160 мг/сут. При необходимости применения препарата в дозе более 80 мг/сут, дозу следует разделять на 2 приема.

Подростки от 12 лет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель.

Рекомендован дополнительный 4-недельный курс лечения в случаях, когда после первого этапа заживления эзофагита не наступило, или сохраняются симптомы заболевания.

длительная терапия с целью профилактики рецидивов эзофагита: 20 мг 1 раз/сут.

симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг 1 раз/сут пациентам без эзофагита.

Если после 4 недель лечения контроля симптомов добиться не удалось, то необходимо провести дополнительное обследование пациента. После купирования симптомов, дальнейший контроль над заболеванием может достигаться приёмом 20 мг препарата 1 раз/сут.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

При выборе рациональной комбинированной терапии следует учитывать официальные национальные, региональные и местные руководства относительно бактериальной резистентности, длительности лечения (как правило — 7, но иногда — до 14 сут) и надлежащего применения антибактериальных препаратов. Лечение должно проходить под контролем специалиста.

Рекомендуемые дозы:

В связи с отсутствием необходимого объема данных препарат не рекомендован детям в возрасте до 12 лет.

Пациентам с нарушениями функции почек коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует назначать с осторожностью из-за ограниченного опыта применения (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пациентам с легким или умеренным нарушением функции печени коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени нельзя превышать максимальную дозу препарата Эманера^®, составляющую 20 мг (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

Способ применения

Препарат принимают внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды. Капсулы нельзя разжёвывать или разламывать.

Для пациентов с затрудненным глотанием капсулы можно открыть, а пеллеты, находящиеся внутри, смешать с половиной стакана негазированной воды. Не следует использовать какие-либо другие жидкости, т.к. это может привести к растворению защитной оболочки пеллет. Воду с пеллетами следует выпить сразу или в течение 30 мин, после чего снова наполнить стакан водой наполовину, ополоснуть стенки стакана и выпить. Пеллеты нельзя разжевывать или раздавливать.

Пациентам, которые не могут самостоятельно глотать, капсулы можно открыть, содержимое капсул следует растворить в негазированной воде и ввести через назогастральный зонд. Перед началом процедуры важно внимательно проверить, чтобы выбранные шприц и зонд подходили для ее выполнения.

Правила введения препарата через назогастральный зонд

1. Открыть капсулу, поместить пеллеты в соответствующий шприц и наполнить его примерно 25 мл воды и 5 мл воздуха. Для некоторых зондов пеллеты необходимо растворить в 50 мл воды, чтобы предотвратить засорение трубки.

2. После добавления воды сразу встряхнуть шприц, чтобы равномерно распределить пеллеты в объеме суспензии.

3. Удерживая шприц наконечником вверх, следует убедиться, что наконечник не засорился.

4. Ввести наконечник шприца в зонд, продолжая удерживать его направленным вверх.

5. Встряхнуть шприц и перевернуть его наконечником вниз. Немедленно ввести 5-10 мл растворенного препарата в зонд. После введения раствора вернуть шприц в прежнее положение и встряхнуть (шприц следует держать наконечником вверх для предотвращения засорения).

6. Вновь опустить шприц наконечником вниз и ввести еще 5-10 мл раствора в зонд. Повторить процедуру, пока шприц не будет пуст.

7. Если необходимо смыть оставшийся в шприце осадок, следует наполнить шприц 25 мл воды и 5 мл воздуха и повторить шаг 5. Для некоторых зондов требуется 50 мл воды.

Обзор профиля безопасности

При проведении клинических испытаний (а также постмаркетинговых исследований) наиболее часто были зарегистрированы следующие нежелательные реакции: головная боль, боль в животе, диарея и тошнота. Кроме того, профиль безопасности схож для разных лекарственных форм препарата, способов применения, возрастных групп и категорий пациентов.

Не были выявлены нежелательные реакции, связанные с дозой препарата.

Нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических исследований и постмаркетингового наблюдения, сгруппированные по системно-органным классам и частоте возникновения, перечислены далее.

Классификация частоты развития побочных эффектов представлена согласно ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (от <1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: редко — лейкопения, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, панцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (повышение температуры тела, ангионевротический отек и анафилактическая реакция/шок).

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — периферические отёки; редко — гипонатриемия; частота неизвестна — гипомагниемия (см. раздел «Особые указания»), тяжелая гипомагниемия может коррелировать с гипокальциемией. Гипомагниемия может быть связана с гипокалиемией.

Психические расстройства: нечасто — бессонница; редко — возбуждение, спутанность сознания, депрессия; очень редко — агрессия, галлюцинации.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, парестезия, сонливость; редко — расстройство вкуса.

Со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения.

Со стороны органа слуха и нарушения функции лабиринта: нечасто — вертиго.

Со стороны дыхательной системы: редко — бронхоспазм.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота/рвота, железистые полипы дна желудка; нечасто — сухость во рту; редко — стоматит, желудочно-кишечный кандидоз; частота неизвестна — микроскопический колит.

Гепатобилиарные нарушения: нечасто — повышение активности печеночных ферментов; редко — гепатит (с желтухой или без); очень редко — печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с заболеваниями печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — дерматит, зуд, сыпь, крапивница; редко — алопеция, фотосенсибилизация; очень редко — многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна — подострая кожная красная волчанка (смотрите раздел «Особые указания») .

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто — перелом бедренной кости, костей запястья или позвоночника «Особые указания»; редко — артралгия, миалгия; очень редко — мышечная слабость.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко — интерстициальный нефрит, у некоторых пациентов была также зарегистрирована почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: очень редко — гинекомастия.

Прочие: редко — слабость/недомогание, повышенная потливость.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях, полученных после регистрации лекарственного средства, с целью непрерывного мониторинга соотношения «польза / риск» препарата. Просим медицинских работников сообщать обо всех подозреваемых побочных реакциях через национальные системы сообщения.

— повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата;

— повышенная чувствительность к замещенным бензимидазолам;

— одновременный прием с нелфинавиром (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).

Беременность

В настоящее время не получено достаточного количества данных о применении эзомепразола у беременных женщин. Результаты эпидемиологических исследований большого количества беременных женщин, принимавших рацемическую смесь омепразола, указывают на отсутствие мальформативного (нарушения развития плода) и фетотоксического эффектов препарата. Исследования эзомепразола на животных не выявили прямого или косвенного негативного воздействия на развитие эмбриона и плода. Исследования рацемической смеси на животных не продемонстрировали прямого или косвенного негативного воздействия на беременность, роды и постнатальное развитие. Беременным женщинам препарат следует назначать с осторожностью.

Доступная информация о приеме препарата во время беременности (около 300 — 1000 исходов беременности) демонстрирует отсутствие мальформативного и фетотоксического эффектов препарата.

Результаты исследований на животных не показали наличия прямого или косвенного вредного воздействия на репродуктивную функцию (смотрите раздел «Данные доклинической безопасности»).

Лактация

Неизвестно, экскретируется ли эзомепразол с грудным молоком матери. Имеется недостаточно информации о влиянии эзомепразола на новорожденных / младенцев. Применение препарата во время кормления грудью не рекомендуется.

Репродуктивная функция

В ходе проведения исследования рацемической смеси омепразола на животных при п/о применении влияния на репродуктивную функцию установлено не было.

При появлении любых тревожных симптомов (таких как, значительное спонтанное снижение массы тела, повторяющаяся рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), а также при подозрении или выявлении язвы желудка, следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку прием препарата Эманера^® может уменьшить выраженность симптомов и отсрочить постановку диагноза.

Пациенты, находящиеся на длительной терапии (особенно более года) должны находиться под регулярным наблюдением врача.

Пациентов, получающих лечение «по требованию», необходимо инструктировать о необходимости обращения к лечащему врачу при изменении характера симптомов.

При назначении эзомепразола для эрадикации Helicobacter pylori следует учитывать возможные взаимодействия между компонентами тройной терапии. Кларитромицин является мощным ингибитором CYP3A4, поэтому следует учитывать противопоказания и возможные лекарственные взаимодействия кларитромицина при назначении эрадикационной терапии пациентам, получающим препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4 (например, цизаприд).

Терапия ингибиторами протонной помпы может незначительно повышать риск развития желудочно-кишечных инфекций, вызванных такими возбудителями, как Salmonella spp. и Campylobacter spp. (см. раздел «Фармакологическое действие»).

Абсорбция витамина B12

Подобно другим препаратам, блокирующим секрецию соляной кислоты, эзомепразол может снижать абсорбцию витамина В₁₂ (цианокобаламин) ввиду развития гипо- или ахлоргидрии. Это явление следует учитывать при проведении длительной терапии пациентов при наличии факторов риска снижения абсорбции витамина В₁₂.

Гипомагниемия

Тяжёлая гипомагниемия отмечалась у пациентов, получавших ИПП (ингибиторы протонной помпы), подобные эзомепразолу, в течение как минимум трёх месяцев, а в большинстве случаев – в течение года. У пациентов могут возникать такие проявления тяжёлой гипомагниемии, как усталость, тетания, бред, судороги, головокружение и желудочковая аритмия, однако симптомы могут начинаться неожиданно или оставаться незамеченными. У большинства пациентов с гипомагниемией состояние улучшалось после введения магния и отмены ИПП.

У пациентов, которым запланирована длительная терапия, или у лиц, получающих ИПП совместно с дигоксином или препаратами, вызывающими гипомагниемию (например, диуретиками), следует определить уровень магния перед началом лечения, а также проводить измерения периодически в процессе лечения.

Риск переломов

Ингибиторы протонной помпы, особенно при приеме в высоких дозах и в течение длительного периода времени (> 1 года), могут незначительно повышать риск перелома бедра, запястья и позвоночника, преимущественно у пожилых пациентов или у пациентов с другими предрасполагающими факторами риска. Экспериментальные исследования свидетельствуют о способности ингибиторов протонной помпы увеличивать общий риск переломов на 10 – 40 %. Отчасти это увеличение может обусловливаться другими факторами риска. Пациентам с риском развития остеопороза лечение следует назначать в соответствии с текущими клиническими руководствами. Кроме того, им необходимо обеспечить адекватное потребление кальция и витамина D.

Комбинации с другими препаратами

Одновременное назначение эзомепразола и атазанавира не рекомендовано (смотрите раздел «Лекарственное взаимодействие»). При необходимости комбинированной терапии следует обеспечить тщательный клинический мониторинг с повышением дозы атазанавира до 400 мг со 100 мг ритонавира, при этом превышать дозу эзомепразола, составляющую 20 мг, не рекомендовано.

Эзомепразол является ингибитором CYP2C19. При инициации либо окончании курса терапии эзомепразолом следует проводить оценку его возможных реакций с другими лекарственными средствами, метаболизирующимися с участием CYP2C19.

Известно о взаимодействии омепразола и клопидогрела (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»). Клиническая значимость данного явления не определена. В качестве меры предосторожности следует избегать совместного назначения указанных препаратов.

Влияние на лабораторные показатели

Повышение уровня CgA может помешать обнаружению нейроэндокринных опухолей. Во избежание этого, приём эзомепразола следует временно прекратить, как минимум за пять дней до измерения CgA (смотрите раздел «Фармакологическое действие»). Если уровни CgA и гастрина не вернулись на исходный уровень после первоначального определения, измерения следует повторить через 14 дней после прекращения лечения ИПП.

Подострая кожная красная волчанка (SCLE)

Прием ингибиторов протонной помпы в очень редких случаях приводил к развитию SCLE. При возникновении повреждений, особенно на открытых для солнца участках кожи, в сочетании с артралгией, пациент должен незамедлительно обратиться за медицинской помощью, а специалист системы здравоохранения должен рассмотреть вопрос о прекращении лечения Эманера^®. SCLE, возникшая после предыдущего лечения ингибитором протонной помпы, может повышать риск развития SCLE при применении других ингибиторов протонной помпы.

Особая информация о некоторых ингредиентах препарата

Эманера^® содержит сахарозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы или недостаточностью сахаразы-изомальтазы не должны принимать этот препарат.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Эзомепразол оказывает незначительное влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Сообщалось о нежелательных реакциях, таких как головокружение (нечасто) и ухудшение зрения (редко) (смотрите раздел «Побочное действие»). В случае появления таких симптомов не рекомендуется управлять транспортным средством или работать с оборудованием.

Симптомы: информация о преднамеренной передозировке у человека ограничена. Прием эзомепразола в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны ЖКТ. Однократный прием эзомепразола в дозе 80 г не привел к каким-либо отрицательным последствиям.

Лечение: специфический антидот неизвестен. Эзомепразол хорошо связывается с белками плазмы, поэтому диализ нецелесообразен. Как и в любом другом случае передозировки, проводят симптоматическую и поддерживающую терапию.

Влияние эзомепразола на фармакокинетику других активных веществ

Ингибиторы протеазы

Отмечено взаимодействие омепразола с некоторыми ингибиторами протеазы. Клиническая значимость и механизмы взаимодействия изучены не полностью. Увеличение рН желудочного сока на фоне лечения омепразолом может влиять на абсорбцию ингибиторов протеазы. Другие возможные механизмы взаимодействия — посредством ингибирования CYP2C19.

При одновременном приёме с омепразолом отмечалось снижение концентраций в сыворотке крови атазанавира и нелфинавира, таким образом, назначение данных препаратов одновременно не рекомендовано. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (40 мг 1 раз в сутки) с атазанавиром 300 мг / ритонавиром 100 мг привело к значительному уменьшению биодоступности атазанавира (примерно на 75 % AUC, C_max и C_min). Повышение дозы атазанавира до 400 мг указанного эффекта не компенсировало. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (20 мг 1 раз в сутки) с атазанавиром 400 мг / ритонавиром 100 мг привело к снижению AUC атазанавира примерно на 30 % по сравнению со значениями, наблюдаемыми при назначении атазанавира 300 мг / ритонавира 100 мг 1 раз в сутки без омепразола. Сопутствующее применение омепразола (40 мг 1 раз в сутки) снижало средние значения AUC, C_max и C_min нелфинавира на 36 – 39 % и средние значения AUC, C_max и C_min его фармакологически активного метаболита М8 на 75 – 92 %. Ввиду схожего фармакодинамического действия и подобных фармакокинетических свойств омепразола и эзомепразола, совместное назначение эзомепразола и атазанавира не рекомендовано (см. раздел «Особые указания»), а совместное назначение эзомепразола и нелфинавира противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

При совместном назначении с омепразолом (40 мг 1 раз в сутки) отмечалось повышение концентрации в сыворотке крови саквинавира (совместно с ритонавиром) (80 – 100 %). Сопутствующее применение омепразола 20 мг 1 раз в сутки не оказывало влияния на AUC дарунавира (совместно с ритонавиром) и ампренавира (совместно с ритонавиром). Совместное применение эзомепразола 20 мг 1 раз в сутки не оказывало влияния на AUC ампренавира (как при сопутствующем приёме с ритонавиром, так и без него). Применение омепразола 40 мг 1 раз в сутки не оказывало влияния на AUC лопинавира (совместно с ритонавиром).

Метотрексат

У некоторых пациентов отмечено повышение уровня метотрексата при его совместном приёме с ИПП. При назначении высоких доз метотрексата следует оценить необходимость временной отмены эзомепразола.

Такролимус

При одновременном введении эзомепразола и такролимуса зарегистрировано повышение концентрации последнего в плазме. Следует провести контроль концентрации такролимуса, а также функции почек (клиренс креатинина), и при необходимости скорректировать дозировку такролимуса.

Лекарственные средства, абсорбция которых зависит от значения pH

Подавление секреции соляной кислоты на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПП может приводить к изменению (уменьшению либо увеличению) всасывания препаратов, абсорбция которых зависит от рН желудочного сока. Как и в случае других лекарственных средств, понижающих кислотность желудка, на фоне приёма эзомепразола абсорбция таких препаратов, как кетоконазол, итраконазол и эрлотиниб может снижаться, а дигоксина – повышаться. Сопутствующее применение омепразола (20 мг в сутки) и дигоксина у здоровых субъектов приводило к повышению биодоступности последнего на 10 % (до 30 % — у двух из десяти обследованных). Токсичность дигоксина отмечалась редко. Однако следует проявлять осторожность при назначении эзомепразола в высоких дозах пожилым пациентам. При применении следует усилить терапевтический лекарственный мониторинг дигоксина.

Активные субстанции, метаболизирующиеся CYP2C19

Эзомепразол ингибирует CYP2C19, основной фермент, участвующий в его метаболизме. Таким образом, когда эзомепразол комбинируется с активными веществами, метаболизирующимися CYP2C19, такими, как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и т. д., возможно повышение концентрации этих активных веществ в плазме, что может потребовать снижения дозы. Особенно это следует учитывать при назначении эзомепразола для терапии «по требованию».

Диазепам

Одновременный прием 30 мг эзомепразола и диазепама, субстрата CYP2C19, сопровождался снижением клиренса последнего на 45 %.

Фенитоин

Назначение 40 мг эзомепразола пациентам с эпилепсией приводило к увеличению концентрации фенитоина в плазме в конце дозы на 13 %. В связи с этим при назначении или отмене эзомепразола на фоне терапии фенитоином рекомендуется контролировать плазменные концентрации фенитоина.

Вориконазол

Омепразол (40 мг 1 раз в сутки) увеличивал C_max и AUC_t вориконазола (субстрат CYP2C19) на 15 % и 41 %, соответственно.

Цилостазол

Омепразол, так же, как и эзомепразол, действует как ингибитор CYP2C19. В перекрёстном исследовании омепразол, назначенный здоровым добровольцам в дозе 40 мг, увеличивал C_max и AUC цилостазола на 18 % и 26 %, соответственно, а одного из его активных метаболитов — на 29 % и 69 %, соответственно.

Цизаприд

Сопутствующий прием 40 мг эзомепразола привел к повышению следующих параметров цизаприда у здоровых добровольцев: AUC- на 32 %, T_1/2— на 31 %, без значимого изменения максимальной концентрации цизаприда в плазме. Незначительное увеличение интервала QT_c при изолированном введении цизаприда не усугублялось добавлением эзомепразола.

Варфарин

При назначении (в клиническом исследовании) 40 мг эзомепразола пациентам, принимающим варфарин, временные показатели коагуляции оставались в допустимых пределах. Тем не менее, в постмаркетинговый период было отмечено несколько отдельных клинически значимых случаев повышения МНО при одновременном приёме этих препаратов. При инициации или отмене терапии эзомепразолом на фоне лечения варфарином или иными производными кумарина рекомендован мониторинг.

Клопидогрел

Результаты исследований с участием здоровых добровольцев продемонстрировали фармакокинетическое / фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг / поддерживающая доза 75 мг) и эзомепразолом (40 мг / сутки, перорально), что приводит к снижению экспозиции активного метаболита клопидогрела в среднем на 40 % и снижению максимума ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов в среднем на 14 %.

При применении клопидогрела совместно с фиксированной комбинацией 20 мг эзомепразола + 81 мг ацетилсалициловой кислоты экспозиция активного метаболита клопидогрела была снижена почти на 40 % по сравнению с монотерапией клопидогрелом. При этом максимальные уровни ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов были одинаковыми в обеих группах.

Данные о клинических проявлениях фармакокинетического / фармакодинамического взаимодействия эзомепразола с точки зрения основных сердечно-сосудистых событий, полученные в результате экспериментальных и клинических исследований, являются противоречивыми. В качестве меры предосторожности, совместного применения указанных препаратов следует избегать.

Отсутствие клинически значимого взаимодействия

Амоксициллин и хинидин

Эзомепразол не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику амоксициллина и хинидина.

Напроксен или рофекоксиб

Краткосрочные исследования по оценке совместного применения эзомепразола и напроксена или рофекоксиба не выявили клинически значимых фармакокинетических взаимодействий.

Влияние других активных субстанций на фармакокинетику эзомепразола

Препараты, которые ингибируют CYP2C19 и / или CYP3A4

Эзомепразол метаболизируется с участием CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение эзомепразола и ингибитора CYP3A4, кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), привело к двукратному увеличению величины AUC эзомепразола. Совместное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYP2C19 и CYP3A4 может приводить к более чем двукратному повышению величины AUC эзомепразола. Ингибитор CYP2C19 и CYP3A4 вориконазол увеличивал AUC_t омепразола на 280 %. Обычно, в таких ситуациях коррекции дозы эзомепразола не требуется. Однако следует оценивать необходимость коррекции доз у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени, а также при проведении длительной терапии.

Препараты, которые индуцируют CYP2C19 и / или CYP3A4

Применение препаратов, индуцирующих CYP2C19 или CYP3A4 (рифампицин и зверобой), может привести к снижению концентрации эзомепразола в плазме вследствие ускорения его метаболизма.

Детская популяция

Исследования взаимодействий были выполнены с участием только взрослых пациентов.

Препарат следует хранить в оригинальной упаковке с целью защиты от влаги, в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С.

Срок годности — 2 года. Не использовать после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним

Нет особых требований к утилизации. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

КРКА д.д., представительство, (Словения)

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси

220114 Минск, ул. Филимонова 25Г, оф. 315, 3 этаж
Тел/факс: (375-740) 740-92-30

E-mail: info.by@krka.biz