Фентермин инструкция по применению цена отзывы

Порошок «Фентермин»

Содержание:

1. Общая информация
2. Механизм действия
3. Показания
4. Побочные эффекты
5. Противопоказания
6. Передозировка
7. Привыкание и абстиненция
8. Чем грозит злоупотребление
9. Что делать

Наши современники страдают от недостаточного уровня физической активности, неправильного питания (перекусы на ходу, фаст-фуд), частых стрессовых ситуаций. Это приводит к проблеме, которая называется — лишний вес. Врачи во всем мире бьют тревогу. Ведь ожирение наносит огромный вред здоровью, провоцирует развитие серьезных заболеваний, таких как сахарный диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и др.

Добиться стройной фигуры позволяют регулярные занятия спортом и диета, но многие предпочитают более легкий путь — лекарственные средства, контролирующие аппетит.

Цены на услуги:

Общая информация

В диетологии уже давно применяют различные фармпрепараты, которые нормализуют обмен веществ, позволяют ускорить процесс потери лишних килограммов. Один из них — «Фентермин». Этот кристаллический порошок белого цвета является производным амфетамина и, соответственно, обладает психостимулирующим и симпатомиметическими свойствами. На территории Российской Федерации его производство, хранение, реализация и употребление запрещены.

Способность вызывать состояние эйфории у этого средства невысокая, поэтому его применение разрешено (только по врачебному назначению) в Соединенных штатах, Австралии, Новой Зеландии и некоторых странах Западной Европы. В аптечную сеть поступает в двух формах выпуска:

• смолы с пролонгированным действием — «Дурамине», «Ионамин»;
• традиционные таблетки — «Апидекс».

Также психостимулятор с целью рекреационного употребления приобретают на нелегальном рынке.

Механизм действия

Лекарственное средство оказывает стимулирующее воздействие на центральную нервную систему, усиливает синтез нейромедиаторов. В результате изменяется характер передачи электрохимических импульсов между нейронами. И они просто не доходят до центра «голода» в коре головного мозга. Поэтому человек не ощущает желания подкрепиться.

Но организму необходима энергия для поддержания жизнедеятельности, движения. И не получая ее извне с едой, он запускает липолиз — расщепление жировой ткани. Этим и объясняется лечебный эффект.

По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации, терапия ожирения препаратом «Фентермин» способствует быстрой потере веса более чем у 60% пациентов. Килограммы «сгорают» быстрее у людей, которые не только принимают таблетки, но и придерживаются низкокалорийной диеты, занимаются спортом.

Показания

В соответствии с инструкцией «Фентермин» назначают людям, индекс массы тела которых превышает 30кг/м². Если у человека имеются сопутствующие заболевания или отмечается высокий риск их развития (эндокринная, сердечно-сосудистая патология), то допускается включение таблеток в курс комплексной терапии и при более низком показателе ИМТ.

Известно, что иногда к применению таблеток прибегают бодибилдеры и тяжелоатлеты, которые хотят быстро снизить вес, но при этом сохранить физическую активность на прежнем высоком уровне. Это незаконно, в случае выявления данного факта антидопинговой комиссией спортсмен будет дисквалифицирован.

Курс лечения ожирения «Фентермином» не должен продолжаться более 10–12 дней.

Побочные эффекты

Как и любое производное амфетамина, данный фармпрепарат способен приводить к целому ряду нежелательных последствий:

• повышению артериального давления;
• раздражительности, агрессивности;
• бессоннице;
• нарушениям кожной чувствительности;
• обезвоживанию;
• учащению частоты сердечных сокращений;
• запорам.

Из-за их высокой вероятности развития побочных эффектов многие специалисты в сфере диетологии неоднократно поднимали вопрос о полном запрете «Фентермина». Появление любого из перечисленных симптомов является веским основанием для прекращения терапии.

Противопоказания

Таблетки для похудения не должны назначаться пациентам, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и, прежде всего, артериальной гипертензией. С особой осторожностью они могут использоваться в лечении людей с тревожно-депрессивными расстройствами, так как способны спровоцировать резкое ухудшение психического состояния.

«Фентермин» запрещено использовать в лечении больных, у которых в анамнезе имеются указания на наличие алкогольной, наркотической или лекарственной зависимости.

Передозировка

К любым производным амфетамина со временем развивается толерантность, то есть терапевтические дозы перестают оказывать необходимый эффект. И люди начинают постепенно увеличивать их. В результате рано или поздно наступает передозировка — острое отравление препаратом. Для этого состояния характерны следующие признаки:

• психомоторное возбуждение:
• бред, мания преследования, паранойя;
• галлюцинаторный психоз;
• сильные боли в животе;
• тошнота, рвота;
• расширение зрачков;
• сердечные аритмии;
• резкое повышение артериального давления;
• гипертермия;
• острая задержка мочи.

При этом у пациента сохраняются память, ориентация во времени и пространстве. При появлении симптомов амфетаминовой интоксикации к больному необходимо незамедлительно вызвать врача-нарколога или бригаду скорой помощи.

Привыкание и абстиненция

Хотя «Фентермин» и не вызывает выраженной эйфории, то есть обладает слабым наркотическим действием, его длительное употребление все же приводит к формированию болезненного пристрастия.

Заподозрить проблему позволяют периодически появляющиеся у человека определенные симптомы:

• практически полное отсутствие потребности в еде и сне;
• расширенные зрачки, не реагирующие на свет;
• повышенная речевая и двигательная активность;
• беспокойство;
• механическое повторение одних и тех же действий.

При невозможности принять очередную таблетку «Фентермина» у зависимого развивается синдром отмены (абстиненция, «ломка»). Его типичные симптомы:

• слезотечение;
• насморк;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• быстро нарастающая слабость;
• бледность кожных покровов;
• невозможность контролировать свои поступки;
• мышечная дрожь;
• повышение температуры тела;
• суицидальные наклонности.

Проявления «ломки» крайне мучительны для наркомана. И ради того, чтобы облегчить их, а также снова испытать наркотический эффект, он готов даже совершить противоправные действия.

Чем грозит злоупотребление

Прием «Фентермина» с немедицинскими целями, особенно на протяжении длительного времени, наносит огромный вред физическому и психическому здоровью. Последствиями становятся:

• судорожные припадки;
• дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• поражения печени и почек;
• шизофреноподобное расстройство.

Таблетки обладают свойством дарить ощущение «всемогущества». Но на самом деле разрушают личность человека. Через некоторое время он утрачивает интерес ко всему, что его окружает. У него остается одно единственное желание — любым способом найти и принять «допинг».

При невозможности его осуществления наблюдаются внезапные перепады настроения, возникают мысли о добровольном уходе из жизни. И на фоне резко ослабленного самоконтроля наркозависимые нередко осуществляют суицид.

Что делать

Лечение зависимости от «Фентермина» — процесс длительный и сложный. И, пожалуй, самое трудное в нем — уговорить человека обратиться к врачу. Дело в том, что наркоман зачастую недооценивает всю серьезность ситуации, твердо убежден в способности решить проблему самостоятельно.

Как показывает практика, родственникам обычно не удается убедить больного в необходимости лечения. Поэтому лучше доверить проведение мотивационной беседы психотерапевту-наркологу, вызвав его на дом.

В амбулаторных условиях терапия привыкания к производным амфетамина не проводится. Пациент нуждается в госпитализации в стационар, в котором будет обеспечены не только круглосуточная медицинская помощь, но и наблюдение. Это позволит избежать срыва и «несанкционированного» употребления наркотика.

После помещения больного в лечебное учреждение врачи проводят тщательное обследование и начинают детоксикацию. Это целый комплекс мероприятий, направленных на очищение организма как от самого наркотического лекарственного средства, так и токсичных продуктов его метаболизма.

Следующим этапом становится коррекция нарушенных функций центральной нервной системы и внутренних органов. В зависимости от показаний используются различные фармпрепараты, физиотерапевтические методики, занятия лечебной физкультурой.

После улучшения физического и психоэмоционального состояния, нормализации сна, восстановления аппетита начинается реабилитационная программа. Она проводится длительно, не менее 5–6 месяцев. Но именно благодаря ей зависимый преодолевает психологическую тягу к «Фентермину», получает необходимые навыки трезвой жизни.

Даже после выписки из наркологической клиники человеку рекомендуется продолжить регулярные посещения своего врача-нарколога на протяжении нескольких лет. Общение со специалистом позволит значительно снизить риск возможных срывов и рецидива заболевания.

Литература:

1. Волынкин В. А. – Проблемы применения наркотических препаратов в спорте // Наука–2020: современные тенденции в науке, технике, образовании, №9 (25).
2. Анцыборов А. В., Мрыхин В.В. – Синтетические катионы «соли для ванн»: механизм действия, токсикологические аспекты, клиника, формирование зависимости // Ежемесячный международный научный журнал «Интерактивная наука», выпуск 5 (15), с. 29-36, 2017 год.
3. Ураков А. Л. – Амфетамины: качество, способ получения, состав, фармакологические эффекты // ПЭМ. 2014. №1 (53).

Содержание:

1. Общие сведения
2. Фентермин: действие и свойства
3. Противопоказания и предосторожности
4. Психотропное действие
5. Привыкание и абстиненция

Одним из медикаментозных средств, которые следует назначать с осторожностью, является фентермин — действие его направлено на похудение, но он проявляет и психотропные свойства. Наркоманы быстро узнали про этот факт и начали использовать лекарство для «расширения сознания». И теперь врачам приходится иметь дело с новым видом так называемой аптечной наркомании.

Общие сведения

Фентермин — препарат, который является производным амфетамина. Принимают его перорально (внутрь), выпускают для этого в двух лекарственных формах — в виде таблеток и капсул. Лечение проводят строго по назначению врача и под его регулярным контролем. Принимающий худеет потому, что соединение уменьшает аппетит.

Как средство для похудения фентермин не слишком востребован — с такой целью он используется в достаточно ограниченном количестве стран. А вот про психотические свойства соединения знают больше. В Российской Федерации оно входит в список веществ, подлежащих контролю. Запрещены его:

• изготовление;
• хранение;
• реализация;
• назначение.

Помимо таких типичных ограничений, принятых по отношению к наркотическим и психотропным веществам, под запретом в России и употребление фентермина. Нарушение запрета преследуется по закону и предвидит административную и криминальную ответственность.

Фентермин: действие и свойства

Соединение вызывает эффекты, схожие на те, которые возникают при употреблении симпатомиметиков. Данные вещества усиливают выделение катехоламинов (норадреналина). Помимо этого, тормозится и их обратный захват (фактически обезвреживание).

Избыточное освобождение катехоламинов приводит к тому, что уменьшается синтез нейропептида, который отвечает за:

• возникновение голода;
• чувство насыщения пищей;
• складирование (накопление) жировой ткани.

Это не единственный механизм действия фентермина, способствующий снижению массы тела. Из-за повышения уровня катехоламинов ускоряется метаболизм липидов, в результате чего выделятся дополнительная энергия. Благодаря этому улучшается ряд функций организма, требующих энергетических затрат — в частности, двигательная. Вот почему те, кто принимает описываемое лекарство, становятся более активными. Благодаря таким свойствам оно популярно у спортсменов и бодибилдеров — позволяет им:

• быстро снижать вес;
• сохранять высокую активность на тренировках;
• достигать желаемых результатов на соревнованиях.

Противопоказания и предосторожности

Средство нельзя применять при таких нарушениях, как:

• гипертоническая болезнь;
• ухудшение функций сердца и почек;
• повышение внутриглазного давления;
• гиперфункция щитовидной железы;
• ранее выявленное пристрастие к наркотическим веществам.

Если это лекарство все же принимают, то это надо делать с осторожностью в таких случаях, как:

• болезни сердца и сосудов;
• сахарный диабет;
• беременность и период подготовки к ней;
• лактация и грудное вскармливание;
• пожилой возраст.

Психотропное действие

При поступлении в кровеносное русло фентермина препарат не только увеличивает количество норадреналина в крови, но также способствует высвобождению:

• серотонина;
• дофамина;
• эндорфина.

Это нейромедиаторы, которые еще называют «гормонами счастья». При их связывании с рецепторами (чувствительными структурами) нервных клеток в тех запускаются биохимические реакции, которые физиологически манифестируются приятными ощущениями. Это причина, почему люди, нуждающееся в искусственном генерировании позитивных эмоций, употребляют фентермин — действие его заключается в:

• улучшении настроения;
• стимуляции психики;
• уменьшении значимости жизненных проблем.

Обратите внимание: Эйфория, которую вызывает описываемый препарат, не такая выраженная, как та, что возникает под действием амфетамина. Но медицинские специалисты предупреждают, что другие психотропные эффекты, спровоцированные данным лекарством, могут быть более существенными.

Следует учитывать патологическое действие фентермина — препарат провоцирует те же последствия, что и амфетамин. Поэтому в медицинском сообществе регулярно требуют запретить его выпуск. По мнению специалистов, он больше вредит, чем оказывает пользу. Так, употребляющих часто беспокоят:

• повышение артериального давления;
• бессонница;
• агрессивные выпады и раздражительность;
• чувство онемения в верхних и нижних конечностях;
• дегидратация (обезвоживание);
• тахикардия;
• аритмия.

Реже наблюдаются со стороны:

• ЦНС — нарушение сознания, головная боль, головокружение;
• органа зрения — снижение остроты зрения;
• желудочно-кишечного тракта — тошнота, сухость во рту, понос;
• мочевыделительной системы — расстройство мочеиспускания;
• репродуктивных органов — импотенция;
• кожных покровов — сыпь, зуд.

Привыкание и абстиненция

Если вещество применять более 10-12 дней, то развивается привыкание. Это значит, что чувствительность организма к данному лекарству снижается, поэтому требуется его большая дозировка. Возникает эффект «снежного кома»: чем больше употребляют средство, тем сильнее привыкание — тем большая дозировка необходима, и так по нарастающей.

Организм уже не может обходиться без действия описываемого соединения, поэтому при уменьшении его дозы или полной отмене возникает типичный синдром отмены. Он манифестируется рядом психоневрологических симптомов. Это:

• галлюцинации;
• потеря сознания;
• тремор;
• коматозное состояние
• дрожь во всем теле;
• ощущение паники.

Также нередко возникают соматические проявления. Обычно это аритмии со стороны сердечно-сосудистой системы и учащение дыхания со стороны респираторных органов. Отмечается негативное действие и на ЖКТ — появляется тошнота с позывами к рвоте. У некоторых больных выявляют выраженную гипертермию. В любом случае при фентерминовой наркомании требуется вмешательство наркологов.

Литература:

1. Чазова И. Е., Ильина Е. В., Терещенко С. Н. Поражение сердечно-сосудистой системы на фоне терапии лекарственными средствами, влияющими на аппетит и массу тела. — Системные гипертензии, 2010. — С. 47-51.
2. Далантаева Н. С., Пигарова Е. А., Дзеранова Л. К. Центральные механизмы, регулирующие энергетический обмен, и сибутрамин. — Ожирение и метаболизм, №3, 2012. — С. 33-36.
3. Матевосян С., Кичатая О., Фесенко Э., Терехова Л., Соколова И. Два равнозначных риска преждевременного старения. — Врач, №6, 2015. — С. 32-34.

Содержание:

1. Краткая характеристика
2. Соматическое и психотропное воздействие
3. Когда нужно и когда нельзя применять фентермин
4. Развитие зависимости
5. Последствия
6. Что следует предпринимать

Один из препаратов, которые принимают жаждущие избавиться от лишних килограммов, это фентермин. Пациенты отмечают его действенность. Но, вместе с тем, средство отличается и провоцированием побочных эффектов. Наиболее нежелательный — формирование зависимости. Поэтому лекарство должен назначать врач. Между тем, нередки случаи его немедицинского употребления — как психотропа, вызывающего приятные эмоции.

Краткая характеристика

На средство возлагались надежды как на таковое, которое быстро избавляет от лишних килограммов. Фентермин разработали, начали производить, но он не стал популярным. Его используют в ограниченном количестве стран, потому как отдают предпочтение более современным аналогам. Есть еще одна причина довольно вялого назначения — психотропные свойства: с одной стороны средство приводит фигуру в порядок, с другой — способно вызвать лекарственную зависимость. Поэтому оно не стало препаратом выбора — наркологические риски с диетологическими ожиданиями несоизмеримы.

Терапию проводят по назначению медицинского специалиста. Тот контролирует состояние пациента в течение всего курса лечения. Это вынужденная мера — из-за риска развития психоделических эффектов. В России фентермин официально внесен в список средств, которые подлежат контролю. Под запретом находятся его производство, хранение, реализация и назначение без медицинских оснований. Нарушителей наказывают согласно нормативным документам.

Соматическое и психотропное воздействие

Почему при употреблении фентермина худеют? Выявлены несколько механизмов такого влияния препарата. Он:

• «гасит» чувство голода;
• ликвидирует психологическую привязанность к пище;
• сигнализирует головному мозгу про насыщение пищей (хотя по факту такого не происходит — это ложные сигналы);
• препятствует складированию (скоплению) жировой ткани.

В таких механизмах задействован «посредник». В организме имеется пептид (белковое вещество), который отвечает за описанные выше процессы. Его активность может снижаться — в частности, такое происходит под влиянием норадреналина. Фентермин влияет на норадреналин — препятствует его обратному захвату (то есть деактивации). Тем самым он влияет на пептид, запускающий расщепление жировой ткани и тормозящий чувство голода.

Под влиянием препарата также:

• быстрее метаболизируются жиры (в частности, их запасы в тканях);
• в результате их расщепления высвобождается энергия, которая необходима для поддержки многих функций — в том числе двигательной. Вот почему у пристрастившихся к фентермину может развиваться психомоторное возбуждение.

Норадреналин не только влияет на пептид, от которого зависят процессы похудения. Он относится к «гормонам счастья» — нейромедиаторам, регулирующим психоэмоциональную реакцию человека. «Гормоны счастья» связываются с определенными рецепторами нейронов (нервных клеток), тем самым запускают биохимические реакции, которые лежат в основе формирования позитивных эмоций. Такое сочетание анорексигенных и психотропных свойств неуникально — в медицине используются некоторые другие препараты с похожим комбинированным действием.

Когда нужно и когда нельзя применять фентермин

Основным показанием к назначению описываемого препарата является повышение массы тела. Актуальность назначения возрастает, если на фоне ожирения возникают:

• болезни сердечно-сосудистой системы;
• желчнокаменная болезнь;
• сахарный диабет и некоторые другие патологии.

Выделен ряд противопоказаний к приему. Это:

• стойкое регулярное повышение артериального давления;
• сердечная, почечная и печеночная недостаточность;
• глаукома;
• гипертиреоз.

Фентермин не применяют, если у пациента ранее диагностировали зависимость либо у него имеется склонность к аддикции. Она может быть любая — наркотическая, алкогольная либо лекарственная. Осторожно следует назначать фентермин людям пожилого возраста, а также в таких случаях, как сбои углеводного обмена, любой срок беременности, период грудного вскармливания.

Развитие зависимости

Она является наиболее нежелательным побочным действием. Пристрастие носит психический характер. Что это значит? Человек постоянно нуждается в позитивных эмоциях. Это не просто субъективное желание — при их отсутствии могут развиться ощутимые расстройства психической (ее еще называют высшей нервной) деятельности:

• депрессия;
• различные виды психозов;
• неврозы и так далее.

На фоне перенапряжения, переутомления и стрессов — символов 21 столетия — ищутся способы, благодаря которым мышление оставалось бы позитивным. Их много, но не все они безопасные. К последним относится прием соединений, обладающих психоделическими свойствами — те могут быть очень разными: от веществ, которые используются с рекреационной целью (для отдыха и восстановления ресурсов организма), до тяжелых наркотиков. Есть и вещества с промежуточной выраженностью наркотических свойств.

Фентермин относится к соединениям, которые вызывают зависимость при их бесконтрольном употреблении. Его действие как психотропа типично: он влияет на «гормоны счастья», от которых зависит психологическое благополучие человека. Вкусив эйфорию на фоне приема данного лекарства, от него уже не желают отказываться, хоть и могут (в отличие от физической зависимости, от которой освободиться не представляется возможным, задействовав только силу воли).

Есть небезосновательное предположение, что первыми пристрастившимися стали пациенты, которым фентермин был назначен с терапевтической целью (для уменьшения массы тела). Пристрастие к веществу стала формироваться при его употреблении:

• в повышенной дозировке;
• в течение периода времени, который превышал курс лечения.

При этом наблюдались:

• эйфория — безграничная беспричинная радость;
• существенное улучшение настроения даже на фоне стрессовых факторов (это один из основных «крючков», из-за которых не могут обходиться без наркотиков);
• уменьшение значимости проблем вплоть до их полного исчезновения;
• психологическая расслабленность.

Те, кто принимал также амфетамин, отмечают, что его психотропные эффекты более сильные. Но «побочки» из-за фентермина могут быть более выраженными и вызывать физиологический дискомфорт — нередко более существенный, чем при амфетаминовой наркомании. При этом беспокоят неврологические сдвиги:

• головные боли;
• головокружение;
• бессонница (тяжелое засыпание и легкое пробуждение из-за воздействия даже невыраженных раздражителей — световых, тактильных, звуковых);
• психоэмоциональная лабильность (скачки настроения);
• парестезия — нарушение чувствительности мягких тканей. Характерны «беганье мурашек», онемение, покалывание.

Нередки психические сдвиги:

• агрессивность;
• раздражительность;
• понурость;
• нарушение сознания (реже).

Помимо психоневрологических «побочек», нередко развиваются соматические расстройства. Наиболее типичными нарушениями работы сердечно-сосудистой системы являются:

• гипертензия (повышение артериального давления);
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• нарушение ритма сердца.

Со стороны пищеварительного тракта беспокоят:

• сухость в ротовой полости (из-за уменьшения выработки слюны);
• тошнота;
• рвота;
• нарушение стула — обычно понос;
• мочеполовой системы — дизурия (нарушение мочеиспускания), ухудшение потенции;
• кожи — сыпь, зуд.

При регулярном длительном приеме фентермина может наступить дегидратация (обезвоживание). Это негативным образом сказывается на работе всех структур организма. В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система. Также употребляющие указывают на то, что на фоне фентерминового пристрастия у них ухудшалось зрение.

Последствия

Достаточно меньше двух недель, чтобы организм выработал толерантность к фентермину. Так обозначают привыкание к нему. Прежние дозы уже не вызывают эффектов желаемой выраженности, поэтому приходится их увеличивать.

На фоне зависимости появляются предпосылки для развития синдрома отмены (другие названия — абстиненция, ломка). Он возникает, если резко уменьшают дозу описываемого препарата или вовсе отказываются от его приема. Что это и почему так происходит? Со временем организм воспринимает психотропное вещество (в данном случае фентермин) как полноправного участника метаболизма и болезненно реагирует на его отсутствие. При абстиненции развиваются такие симптомы, как:

• галлюцинации;
• нарушение сознания вплоть до его потери;
• дрожание верхних и нижних конечностей, реже — других частей тела;
• панические атаки.

Также могут появиться соматические сдвиги со стороны:

• сердечно-сосудистой системы — аритмии;
• органов дыхания — его учащение;
• пищеварительного тракта — сухость во рту, тошнота, рвота.

Что следует предпринимать

Лучшая профилактика «побочек» фентермина заключается в том, чтобы никогда его не принимать. Но клинические ситуации бывают разными — например, нет возможности использовать аналоги.

Чтобы предотвратить развитие неблагоприятных последствий, это средство должен назначать врач. Пациенту необходимо находиться под контролем в течение всего курса терапии. Если «побочки» все же развились, их купируют благодаря симптоматической терапии — ее назначают по показаниям. Так, при кардиологических расстройствах привлекают антиаритмики, сердечные, при возбуждении — нейролептики и так далее.

Литература:

1. Ткач С. М., Юзвенко Т. Ю. Фармакотерапия ожирения: прошлое, настоящее и будущее. — Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія, 1 (57), 2017. — С. 9-16.
2. Далантаева Н. С., Пигарова Е. А., Дзеранова Л. К. Центральные механизмы, регулирующие энергетический обмен, и сибутрамин. — Ожирение и метаболизм, №3, 2012. — С. 33-36.
3. Чазова И. Е., Ильина Е. В., Терещенко С. Н. Поражение сердечно-сосудистой системы на фоне терапии лекарственными средствами, влияющими на аппетит и массу тела. — Системные гипертензии, 2010. — С. 47-51.

Общая информация

Под ожирением понимают заболевание, при котором избыток жира в организме накапливается до такой степени, что начинает оказывает негативное влияние на состояние здоровья.

Ожирение — хроническое заболевание, распространенность которого среди взрослых, подростков и детей настолько велика, что уместно говорить о мировой эпидемии (пандемии).

Диагноз ожирения ставится, когда индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый делением массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах, равен или превышает 30 кг/м². Если ИМТ укладывается в пределы 25,0–29,9 кг/м², речь идет об избыточном весе.

Причина развития ожирения одна-единственная: положительный энергетический дисбаланс, то есть повышенное потребление энергии и/или сниженные энергозатраты по отношению друг к другу. Несмотря на кажущуюся причинную простоту ожирения, долгосрочный дисбаланс между потреблением и расходом энергии зависит от множества факторов, включая поведенческие, социокультурные, экологические, генетические, эпигенетические и физиологические. [6]

Положительный энергетический баланс, составляющий 50–60 килокалорий в день на протяжении одного года, способен привести к прибавке массы тела на не менее чем 2,4 кг. Другими словами, даже незначительное превышение поступления энергии над ее расходованием приводит к набору веса.

Существует множество объяснений, почему формируется устойчивый положительный энергетический дисбаланс, приводящий к увеличению веса. Эти теории, будучи многокомпонентными и комплексными, отталкиваются от общего постулата, что регуляция энергетического гомеостаза и массы тела — сложный и скоординированный процесс, в котором участвуют центральная и вегетативная нервные системы, нейроэндокринные функции, гормоны кишечника и лептиновый сигнальный путь от адипоцитов до высших корковых центров мозга. В результате действия этих компонентов попытки сбросить вес или поддерживать потерю веса наталкиваются на переменные изменения, приводящие к повторному набору массы тела.

Ожирение ассоциировано с повышенной заболеваемостью и смертностью, включая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и повышенный риск некоторых видов рака.

Лечение ожирения

Общая информация

Диета и физические упражнения — предпочтительные методы похудения.

Взрослые могут терять 0,45–0,91 кг в неделю, снижая потребление энергии на 500–1000 килокалорий в день.

Среди эффективных диет выделяют следующие: контроль за порциями пищи, низкожировая диета, средиземноморская диета, низкоуглеводная диета, диета с низким гликемическим индексом, а также коммерческие программы снижения веса. Однако большинство пациентов все равно возвращаются к своему исходному весу спустя 12–24 месяцев после успешного прохождения курса какой-либо диеты.

Взрослым с ожирением рекомендованы физические упражнения умеренной интенсивности. Не менее чем 150 минут в неделю таких упражнений могут обеспечить существенную потерю массы тела.

Следует избегать приема каких-либо пищевых добавок, предназначенных (или рекламируемых) для похудения, поскольку подавляющее их большинство не прошли никаких высококачественных и контролируемых рандомизированных клинических испытаний, которые уверенно подтвердили бы их эффективность и, главное, безопасность.

Пациентам с ИМТ ≥ 40 кг/м² (или ИМТ ≥ 35 кг/м² с сопутствующими серьезными заболеваниями) рекомендована бариатрическая хирургия. В сравнении с нехирургическими методами лечения ожирения бариатрическая хирургия обеспечивает лучшие исходы в том, что касается снижения смертности, долгосрочной потери веса (сохраняется на протяжении до 10 лет), избавления от сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия, гипертония, ишемическая болезнь сердца и синдром обструктивного апноэ во сне, а также повышает фертильность у женщин.

Пациентам с ожирением следует принимать участие во всесторонних программах поведенческой терапии, причем высокоинтенсивной (не менее чем 14 сеансов за полгода), очной и курируемой квалифицированными специалистами — в группе или индивидуально.

Снижение веса на 5–15% резко уменьшает бремя осложнений и улучшает метаболические параметры у пациентов с ожирением или избыточным весом.

Таблетки для похудения

Жиросжигатели и БАДы для похудения

Следует избегать приема жиросжигателей, таблеток для похудения, растительных или «натуральных» препаратов и биологически активных добавок (БАДов), которые в изобилии предлагаются в Интернете.

• Запомните: абсолютно все рекламируемые в Интернете жиросжигатели, таблетки для похудения, растительные или «натуральные» препараты и БАДы не работают. Никакие из них не способствуют похудению с научно доказанной и клинически значимой эффективностью и одновременно безоговорочной безопасностью. Все без исключения указанные товары, которые активно продвигаются в Интернете и которые можно заказать по почте, либо предоставляют совсем незначительный эффект для желающих похудеть (что подтверждено в клинических испытаниях), либо их эффект на людях никаким образом не доказан (эффект отмечен только на животных моделях), либо несут определенный вред для здоровья (в ряде случаев летальный).

• Если бы какой-либо жиросжигатель из Интернета был действительно эффективен и безопасен, разве не появился бы соответствующий лекарственный препарат, отпускаемый по рецепту? Но таких лекарств фармотрасль до сих пор не предоставила, что весьма странно, учитывая всемирную проблему с ожирением.

Хотя жиросжигатели, которые можно без проблем заказать в Интернете, весьма широко используются в целях похудения, с ними не так всё просто. И даже проблематично.

Во-первых, существует немало претензий к безопасности БАДов, предназначенных для похудения. К примеру, лабораторные исследования, осуществленные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), постоянно выявляют наличие рецептурных препаратов в составе жиросжигателей, которые отпускаются без рецепта. Были обнаружены такие лекарства, как сибутрамин (sibutramine), фенпропорекс (fenproporex), флуоксетин (fluoxetine), буметанид (bumetanide), фуросемид (furosemide), фенитоин (phenytoin), цетилистат (cetilistat), фенолфталеин (phenolphthalein), римонабант (rimonabant), амфетамин (amphetamine), бензодиазепин (benzodiazepine). [1] [2]

Недобросовестные производители делают это в целях замаскировать абсолютную бесполезность жиросжигателей: определенный эффект по снижению веса такие БАДы оказывают за счет лекарственных компонентов, нелегально включенных в состав. Всё бы ничего, но указанные лекарства могут привести к ряду нежелательных явлений, зачастую весьма серьезных, тяжелых и даже летальных: суицидальным мыслям и настроениям, гипертонии, сердечной недостаточности, гепатотоксичности, опухолям и т. п.

Во-вторых, эффективность жиросжигателей очень скромная: по сути это бесполезные «пустышки», которые не обладают никаким значимым эффектом, проявляющимся в виде устранения лишних килограммов.

Так, например, зеленый чай, гарциния камбоджийская (гидроксилимонная кислота), конъюгированная линолевая кислота, хитозан, худия (Hoodia gordonii), пиколинат хрома, гуаровая камедь, «Гамбисан» (Gambisan), цинанхум (Cynanchum auriculatum) либо совсем не эффективны для снижения веса, либо их эффект не поддается научной оценке ввиду отсутствия должной клинической проверки. [3] [4] [5]

Потребителям следует знать о явных признаках мошенничества в сфере обращения жиросжигателей, рекламируемых и продвигаемых для похудения:

• Обещания «простого», «легкого», «быстрого» решения проблемы лишнего веса без изнурительных диет и тяжелых физических нагрузок.

• Заявления типа «научный прорыв», «инновационный метод», «передовая разработка», «мировой хит», «уникальный комплекс», «революционный состав», «беспрецедентная формула», «интеллектуальная формула», «запатентованная формула», «усиленная формула», «не имеющий аналогов», «секретный ингредиент», «рекомендация диетологов № 1», «средство № 1», «чудесное средство», «древнее средство», «клинически доказанная эффективность», «научный подход».

• Использование привлекательных формулировок: «активное сжигание жира», «ускорение метаболизма», «подавление аппетита», «подавление чувства голода», «устранение тяги к сладкой и вредной пище», «расщепление жировых отложений», «уничтожение жировых клеток», «нормализация обмена веществ», «сужение стенок желудка», «нормализация работы кишечника», «очищение от шлаков, токсинов, радионуклидов», «детоксикация организма», «повышение иммунитета».

• Использование впечатляюще звучащих терминов: «точка стимуляции голода», «термогенез», «ультракетоны», «бурые адипоциты».

• Заявления о том, что жиросжигатель является эффективным и безопасным, потому что он «100% натуральный», так как сделан только на основе природных или растительных компонентов и экстрактов.

• Утверждения о потрясающих результатах похудения: одобрение академических учреждений и научных институтов, экспертные рекомендации врачей, авторитетные мнения специалистов, хвалебные комментарии знаменитостей, восторженные отзывы потребителей с фотографиями «до» и «после», неподтвержденные документально истории болезни пациентов.

• Обещания гарантированного возврата денег в случае неуспеха.

Лекарства для похудения: долгосрочное лечение ожирения

Добиться снижения массы тела при помощи комплексной программы изменения образа жизни, включающей диеты, физические упражнения и интенсивную поведенческую терапию, а затем поддерживать достигнутый вес — сложная задача. Добавление лекарственных препаратов к изменению образа жизни в разы увеличивает вероятность добиться желаемых целей похудения.

Препараты для похудения ускоряют темпы снижения веса, но побочные реакции на фоне приема таких лекарств зачастую приводят к прекращению их приема.

Фармакологическое вмешательство рекомендовано тем взрослым пациентам, ИМТ которых превышает 30 кг/м² (или находится в пределах 27–29,9 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний) и которые не достигли целевого показателя снижения веса (потеря как минимум 5% от общей массы тела за период от трех до шести месяцев) на фоне всестороннего изменения образа жизни.

Предпочтительны препараты для похудения, характеризующиеся меньшим числом побочных действий. Предпочтительно назначение одного лекарственного средства, нежели их комбинации.

Орлистат

Орлистат (orlistat) — продвигаемый «Рош» (Roche) и «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) обратимый ингибитор желудочно-поджелудочных липаз, блокирующий всасывание жира в кишечнике. Орлистат позиционируется препаратом первой линии лечения ожирения благодаря доказанным благоприятным эффектам в отношении гликемии, липидов и кровяного давления.

Применению орлистата сопутствуют побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с некоторым количеством отделяемого, императивные позывы на дефекацию, стеаторея, учащение дефекации, жидкий стул, метеоризм, боли или дискомфорт в животе.

Эффективность орлистата на фоне поведенческих вмешательств варьирует в широких пределах, обеспечивая потерю 5–10 кг (до 8% от исходного веса) — за 12-месячный курс приема (здесь и далее).

Торговые названия орлистата: «Ксеникал» (Xenical), «Алли» (Alli).

Лираглутид

Лираглутид (liraglutide), агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1R), придуманный «Ново Нордиск» (Novo Nordisk), — подавляет аппетит и является альтернативным вариантом стартовой фармакотерапии ожирения, особенно среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистым заболеванием.

Среди ограничивающих применение лираглутида факторов: побочные реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота), необходимость в ежедневных подкожных инъекциях, относительно высокая стоимость.

Эффективность лираглутида, обычно превышающая таковую у орлистата, находится в прямой зависимости от дозы и укладывается в диапазон 4,8–8,0 кг.

Торговое название лираглутида: «Саксенда» (Saxenda).

Фентермин + топирамат

Сочетание фентермина (phentermine) и топирамата (topiramate) в рецептуре контролируемого высвобождения разработано «Вивус» (Vivus) и комбинирует симпатомиметический амин (подобный амфетамину) и антиконвульсант. Это вариант для мужчин и постменопаузальных женщин с ожирением и без гипертонии или ишемической болезни сердца, причем особенно для тех, кто не переносит орлистат, лираглутид или лоркасерин.

Среди побочных реакций на применение фентермина с топираматом: сухость во рту, запор, парестезия.

Эффективность комбинации фентермина с топираматом составляет 8–12,6 кг снижения массы тела.

Торговое название сочетания фентермина с топираматом: «Ксимиа» (Qsymia).

Бупропион + налтрексон

Комбинация из бупропиона (bupropion) и налтрексона (naltrexone) в рецептуре длительного высвобождения, разработанная «Орексиджен терапьютикс» (Orexigen Therapeutics), представляет собой сочетание антагониста опиоидных рецепторов и ингибитора обратного захвата норадреналина и дофамина. Препарат не рекомендован в качестве первоначального лечения ожирения, но подходит для желающих одновременно похудеть и бросить курить.

Среди побочных реакций на сочетание бупропиона с налтрексоном: тошнота, головная боль, запор, бессонница, рвота, головокружение, сухость во рту. Существуют риски подъема артериального давления, учащения пульса и суицидального настроения.

Эффективность комбинации бупропиона с налтрексоном подобна на таковую у лоркасерина.

Торговое название сочетания бупропиона с налтрексоном: «Контрейв»/«Мисимба» (Contrave/Mysimba).

Лоркасерин

Лоркасерин (lorcaserin), избирательный агонист серотонинового рецептора 5-HT_2C, подавляющий аппетит.

Назначение лоркасерина может привести к определенным побочным эффектам (головной боли, инфекциям верхних дыхательных путей, назофарингиту, головокружению, тошноте) и серотониновому синдрому в случае сочетания с другими препаратами с серотонинергическими свойствами (к ним относятся многие психиатрические медикаменты).

Эффективность лоркасерина схожа с таковой для орлистата, но ниже, чем у сочетания фентермина с топираматом или сибутрамина (он не продается в большинстве стран мира).

Торговое название лоркасерина: «Бельвик» (Belviq).

• «Бельвик»,  которым занималась «Арена фармасьютикалс» (Arena Pharmaceuticals), а затем японская «Эйсай» (Eisai), изъят из оборота ввиду проблем с безопасностью: повышенный риск злокачественных новообразований.

Семаглутид

Семаглутид (semaglutide), разработанный «Ново Нордиск» (Novo Nordisk), агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1R), способствует секреции инсулина в ответ на поступление пищи, замедляет эвакуацию содержимого желудка, уменьшает секрецию желудочного сока, ослабляет желудочную моторику, активирует анорексигенные пути в головном мозге.

Годовой курс лечения семаглутидом позволит похудеть на 15% и больше.

Наиболее распространенные побочные реакции на назначение семаглутида проявляются со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, рвота, запор, боль в животе. В большинстве случаев они носят легко-умеренную степень выраженности, достигают своего пика в период увеличения дозы семаглутида, являются преходящими и практически сходят на нет по ходу стабильной терапии.

Торговое название семаглутида: «Вегови» (Wegovy).

Лекарства для похудения: краткосрочное лечение ожирения

Следующие норадренергические симпатомиметические препараты обладают относительно высокой эффективностью снижения массы тела благодаря своей мощной анорексигенности (подавление аппетита), однако их можно использовать лишь кратковременно (не дольше трех месяцев), поскольку применение данных лекарственных средств характеризуется аддиктивным наркогенным потенциалом ввиду сродства с соединениями амфетаминового ряда: может сформироваться зависимость.

Фентермин

Фентермин (phentermine). Торговые названия фентермина: «Адипекс» (Adipex), «Аксион» (Acxion), «Дуромин» (Duromine), «Фастин» (Fastin), «Фуримин» (Furimin), «Ионамин» (Ionamin/Ionamine), «Джонамин» (Jonamin), «Ломайра» (Lomaira), «Лонамин» (Lonamin), «Метермин» (Metermine), «Мирапронт» (Mirapront), «Мирубал» (Mirubal), «Нормаформ» (Normaform), «Оби-Кап» (Oby-Cap), «Панбеси» (Panbesy), «Пендер» (Pender), «Разин» (Razin), «Редуса» (Redusa), «Синпет» (Sinpet), «Супремин» (Supremin), «Супренза» (Suprenza), «Терфамекс» (Terfamex), «Витупрен» (Vitupen), «Велтмин» (Weltmine).

Бензфетамин

Бензфетамин (benzphetamine). Торговые названия бензфетамина: «Дидрекс» (Didrex), «Ресид» (Recede), «Регимекс» (Regimex).

Фендиметразин

Фендиметразин (phendimetrazine). Торговые названия фендиметразина: «Аноран» (Anoran), «Антапентан» (Antapentan), «Атраджин» (Atrajine), «Бонтрил» (Bontril), «Фенди 35» (Fendy 35), «Фуринг» (Furing), «Обесан-Икс» (Obesan-X), «Пендимен» (Pendimen), «Фендиразин» (Phendirazine), «Плегин» (Plegine), «Прелу-2» (Prelu-2).

Амфепрамон

Амфепрамон (amfepramone), также известный как диэтилпропион (diethylpropion). Торговые названия амфепрамона: «Анорекс» (Anorex), «Аписат» (Apisate), «Атрактил» (Atractil), «Бонумин» (Bonumin), «Делгамер» (Delgamer), «Диетил» (Delgamer), «Дипион» (Dipion), «Добесин» (Dobesin), «Линеа» (Linea), «Липомин» (Lipomin), «Модератан» (Moderatan), «Нобесин» (Nobesine), «Нулобес» (Nulobes), «Префамон» (Prefamone), «Протин» (Prothin), «Регенон» (Regenon), «Тенуат» (Tenuate), «Тенуат Доспан» (Tenuate Dospan), «Тепанил» (Tepanil).

Фармакотерапия ожирения офф-лейбл

Вне инструкции либо без одобрения со стороны ведущих регуляторов, включая Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), для лечения ожирения и избыточного веса применяется множество других медикаментов, в том числе противодиабетических и антидепрессантов, как-то:

• метформин (metformin);
• агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1R): эксенатид (exenatide), лираглутид (liraglutide), албиглутид (albiglutide), таспоглутид (taspoglutide), дулаглутид (dulaglutide), ликсисенатид (lixisenatide);
• синтетический аналог нейроэндокринного гормона амилина прамлинтид (pramlintide);
• ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) канаглифлозин (canagliflozin);
• монотерапия бупропионом;
• монотерапия топираматом;
• противосудорожный зонисамид (zonisamide);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI): флуоксетин (fluoxetine), сибутрамин (sibutramine), сертралин (sertraline);
• хорионический гонадотропин человека (HCG).

Самое эффективное лекарство для похудения

Сейчас наиболее эффективным фармакологическим подходом, применение которого на фоне изменения пищевого поведения и образа жизни способно относительно быстро и безопасно сбросить десятки лишних килограммов, считается препарат «Вигови» (Wegovy, семаглутид).

Терапевтическая эффективность семаглутида в задаче борьбы с ожирением вдвое превышает таковую у других лекарственных средств для похудения: минимум 20% веса теряет каждый третий пациент, принимающий «Вигови».

Если оценивать эффективность «Вигови» усредненно, то есть без привязки к наличию или отсутствию диабета, следованию или нет программе изменения образа жизни, степени приверженности лечению, получается, что за один год стабильной терапии (плюс 4 месяца периода постепенного подбора дозы) при помощи «Вигови» можно добиться устранения 15,2% избыточной массы тела. И это лучший показатель относительно других существующих фармакологических интервенций.

Уместно привести общие данные по эффективности всех иных лекарственных препаратов для борьбы с избыточным весом и ожирением. Следует понимать, что информация носит исключительно справочный характер и не преследует целей каких-либо сравнений лекарств между собой, поскольку делать это было бы методологически неверно ввиду различий между как дизайном самих клинических испытаний, так и исходными характеристиками и особенностями популяций их участников. Так, например, сводные данные включили результаты исследований, в которых пациенты с ожирением могли попутно страдать сахарным диабетом 2-го типа, и потому следовали фоновой гипогликемической терапии. Опять же, конечная эффективность любого препарата для похудения существенно варьируется от пациента к пациенту и не зависит от степени ожирения, возраста или предшествовавших лечению пищевых привычек.

И еще: приводимые результаты не включили итоги «идеальных» пациентов, которые строго придерживались заданного курса лечения. Другими словами, приводимая ниже эффективность фармакологической коррекции избыточного веса может сдвинуться в лучшую сторону (на несколько процентов), если четко следовать предписанной схеме терапии (не пропускать очередную дозу и полностью пройти весь курс лечения) и ее особенностей (например, подключить диетический режим питания или физическую нагрузку).

На фармацевтический рынок США поступило два новых препарата для лечения ожирения – Белвик (лоркасерин, Eisai/Arena Pharmaceuticals) и Ксимиа* (комбинация фентермина и топирамата с контролируемым высвобождением действующего вещества, Vivus). Оба препарата были одобрены к медицинскому применению год назад (в июне и июле 2012 г.) и стали первыми зарегистрированными в стране за последние 13 лет лекарственными средствами (ЛС) длительной терапии ожирения [1]. Регистрация лоркасерина и комбинации фентерамина с топираматом была отнесена журналом Nature к числу самых значимых достижений в области фармации в 2012 г. [2], что обусловлено широкой распространенностью ожирения, его клиническими, социальными и экономическими последствиями, а также недостатком препаратов с хорошим соотношением польза/риск для его лечения. Несмотря на многочисленные попытки разработать эффективные ЛС для лечения ожирения, большинство из них или не были одобрены к применению по данному показанию, или отозваны с рынка из-за серьезных нежелательных реакций (см. таблицу). После отзыва сибутрамина единственным ЛС, разрешенным к длительному применению больными ожирением, стал орлистат, тоже не лишенный серьезных недостатков (невысокая эффективность, желудочно-кишечные побочные эффекты, редкие случаи гепатотоксичности) [3, 4].

Лоркасерин и комбинация фентермин/топирамат не были одобрены FDA с первого раза. В 2010 г. FDA оценило соотношение польза/риск лоркасерина как неблагоприятное в связи с его недостаточной эффективностью в клинических исследованиях и повышенным риском развития некоторых опухолей (аденокарцином молочной железы у самок и астроцитом головного мозга у самцов), наблюдавшихся в экспериментах на крысах, а также риска развития вальвулопатий, психических, когнитивных и серотонинергических побочных эффектов [6].

Согласно стандартам FDA, препарат для лечения ожирения должен снижать массу тела в течение года не менее чем на 5 % по сравнению с плацебо, а число пациентов, у которых достигнуто 5-процентное снижение веса, должно не менее чем в 2 раза превышать таковое в группе плацебо [3]. Лоркасерин не отвечал первому критерию – среднее снижение веса при его применении составило 5,8 % по сравнению с 2,5 % в группе плацебо, т. е. разница между группами (3,3 %) не достигала необходимого уровня. Однако он удовлетворял другому критерию – число пациентов, у которых спустя 1 год лечения масса тела снизилась не менее чем на 5 %, составило в группе активного препарата 47 % по сравнению с 22 % в группе плацебо [8]. В письме производителю FDA определило клиническую эффективность препарата как «минимальную» [9]. Отказав в регистрации препарата в 2010 г., FDA рекомендовало производителю предоставить заключительный отчет исследования BLOOM-DM (Behavioral modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management in Diabetes Mellitus) [10].

Результаты этого исследования, а также тщательный анализ других клинических и экспериментальных данных независимыми экспертами, показали, что применение лоркасерина позволяют достигать клинически значимого снижения массы тела, отвечающего требованиям регуляторных органов США, и ассоциировалось с рядом других благоприятных эффектов на кардиометаболические и антропометрические параметры, в т. ч. на артериальное давление, уровень холестерина ЛПНП, объем талии и гликированный гемоглобин у пациентов с сахарным диабетом [6, 8]. Также было показано, что опухоли молочной железы, выявленные у животных, значительно чаще носили доброкачественный характер, чем предполагали ранее [6]. Концентрации препарата в центральной нервной системе у людей были низкими [11], что позволило предположить низкую вероятность развития опухолей головного мозга у человека [5]. Результаты исследований in vitro указывали на то, что в рекомендуемых терапевтических дозах влияние лоркасерина на рецепторы 5-HT2B, стимуляция которых может приводить к развитию легочной гипертензии и вальвулопатиям, маловероятно [11]. В клинических испытаниях недостоверно повышенный риск вальвулопатий наблюдался лишь в одном из трех исследований III фазы (2,9 % в конце 52-й недели при применении в дозе 10 мг 2 р/сут против 0,5 % в группе плацебо, р = 0,122) [10]. По результатам анализа объединенных данных трех исследований (n = 5249), частота вальвулопатий достоверно не различалась в группах лоркасерина и плацебо [12]. Отношение рисков развития вальвулопатии при применении лоркасерина в разных дозах составляло от 1,03 до 1,16 и по крайней мере частично могло быть связано с более выраженным снижением массы тела в группе активного препарата.

На основании данных повторного анализа FDA пришло к заключению, что польза от применения лоркасерина превышает риски, и наряду с диетой и физической активностью рекомендовало его для длительного контроля веса взрослым лицам с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более, а также лицам с ИМТ 27 кг/м2, имеющим по крайней мере одно из сопутствующих повышенному весу состояний, – сахарный диабет, артериальную гипертензию или дислипидемию. Следует отметить, что результаты голосования Консультативной комиссии FDA при повторном рассмотрении заявки на регистрацию лоркасерина не были единогласными (18 – «за», 4 – «против») – преимущественно из-за опасений по поводу сердечно-сосудистого риска.

Препарату присвоена категория IV в классификации контролируемых веществ Управления по борьбе с наркотиками (Drug Enforcement Agency) США (достаточно низкий потенциал развития зависимости). Это связано с тем, что стимуляция 5-HT2A-рецепторов может приводить к развитию галлюциногенных эффектов и эйфории, что наблюдалось в единичных случаях при применении лоркасерина [13]. В классификации безопасности применения во время беременности FDA он отнесен к категории X (выявлены нарушения развития плода или имеются доказательства риска отрицательного воздействия данного лекарства на плод человека, применение абсолютно противопоказано – не существует ситуаций, когда польза для матери превышала бы риск для плода) [14]. С целью повышения безопасности применения препарата в реальной медицинской практике FDA обязало производителя разработать стратегию REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategies), направленную на выявление рисков в пострегистрационном периоде, и внедрение адекватных мер по минимизации их последствий.

Примерно такой же путь к регистрации в США пришлось преодолеть комбинации фентермина и топирамата. При рассмотрении первой заявки FDA отказало в ее регистрации из-за соображений безопасности, несмотря на убедительные доказательства эффективности (средняя потеря веса в течение года – около 10 %) [15]. В частности, опасения членов Консультативной комиссии вызвали нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно повышение частоты сердечных сокращений в покое, а также психические расстройства, включая суицидальные мысли, когнитивные расстройства, в т. ч. нарушения памяти, врожденные аномалии и метаболический ацидоз [3]. FDA не потребовало от производителя проведения новых исследований, но запросило дополнительную информацию, позволяющую более точно оценить риски [16]. После повторного рассмотрения представленных материалов Консультативная комиссия подавляющим большинством голосов (20 против 2) рекомендовала одобрение применения комбинации фентермина и топирамата под новым торговым наименованием «Ксимиа» по тем же показаниям, что и лоркасерин, с рядом предостережений. В частности, в инструкции по медицинскому применению Ксимии подчеркивается, что ее влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не установлено. Фентермин/топирамат не рекомендован больным с нестабильной стенокардией и цереброваскулярной болезнью, при его применении необходимо мониторировать частоту сердечных сокращений [5].

Препарат отнесен к категории Х по классификации безопасности применения во время беременности. Это связано с повышенным риском тератогенности (преимущественно ротолицевые расщелины), выявленным при применении топирамата в виде монотерапии больных эпилепсией [17]. Ксимиа может также вызывать метаболический ацидоз, негативно влияющий на оксигенацию и развитие плода, и таким образом повышать риск других неблагоприятных исходов беременности, включая внутриутробную смерть. Кроме того, фентермин относится к контролируемым веществам: в классификации Управления по борьбе с наркотиками США он относится к категории III, т. е. риск развития зависимости при его применении оценивается выше, чем при применении лоркасерина. Для оценки и минимизации всех рисков, связанных с применением Ксимии, производителем разработана стратегия REMS.

В Европе, где требования регуляторных органов к регистрации препаратов для лечения ожирения отличаются большей строгостью, чем в США (10-процентное снижение массы тела от исходного уровня, которое должно поддерживаться на протяжении 1 года и на 5 % превышать уровень, достигнутый в группе плацебо) [15], обоим новым препаратам для лечения ожирения было отказано в регистрации. Производитель лоркасерина отозвал заявку на регистрацию препарата в Европе, указав в качестве причины невозможность решить с регуляторным агентством вопросы, касающиеся данных экспериментальных исследований, во временных рамках регистрационного процесса [18].

Однако возможно, что основной причиной отказа от регистрации в Евросоюзе является умеренная эффективность препарата, не удовлетворяющая критериям EMA. Что касается комбинации фентермина с топираматом, то EMA дважды отказывало в ее регистрации, потребовав от производителя провести дополнительные исследования по изучению его безопасности со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС при долгосрочном применении [19].

Фармакологические свойства и результаты клинических исследований лоркасерина

Лоркасерин является мощным агонистом рецепторов 5-гидрокситриптамина (серотонина) с избирательным действием на 5-HT2C-рецепторы, расположенные преимущественно в центральной нервной системе, в т. ч. в гипоталамусе. Предполагают, что последние играют основную роль в серотонинэргическом контроле аппетита [20]. Стимуляция 5-HT2C-рецепторов в гипоталамусе приводит к устранению чувства голода и быстрому появлению ощущения насыщения даже после приема небольшого количества пищи. При этом сродство препарата к другим серотонинэргическим рецепторам 5-HT2A и 5-HT2B, соответственно, в 15 и 100 раз ниже, чем к 5-HT2C-рецепторам [11].

Эффективность и безопасность лоркасерина изучались в трех больших многоцентровых исследованиях III фазы клинических испытаний – BLOOM ((Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management) (n = 3800) [21], BLOSSOM (Behavioral modification and Lorcaserin Second Study for Obesity Management) (n = 4008) [22] и BLOOM-DM (Behavioral Modification and Lorcaserin for Obesity and Overweight Management in Diabetes Mellitus) (n = 604) [10]. В первых двух препарат изучали на лицах с повышенной массой тела или ожирением без осложнений (т. н. здоровые), в третьем – у больных с повышенной массой тела/ожирением и сахарным диабетом. К концу 52-й недели применения лоркасерина снижение массы тела по отношению к плацебо составило у «здоровых» лиц в первом исследовании 3,6 кг (3,6 % массы тела) [21], во втором – 2,9 кг [22], у больных сахарным диабетом – 3,1 кг [10]. Пятипроцентное снижение массы тела было соответственно достигнуто у 27,2 %; 22,2 и 21,4 % участников, принимавших активный препарат. Согласно результатам мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований препарата продолжительностью год, среднее снижение массы тела под его влиянием по отношению к плацебо составило 3,23  кг, снижение ИМТ – 1,16 кг/м² [23].

При применении лоркасерина в течение 8 и 12 недель соответствующие показатели снижения массы тела были равны 1,6  и 2,9 кг. Таким образом, полученные результаты существенно не отличались от результатов исследования неселективного агониста серотониновых рецепторов дексфенфлурамина [24], и предположение о том, что избирательное действие на 5-HT2C-рецепторы будет способствовать более выраженному влиянию на вес, не подтвердилось [15]. Лоркасерин в меньшей степени снижал массу тела, чем отозванные с рынка римонабант [25–27] или сибутрамин [28, 29].

В клинических исследованиях III фазы снижения массы тела не менее чем на 5 % удалось достичь лишь 45 % участников, получавших лоркасерин [30]. Однако его применение ассоциировалось с другими благоприятными эффектами – уменьшением объема талии, снижением АД, общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом [10, 23].

Лоркасерин в целом хорошо переносился. Основной причиной выбывания из исследований (45–50 % пациентов) была недостаточная эффективность, а не проблемы с переносимостью [31]. В клинических исследованиях лоркасерин чаще по сравнению с плацебо вызывал головную боль, тошноту и головокружение, реже – диарею [23]. Применение лоркасерина ассоциировалось с повышенным риском острых нарушений зрения, легких депрессивных и когнитивных расстройств, включая нарушения памяти [21, 22]. При одновременном применении лоркасерина с другими серотонинэргическими или антидопаминергическими препаратами существует риск развития серотонинового синдрома [32]. Лоркасерин противопоказан беременным и женщинам, планирующим беременность, а также матерям, кормящим грудью.

Препарат рекомендуется отменять пациентам, которым в первые 12 недель лечения не удается достичь снижения массы тела на 5 %, т. к. клинические исследования показали, что в этом случае вероятность достижения эффекта при более длительной терапии крайне низка [31].

Фармакологические свойства и результаты клинических исследований комбинации фентермина с топираматом

Компоненты комбинации фентермин/топирамат давно используются в медицинской практике для снижения массы тела. Симпатомиметик фентермин официально разрешен в США только для кратковременного (до 12 недель) применения, т. к. его эффективность и безопасность при длительном использовании не изучались. Применение противоэпилептического препарата топирамата по данному показанию является off-label, хотя его способность снижать массу тела была показана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Согласно результатам мета-анализа этих исследований, он достоверно снижает массу тела в среднем на 3,95 кг [33]. Точный механизм действия топирамата, приводящего к снижению массы тела, не известен. Предполагают, что он опосредован через блокаду потенциалзависимых натриевых каналов, рецепторов глутамата и митохондриальной карбоангидразы, повышение активности ГАМК [34]. Комбинация фентермина с топираматом вызывает подавление аппетита и усиливает ощущение насыщения [30]. Не исключено, что препарат также повышает затраты энергии, что было показано в экспериментах на животных [35].

Комбинация предназначена для однократного приема в сутки внутрь. В клинических исследованиях она изучалась в трех дозах – 3,75 мг фентермина/23 мг топирамата (низкая доза), 7,5/46 мг (средняя доза) и 15/92 мг (полная доза) соответственно.

В 6-месячном исследовании II фазы был продемонстрирован синергидный эффект компонентов комбинации, 42 % пациентов достигли снижения массы тела более чем на 10 % по сравнению с плацебо [23]. При сравнении с результатами клинических исследований других препаратов фентермин/топирамат по эффективности превосходил орлистат, сибутрамин и римонабант [25, 27, 36, 37], а также лоркасерин [38].

В трех больших клинических исследованиях III фазы с участием в общей сложности более 4500 взрослых лиц с ожирением, в т. ч. с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, гипертензия, дислипидемия), снижение массы тела не менее чем на 5 % по отношению к плацебо было достигнуто примерно 75 % участников, получавших фентермин/топирамат [30]. К концу 56-й недели лечения среднее снижение массы тела составляло 10,6 %, 8,4, и 5,1 % при применении доз 15/92 мг, 7,5/46 и 3,75/23 мг соответственно по сравнению с 2,5 % в группе плацебо (p < 0,0001) [38]. У участников, получавших активный препарат в средней и полной дозе, отмечено снижение по сравнению с группой плацебо систолического давления, уровня триглицеридов и инсулина натощак, повышение холестерина ЛПВП [3]. Снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, а также диастолического давления наблюдалось только в подгруппе, получавшей фентермин/топирамат в дозе 15/92 мг. Благоприятное влияние препарата на массу тела сохранялось не менее двух лет [39].

Среди нежелательных явлений, зарегистрированных в клинических исследованиях, преобладали эффекты, характерные для компонентов комбинации, – сухость во рту, запор, бессонница, сердцебиения, головокружение, парестезии, нарушение внимания в сочетании с головной болью, нарушение вкусовых ощущений, алопеция и гипокалиемия. Из них с частотой более 5 % встречались парестезии, головокружение, нарушения вкуса, бессонница, запор и сухость во рту [38]. Препарат может провоцировать острые нарушения зрения и закрытоугольную глаукому. Возможно развитие симптомов депрессии, суицидальных мыслей и нарушение когнитивных функций, особенно в начале лечения. Так же как лоркасерин, фентермин/топирамат противопоказан беременным и кормящим грудью женщинам, а женщинам репродуктивного возраста в период лечения рекомендуется применение надежных средств контрацепции.

Таким образом, на рынке США появилось два новых препарата для лечения ожирения. Один из них, фентермин/топирамат, представляется более эффективным, чем все другие ЛС, применявшиеся для лечения ожирения, однако его эффективность, как и в целом эффективность фармакотерапии при данном состоянии, оценивается экспертами как умеренная [38]. Второй препарат – лоркасерин, по-видимому, по эффективности уступает фентермину/топирамату, но превосходит его по переносимости [40]. Поскольку непрямое сравнение результатов клинических исследований сложно и некорректно, это необходимо доказать в непосредственных сравнительных исследованиях. Кроме того, оба препарата вызывают опасения с точки зрения безопасности, особенно при длительном применении.

К существенным недостаткам обоих препаратов относится их неблагоприятное влияние на плод, требующее специального обучения женщин детородного возраста – значительной части потребителей ЛС для лечения ожирения [23]. Сумеют ли новые препараты внести существенный вклад в терапию ожирения и профилактику его осложнений, покажут новые клинические и фармакоэпидемиологические исследования, в т. ч. программы по выявлению и минимизации рисков, проводящиеся их производителями.