Фуросемид инструкция по применению детям

Фуросемид р-р — Биохимик — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

Р N003668/01

Торговое наименование препарата

Фуросемид

Международное непатентованное наименование

Фуросемид

Лекарственная форма

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Состав

Действующее вещество: фуросемид — 10 мг;

Вспомогательные вещества: 1М раствор натрия гидроксида — 0,032 мл, натрия хлорид — 7,5 мг, вода для инъекций — до 1 мл.

Описание

Прозрачная бесцветная или слегка окрашенная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Диуретическое средство

Код АТХ

C03CA01

Фармакодинамика:

Фуросемид — быстродействующий диуретик, являющийся производным сульфонамида. Фуросемид блокирует систему транспорта ионов Na⁺, К⁺,Сl в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, в связи с чем, его салуретическое действие зависит от поступления препарата в просвет почечных канальцев (за счет механизма анионного транспорта). Диуретическое действие препарата фуросемид связано с угнетением реабсорбции натрия хлорида в этом отделе петли Генле. Вторичными эффектами по отношению к увеличению выведения натрия являются: увеличение количества выделяемой мочи (за счет осмотически связанной воды) и увеличение секреции калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния.

При повторном введении препарата Фуросемид его диуретическая активность не снижается, так как препарат прерывает канальцево-клубочковую обратную связь в Macula densa (канальцевой структуре, тесно связанной с юкстагломеру­лярным комплексом). Фуросемид вызывает дозозависимую стимуляцию ренин- ангиотензин-альдостероновой системы.

При сердечной недостаточности Фуросемид быстро снижает преднагрузку (за счет расширения вен), уменьшает давление в легочной артерии и давление на­полнения левого желудочка. Этот быстро развивающийся эффект, по- видимому, опосредуется через эффекты простагландинов и поэтому условием для его развития является отсутствие нарушений в синтезе простагландинов, помимо чего для реализации этого эффекта также требуется достаточная со­хранность функции почек.

Препарат обладает гипотензивным действием, которое обусловлено повышени­ем экскреции натрия, уменьшением объема циркулирующей крови и снижени­ем реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия (благодаря натрийуретическому эффекту фуросемид снижает реакцию сосудов на катехоламины, концентрация которых у пациентов артериальной гипертен­зией повышена).

Дозозависимый диурез и натрийурез наблюдается при приеме фуросемида в дозе от 10 мг до 100 мг (здоровые добровольцы). После внутривенного введения 20 мг препарата Фуросемид диуретический эффект развивается через 15 минут и продолжается около 3-х часов.

Взаимосвязь между внутриканальцевыми концентрациями несвязанного (сво­бодного) фуросемида и его натрийуретическим эффектом носит форму сигмои­дальной кривой с минимальной эффективной скоростью экскреции фуросеми­да, составляющей приблизительно 10 мкг/мин. Поэтому продолжительное ин­фузионное введение фуросемида более эффективно, чем повторное болюсное введение. Кроме того, при превышении определенной болюсной дозы не на­блюдается значимого увеличения эффекта. При снижении канальцевой секре­ции фуросемида или при связывании препарата с находящимся в просвете ка­нальцев альбумином (например, при нефротическом синдроме) эффект фуро­семида снижается.

Фармакокинетика:

Объем распределения фуросемида составляет 0,1-0,2 л/кг массы тела и значи­тельно варьирует в зависимости от основного заболевания. Фуросемид очень сильно связывается с белками плазмы крови (более 98%), главным образом с альбуминами.

Фуросемид выводится преимущественно в неизмененном виде и главным обра­зом путем секреции в проксимальных канальцах. После внутривенного введе­ния фуросемида 60-70% введенной дозы выводится этим путем. Глюкуронированные метаболиты фуросемида составляют 10-20% от выводящегося почками препарата. Остальная доза выделяется через кишечник, по-видимому, путем билиарной секреции.

Конечный период полувыведения фуросемида после внутривенного введения составляет приблизительно 1-1,5 часа.

Фуросемид проникает через плацентарный барьер и выделяется в материнское, молоко. Его концентрации у плода и новорожденного такие же, как и у матери.

Особенности фармакокинетики у отдельных групп пациентов

При почечной недостаточности выведение фуросемида замедляется, а период полувыведения увеличивается; при выраженной почечной недостаточности ко­нечный период полувыведения может увеличиваться до 24 часов.

При нефротическом синдроме снижение плазменных концентраций протеинов приводит к повышению концентраций несвязанного фуросемида (его свободной фракции) в связи с чем, возрастает риск развития ототоксического действия. С другой стороны, диуретическое действие фуросемида у этих пациентов может быть уменьшено из-за связывания фуросемида с альбумином, находящимся в канальцах, и снижения канальцевой секреции фуросемида.

При гемодиализе и перитонеальном диализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе фуросемид выводится незначительно.

При печеночной недостаточности период полувыведения фуросемида увели­чивается на 30-90% главным образом вследствие увеличения объема распреде­ления. Фармакокинетические показатели у этой категории пациентов могут сильно варьировать.

При сердечной недостаточности, тяжелой степени артериальной гипертензии и у лиц пожилого возраста выведение фуросемида замедляется вследствие снижения функции почек.

У недоношенных и доношенных детей выведение фуросемида может замедляться, что зависит от степени зрелости почек, метаболизм препарата у грудных детей также может быть замедлен, так как у них глюкурунирующая способность печени является неполноценной. У детей, чей возраст после зачатия превышает 33 недели, конечный период полувыведения не превышает 12 часов. У грудных детей в возрасте двух месяцев и старше выведение фуросемида не отличается от такового у взрослых.

Показания:

— Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности.

— Отечный синдром при острой сердечной недостаточности.

— Отечный синдром при хронической почечной недостаточности.

— Острая почечная недостаточность, включая таковую при беременности и ожо­гах (для поддержания экскреции жидкости)

— Отечный синдром при нефротическом синдроме (при нефротическом синдро­ме на первом плане стоит лечение основного заболевания).

— Отечный синдром при заболеваниях печени (при необходимости в дополнение к лечению антагонистами альдостерона).

-Гипертонический криз.

— Поддержание форсированного диуреза при отравлениях химическими соеди­нениями, выводящимися почками в неизменном виде.

Противопоказания:

— Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из компонентов препарата; у пациентов с аллергией на сульфонамиды (сульфаниламидные противомикробные средства или препараты сульфонилмочевины) может развиваться «перекрестная» аллергия на фуросемид.

— Почечная недостаточность при анурии, не отвечающей на введение фуросемида.

— Печеночная прекома и кома.

— Выраженная гипокалиемия (см. раздел «Побочное действие»).

— Выраженная гипонатриемия.

— Гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация.

— Резко выраженные нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одно­стороннее поражение мочевыводящих путей).

— Беременность (см. раздел «Применение при беременности и в период грудно­го вскармливания»).

— Период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

С осторожностью:

При артериальной гипотензии;

— При состояниях, при которых чрезмерное снижение артериального давления является особенно опасным (стенозирующие поражения коронарных и/или моз­говых артерий);

— При остром инфаркте миокарда (увеличение риска развития кардиогенного шока);

— При латентнопротекающем или манифестированном сахарном диабете;

— При подагре;

— При гепаторенальном синдроме (то есть при почечной функциональной не­достаточности, связанной с заболеваниями печени);

— При гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, когда воз­можно уменьшение диуретического эффекта и повышение риска развития ото- токсического действия фуросемида, подбор дозы у таких больных должен про­водиться с особой осторожностью);

— При частичной обструкции мочевыводящих путей (гиперплазия предстатель­ной железы, сужение мочеиспускательного канала);

— При повышенном риске развития расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния или в случае значительных дополнительных потерь жидкости (рвота, диарея, обильное потоотделение) (требуется монито­ринг состояния водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и, при необходимости, коррекция их нарушений до начала применения фуросе­мида).

— При панкреатите;

— При желудочковых нарушениях ритма сердца в анамнезе;

— При системной красной волчанке;

— У недоношенных детей (возможность формирования кальцийсодержащих камней в почках (нефролитиаз) и отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз); поэтому у таких детей необходим регулярный контроль функции почек и требуется проведение ультразвукового исследования почек;

— При одновременном назначении рисперидона у пациентов пожилого возраста с деменцией (риск увеличения смертности).

Беременность и лактация:

Фуросемид проникает через плацентарный барьер, поэтому он не должен на­значаться при беременности без строгих медицинских показаний.

Если по жизненным показаниям препарат Фуросемид назначается беременным, то необходимо тщательное наблюдение за состоянием и развитием плода.

В период грудного вскармливания прием препарата противопоказан, т.к. он по­давляет лактацию.

Женщины не должны кормить грудью, если они принимают препарат Фуросе­мид.

Способ применения и дозы:

Общие рекомендации

При назначении препарата рекомендуется применять его в наименьших дозах, достаточные для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Препарат Фуросемид вводится внутривенно и, в исключительных случаях, внутримышечно (когда невозможно его внутривенное введение или примене­ние препарата внутрь).

Внутримышечное введение препарата не подходит для лечения острых состоя­ний, таких как отек легких. Внутривенное введение препарата проводится только тогда, когда прием препарата внутрь невозможен или имеется наруше­ние всасывания препарата в тонком кишечнике или в случае необходимости получения максимального быстрого эффекта. При внутривенном введении пре­парата всегда рекомендуется как можно более ранний прием препарата для приема внутрь.

При внутривенном введении препарат следует вводить медленно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) рекомендуется, чтобы скорость внутривенного введения препарата не превышала 2,5 мг в минуту. Для достижения оптимальной эффективности и подавления контррегуляции (активации ренин-ангиотензинового и антинатрий- уретического нейрогуморальных звеньев регуляции) более предпочтительным является продолжительное инфузионное внутривенное введение препарата, чем его повторное внутривенное болюсное введение. Если после одного или не­скольких болюсных внутривенных введений при острых состояниях нет воз­можности для проведения постоянной внутривенной инфузии, то более пред­почтительным является введение низких доз с небольшими промежутками вре­мени между введениями (приблизительно через 4 часа), чем внутривенное бо­люсное введение более высоких доз с большими промежутками времени между введениями.

Раствор для парентерального введения имеет pH около 9 и не обладает буфер­ными свойствами. При pH ниже 7 возможно выпадение действующего вещества в осадок, поэтому при разведении препарата необходимо стремиться, чтобы значение pH полученного раствора было от нейтрального до слабощелочного.

Для разведения можно использовать 0,9 % раствор натрия хлорида. Разведен­ный раствор препарата должен применяться, по возможности, сразу же после приготовления.

Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг и у детей — 20 мг.

Продолжительность лечения у детей и взрослых определяется врачом индиви­дуально в зависимости от показаний.

Специальные рекомендации по режиму дозирования

Дети

У детей дозу следует уменьшить в соответствии с массой тела. У детей реко­мендованная доза для парентерального введения составляет 1 мг/кг/массы тела в сутки, но не более 20 мг/сутки.

Взрослые

Отечный синдром при заболеваниях печени

Препарат Фуросемид применяется в дополнение к лечению антагонистами аль­достерона в случае их недостаточной эффективности. Для предотвращения раз­вития осложнений, таких как нарушение ортостатической регуляции кровооб­ращения, нарушения водно-электролитического баланса или кислотно­основного состояния, требуется тщательный подбор дозы с тем, чтобы потеря жидкости происходила постепенно (в начале лечения возможна потеря жидко­сти приблизительно до 0,5 кг массы тела в сутки). Если внутривенное введение является абсолютно необходимым, то начальная доза для внутривенного введе­ния составляет 20-40 мг.

Отечный синдром при хронической почечной недостаточности

Натрийуретическая реакция на препарат Фуросемид зависит от нескольких факторов, включая выраженность почечной недостаточности и содержание на­трия в крови, поэтому эффект от дозы не может быть точно предсказуемым. У пациентов с хронической почечной недостаточностью требуется тщательный подбор дозы путем ее постепенного повышения с тем, чтобы потеря жидкости происходила постепенно (в начале лечения возможна потеря жидкости прибли­зительно до 2 л в сутки, что может составить до 280 ммоль Na⁺ в сутки).

У пациентов, находящихся на гемодиализе, обычно поддерживающая доза со­ставляет 250-1500 мг/сутки.

При внутривенном введении доза препарата может быть определена следую­щим образом: лечение начинают с внутривенно-капельного введения со скоро­стью 0,1 мг в минуту, и затем постепенно увеличивают скорость введения каж­дые 30 минут в зависимости от терапевтического эффекта.

Острая почечная недостаточность (для поддержания выведения жидкости)

Перед началом лечения препаратом должны быть устранены гиповолемия, арnериальная гипотензия и значимые нарушения водно-электролитного баланса и/или кислотно-основного состояния. Рекомендуется, чтобы пациент как можно раньше был переведен с внутривенного введения препарата на прием таблеток (доза таблеток зависит от подобранной дозы для внутривенного введения). Рекомендуемая начальная доза для внутривенного введения составляет 40 мг. Если после ее введения не достигается необходимого диуретического эффекта, то препарат можно вводить в виде непрерывной внутривенной инфузии, начи­ная со скорости введения 50-100 мг в час.

Отеки при нефротическом синдроме

Рекомендованная начальная доза составляет 20-40 мг в сутки. Необходимая до­за подбирается в зависимости от диуретического эффекта. Суточная доза может вводиться однократно или делиться на несколько введений (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особые указания»)

Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности Рекомендованная начальная доза составляет 20-80 мг в сутки. Необходимая до­за подбирается в зависимости от диуретического ответа. Рекомендуется, чтобы суточная доза делилась на 2-3 введения.

Отечный синдром при острой сердечной недостаточности

Рекомендованная начальная доза препарата составляет 20-40 мг в виде внутривенного болюсного введения. При необходимости доза препарата может кор­ректироваться в зависимости от терапевтического эффекта.

Гипертонический криз

Рекомендованная начальная доза составляет 20-40 мг путем внутривенного болюсного введения. Доза может корректироваться в зависимости от эффекта.

Поддержание форсированного диуреза при отравлениях

Препарат Фуросемид применяется в дополнение к внутривенной инфузии электролитных растворов.

Рекомендуемая начальная доза для внутривенного введения составляет 20 —

40 мг. Доза зависит от реакции на препарат Фуросемид. До и во время лечения препаратом следует контролировать и восстанавливать потери жидкости и электролитов. В случае отравления веществами с кислой или щелочной реакцией их выведение может быть ускорено дополнительным ощелачиванием, либо увеличением кислотности мочи, соответственно.

Побочные эффекты:

Частота встречаемости нежелательных реакций/нежелательных явлений (НР/НЯ) получена из данных литературы и клинических исследований. В слу­чае если частота встречаемости для одних и тех же НР/НЯ в литературных дан­ных и данных клинических исследований различалась, указывалась наибольшая частота встречаемости НР/НЯ.

Используются следующие градации частоты встречаемости НР/НЯ по класси­фикации CIOMS (Совета международных медицинских научных организаций): очень часто ≥ 10%; часто ≥ 1°/о и <10°/о; нечасто ≥0,1 % и </%; редко ≥0,01 и <0,1°/о; очень редко <0,01%, частота неизвестна (определить частоту встре­чаемости НР/НЯ по имеющимся данным не представляется возможным).

Нарушение со стороны обмена веществ и питания

Очень часто

— Нарушение водно-электролитного баланса, включая протекающие с клиниче­ской симптоматикой.

Симптомами, указывающими на развитие нарушений водно-электролитного баланса, могут быть головная боль, судороги, тетания, мышечная слабость, на­рушения сердечного ритма и диспепсические расстройства. Такие нарушения могут развиваться или постепенно (в течение длительного времени) или быстро (в течение очень короткого времени, например, в случае применения высоких доз фуросемида пациентами с нормальной функцией почек).

Факторами способствующими развитию нарушений водно-электролитного ба­ланса, являются основные заболевания (например, цирроз печени или сердеч­ная недостаточность); сопутствующая терапия средствами, изменяющими вод­но-электролитный баланс; неправильное питание и питьевой режим; рвота, диарея, обильное потоотделение.

— Дегидратация и гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови), осо­бенно у пациентов пожилого возраста, которая может привести к гемоконцен­трации с тенденцией к развитию тромбозов (см. ниже раздел «Нарушения со стороны сосудов»).

— Повышение концентрации креатинина в крови

— Повышение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Часто

— Гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, повышение концентрации хо­лестерина в крови, увеличение концентрации мочевой кислоты в крови и разви­тие приступа подагры.

Нечасто

— Снижение толерантности к глюкозе. Возможна манифестация латентно проте­кающего сахарного диабета (см. раздел «Особые указания»).

Частота неизвестна

— Гипокальциемия, гипомагниемия, повышение концентрации мочевины в кро­ви, метаболический алкалоз, псевдосиндром Бартера при неправильном и/или длительном применении фуросемида.

Нарушение со стороны сосудов

Очень часто (для внутривенной инфузии)

Снижение артериального давления (АД), включая ортостатическую гипотен­зию.

Редко

— Васкулит.

Частота неизвестна

— Тромбоз.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто

— Увеличение объема мочи.

Редко

— Тубулоинтерстициальный нефрит

Частота неизвестна

— Увеличение содержания натрия и хлоридов в моче; задержка мочи (у пациен­тов с частичной обструкцией мочевыводящих путей, см. раздел «Особые указа­ния»); нефрокальциноз/нефролитиаз у недоношенных детей (см. раздел «Осо­бые указания»); почечная недостаточность (см. раздел «Взаимодействие с дру­гими лекарственными средствами»).

Нарушения со стороны пищеварительной системы

Нечасто

— Тошнота

Редко

— Рвота, диарея.

Очень редко

— Острый панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень редко

— Холестаз, увеличение активности «печеночных» трансаминаз.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Нечасто

— Нарушения слуха, обычно транзиторные, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, гипопротеинемией (например, при нефротическом синдро­ме) и/или при слишком быстром внутривенном введении фуросемида. Были за­регистрированы случаи развития глухоты, иногда необратимой, после приема фуросемида внутрь или его внутривенного введения.

Редко

— Шум в ушах.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Нечасто

— Кожный зуд, крапивница, кожная сыпь, буллезный дерматит, многоформная эритема, пемфигоид, эксфолиативный дерматит, пурпура, реакции фотосенси­билизации.

Частота неизвестна

— Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, DRESS-синдром: лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами.

Нарушения со стороны иммунной системы

Редко

— Тяжелые анафилактические или анафилактоидные реакции вплоть до развития анафилактического шока.

Частота неизвестна

-Утяжеление течения или обострение системной красной волчанки.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто

-Печеночная энцефалопатия у пациентов с гепатоцеллюлярной недостаточно­стью (см. раздел «Противопоказания»).

Редко

-Парестезия.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто

-Гемоконцентрация.

Нечасто

— Тромбоцитопения.

Редко

-Лейкопения, эозинофилия.

Очень редко

-Агранулоцитоз, апластическая анемия или гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Частота неизвестна: отмечались случаи рабдомиолиза, часто связанные с тя­желой гипокалиемией (см. раздел «Противопоказания»)

Врожденные, наследственные и генетические нарушения

Частота неизвестна

-Повышенный риск незаращения артериального протока, когда фуросемид вво­дится недоношенным детям в течение первых недель жизни.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Редко

-Лихорадка

Частота неизвестна

-После внутримышечного введения возможна местная реакция в виде боли.

Так на некоторые побочные реакции (такие как изменение картины крови, тя­желые анафилактические или анафилактоидные реакции, тяжелые кожные ал­лергические реакции) при определенных условиях могут угрожать жизни паци­ентов, то при появлении любых побочных эффектов необходимо немедленно сообщить о них врачу.

Передозировка:

Клиническая картина острой или хронической передозировки препарата зависит в основном от степени и последствий потери жидкости и электролитов; передозировка может проявляться гиповолемией, дегидратацией, гемоконцентрацией, нарушениями сердечного ритма и проводимости (включая атриовентри­кулярную блокаду и фибрилляцию желудочков).

Симптомами данных расстройств являются выраженное снижение артериаль­ного давления, прогрессирующее вплоть до развития шока, острая почечная не­достаточность, тромбоз, делириозное состояние, вялый паралич, апатия и спу­танность сознания.

Лечение направлено на коррекцию клинически значимых нарушений водно­электролитного баланса и кислотно-основного состояния под контролем со­держания электролитов в сыворотке крови, показателей кислотно-основного состояния, гематокрита, а также, на предотвращение или терапию возможных серьезных осложнений, развивающихся на фоне этих нарушений.

Взаимодействие:

Нерекомендованные комбинации

— Хлоралгидрат — внутривенная инфузия фуросемида в течении 24-часового пе­риода после применения хлоралгидрата может приводить к гиперемии кожных покровов, обильному потоотделению, беспокойству, тошноте, повышению ар­териального давления и тахикардии. Поэтому применение фуросемида одно­временно с хлоралгидратом не рекомендутся.

— Аминогликозиды — замедление выведения аминогликозидов почками при их одновременном применении с фуросемидом и увеличение риска развития ото- токсического и нефротоксического действия аминогликозидов. По этой причи­не следует избегать применения этой комбинации препаратов, за исключением случаев, когда это необходимо по жизненным показаниям, причем в этом слу­чае требуется коррекция (уменьшение) поддерживающих доз аминогликозидов.

— Комбинации, при применении которых следует соблюдать осторожность

— Ототоксичные лекарственные средства — фуросемид потенцирует их ототок­сичность. Так как это может приводить к необратимому повреждению органа слуха, такие средства могут применяться одновременно с фуросемидом только по строгим медицинским показаниям.

— Цисплатин — при одновременном применении с фуросемидом имеется риск развития ототоксического действия. Кроме этого, возможно увеличение нефро­токсического действия цисплатина при применении фуросемида для проведе­ния форсированного диуреза во время лечения цисплатином, если фуросемид не применятся в низких дозах (например, 40 мг у пациентов с нормальной функцией почек) и в сочетании с достаточной гидратацией пациента.

— Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ре­цепторов ангиотензина II — применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов, предварительно получавших лечение фуросемидом, может привести к чрезмерному снижению артериального давле­ния с ухудшением функции почек, а в отдельных случаях — к развитию острой почечной недостаточности. Поэтому за три дня до начала лечения или повыше­ния дозы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II ре­комендуется отмена фуросемида, либо снижение его дозы.

— Соли лития — под влиянием фуросемида снижается выведение лития, за счет чего повышается содержание лития в сыворотке крови, что увеличивает риск развития его токсического действия, включая его повреждающее воздействие на сердце и нервную систему. Поэтому при применении этой комбинации тре­буется мониторирование содержания лития в сыворотке крови.

— Рисперидон — необходимо соблюдать осторожность, тщательно взвешивая со­отношение риска и пользы, перед применением сочетания рисперидона с фуро­семидом или другими сильными диуретиками, из-за того, что наблюдалось уве­личение смертности у пациентов пожилого возраста с деменцией, получавших одновременно лечение рисперидоном и фуросемидом.

— Левотироксин — фуросемид в высоких дозах может ингибировать связывание тиреоидных гормонов с белками-носителями и, таким образом, приводить к на­чальному транзиторному увеличению содержания свободных тиреоидных гор­монов, а затем, в целом, к снижению общего уровня тиреоидных гормонов. При применении данной комбинации следует контролировать уровни тиреоидных гормонов.

Взаимодействия, которые следует принимать во внимание

— Сердечные гликозиды, препараты, вызывающие удлинение интервала QT- в случае развития на фоне введения фуросемида нарушений водно­электролитного баланса (гипокалиемии или гипомагниемии) увеличивается токсическое действие сердечных гликозидов и средств вызывающих удлинение интервала QT (возникает риск развития нарушений ритма сердца).

— Глюкокортикостероиды, карбеноксолон, препараты солодки в больших коли­чествах и продолжительное применение слабительных при сочетании с фуро­семидом увеличивают риск развития гипокалиемии.

— Лекарственные средства с нефротоксическим действием — при сочетании с фуросемидом увеличивается риск развития их нефротоксического действия.

— Высокие дозы некоторых цефалоспоринов (выводящихся преимущественно почками) — в сочетании с фуросемидом увеличивается риск нефротоксического действия цефалоспоринов.

— Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, могут уменьшить диуретическое действие фуро­семида. У пациентов с гиповолемией и дегидратацией (в том числе и на фоне приема фуросемида) НПВП могут вызвать развитие острой почечной недоста­точности. Фуросемид может увеличивать токсичность салицилатов.

— Фенитоин — уменьшение диуретического действия фуросемида.

— Гипотензивные средства, диуретики и другие средства, способные снижать артериальное давление — при сочетании с фуросемидом возможно более выра­женное снижение артериального давления.

— Пробенецид, метотрексат или другие препараты, которые, как и фуросемид, экскретируются в почечных канальцах, могут уменьшить эффекты фуросемида (одинаковый путь почечной экскреции); с другой стороны, фуросемид может приводить к снижению выведения почками этих лекарственных средств. Все это увеличивает риск развития побочных эффектов как фуросемида, так и при­нимаемых одновременно с ним вышеуказанных лекарственных средств.

— Гипогликемические средства (и для приема внутрь, и инсулин), прессорные амины (эпинефрин, норэпинефрин) — ослабление эффектов при сочетании с фу­росемидом.

— Теофиллин, диазоксид, курареподобные миорелаксанты — усиление эффектов при сочетании с фуросемидом.

— Сукральфат — уменьшение всасывания фуросемида при совместном приеме внутрь (не относится к данной лекарственной форме) и ослабление его эффекта (фуросемид при приеме внутрь и сукральфат должны приниматься с интерва­лом не менее двух часов).

— Циклоспорин А — при сочетании с фуросемидом увеличивается риск развития подагрического артрита вследствие гиперурикемии вызванной фуросемидом, и нарушения экскреции уратов почками под влиянием циклоспорина.

— Рентгеноконтрастные вещества — у пациентов с высоким риском развития нефропатии на введение рентгеноконтрастных препаратов, получавших фуро­семид, наблюдалась более высокая частота нарушений функции почек после введения рентгеноконтрастных препаратов, по сравнению с пациентами с вы­соким риском развития рентгеноконтрастиндуцированной нефропатии, кото­рым перед введением рентгеноконтрастного препарата проводилось только внутривенное введение жидкости (гидратация).

— Вводимый внутривенно препарат Фуросемид имеет слегка щелочную реак­цию, поэтому его нельзя смешивать с лекарственными средствами с pH менее 5,5.

Особые указания:

Перед началом лечения препаратом следует исключить наличие резко выра­женных нарушений оттока мочи, в том числе и односторонних.

Пациенты с частичным нарушением оттока мочи нуждаются в тщательном на­блюдении, особенно в начале лечения препаратом.

Во время лечения препаратом требуется проведение регулярного контроля содержания натрия, калия и концентрации креатинина в сыворотке крови; особенно тщательный контроль должен проводиться у пациентов с высоким риском развития нарушений водно-электролитного баланса в случаях дополнительных потерь жидкости и электролитов (например, вследствие рвоты, диареи или интенсивного потооделения).

До и во время лечения препаратом необходимо контролировать и, в случае воз­никновения, устранения гиповолемию или дегидратацию, а также клинически значимые нарушения водно-электролитного баланса и/или кислотно-основного состояния, для чего может потребоваться кратковременное прекращение лечения препаратом.

При лечении препаратом всегда целесообразно употреблять пищу, богатую ка­лием (нежирное мясо, картофель, бананы, помидоры, цветную капусту, шпинат, сухофрукты и т.д.). В некоторых случаях может быть показан прием препаратов калия или прием калийсберегающих препаратов.

У пациентов с гипопротеинемией, например, связанной с нефротическим син­дромом требуется осторожное изменение дозы препарата (возможно ослабле­ние эффективности фуросемида и увеличение его ототоксичности).

У недоношенных детей требуется регулярный контроль функции почек и ульт­развуковое исследование почек (возможность нефролитиаза и нефрокальциноза).

Наблюдалась большая частота смертельных исходов у пациентов пожилого возраста с деменцией, одновременно получавших лечение рисперидоном и фуросемидом, по сравнению с пациентами, получавшими или только фуросемид, или только рисперидон. Патофизиологический механизм этого эффекта не установлен. Одновременное применение рисперидона с другими диуретиками (главным образом, с низкими дозами тиазидных диуретиков) не ассоциировать с увеличением смертности у пациентов пожилого возраста с деменцией. У пациентов пожилого возраста с деменцией следует с осторожностью, тщательно взвешивая соотношение пользы и риска, применять фуросемид и рисперидон одновременно. Так как дегидратация является общим фактором риска увеличе­ния смертности, при принятии решения о применении этой комбинации у паци­ентов пожилого возраста с деменцией следует избегать дегидратации пациента.

Возможно утяжеление течения или обострение системной красной волчанки. Подбор режима дозирования пациента с асцитом на фоне цирроза печени нужно проводить в стационаре (нарушения водно-электролитного баланса могут повлечь развитие печеночной комы).

Указания по совместимости

Препарат Фуросемид не должен смешиваться в одном шприце с другими ле­карственными средствами.

Экстренные мероприятия при развитии анафилактического шока

Как правило, рекомендуются следующие мероприятия:

при первых признаках (резкая слабость холодный пот, тошнота, цианоз) пре­кратить инъекцию оставив иглу в вене. Наряду с другими обычными неотлож­ными мероприятиями необходимо обеспечить низкое положение головы и ту­ловища и поддерживать проходимость дыхательных путей.

Неотложные медикаментозные мероприятия (рекомендации по дозировке рассчитаны на взрослого пациента с нормальной массой тела; при лечении детей дозировку следует уменьшить пропорционально массе тела).

Немедленное внутривенное введение эпинефрина (адреналина): после разведения 1 мл стандартного раствора адреналина 1:1000 до 10 мл вначале медленно вводят 1 мл полученного раствора (=0,1 мг адреналина) под контролем частоты сердечных сокращений, АД и сердечного ритма. При необходимости, введение эпинефрина может быть продолжено путем внутривенной инфузии. Одновременно с введением эпинефрина производится внутривенное введение глюкокортикостероидов (250-1000 мг метилпреднизалона), которое при необходимости можно повторить.

Помимо этих мероприятий для восполнения объема циркулирующей крови проводится внутривенное инфузионное введение плазмозаменителей и/или электролитных растворов. При необходимости: искусственное дыхание, инга­ляция кислорода, антигистаминные средства.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Некоторые побочные эффекты (например, значительное снижение АД) могут нарушать способность к концентрации внимания и снижать скорость психомо­торных реакций, что может быть опасным при управлении транспортными средствами или при занятиях другими потенциально опасными видами дея­тельности. Особенно это относится к периоду начала лечения или повышения дозы препарата, а также к случаям одновременного приема гипотензивных средств или алкоголя.

В таких случаях не рекомендуется управлять транспортными средствами или заниматься потенциально опасными видами деятельности.

Форма выпуска/дозировка:

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл.

Упаковка:

2 мл препарата в ампулы из нейтрального стекла.

5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхло­ридной без покрытия.

1 или 2 контурные ячейковые упаковки помещают в пачку из картона для по­требительской тары.

10 ампул помещают в коробку из картона для потребительской тары с гофриро­ванным вкладышем из бумаги мешочной. Коробку оклеивают этикеткой- бандеролью из бумаги этикеточной или мелованной. В каждую пачку или ко­робку вкладывают инструкцию по применению, скарификатор ампульный.

При использовании ампул с надсечкой, кольцом излома или точкой излома, скарификатор ампульный не вкладывают.

Условия хранения:

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Акционерное Общество «Биохимик» (АО «Биохимик»), 430030, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Васенко, д. 15А, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО «ПРОМОМЕД РУС»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Описание лекарственного препарата ФУРОСЕМИД создано в 2013 году на основании инструкции, размещенной на официальном сайте Минздрава РБ. Дата обновления: 21.10.2014 г.

Реклама

---

МНН: Фуросемид

Производитель: Борисовский завод медицинских препаратов Открытое акционерное общество

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Furosemide

Номер регистрации в РК:
№ РК-ЛС-5№021301

Информация о регистрации в РК:
07.12.2020 — 07.12.2030

Номер регистрации в РБ:
20/11/42

Информация о регистрации в РБ:
25.05.2016 — бессрочно

Информация о реестрах и регистрах

Информация по ценам и ограничения

Предельная цена закупа в РК:
1.07 KZT

• Скачать инструкцию медикамента

Торговое название

Фуросемид

Международное непатентованное название

Фуросемид

Лекарственная форма

Таблетки 40 мг

Состав

Одна
таблетка содержит

активное
вещество –
фуросемид
– 40 мг;

вспомогательные
вещества: лактозы
моногидрат, крахмал
картофельный, крахмал 1500, крахмал кукурузный частично
прежелатинизированный, магния стеарат.

Описание

Таблетки
белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрические, с фаской.

Фармакотерапевтическая
группа

«Петлевые»
диуретики. Сульфаниламидные диуретики. Фуросемид.

Код АТХ
С03СА01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсорбция
высокая, максимальная концентрация отмечается в плазме крови при
приеме внутрь через 1 ч.

Биодоступность
– 60-70 %. Относительный объем распределения – 0,2 л/кг.
Связь с белками плазмы крови – 98 %. Проникает через
плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в
печени. Секретируется в просвет почечных канальцев через существующую
в проксимальном отделе нефрона систему транспорта анионов.

60-70 %
выделяется почками, остальная часть – кишечником. Период
полувыведения – 0,5-1 ч.

Фармакодинамика

«Петлевой»
диуретик; вызывает быстро наступающий кратковременный диуретический
эффект. Диуретический эффект зависит от дозы.
При приеме внутрь
начало действия через 30-60 мин, достигает максимума через 1-2 ч,
продолжительность действия от 2-3ч (при сниженной функции почек — до
8 ч).

Угнетает
реабсорбцию ионов натрия и хлора в основном в толстом сегменте
восходящей части петли Генле. Фуросемид оказывает выраженное
натрийуретическое, хлоруретическое действие, увеличивает выведение
ионов калия, кальция, магния.

При
сердечной недостаточности приводит к снижению преднагрузки на сердце
посредством расширения крупных вен. Максимальный гемодинамический
эффект достигается ко второму часу действия препарата, что
обусловлено снижением тонуса венозных сосудов, уменьшением объема
циркулирующей крови и межклеточной жидкости. Оказывает гипотензивное
действие вследствие увеличения выведения натрия хлорида, снижения
реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия
и в результате уменьшения объема циркулирующей крови.

Показания к применению

—
отеки сердечного или почечного происхождения

—
отек печеночного происхождения ( в комбинации с калийсберегающими
средствами )

—
отек легких

—
отек головного мозга

—
острая левожелудочковая недостаточность

—
гипертонический криз (самостоятельно или в сочетании с другими
гипотензивными средствами )

—
артериальная гипертензия

—
гипернатриемия, гиперкальциемия, гипермагниемия

—
при хронической почечной недостаточности в случае противопоказания к
приему тиазидных мочегонных средств ( или клиренс креатинина ниже 30
мл/ мин)

Способ применения и дозы

Внутрь, утром
до еды, запивая водой. Режим дозирования устанавливают индивидуально
с учетом клинической ситуации, возраста пациента. В процессе лечения
режим дозирования корректируют в зависимости от величины
диуретического ответа и динамики состояния пациента.

При приеме
внутрь начальная доза для взрослых составляет 20-80 мг в сутки.

Для детей с 6
лет
разовая доза
составляет 1-2 мг/кг.

Максимальная
разовая доза для детей 4мг/кг. Курс лечения устанавливает врач.

Побочные действия

—
артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, коллапс,
тахикардия, аритмии

—
головокружение, головная боль, мышечная слабость, судороги икроножных
мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость,
сонливость,

спутанность
сознания

—
нарушения зрения и слуха

—
анорексия, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, диарея, запор,
холестатическая

желтуха,
обострение панкреатита, печеночная энцефалопатия, повышение

трансаминаз

—
олигурия, острая задержка мочи (при доброкачественной гиперплазии

предстательной
железы), интерстициальный нефрит, гематурия, импотенция

—
пурпура, крапивница, эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема,

васкулит,
некротизирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка,

фотосенсибилизация,
анафилактический шок

—
лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия

—
гиповолемия, дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии),

гипокалиемия,
гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия,
метаболический алкалоз

—
повышение в крови креатинина и мочевины

Метаболические
нарушения:
гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, глюкозурия.

Противопоказания

—
повышенная чувствительность к фуросемиду

—
острая почечная недостаточность с анурией (величина клубочковой
фильтрации менее 3-5 мл/мин)

—
тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома

—
стеноз уретры, острый гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей

камнем

—
прекоматозные состояния, гипергликемическая кома

—
гиперурикемия

—
подагра

—
декомпенсированный митральный или аортальный стеноз

—
повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт. ст.),

идиопатический
гипертрофический субаортальный стеноз, артериальная

гипотензия

—
острый инфаркт миокарда

—
системная красная волчанка

—
панкреатит

—
нарушение водно-электролитного обмена (гиповолемия, гипонатриемия,
гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия)

—
дигиталисная интоксикация

—
первый триместр беременности, период лактации

-детский
возраст до 6 лет

Лекарственные взаимодействия

Нерекомендуемые
комбинации

Совместный
прием фуросемида и хлоралгидрата не рекомендуется.

Ототоксичность
аминогликозидов и других ототоксичных препаратов может усиливаться
при одновременном применении фуросемида. Следует избегать подобных
комбинаций, так как возникающие при этом нарушения слуха могут быть
необратимыми. Исключением являются случаи применения данной
комбинации по жизненным показаниям.

Комбинации,
требующие особой предосторожности

Если
при лечении цисплатином необходимо достижение форсированного диуреза
с помощью фуросемида, последний может назначаться в низкой дозировке
(до 40 мг) при нормальной функции почек и отсутствии дефицита
жидкости. В противном случае возможно усиление нефротоксического
действия цисплатина.

Фуросемид
снижает выведение лития, за счет чего усиливается токсическое
воздействие лития на сердце и нервную систему. Уровни лития должны
мониторироваться у пациентов, получающих данную комбинацию.

Лечение
фуросемидом может привести к тяжелой гипотензии и ухудшению функции
почек, а в отдельных случаях – к развитию острой почечной
недостаточности, особенно при назначении ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов
ангиотензина II
(сартанов) при первом приеме или повышенных дозах. Необходима отмена
фуросемида, либо уменьшение его дозы за 3 дня до применения
ингибиторов АПФ или сартанов.

С
осторожностью необходимо применять фуросемид в комбинации с
рисперидоном, поскольку возможно повышение смертности у пожилых
пациентов. Необходимость совместного применения должна быть
обоснована с учетом риска и пользы данной комбинации. Риск смертности
повышается при наличии дегидратации.

Значимые
взаимодействия фуросемида и иных лекарственных средств

Одновременное
назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая
ацетилсалициловую кислоту, может снизить эффект фуросемида. У
пациентов с дегидратацией или гиповолемией НПВС могут вызвать острую
почечную недостаточность. Может увеличиваться токсический эффект
салицилатов.

Возможно
снижение эффективности фуросемида при одновременном назначении
фенитоина.

При
одновременном применении глюкокортикостероидов, карбеноксолона,
солодки в больших количествах, и длительном применении слабительных
может усилиться гипокалиемия. Гипокалиемия или гипомагниемия могут
повысить чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и
лекарственным средствам, приводящим к удлинению интервала QT.

Действие
лекарственных средств, снижающих артериальное давление
(антигипертензивные, диуретические и другие препараты), может быть
усилено при одновременном использовании с фуросемидом. Одновременное
использование пробенецида, метотрексата и других средств, которые
выводятся путем канальцевой секреции, может уменьшать эффективность
фуросемида. Фуросемид может приводить к снижению выведения этих
лекарственных средств. Возможно увеличение их уровней в сыворотке
крови и повышение риска развития побочных эффектов.

Эффективность
гипогликемических средств и сосудосуживающих аминов
(эпинефрина/адреналина, норэпинефрина/норадреналина), может быть
ослаблена, а теофиллина и курареподобных средств – усилена.

Фуросемид
может усиливать повреждающее действие на почки нефротоксических
препаратов. У пациентов одновременно получающих лечение фуросемидом и
отдельными цефалоспоринами в высоких дозах возможно ухудшение
почечной функции.

При
одновременном применении циклоспорина А и фуросемида возможно
увеличение риска развития вторичного подагрического артрита
вследствие фуросемид-индуцированной гиперурикемии и ухудшения
выведения уратов почками, вызванного циклоспорином.

Пациенты
с высоким риском развития нефропатии, при использовании фуросемида
совместно с рентгенконтрастными средствами в большей степени
подвержены нарушениям функции почек.

При
использовании совместно с тиазидами возможно развитие реакций
фоточувствительности. В случае неожиданно появившейся реакции
фоточувствительности при приеме фуросемида, рекомендовано прекратить
терапию. Если необходимо повторное введение, следует избегать
облучения ультрафиолетом или солнечной инсоляции.

Особые указания

На
фоне курсового лечения необходимо периодически контролировать
артериальное давление, содержание электролитов плазмы крови (в т.ч.
Na+,
Ca2+,
K+,
Mg2+),
кислотно-основное состояние, содержание остаточного азота,
креатинина, мочевой кислоты, функции печени и проводить, при
необходимости, соответствующую коррекцию лечения.

Пациенты
с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам и производным
сульфонилмочевины могут иметь перекрестную сенсибилизацию к
фуросемиду.

При
назначении высоких доз фуросемида во избежание развития гипонатриемии
и метаболического алкалоза нецелесообразно ограничивать потребление
поваренной соли.

Для
профилактики гипокалиемии рекомендуется одновременное назначение
препаратов калия или калийсберегающих диуретиков (спиронолактона), а
также придерживаться диеты, богатой калием.

Подбор
режима дозирования больным с асцитом на фоне цирроза печени,
печеночной недостаточности нужно проводить в стационарных условиях
(нарушения водно-электролитного баланса могут вызвать развитие
печеночной комы). Показан регулярный контроль над содержанием
электролитов плазмы.

При
появлении или усилении азотемии и олигурии у больных с тяжелыми
прогрессирующими заболеваниями почек рекомендуется приостановить
лечение.

У
больных сахарным диабетом или со сниженной толерантностью к глюкозе
требуется периодический контроль уровня глюкозы в крови и моче.

У
больных в бессознательном состоянии, с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы, сужением мочеточников или гидронефрозом,
необходим контроль над мочеотделением (возможна острая задержка
мочи).

Длительный
прием может привести к гиповолемии.

В
связи с наличием в составе лактозы, это лекарство противопоказано в
случае врожденной галактоземии, синдрома мальабсорбции глюкозы и
галактозы, дефицита лактазы.

Применение
при беременности в период лактации

Во
II
– III
триместрах беременности
возможно применение
фуросемида
по жизненным показаниям.

Выделяется
с молоком у женщин в период лактации, в связи, с чем необходимо
прекратить грудное вскармливание на период лечения.

Влияние
на способность управлять автомобилем и потенциально опасными
механизмами

Следует
избегать занятий потенциально опасными видами деятельности,
требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы:
снижение артериального давления, коллапс, шок, гиповолемия,
дегидратация, гемоконцентрация, аритмии, острая почечная
недостаточность с анурией, тромбоз, тромбоэмболия, сонливость,
спутанность сознания, паралич,
апатия, гипокалиемия и гипохлоремический алколоз.

Лечение:
коррекция водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния,
восполнение объема циркулирующей крови, симптоматическое лечение.
Специфического антидота нет.

Форма
выпуска и
упаковка

По
10 или 25 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из
пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной
.

По
2
контурные
ячейковые упаковки по 25 таблеток или по 5 контурных ячейковых
упаковок по 10 таблеток вместе с инструкцией по медицинскому
применению на государственном и русском языка помещают в пачку из
картона.

Допускается
упаковка контурных ячейковых упаковок по 25 таблеток без вложения в
пачку.

Количество
инструкций по медицинскому применению на государственном и русском
языках должно соответствовать количеству упаковок .

Условия хранения

Хранить в
сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в
недоступном для детей месте!

Срок хранения

2 года

Не
использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

Открытое
акционерное общество «Борисовский завод медицинских
препаратов», Республика Беларусь, Минская обл., г. Борисов, ул.
Чапаева, 64/27,

тел/факс
8-(10375177)744280.

Владелец регистрационного удостоверения

Открытое
акционерное общество «Борисовский завод медицинских
препаратов», Республика Беларусь

Адрес
организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии
от потребителей по качеству продукции (товара)

Открытое
акционерное общество «Борисовский завод медицинских
препаратов»,

Республика
Беларусь, Минская обл., г. Борисов, ул. Чапаева, 64/27,

тел/факс
8-(10375177)
744280, адрес
электронной почты market@borimed.com

029862461477976544_ru.doc	79.5 кб
843028171477977715_kz.doc	91 кб
20_11_42_s.pdf	0.68 кб
20_11_42_p.pdf	0.52 кб

Отправить прикрепленные файлы на почту

Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
«Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» МЗ РБ