Gluthion 600 mg инструкция по применению

• ГЛУТАТИОН – МАТЬ ВСЕХ АНТИОКСИДАНТОВ,
  МАЭСТРО ДЕТОКСИКАЦИИ И ШЕФ-ПИЛОТ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.

  Глутатион был назван «матерью всех антиоксидантов» доктором Марком Хайманом, много лет изучающим влияние этого вещества на организм и установившим, что все люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, имеют недостаточное количество глутатиона.

  На данный момент глутатион является одним из самых изученных антиоксидантов. Установлению роли этого вещества в организме посвящено около 130 000 серьезных научных публикаций

  Глутатион – это сложное молекулярное соединение, трипептид, состоящий из остатков аминокислот. Относится к группе пептидов – молекул, которые отвечают за регулирование физиологических процессов организма. Можно сказать, что глутатион — эликсир здоровья и молодости. Глутатион предотвращает старение, рак, сердечно-сосудистые заболевания, слабоумие, аутизм, болезнь Альцгеймера и многое другое, и даже вылечить эти страшные заболевания. Очень хорошей новостью является то, что ваш организм сам вырабатывает для себя глутатион.

  Плохая новость — это то, что плохое питание, загрязнение среды, различные инфекции, токсины и лекарственные препараты, стресс и травмы разрушают ваш собственный глутатион. Количество глутатиона в организме уменьшается с возрастом. Начиная приблизительно с 20 летнего возраста , производство глутатиона организмом падает приблизительно на 1% в год. 

  Глутатион – это одна из самых важных и сложных молекул в теле человека, базовый инструмент защиты клеток от повреждения.

   Функции глутатиона в теле человека:

  1 Антиоксидант.

  Глутатион имеет  свойства антиоксиданта, он нейтрализует разрушительное воздействие свободных радикалов. Рассмотрим, как это происходит.  Свободные радикалы – это неполноценные молекулы, чрезвычайно опасные для химических процессов и клеток организма. В их структуре есть один непарный электрон, который делает молекулу излишне активной, легко вступающей в химические реакции, в том числе нежелательного свойства. Такие молекулы постоянно атакуют организм, пытаясь отобрать электрон у других соединений. При этом происходит разрыв молекулярной цепочки, нарушается структура вещества и последовательность реакций. Молекулы, потерявшие электрон, сами становятся свободными радикалами, количество атак увеличивается. В химии процесс потери электрона называется окислением или окислительной реакцией, а сама неполноценная молекула – окисленной. В результате цепной реакции происходит повреждение клеток, нарушаются межклеточные импульсы, возникает потеря части функций клеток, что приводит к серьезному ослаблению иммунитета и  преждевременному старению тканей. Если свободный радикал разорвет цепочку ДНК, возникает риск онкологических заболеваний и мутаций.

  В норме некоторое количество свободных радикалов  всегда присутствует в организме. В ограниченном числе они полезны, так как разрушают слабые и неполноценные звенья молекул и чужеродных элементов. Защитная система здорового организма способна регулировать наличие свободных радикалов. Однако под воздействием вредных привычек, некачественной еды, загрязненной экологии нагрузка на иммунитет возрастает. В критический момент размножение свободных радикалов выходит из-под контроля иммунитета, окисляется все больше молекул и начинается лавинообразный процесс разрушения.

  В отличие от других молекулярных структур окисленный глутатион ( при помощи фермента глутатионпероксидаза) способен быстро восстанавливать потерянный электрон. Он выступает «приманкой» для свободного радикала, во время атаки легко отдает свой электрон, предотвращая повреждение клетки и ее содержимого. Затем за счет специального клеточного фермента (НАДФН-оксидазы при участии глюкозо-6 –фосфат дегидрогеназы ) глутатион переходит из окисленной в восстановленную форму .  Глутатион является ключевым элементом антиоксидантной защиты по одной простой причине: он способен восстанавливать другие антиоксиданты. Дело в том, что со свободными радикалами борются и витамин С, и витамин Е, и бетакаротин, но они при этом сами окисляются и становятся опасными для организма. Глутатион, жертвуя собой, реанимирует этих защитников, но, поскольку он, как птица Феникс, обладает способностью возрождаться, боезапас нашей защитной системы постоянно пополняется.

  А вот если истощаются запасы глутатиона, может наступить полный крах. Ослабление антиоксидантной защиты ведет к распаду функций иммунной системы, и мы входим в нисходящую спираль хронических заболеваний и ускоренного старения. Ослабление антиоксидантной защиты приводит к таким  неврологическим заболеваниям, как ХИМ, инсульт, деменция, болезнь Альцгеймера, Паркинсона, заболеваниям сердечно-сосудистой системы: ИБС, стенокардия, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет. У больных с пневмонией и ХОБЛ также развивается оксидативный стресс

  2 Иммуномодулятор

   Уровень  глутатиона  сокращается при постоянных перенапряжениях иммунной системы, таких как: болезни, инфекции, неблагоприятные воздействия окружающей среды. И хотя глутатион нужен для продуктивной работы иммунной системы, ослабленная иммунная система сдерживает производство глутатиона, в результате получается пагубный цикл.

  — Глутатион играет решающую роль в работе иммунной системы и напрямую связан с воспроизводством и ростом Т-лимфоцитов , которые помогают координировать реакцию  организма , для распознавания  чужеродного агента , а также уничтожают  ( Т-киллеры ) возбудителей различных заболеваний.

  — Низкий уровень глутатиона в антиген-презентирующих клетках способствует нарушению образования антигена и формирует неправильный ответ. Поэтому глутатион –важный фактор в регуляции эффективности антиген-презентирования ( Short,S,Eur. J.Immunol.1996,Dec,26(12):3015-3020)

  — Следует заметить , что большинство антигенов –это белки с дисульфидными связями. Глутатион восстановленный GSH  восстанавливает дисульфидныесвязи антигенов.

  — Высокий уровень глутатиона также способствует продукции интерферона

  — Через химические реакции повышает усвояемость некоторых лекарств и витаминов;

  — Участвует в синтезе лейкотриенов (химических соединений, обеспечивающих передачу  импульса между клетками, учавствует в воспалительных реакциях);

  — Защищает лейкоциты от воздействия свободных радикалов (кровяные клетки, отвечающие за уничтожение бактерий и вирусов) и поддерживает их в нужном количестве.

  — Запускает в раковых опухолях механизм самоуничтожения клеток (апоптоз)- противораковый иммунитет

  Уровень  глутатиона  сокращается при постоянных перенапряжениях иммунной системы, таких как: болезни, инфекции, неблагоприятные воздействия окружающей среды. И хотя глутатион нужен для продуктивной работы иммунной системы, ослабленная иммунная система сдерживает производство глутатиона, в результате получается пагубный цикл.

  — Глутатион играет решающую роль в работе иммунной системы и напрямую связан с воспроизводством и ростом Т-лимфоцитов , которые помогают координировать реакцию  организма , для распознавания  чужеродного агента , а также уничтожают  ( Т-киллеры ) возбудителей различных заболеваний.

  — Низкий уровень глутатиона в антиген-презентирующих клетках способствует нарушению образования антигена и формирует неправильный ответ. Поэтому глутатион –важный фактор в регуляции эффективности антиген-презентирования ( Short,S,Eur. J.Immunol.1996,Dec,26(12):3015-3020)

  — Следует заметить , что большинство антигенов –это белки с дисульфидными связями. Глутатион восстановленный GSH  восстанавливает дисульфидныесвязи антигенов.

  — Высокий уровень глутатиона также способствует продукции интерферона

  — Через химические реакции повышает усвояемость некоторых лекарств и витаминов;

  — Участвует в синтезе лейкотриенов (химических соединений, обеспечивающих передачу  импульса между клетками, учавствует в воспалительных реакциях);

  — Защищает лейкоциты от воздействия свободных радикалов (кровяные клетки, отвечающие за уничтожение бактерий и вирусов) и поддерживает их в нужном количестве.

  — Запускает в раковых опухолях механизм самоуничтожения клеток (апоптоз)- противораковый иммунитет

  3 Детоксикатор.

   Образует устойчивые связи с токсичными соединениями, буквально прилипает к ним, нейтрализуя пагубное воздействие и способствуя их безвредному выведению из организма ( преобразует гидрофобную  форму в гидрофильную ); Избавляет клетки печени от скопления ядовитых веществ, отфильтрованных в ходе расщепления жиров и очищения крови ( гепатопротекторная функция ):  Глутион присоединяется ферментами печени к гидрофобным токсическим веществам , переводит их в гидрофильную форму и выводит из организма . Это является возможным изза работы фермента глутатион – S- трансферазы. Этот фермент обезвреживает различные токсические вещества, цитостатики, пестициды, метаболиты различных лекарственных  веществ  и антибиотиков , продукт перекисного окисления липидов – холестерин-альфа- оксид и соли тяжелых металлов

   4 Цитопротектор и Ангиопротектор

  Глутатион играет важную роль в клеточном метаболизме , защищает клетки от оксидативного повреждения , вызванного свободными радикалами.  Глутатион не только предотвращает  мутацию ДНК , он также восстанавливает ДНК и вносит вклад в создание нового ДНК, также учавствует в синтезе белков , учавствует в трансмембранном переносе органических веществ- то есть является мощным регенератом. УРОВЕНЬ ГЛУТАТИОНА В КЛЕТКАХ ОПРЕДЕЛЯЕТ ПРОДОЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ КЛЕТКИ.  Глутатион в больших количествах находится в печени , селезенке, почках, эритроцитах, лейкоцитах, хрусталике глаза.   Восстановленный глутатион в эритроците — основное вещество, противостоящее воздействию окислителей. Активный водород сульфгидрильной группы ( SH ) глутатиона используется для нейтрализации перекисей, образующихся в мембране и нарушающих ее целостность. Система “восстановленный глутатион — окисленный глутатион” является буферной системой, защищающей эритроциты от действия ядов.

  Глутатион необходим для обмена углеродов , оказывает действие на липидный обмен, препятствует развитию атеросклероза, учавствует в стабилизации клеточных мембран эндотелия, препятствует перекисному окислению липидов и холестерина  ( профилактика атеросклероза ). Глутион учавствует в синтезе ДНК, пролиферации клеток эпителя , синтезе эйконазоидов.  Эйконазоиды регулируеют тонус сосудов , делают стенку сосудов эластичными,  а следовательно предотвращает эндотелиальную дисфункцию и  нормализует артериальное давление.

  5 Регенератор.

   Глутион регулирует активность многих белков , учавствует в стабилизации клеточных мембран, синтезе ДНК, пролиферации клеток, учавствуетв трансмембранном переносе органических веществ. Тем самым оказывает регенерирующее действие,   заживляет эрозивные процессы,  трещины, нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Эффективен у больных с сахарным диабетом для регенерации тофических язв, устраняет мелкие  повреждения сосудов  — ангиопатии , которые являются осложнением сахарного диабета.В Дерматологии : для восстановления целостности кожи и ее нормального функционирования ( псориаз, витилиго, дерматозы ).

  Хирургия : регенерация и быстрое заживление  послеоперационных ран.

  Камбустиолгия: восстановление поврежденных кожных покровов после ожогов.

  Гастроэнтерология : регенерация и эпитализация язвенной поверхности  желудочно- кишечного тракта ( язвы желудка и 12п кишки, гастриты и эрозии со желудка, язвенные  и эрозивные  энтероколиты, гепатиты.

  Онкология : Способствует регенерации тканей поврежденных химиотерапией.

  Гинекология: способствует регенерации и эпителизации эрозии с.о. и повреждений вызванных инфекционным процессом.

  Причины и последствия недостатка глутатиона в организме:

  L-глутатион является заменимым веществом, то есть производимым внутри организма . Синтез глутатиона происходит при участии цистеина, глутамина и глицина (аминокислоты, входящие в состав белков). При нехватке этих веществ снижается выработка глютатиона.   Но главной причиной недостатка глутатиона  являются современные условия жизни: искусственные добавки в продуктах питания, агрессивная экология, наличие вредных соединений в товарах бытовой химии, использование химикатов в сельском хозяйстве и другие негативные факторы. Все это вызывает поступление в организм колоссального количества токсинов, на которое иммунитет человека просто не успевает реагировать.

  Как проявляется нехватка глютатиона?

  Симптомы недостаточности глутатиона также разнообразны, как и его функции. Можно сказать, что все негативные процессы в организме связаны с его дефицитом и ослаблением защитных сил, в том числе:

  Ранние признаки старения;Угнетенное психическое состояние, снижение общего тонуса, апатия, сонливость;Хронические инфекционные заболевания;Аутоиммунные расстройства (аллергия и непереносимость продуктов, диабет 1го типа, недостаток гормонов, псориаз, витилиго и другие);почек и печени;

  Доброкачественные и злокачественные образования.

  Кроме того на основе глутатиона вырабатывается особый фермент – глутатион трансфераза, который деактивирует продукты распада органических соединений в организме.По мнению медиков, при любом тяжелом хроническом заболевании наблюдается чрезмерно малое количество глютатиона в клетках.

  Выработка антиоксиданта ГЛУТАТИОНА   уменьшается  с  возрастом .  Это нормально !

  Но и у пожилых людей, и у молодежи концентрация глутатиона должна быть достаточно велика, так как этот антиоксидант не только синтезируется клетками организма, но и имеет возможность восстанавливаться после того, как он выполнил свою работу. Однако в тех случаях, когда токсинов слишком много, а синтез глутатиона низок, его запасы быстро истощаются. Почему же организм не в силах поддерживать высокую концентрацию столь важного для своей жизни соединения?

  За синтез и восстановление глутатиона отвечают два гена — GSTM1, GSTP1.

  Приблизительно у трети современных людей ген GSTM1 не работает. И это нормально. Ибо человек эволюционировал в то время, когда его не окружало такое дикое количество токсинов, как сегодня. И поэтому часть избыточных функций была утеряна.  У большинства тех людей, у которых не работает ген GSTM1, рано возникает нехватка глутатиона.  Более того, даже у тех, у кого оба гена работают эффективно, часто можно наблюдать недостаток этого соединения. Причем уже в молодом возрасте.

  Виной тому колоссальное негативное влияние среды, с которым сталкиваются сегодня люди, и которое требует защитной работы глутатиона. Это – огромное электромагнитное излучение, плохая экология и даже пломбы в зубах, содержащие ртуть.   В таких чрезвычайных обстоятельствах молекулы глутатиона не успевают восстанавливаться. Его запасы иссякают.  Ситуацию усугубляет отвратительное питание.

  Сегодня многие люди стремятся приобрести добавки с глутатионом и хотят получить некую инструкцию по применению этих БАДов.  Никак. Они бесполезны. Глутатион – это простейший трипептид. Его биодоступность при пероральном приеме крайне низкая.  Кроме оральных препаратов, существуют еще медикаменты, предназначенные для капельного введения. Подобное введение выполняют только по назначению врача и только в условиях стационара.

  КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/farmakologicheski

• Влияние иммуномодулятора и гепатопротектора — глутатиона на показатели иммунного статуса у больных с дилатационной кардиомиопатией.

  Актуальность. Трудности своевременной диагностики ДКМП, отсутствие специфической терапии и недостаточная осведомленность специалистов   о данном  заболевании способствуют наличию множества нерешенных  вопросов, касающихся  не только  особенностей  клинического течения  ДКМП, но и его лечения, прогноза и улучшения  качества  жизни больных. По данным некоторых исследователей до 30% случаев причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) [1], особенности течения которой,  во многом связаны с состоянием иммунной системы [2]. В последние два десятилетия  результатом научных исследований в области патогенеза сердечной недостаточности явилась констатация участия иммунной системы, в частности, нарушение клеточного и гуморального звена иммунитета  в развития данного заболевания [3], что обусловливает необходимость использования в процессе лечения иммунокорригируюших препаратов и является основанием для продолжения научного поиска.  В медицинской практике сейчас большое значение придают противовирусным   и иммуномодулирующим препаратам, обладающим также и гепатопротекторным  свойством. Одним из них является глутатион – обладающей одновременно иммуномодулирующим и  гепатопротекторным   действием.  Данные доказательной  медицины  позволяют считать, что глутатион улучшает состояние иммунной системы, в связи с чем он широко применяется в качестве  средства  вспомогательной  терапии  при острых  и  хронических   инфекционных  заболеваниях   разной этиологии,  в эндокринологической, а также в  комплексе  с химио- и лучевой  терапией  в  онкологической практике.   Однако  сведений о влиянии глутатиона в качестве иммуномодулятора  при   некоронарогенной патологии   миокарда  мы  в литературе  не  нашли,  в связи   с  чем  поставили  перед  собой  цель   оценить клинико-иммунологической эффекты использования препарата глутатиона и безопасность его применения на фоне стандартной терапии СН у пациентов  ДКМП с нарушением иммунологического статуса.  Материал и методы исследования. Обследовано 100 пациентов ДКМП обоих полов (42 женщин и 58 мужчин), в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст 37,6±1,1 лет). Длительность заболевания составила от 1 до 54 месяцев (в среднем 10,5±1,4). Диагноз ДКМП устанавливался в соответствия с критериями Рабочей группы ВОЗ по кардиомиопатиям (1995г.). Всем больным в начале исследования было проведено общеклинические обследование и стандартная эхокардиография (Эхо-КГ) на аппарате «Siemens» (Германия). Определяли линейные  размеры левого предсердия и правого желудочка, толщину задней стенки левого желудочка  (ТЗС) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в конце диастолы, конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка (ЛЖ). Рассчитывали конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы и фракцию выброса ЛЖ. При проведении допплер-эхокардиографии оценивали диастолическую функцию ЛЖ, клапанную регургитацию.  Помимо включенных в исследование больных, клинико-функциональное обследование (ЭКГ в 12 стандартных отведениях, холтер-ЭКГ мониторирование,  рентгенкардиометрия, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) с определением  ФК сердечной недостаточности по NYHA,  при необходимости  коронароангиография) также проводилось беседы среди их близких родственников (братья и сестры пробанда).                  Исследование  иммунного статуса проводилось амбулаторно в Научно-диагностическом центре в лаборатории цитокинов при Институте иммунологии АН РУз. В исследование не включали больных с инфекционными, аллергическими, онкологическими и иммунными заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, при которых нарушается иммунный статус организма.  Активность клеточного звена иммунитета оценивали по общему пулу Т-лимфоцитов (СD3+), содержание Т-хелперов (СD4+), Т-супрессоров (СD8+), естественных киллеров (СD16+), В-лимфоцитов (СD20+), а также вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (СD4+/СD8+). Активность гуморального  звена определяли по уровням IgG, IgA   и IgM, а также крупные и мелкие циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).      

  Для изучения влияния стандартной и комбинированной терапии (СТ +глутатион) на показатели клеточного и гуморального звена иммунитета проводилось исследование иммунного статуса у 46 больных ДКМП, у которых наблюдалось снижение иммунологической картины. Исследование проводилось в два этапа: исходно и через 1 месяц курсовой терапии.  Больные были разделены на 2 группы: пациенты I-группы получали СТ в сочетании с глутатионом (n=25); пациенты II-группы (n=21) получали лишь СТ ХСН. Контрольную группу составили 29 здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет. Суточная доза глутатиона составила 600 мг, вводилась внутривенно струйно.  Группы   были сопоставимы по возрасту и полу. 

   Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Biostatics for windows, версия 4.03». Вычисляли среднее арифметическое (M), среднеквадратичное (стандартное) отклонение (SD), стандартную ошибку среднего арифметического (m). Значимость различий определяли согласно критерию t Стьюдента. Для анализа достоверности различий между качественными показателями использовался  критерий  χ². Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Данные представлены в виде M±m.                          Результаты исследования и обсуждения. В контрольном периоде в целом  по группе состояние клеточного звена иммунитета имела следующие характеристики: количественное содержание  лейкоцитов (в 1 мкл) 5660±368 (гр. контроля 6500±295;р>0,05) и процентное отношение лимфоцитов 32,7±1,1% (33±0,9;р>0,05) не отличались  от контрольной группы, но при сравнительном анализе иммунокомпетентных клеток нами было выявлено достоверное  различие    лимфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов как в процентном отношении, так и количественном содержании(см. табл. №1). Так количество лимфоцитов составило  (в 1 мкл) 1785±84,8  (гр.контроля 2125±55,9;р<0,001);CD3+=49,9±0,8%(59,4±1,5;р<0,001); CD3+=871,5±49,1 (1262+32,1; р<0,001); CD4+= 25,5±0,4% (33,8±1,1; р<0,001); CD4+ (в 1 мкл) 454,1±21,4(718+23,4;р<0,001);CD8+=24,4±0,6%(18,4±0,5;р<0,001);CD16+=21,5±0,5%(18,4±1,1;р<0,01);CD20+=21,9±0,2%(19,6±0,5;р<0,001);CD95=23±0,5%

  Таблица №1 Показатели   иммунологического статуса пациентов ДКМП в сравнении  с данными контрольной группы (М+m).

  Примечание:  где   IgG-иммуноглобулин G,   IgA-иммуноглобулин  А,   Ig М-иммуноглобулин М; ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы; р — достоверность межгрупповых  различий.

   (22,3±1,1;р>0,05); ИРИ=1,1±0,02 (1,5±0,05;р<0,001), т.е. выявлено статистически значимое подавление общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+) и  активности Т-лимфоцитов хелперов (CD4+), при этом отмечается значимое повышение активности Т-супрессоров (CD8) и клеток-киллеров (CD16), а  также выявлено достоверное повышение В-лимфоцитов (CD20), т.е клеточного звена  иммунитета.  Снижение общего числа Т-лимфоцитов в периферической крови при воспалительной формы  ДКМП, по-видимому, связано с миграцией Т-лимфоцитов в очаг воспаления. Следовательно, хронический процесс приводит к истощению пула Т-лимфоцитов и формированию  недостаточности клеточного звена иммунитета. Повышение уровня В-лимфоцитов, возможно, связано со стимулирующим влиянием  аутоантигенов миокарда  и накоплением в крови аутоантител к тканям миокарда [4].    За счет значимого увеличения активности Т-супрессоров  и  угнетения функции Т-хелперов наблюдалось статистически-значимое снижению ИРИ, по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Анализ  гуморального  звена иммунитета  также  свидетельствовал о нарушение иммунологического ответа. В частности, средние концентрации крупных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) достоверно превышали аналогичные показатели контрольной группы  (8,5±1,3 против  23,3±1,6; p<0,001), также как и мелкие ЦИК (14,2±1,2 против 40,3±3,3; p<0,001), при этом, последние обладали аутоагрессивными свойствами. Высокий уровень ЦИК в сыворотке крови у больных ДКМП правомерно связан с текущим аутоиммунным процессом [5], что имело подтверждение в виде повышения уровня иммуноглобулина  IgA (мг%) на 32% (158,2±3,9, в контрольной группе 120±8,5;р<0,001). Это свидетельствует о дифференцированной реакции  гуморального звена иммунитета на хронический воспалительный процесс. По-видимому, увеличение содержания иммуноглобулина А свидетельствует  о наличии в организме больных ДКМП антигенной стимуляции, ведущей к раздражению гуморального звена иммунитета и увеличению антителообразования, что, несомненно, является естественным ответом на хронический воспалительный процесс и указывает  на сохранность  адекватной реакции на антиген. Вероятно, это связано с активизацией кишечной микрофлоры и соответствующим повышенным антителообразованием на фоне ослабления неспецифической резистентности организма при ДКМП[5].       Полученные нами данные  подтверждают

  Иммунологические параметры	1-я группа (n=25), базисная терапия ХСН +глутатион	2-я  группа (n=21),Базисная терапия ХСН
  	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
  Лейкоциты, (в 1 мкл)	5992+678	7348+541	5266+279	7057+540
  Лимфоциты, %	32,9+1,7	33,7+1,8	32,5+1,7	31,2+1,7
  Лимфоциты, (в 1 мкл)	1858+131	2418+182**	1698+113	2314+154**
  СD3+,%	49,5+1,3	52+1,1	49,6+1,2	50+1,1
  СD3+,мкл	929+78	1231+104*	802+60	1072+102*
  СD4+,%	24,4+0,9	27,8+0,4**	25,4+0,6	25,8+0,8
  СD4+,мкл	467+34	654+52**	439+28,3	552+55
  СD8+,%	24,4+0,9	25,2+1,1	24,4+0,9	26,6+1,5
  СD8+,мкл	462+46	576+54	402,2+22	682+52*
  СD4+/ СD8+	1,06+0,03	1,3+0,03***	1,1+0,04	1,04+0,07
  СD20+,%	21,4+0,4	20,2+0,3*	22,6+0,3	22,3+1,1
  СD20+,мкл	397+29	416+42,6	388+28	486+35*
  СD16+,%	21+0,9	19,2+0,9	22,4+0,6	21,8+0,4
  СD95+,%	23,6+0,8	22,5+0,9	22,6+0,8	24+1,9
  Ig G, мг%	1112+48	1140+24	1101+50	1136+65
  Ig A, мг %	153,5+4,9	147+5,2	159,3+6	158+5,4
  IgМ, мг %	107+5,1	115+3,3	114+3,9	124+7,5
  ЦИК 3%	25,4+2,4	27,5+2,0	25,2+4,4	33,4+4*#
  ЦИК 4%	33,6+3	35,8+2	34,9+4	46+5**#

  целесообразность проведения коррекции иммунных нарушений  посредством  включения в комплексную терапию больных с ДКМП нового иммуномодулятора   — глутатиона.

  Эффективность глутатиона (Гл) была  оценена у 25 пациентов с ДКМП. Использовались инъекции глутатиона (компания Велфарм, Италия) -индуктора  синтеза……………., вводимого внутривенно  по  600 мг   в  течение 30 дней.         При  анализе показателей  иммунного статуса на  фоне  терапии Гл нами были получены  результаты.                                                                                         

   Таблица№2  Показатели иммунологического статуса пациентов до и после терапии  глутатионом   у пациентов с ДКМП (М+m).

  *-р<0,05; **-р<0,01;***-р<0,001 достоверность различия показателей до и после лечения. #-достоверность межгрупповых различий показателей после лечения      позитивном  влиянии  препарата на маркеры иммунитета, причем как клеточного, так и гуморального звеньев. Как  видно  из  табл. № 2, достоверные  различия   при   сравнении  исходных  данных  и данных, полученных   после курса терапии Гл   в  I-группе, в   основном,  касались Т-клеточного звена иммунитета и количественного содержания лейкоцитов и  лимфоцитов (c 1858±131 до 2418±182; р<0,01), что подтверждалось увеличением содержание её Т-хелперной популяции (с 467±34  до  654±52; р<0,001). Выявленная  положительная динамика в клеточном звене иммунитета характеризовалось  повышением  уровня    CD3+  на 5,4 %  (с 49,5±1,3 до 52,2±1,1%; р>0,05), CD4+  на 14% (с 24,4±0,9 до 27,8±0,4; р<0,001) и CD8+ на 2,8 % (с 24,4±0,9 до 25,2±1,01; р>0,05), что  способствовало достоверное снижение В-лимфоцитов (CD20+) на 5,6%(с 21,4+0,4 до 20,2+0,03р=0,02) и  стабилизации уровня CD16+  лимфоцитов на 7,7% (с 21±0,9 до 19,2±0,9; р>0,05).

      Тем  не менее, терапия  Гл способствовала, хоть и не достоверному, но снижению  уровня  фактора апоптоза CD95  на 4,7% (с 23,6±0,8 до  22,5±0,9; р>0,05), при этом основной показатель иммунитета ИРИ возрос на 22,6% (с 1,06±0,03 до 1,3±0,03; р<0,001). В тоже время, в группе больных ДКМП, получающих лишь СТ ХСН, анализируемые показатели иммунитета — Т-популяции лимфоцитов  оставались практический не измененным. Так показатели CD3+исходно  составили 49,6±1,2%, на фоне СТ ХСН составили 50±1,1% (р>0,05);  CD4+ 25,4±0,6% исходно, на фоне стандартной терапии  25,8±0,8% (р>0,05);   CD8+ 24,4±0,9% исходно, на фоне СТ  отмечается некоторое увеличение данного показателя на 9% (26,6±1,5%); CD16+ исходно = 22,4±0,6%,  на фоне  СТ снизилась до 21,8±0,4; CD95+ исходно=2,6±0,8%, на фоне стандартной терапии достоверно увеличился на 9,1% (24±1,9%;р<0,05). Выше перечисленные  изменение  способствовали  тенденции к снижению ИРИ с 1,1±0,04 до 1,04±0,07 в группе больных  получающих лишь стандартной терапии СН.       

  Со  стороны   гуморальных  параметров иммунной  системы  также  выявлены позитивные  сдвиги   показателей  в  группе больных  получающих СТ +глутатиона.  При этом  концентрации ЦИК, как крупные (с 25,4±2,4 до 27,5+2,0; р>0,05), так и мелкие (с 33,6±3 до 35,8±2; р>0,05), имели тенденцию к  стабилизации, в то время как в группе получающих лишь СТ ХСН  анализируемые параметры оставались  на высоком уровне,  крупные  (исходно 25,2±2,6 и после лечения 33,4±2,9; р<0,01), так и мелкие ЦИК (исходно 34,9±2,4 и после лечения 46±2,6; р<0,01). Выявленное нами улучшение параметров клеточного и гуморального звена иммунитета на фоне терапии, в частности  увеличение Т- хелперов и ИРИ, а также уменьшением повреждающего действия ЦИК на миокард, возможно, было обусловлено как прямым противовоспалительным  и  иммуномодулирующим действием глутатиона, что совокупности приводит  к уменьшение ремоделирования и регрессу  тяжести ХСН.   Полученные нами данные созвучны с данными исследования в области онкологии, авторы которого описывают аналогичное улучшение иммунологического статуса [6].                                                                            Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что месячный курс терапии Гл на фоне стандартной терапии ХСН  значительно улучшают результаты лечения, способствуют улучшению состояния иммунного статуса при ДКМП, причем более выражено это наблюдается со стороны клеточного звена иммунитета. Полученные результаты свидетельствуют об иммуномодулирующем влиянии глутатиона в комбинации со стандартной терапией ХСН у пациентов  ДКМП.

  Следующим этапом нашего исследования явилась оценка динамики  клинико-функционального состояния больных до и после лечения глутатионом   (табл.№3).   Как видно из таблицы №3,  в обеих исследуемых группах  на фоне проводимой терапии отмечено статистически достоверное  улучшение функционального состояния, оцениваемого с помощью ФК СН по  NYHA  и  по  ШОКС. При этом  ФК СН улучшился на 40,6% (р<0,001)  и 29% (р<0,05), что сопровождалось увеличением пройденного дистанции  за 6 мин  на  53% (р<0,001)  и 31% (p<0,05)  в I и II группах, соответственно, при этом  клинический статус больных значительно улучшился, в связи  с  чем сумма баллов по шкале ШОКС статистически значимо уменьшилась на 55,4% и 46,6% (р<0,01).Следует отметить, что более выраженные   позитивные  изменение  со стороны клинического статуса наблюдались  в группе больных,   принимавших комбинацию СТ ХСН с  глутатионом.

  Таблица №3. Результаты  динамики    клинического     состояния,  параметры центральной и  внутрисердечной гемодинамики до и после лечения глутатионом  на фоне базисной терапии ХСН (1 месяц).

  Показатели
  I-я гр. базисная терапия ХСН +глутатион	II-я гр. базисная терапия ХСН
  До лечения	После  лечения	До лечения	После лечения
  ФК  NYHA	3,2±0,2	1,9±0,1***	3,1+0,3	2,2+0,2*
  ШОКС, баллы	9,2±0,2	4,1±0,3***	9+0,5	4,2+0,3***
  6-мин тест, метр	252±22	386±12***	267+32	350+22*
  САД, мм  рт. ст.	106,4±2,4	104±2,0	110+4,4	108+5,4
  ДАД, мм рт. ст.	70±1,7	68±1,4	72+3,4	70+2,5
  ЧСС, в мин	88±2,1	74±1,1***	86+1,8	76+1,2**
  ЧД, в мин	23±0,5	19±0,2***	22+0,5	19+0,6**
  Частоты декомпенсации  СН   в год	4,8+0,2	2,1+0,1***#	4,7+0,1	4,3+0,1
  КДР, см	7,2+0,2	7,1+0,2	7,1+0,1	6,9+0,1
  КСР, см	5,9+0,2	5,7+0,2	5,8+0,1	5,6+0,2
  ФВ, %	34+1,5	38,2+1,6	35,2+1,5	37,6+2,3
  МЖП, мм	9,9+0,05	9,1+0,02	9,1+0,04	8,8+0,06
  ЗСЛЖ, мм	9,6+0,04	9+0,01	9,1+0,04	8,9+0,06
  ПЖ, мм	4,2+0,6	3,8+0,2	4,1+0,3	3,9+0,3
  ПП, см	4,3+0,1	4,1+0,1	4,2+0,1	4,1+0,1

  *-р<0,05; **-р<0,01;***-р<0,001 достоверность различия показателей до и после лечения. #-достоверность межгрупповых различий показателей после лечения.                

  При анализе центральной гемодинамики, как САД, так и ДАД статистически значимо не изменялись, но имели тенденцию к снижению, при этом частота сердечных сокращений  (ЧСС)  в покое достоверно снижалась на 16% и 12%, а  частота дыхания (ЧД)  — на  17% и 16% в мин,   соответственно в I и II группах.                                                                                                Как известно основным звеном в защите  организма  от различных инфекций является клеточный иммунитет, который обеспечивает противовирусную, противогрибковую и противоопухолевую защиту. Снижение ИРИ у пациентов ДКМП свидетельствует о значительном дисбалансе иммунной системы, а также свидетельствует о восприимчивости данной категории больных к вирусным инфекциям. Как известно, перенесенная вирусная  инфекция  провоцирует  аутоиммунный  процесс в  организме, в том числе и у больных ДКМП, и, в свою  очередь,  приводит  к  еще большей декомпенсации сердечной  недостаточности[5]. Нами также  были  проанализированы показатели средней частоты декомпенсации СН  связанной, в том числе  с перенесенной ОРВИ. Как видно из  таблицы №3 проведение лишь базисной терапии СН не сопровождалось достоверными изменениями количества декомпенсации ХСН в год. У пациентов, получавших глутатион, при наблюдении в течение года количество декомпенсации  СН было достоверно меньше. После лечения глутатионом отмечалось статистически достоверное уменьшение частоты госпитализации в связи с дестабилизации  ХСН с 4,8+0,2  до 2,1+0,1 раз  в  год (р<0,001). Так, если до  лечения глутатионом отмечалось 4-5 и более госпитализации  в год, то после  лечения декомпенсации потребивший стационарного лечения  в среднем составило не более  3 раза в год. Результаты оценки динамики показателей внутрисердечной гемодинамики представлены в таблице №3. Как видно из таблицы, показатели сократительной способности миокарда характеризовались низким уровнем в обеих исследуемых группах. Было показано, что  месячный прием  глутатиона на фоне СТ в I-группе и CТ ХСН во II-группе способствовали развитию тенденции к некоторому уменьшению конечно-диастолического (КДР) и систолического (КСР) размеров ЛЖ. Данная положительная динамика  сопровождалось приростом фракции выброса (ФВ) ЛЖ  на 12% и 9,6% соответственно, но не достигало статистического значимого уровня. Также имело место изменение и других показателей ЭхоКГ: уменьшение размеров правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия. Изменения толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) не имели статистически-значимый характер. В данном аспекте, необходимо отметить, что более позитивные изменения наблюдались в группе лиц, дополнительно получавших  глутатиона.                 С целью оценки эффективности глутатиона, изучалось функциональное состояние печени и почек с помощью определения ферментов крови и содержания мочевина и креатинина в сыворотке крови до и после лечения.  В таблице №4 приведены результаты биохимического анализа крови до и после лечения.

  Таблица №4. Влияние глутатиона на величину главных показателей  крови  до и после лечения.

  Показатели	I-я гр. базисная терапия ХСН +глутатион	II-я гр. базисная терапия ХСН
  До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
  АлАТ	29,6±3,6	24,2±3,5	32,3±4,1	31,22±3,5
  АсАТ	26,5±3,5	25,6±2,6	27,5±2,4	25,6±2,6
  Билирубин общий	29,1±2,9	18,3±2,1**	26,4±1,4	22,4±1,9
  Непрямой билирубин	21,3±2,3	13,6±2,1*	18,1±0,9	16±2,08
  Мочевина	7,07±0,4	6,82±0,5	7,2±0,3	6,82±0,5
  Креатинин	103,08±4,5	105,8±4,8	91,3±3,2	95,8±4,8

  *-р<0,05; **-р<0,01;***-р<0,001 достоверность различия показателей до и после лечения.

  Как видно из таблицы №4, на величины исследуемых параметров, препарат значимо не повлиял. Однако обращает на себя внимание тенденция к уменьшению активности ферментов  АлАТ и АсАТ, а также улучшение параметров почечной функции в обеих исследуемых группах, но недостоверного характера. Тем не менее, в группе больных получавших глутатион, печеночная функция улучшилась значительно, при этом в I-группе уровень общего билирубина снизился на 38% (р<0,01) за счет снижение непрямого билирубина на 36% (р=0,02). Выше описанные эффекты препарата, доказывают его как иммуномодулирующую, так и гепетопротективную функции.  Остальные параметры до и после лечения существенно не изменялись. В исследовании О. Kuhl  и соат.  показано, что применение противовирусной 6-месячной терапии, в частности ß-интерфероном, приводило к значительному улучшению гемодинамики, клиническому улучшению  и устранению вирусного генома из миокарда у больных с воспалительной ДКМП при длительно существовавщем заболевании [7].  Небольшая длительность терапии глутатионом  (1 мес)  и полученные при этом положительные результаты   наряду с хорошей переносимостью  препарата, на наш взгляд, обусловлены не только его иммуномодулирующим и гепатопротекторним  действием, но и другими плейотропными эффектами, подлежащими дальнейшему изучению.

  Таким образом, проведение  курса  неспецифической  иммунотерапии препаратом — глутатионом в сочетании с базисной терапией ХСН  у больных  ДКМП приводит к нормализации параметров иммунологического статуса и улучшению клинического состояния, а также стабилизации отдельных показателей  печеночной функции, при  достоверном снижении количеств   обострений  ХСН, обусловленной  перенесенной ОРВИ. С учетом  более высокой   эффективности глутатиона  можно рекомендовать его для  включения в схему комплексного лечения больных страдающих ДКМП.

  1. Гуревич М.А., Архипова Л.В. Принципs  лечения хронической  сердечной  недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией Актуальные  и   спорные  вопросы  болезней сердца и сосудов 2011:6;1:37-40.
  2. Lappe J.M.,Pelfrey C.M., TangW.H. Recent insights into the role of autoimmunity in idiopathic dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2008;14:521-530.
  3. Cetta F., Michels V.V. The  autoimmune basis of dilated cardio myopathy // Ann. Med.- 1995.- Vol.27 .-P.169-173.
  4. Anker S.D., von Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart 2004;90 (4):464-470.
  5. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Пособие для студентов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. 3-е изд. доп.-  Киев:ООО«Полиграф плюс» 2006-482 с.
  6. Kuhl O.,Pauschinger M., Noutssias M. et al. Diagnosis and treatment of patients with virus included inflammatory cardiomyopathy //Eur. Heart J. Supplements.-2002;4 (Suppl.1):173-80.

• Состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных псориазом и возможности их коррекции.

  Полякова, Алина Владимировна

  Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, псориаз – это хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, основное патогенетическое звено которого проявляется усилением пролиферативной активности кератиноцитов, приводящей к нарушению процессов кератинизации (Солошенко Э.Н. и соавт., 2006; Самцов А.В., 2008; Vanizor B., 2003). Несмотря на значительные успехи в сфере иммунобиологической терапии как наиболее эффективного метода лечения этой болезни, прогресс в понимании этиологии, патогенеза и разработке эффективных методов лечения псориаза остаётся незначительным, рост заболеваемости продолжается. Нередко заболевание характеризуется тяжёлым течением и приводит к инвалидизации. В ряде немногочисленных работ, посвящённых изучению метаболизма при псориазе, отмечены нарушения в обмене белков, включая факторы роста и цитокины, углеводов, липидов (Олисова М.О. и соавт., 1986; Повалий Т.М. и соавт., 1997; Беловол А.Н., 2010), нуклеиновых кислот, циклазной и эндокринной системах (Аветикян С.С., 2010; G. Schmid-Ott [et al], 1998), ферментативной активности (Алеид Р. И соавт., 2010) и других показателях (Архипенкова А.А. и соавт., 2003, 2004). Отдельные работы посвящены перекисному окислению липидов (ПОЛ) и системе антиоксидантной защиты (АОЗ), как одной из ведущих цитопротекторных систем (Дащук А.М. и соавт., 1987; Baz K. [et al], 2003). Установлено, что первичные нарушения возникают в эпидермисе и далее вызывают реакции иммунной системы как инициатора и трансмиттера первично-запрограммированных изменений в кератиноцитах, что приводит к нарушению пролиферативно-дифференцировочной активности и развитию воспаления (Суханова Н.М., 2003; Krueger G., 2002). Как во всяком воспалительном процессе, одним из патогенетических звеньев является интоксикация, влияющая на характер течения, эффективность терапии и исход заболевания (B. Bianchi [et al], 2003; Gottlieb A.B. [et al], 2004). Отмечено, что детоксикационная и гепатопротекторная терапия являются методами, значительно улучшающими эффективность лечения этих больных (Владимиров В.В., 2001, 2003; Корсунская И.М. и соавт., 2004), однако, контроль над проводимым лечением, частотой использования методов детоксикации требует разработки более точных критериев оценки и, в первую очередь, клинико-лабораторных, как наиболее объективных и информативных.

  Накопленные данные по функционированию систем свободнорадикального окисления (СРО) и АОЗ позволяют утверждать, что определение их параметров во многом позволяет проводить оценку тяжести состояния, осуществлять контроль над лечением, что наиболее актуально в группах больных с распространёнными формами и тяжёлым течением заболевания. На наш взгляд, наиболее новым и информативным является изучение изменений параметров системы тиолдисульфидов и, в частности, глутатиона в эритроцитах крови больных в различные периоды болезни. Это подтверждается также успешным применением глутатиона S-адеметионина, эссенциале и других гепатопротекторов, влияющих на метаболизм тиолов и дисульфидов в печени и других тканях, а, следовательно, на обмен веществ в целом (Притуло О.А. и соавт., 2007; Матусевич С.Л. и соавт., 2010).

  Система глутатиона, участвуя в процессах конъюгации и антирадикальной защиты, может играть важную роль в регуляции процессов цитопротекции, пролиферации и дифференцировки клеток. Прежде всего, путём регуляции соотношения окисленных и восстановленных сульфгидрильных групп различных белков – рецепторов и ферментов, путём создания различных комплексных соединений с веществами самой различной природы, например, с лекарственными препаратами и эндогенными токсикантами, образующимися в ходе нарушенного метаболизма клеток (Глушков С.И., 2006; Шилов Ю.В. и соавт., 2008). Образующиеся комплексные соединения могут оказывать существенное влияние на окислительно-восстановительный потенциал клеток, изменяя их метаболический и регуляторный фон (Filomeni G. [et al], 2002). Таким образом, система глутатиона занимает одно из важных мест в механизмах регуляции метаболизма, включая процессы детоксикации, пролиферации и дифференцировки клеток при псориазе, что обуславливает необходимость её детального изучения.

  Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе при различных нозологических формах, включая и псориаз, система глутатиона описана достаточно полно. Однако, при анализе литературных источников нами не было отмечено данных, отражающих состояние систем глутатиона и СРО у больных различными формами псориаза, а также не изучена взаимосвязь между глубиной интоксикации и тяжестью течения этого заболевания. Кроме того, результаты исследований, представленные в литературе, не объясняют причин, вызывающих нарушения системы глутатиона при псориазе и не в полной мере раскрывают патогенетические механизмы развития данных изменений у больных вульгарным псориазом. В литературе показатели систем глутатиона и СРО не представлены как лабораторные критерии оценки тяжести течения псориаза и эффективности проводимой терапии. Цель исследования. Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных псориазом и разработать способ их коррекции гепатопротекторами.

  Задачи исследования

  1. Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных с распространенными и ограниченными формами псориаза.
  2. Исследовать влияние гепатопротекторов на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных распространённым псориазом.
  3. Провести сравнительный анализ эффективности терапии с применением гепатопротекторов и базовой терапии распространённых форм псориаза.
  4. Оценить возможность использования показателей системы глутатиона и параметров свободнорадикального окисления как лабораторных критериев оценки тяжести течения псориаза и эффективности его лечения.

  Научная новизна.  1Впервые проведена комплексная оценка изменений состояния систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространёнными и ограниченными формами псориаза. 2Установлена взаимосвязь между направленностью и глубиной молекулярных изменений естественной системы цитопротекции, выраженностью интоксикации и тяжестью течения псориаза. 3 Впервые проведён анализ причин, вызывающих нарушения состояния системы глутатиона при псориазе, вскрыты механизмы развития данных изменений у больных с вульгарным псориазом. Установлена взаимосвязь между степенью изменений тиолдисульфидного обмена, свободнорадикального окисления и тяжестью течения заболевания. 4 Определены показатели систем глутатиона и свободнорадикального окисления, которые могут быть использованы в качестве лабораторных критериев оценки тяжести течения болезни и эффективности проводимой терапии. 5 Впервые показано влияние гепатоцитопротекторов на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, определена их корригирующая функция у больных с распространённой формой вульгарного псориаза. 6 Установлена клиническая эффективность применения гепатопротекторов в составе базовой терапии у больных распространёнными формами псориаза.

  Теоретическая и практическая значимость

  1. Установлена взаимосвязь процессов тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления с тяжестью и формой течения псориаза. Патогенетически обосновано и клинически подтверждено применение препаратов гепатоцитопротекторного действия, оказывающих влияние на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эритроцитах пациентов.

  2. Выявленная динамика содержания субстратов: восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, сульфгид-рильных групп белков и активности ферментов: глутатион-S-трансферазы, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, позволяет диагностировать нарушения в системах тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления у больных различными формами вульгарного псориаза.

  3. Более высокая эффективность терапии распространённых форм псориаза с использованием гепатопротекторов .

  4. Изменения содержания сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов у больных распространёнными формами псориаза позволяют рассматривать их как лабораторные критерии оценки тяжести заболевания и эффективности терапии.

  Методология и методы исследований

  Под наблюдением находилось 85 больных (табл. 1), которые отбирались из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, районных кожно-венерологических диспансеров, кожно-венерологического отделения 1586 ОВКГ МВО и ЦГБ г. Смоленска. Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 12 месяцев и более, подтвержденное медицинской документацией. Все больные были обследованы и получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК – Дерматология: Клинические рекомендации // Под ред. проф. А.А. Кубановой. – М.: ДЭКС-Пресс, 2010. – 428 с. При поступлении, а также в процессе лечения проводились клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования: белков, включая С-реактивный белок и ревматоидный фактор, иммуноглобулины М и G; липидного: триглицеридов и холестерина; ферментов: аланин- и аспартатаминотрансфераз, шелочной фосфатазы, альфа-амилазы; креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы и электролитов: натрия, калия хлора. Кроме того, по показаниям проводились рентгенологические и функциональные исследования (электрокардиография, функция внешнего дыхания и др.).

  Характеристика больных:   На основании проведенного обследования у всех пациентов был диагностирован вульгарный псориаз. Больные с артропатическим псориазом и псориатической эритродермией в план научных исследований не включались. На момент включения в исследование все больные находились в прогрессирующей стадии заболевания. Тяжесть болезни оценивалась по индексу площади и тяжести псориатических поражений PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Легкая степень – < 12 баллов, средняя — 12 – 20 < баллов, тяжелая — 20 баллов. Результаты лечения оценивались на основании регресса индекса PASI: снижение на 50% и более по сравнению с исходными данными – значительное улучшение, снижение менее чем на 50% – незначительное улучшение. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами обследованных групп. Вся работа была разделена на 2 этапа

  Схема проведения исследований:  Первый этап включал исследование параметров системы глутатиона и ряда показателей систем СРО и АОЗ у двух групп больных: с ограниченными и распространёнными формами вульгарного псориаза. Всем пациентам при поступлении, а также в конце каждой недели наблюдения осуществлялся забор периферической крови из вены, в эритроцитах которой проводилось определение содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и СРО. Во втором этапе исследования участвовали только больные с распространёнными формами псориаза. В комплекс лечебных мероприятий были включены гепатопротекторы которые вводились пациентам с индексом PASI не ниже 20 баллов Выбор данных препаратов был произведён на основании того, что в их состав входят серосодержащие метаболиты, являющиеся источниками сульфгидрильных групп и, следовательно, влияющие на обмен тиолов и дисульфидов.

  Все лабораторные исследования показателей обмена глутатиона, свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы проводились общепринятыми биохимическими методами (Карпищенко А.И., 2002) на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

  Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. У больных псориазом выявлены нарушения содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и свободнорадикального окисления, статистически значимо проявляющиеся при распространённых формах заболевания.
  2. Лабораторными критериями оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии являются концентрации: сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов.
  3. У больных с распространёнными формами псориаза базовая терапия  значимо влияет на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, приводя при этом к ускоренному разрешению элементов кожной сыпи и повышению эффективности лечения по сравнению с базовой терапией.

  Степень достоверности и апробация результатов

  Статистическую обработку материала проводили с помощью программного пакета Statistika 6.1 for Windows. В ходе обработки данных рассчитывали среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение, среднюю квадратичную ошибку среднего значения. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали величину р < 0,05.   Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011); IV Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); 40-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (г. Смоленск, 2012); научно-практической конференции «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад, в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012), Санкт-Петербургском научном обществе дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).   По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.    На основе полученных результатов разработаны и внедрены в практику лечения больных псориазом схемы с использованием препаратов гепатопротекторного действия.    Разработанные рекомендации, используются в учебном процессе, научной и лечебно-диагностической работе на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, на кафедрах и клиниках дерматовенерологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в лечебно-диагностическом процессе в кожно-венеро-логических диспансерах Санкт-Петербурга и г. Смоленска».  Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 104 страницах, содержит 22 таблицы. Список литературы включает 162 источника, из них 91 отечественных и 71 иностранных авторов.

• Свободнорадикальное окисление и генерация ак­тивных форм кислорода (АФК) — процессы, свой­ственные метаболизму любых живых организмов. АФК образуются в ходе нормального аэробного дыхания митохондрий, при «дыхательном взрыве» фагоцитирующих клеток, в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, аутоокисления катехолами­нов и т. д. [1].

  В норме АФК необходимы для реализации мно­гих важнейших физиологических и метаболических процессов в организме, таких как регуляция вну­триклеточных процессов, обмен веществ, аккумуля­ция и биотрансформация энергии, ферментативный катализ, передача информации, экспрессия генов, деление клеток, иммунный и адаптивный ответы и т. д. [2]. АФК, генерируемые фагоцитами, имеют ключевое значение в защите организма от чужерод­ных объектов, оказывая микробицидное действие [3]. Таким образом, генерация АФК является важным защитным механизмом, лежащим в основе неспе­цифического иммунитета. Также АФК принимают участие в реакциях детоксикации ксенобиотиков, биосинтеза биологически важных молекул и др.

  Общеизвестно, что АФК являются химически высокоактивными частицами, легко вступающими в реакции с самыми разнообразными классами ве­ществ. Поэтому многие биологически значимые компоненты живых тканей — липиды, белки, нукле­иновые кислоты, углеводы — могут легко подвер­гаться окислительной модификации. Показано, что в силу высокой реакционной способности АФК могут необратимо повреждать такие биологически важные молекулы, как ДНК, РНК, белки, липиды, что приводит к нарушению структуры и функции биомембран, разрушению различных клеток и тка­ней, в том числе альвеолярную ткань [2].

  Таким образом, с одной стороны, кислород явля­ется основным участником метаболизма аэробных организмов, источником метаболической энергии. С другой стороны, кислород — источник АФК. По­
  этому «высокая окислительная способность кисло­рода, необходимая для его функционирования в ды­хательной системе, из добра превращается в зло, ес­ли принять во внимание возможность «паразитных» химических реакций окисления кислородом различ­ных веществ живой клетки» [1].

  Образование АФК — тонкий процесс, регулируе­мый организмом. Живые системы располагают глу­боко эшелонированной системой антиоксидантной защиты (АОЗ), которая поддерживает концентра­цию АФК на стационарном безопасном уровне [1]. Функциональная недостаточность АОЗ ведет к про­рыву лавины АФК, что вызывает нарушение защит­ных и регуляторных функций, процессов биоэнер­гетики, пролиферации клеток, а также индукции апоптоза. Кроме того, высокотоксичные АФК вызы­вают канцерогенные и мутагенные эффекты.

  Чрезмерная активация свободнорадикального окисления является типовым патологическим про­цессом, встречающимся при самых различных по­вреждающих воздействиях на организм и заболева­ниях.

  Избыточная продукция АФК, особенно в сочета­нии с недостаточностью компенсаторных возмож­ностей систем антиоксидантной защиты, способна приводить к развитию новых и / или усугублению уже существующих патологических изменений в ор­ганизме. Следовательно, повреждающее действие АФК является значимым фактором развития и прог­рессирования различных заболеваний.

  Дисбаланс в системе «оксиданты—антиоксидан­ты», обусловленый чрезмерным повышением продук­ции АФК и / или снижением активности АОЗ, спо­собствует развитию оксидативного стресса (ОС) [1, 2]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день ОС следует рассматривать как неспецифический патоло­гический процесс, сопровождающий практически любое заболевание. Наиболее значимую роль ОС иг­рает в молекулярных механизмах патогенеза заболева­ний легких, что связано с анатомо-физиологическими
  

  Ффагоцитирующие клетки (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы) Митохондриальное, микросомальное окисление Мутации генов (P450, AOC, eNOS) Метаболиты арахидоновой кислоты Ксантинокидаза Токсический эффект лекарств

   Избыток НЖК

  Рис. 1. Факторы активации оксидативного и нитрозивного стрес­са в респираторном тракте

  особенностями органов дыхания, а также экзо- и эндогенными факторами активации свободнора­дикальных процессов (СРП) в респираторных путях (рис. 1).

  С точки зрения возможности протекания процес­сов свободнорадикального окисления, респиратор­ная система занимает особое место [4—6]. В легких непосредственно осуществляется контакт тканей с кислородом — инициатором и участником окисле­ния, который проникает через мембраны альвеол. Легочная ткань богата ненасыщенными жирными кислотами, являющимися субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Альвеолярные макрофа­ги и другие фагоцитирующие клетки при воспале­нии, действии частиц пыли, поллютантов различной природы, активируются и вырабатывают АФК, ини­циирующие ПОЛ. Особенность функционирования легких состоит в постоянном прямом воздействии кислородной среды на элементы легочной ткани при наличии субстрата и инициаторов окисления [4—6].

  Интенсификации СРП способствуют также воз­действие экологически неблагоприятных факторов окружающей среды (табачный дым, радиационное и ультрафиолетовое излучение, загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприя­тий), ксенобиотики (лекарства, анестетики, промыш­ленные растворители, пестициды и др.), инфекци­онные агенты (вирусы, бактерии и паразиты), чрезмерная физическая нагрузка, стрессы и т. д. [4—6]. Большое значение придается митохондриальному и микросомальному окислению, ксантиноксидазе, метаболизму арахидоновой кислоты, мутации генов ферментов микросомальной монооксигеназной сис­темы — цитохрома P450 1А1, 1А2, 1А6, 2Е1, микросо- мальной эпоксидгидролазы, антиоксидантной сис­темы — экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы (СОД), глутатион-Б-трансферазы, глутаматтрансфе- разы, глутатионпероксидазы и др., а также гена NO- синтазы.

  К основным типам реактивных молекул, генери­руемых в клетках, относят АФК, активные формы азота (АФА) и их производные. К АФК относятся супероксид-анион радикал (О2^—), гидроксильный ра­дикал (ОН’), перокс ильный радикал (НО2′) и алко- ксильный радикал (RO’). В процессе цепных реак­
  ций образуются производные АФК, каковыми явля­ются пероксид водорода (Н2О2) и липопероксиды (ROOH). К АФА относятся оксид азота (NO) и пе- роксинитрит (ONOO) [2].

  Образование АФК является следствием неполно­го (1-, 2-, 3-электронного) восстановления молеку­лярного кислорода вместо полного, 4-электронного, приводящего к образованию воды. Процесс полного восстановления кислорода до Н2О является более энергозависимым, чем процессы неполного восста­новления.

  Молекула кислорода может быть восстановлена последовательно 4 электронами по следующей схеме:

  О2 + е «■ О- + е «■ О2^— + е «■ [О^— + О²] + е «■ 2О^2- Н+Н 2Н+Н 3Н+Н      4Н+Н

  НО2′       Н2О2                  НО’ + Н2О                 2Н2О

  На этой схеме в общем виде приведены пути об­разования АФК. В результате одноэлектронного восстановления молекулы кислорода посредством различных оксидаз (НАДФН-оксидазы, ксантинок- сидазы, цитохром-Р-450 оксидазы и др.) происходит генерация О-, дисмутация которого приводит к об­разованию пероксида водорода (H2O2). Пероксид водорода является источником высокореакционно­способных НО’, которые генерируются в присут­ствии ионов железа в реакции Фентона [2]. Кроме того, гидроксильные радикалы образуются из гипо­хлорита, а также в реакциях пероксинитрита, кото­рый является продуктом реакции взаимодействия окида азота с супероксидом (рис. 2).

  Воспалительные клетки в легких выделяют О-, из которых посредством СОД или спонтанно, обра­зуются Н2О2 (рис. 2). Эти АФК могут сами по себе принимать участие в модификации макромолекул. Кроме того, из них образуются более сильные окис­лители — НО, гипохлорит и пероксинитрит, которые способны повреждать белки, липиды, нуклеиновые кислоты. Окислительная модификация белков вы­зывает у них появление антигенных свойств, а окис­ление липидов приводит к появлению хематтрактантов, увеличивающих миграцию фагоцитов к месту их образования. Таким образом, активация фагоцитов обладает свойством лавинообразно самопроизволь­но нарастать, и в очагах повреждения образуется «порочный круг». Схема формирования «порочного круга» ОС в респираторном тракте (РТ) представле­на на рис. 3.

  В настоящее время исследования, посвященные изучению механизмов прогрессирования воспале­ния в РТ, демонстрируют активное участие молекул оксида азота (NO) и его метаболитов в развитии многих заболеваний органов дыхания [7—11].

  У здорового человека молекулы NO, секретируе- мые эндотелиоцитами, вызывают дилатацию ар­терий, регулируют сосудистое сопротивление, про­цессы воспаления и реакции иммунной защиты, обладают прямым бронхорасширяющим действием за счет блокады высвобождения ацетилхолина, уси­ления активности реснитчатого эпителия и повыше­ния скорости мукоцилиарного транспорта [9]. Эндо­генный NO после сложного каскада превращений образует стабильные соединения — нитраты, нитри­ты, S-нитрозотиолы и нитротирозины (рис. 4).

  Оксид азота, являясь малым парамагнитным ра­дикалом, не имеющим электрического заряда, легко проходит через клеточные мембраны, хорошо рас­творяется в воде и липидах, может вступать в реак­ции с другими молекулами на значительном удале­нии от места его образования. NO оказывает как ауто-, так и паракринное действие, т. е., будучи син­тезированным в каких-либо клетках, способен вли­ять на метаболические процессы как в клетках син­теза, так и расположенных по соседству [12].

  В организме человека NO вырабатывается фер­ментативным путем из L-аргинина (рис. 4). Этот процесс представляет собой комплексную окис­лительную реакцию, катализируемую ферментом NO-синтазой (NOS), которая присоединяет молеку­лярный кислород к конечному атому азота гуаниди­новой группы L-аргинина [13].

  Эффекты АФА, проявляющиеся in vivo в тканях, клетках и биомолекулах, различны. АФА способны окислять SH-группы аминокислоты цистеина в пер­вичной структуре белков, разрывать ковалентную связь — S-S-, изменять третичную структуру протеи­нов и их функциональные свойства [16]. Помимо модификации белков, АФА, как и АФК, способны повреждать липиды, нуклеиновые кислоты.

  В бронхолегочной ткани NO синтезируется прак­тически всеми типами клеток: эпителиоцитами, эндотелиальными клетками легочных и бронхиаль­ных артерий и вен, тучными клетками, нейтрофила­ми, макрофагами, миоцитами гладкой мускулатуры бронхов и легочных артерий и др. [17. В процессе воспаления ключевую роль в образо­вании АФА играют фагоцитирующие клетки. Акти­вация их сопровождается усилением экспрессии iNOS. При этом продуцируемый NO обеспечивает цитотоксичность макрофагов, быстро проникая в инфицированные клетки и ингибируя 3 жизненно важных процесса: синтез аденозинтрифосфорной кислоты, цикл Кребса и синтез ДНК [18].

  В очаге воспаления высокая концентрация NO изменяет метаболическую и секреторную активность альвеолярных макрофагов с ингибированием 5-ли­пооксигеназ и НАДФН-оксидаз [8]. В результате по­вышается синтез медиаторов воспаления, стимули­руется активность циклооксигеназы и возрастает продукция лейкотриенов [19]. Избыточная генера­ция NO ингибирует пролиферацию лимфоцитов. Механизм антипролиферативного действия NO изу­чен недостаточно, однако предполагается, что в его основе может лежать инактивация FeS-ферментов, отвечающих за синтез АТФ и репликацию ДНК, ли­бо повреждение последней [20]. Как межклеточный медиатор, NO способствует эозинофильной и ней- трофильной инфильтрации в дыхательных путях.

  В 1991 г. L.E.Gustafsson et al. обнаружили NO в вы­дыхаемом воздухе у животных и здоровых людей [23]. В дальнейшем были выявлены изменения содержа­ния NO в выдыхаемом воздухе при ряде бронхо­легочных заболеваний: бронхиальной астме (БА), бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких, осложнениях после трансплантации легких, муко- висцидозе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [24—28]. NO может быть определен в выдыхаемом воздухе и воздухе полости носа (на­зальный NO) в концентрации от 1 до нескольких со­тен ppb (часть на миллиард).

  В настоящее время установлено, что уровень NO является маркером атопического воспаления при БА, а также может иметь важное значение в диагнос­тике ХОБЛ. Увеличение содержания NO в выдыхае­мом воздухе зависит от наличия воспалительных процессов в РТ, которые влияют на активность NO- синтаз

  Данное положение подтверждается данными о том, что при бронхоэктазах, инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, туберкулезе может возрастать содержание NO в выдыхаемом возду­хе [29, 30].

  При воспалительных изменениях эпителия РТ и нарушении его целостности NO-синтаза в основ­ном представлена индуцибельным пулом, интенсив­но экспрессирующимся в воздухоносных путях и клетках воспаления [8, 11].

  Доказано, что при ХОБЛ развитие нитрозивного стресса сопровождается ростом уровня NO в резуль­тате активации iNOS, увеличением концентрации нитритов / нитратов, а также повышением образова­ния пероксинитрита, выявляемого в мокроте паци­ентов и усиливающего деструкцию бронхолегочной ткани [31—33]. В исследованиях S.A.Kharitonov, P.J.Barnes было зарегистрировано повышение уров­ня выдыхаемого NO во время обострения ХОБЛ [34].

  Показано, что концентрация конечных метабо­литов NO в сыворотке крови (NO₂^—, NO₃^—, NO_x), а также уровень их спонтанной и индуцированной липополисахаридами продукции моноцитами крови в условиях культивирования клеток in vitro у больных ХОБЛ в период ремиссии значительно выше, по сравнению со здоровыми некурящими лицами [35].

  Таким образом, широкий спектр биохимических и патофизиологических эффектов NO, влияющих на процессы клеточной регуляции, его высокая биоло­гическая активность делают перспективными даль­нейшие исследования информативности данного маркера при оценке состояния пациентов ХОБЛ в различные периоды и на различных стадиях забо­левания.

  Кроме того, повышается интерес к изучению со­держания метаболитов NO для оценки тяжести тече­ния ХОБЛ и мониторинга эффективности проводи­мой терапии. Учитывая актуальность внедрения неивазивных методов диагностики, целесообразно оценивать изменение концентрации изучаемых ме­таболитов NO в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у больных ХОБЛ.

  Установлено, что уровень суммарной концентра­ции нитратов и нитритов (TNN) в КВВ является ин­тегральным показателем синтеза оксида азота в рес­пираторном тракте [38]. Обнаружено также, что этот показатель статистически значимо повышается при поллинозе и обострении БА [7, 39]. На основе оцен­ки TNN в КВВ разработан метод выявления групп риска по атопии в ходе массовых скрининговых ис­следований среди школьников [40].

  Немногочисленные научные публикации пред­ставляют данные о повышении уровня содержания выдыхаемого NO и его метаболитов (нитратов и нит­ритов) в КВВ, у больных с обострением ХОБЛ [41— 43]. Известно, что ХОБЛ является одним из наибо­лее распространенных респираторных заболеваний у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. При этом происходит нарушение оксидативного статуса, которое проявляется, в частности, изменением мета­болизма оксида азота в респираторном тракте. Кор­рекция этих нарушений возможна посредством пре­паратов с антиоксидантными (АО) свойствами.

  Наиболее изученным является N-ацетилцистеин (NAC) — препарат, обладающий как прямой, так и непрямой АО-активностью. NAC является предше­ственником глутатиона, с чем связан его непрямой АО-эффект. Глутатион –трипептид (–глутамил -цистеинил- глицин), признанный наиболее значимым из низкомолекулярных антиоксидантов, обеспечивает АО-защиту от эндогенных и экзогенных оксидантов посредством сульфгидрильной группы цистеина, а также выступает как кофермент и играет ведущую роль в функционировании ряда ферментов глутати- онового цикла — глутатионпероксидазы, глутатион­редуктазы и глутатионтрансферазы. Глутион способен инактивиро­вать большинство АФК и АФА, в т. ч. их наиболее токсичные формы — пероксинитрит, гипохлорит и гидроксильные радикалы. Глутион регулирует активность многих белков, учавствует в стабилизации клеточных мембран, синтезе ДНК, пролиферации клеток, учавствует в трансмембранном переносе органических веществ и тем самым способствует регенерации поврежденных альвеол и восстановлению функции дыхания. Уровень  глутатиона  сокращается при постоянных перенапряжениях иммунной системы, таких как: болезни, инфекции, неблагоприятные воздействия окружающей среды. И хотя глутатион нужен для продуктивной работы иммунной системы, ослабленная иммунная система сдерживает производство глутатиона, в результате получается пагубный цикл.

  Глутатион играет решающую роль в работе иммунной системы и напрямую связан с воспроизводством и ростом Т-лимфоцитов , которые помогают координировать реакцию  организма , для распознавания  чужеродного агента , а также уничтожают  ( Т-киллеры ) возбудителей различных заболеваний. Низкий уровень глутатиона в антиген-презентирующих клетках способствует нарушению образования антигена и формирует неправильныйответ. Поэтому глутатион –важный фактор в регуляции эффективности антиген-презентирования ( Short,S,Eur. J.Immunol.1996,Dec,26(12):3015-3020). Следует заметить, что большинство антигенов –это белки с дисульфидными связями. Глутатион восстановленный GSH  восстанавливает дисульфидныесвязи антигенов. Высокий уровень глутатиона также способствует продукции интерферона. Основные усилия лечащего врача при аллергических заболеваниях респираторного тракта должны быть направлены на снижение продукции IgE и увеличение синтеза IgG HlgA. т.е воздействие на иммунологическую стадию. Глутатион являясь иммунокорректором, уменьшает продукцию  IgE,способствует снижению воспалительных цитокинов, в том числе лейкотриенов и ориентирует дифференциацию наивных хелперов.
  При недостатке глутатиона он может синтезиро­ваться из экзогенного NAC, в молекуле которого ацетилрадикал связан с аминогруппой, что позволя­ет обеспечить доставку активной формы цистеина для синтеза глутатиона. Благодаря этим свой­ствам NAC в последнее время применяется в терапии ХОБЛ, острых респираторных вирусных инфекций, интерстициальных заболеваний легких, острого рес­пираторного дистресс-синдрома, опухолей РТ и муковисцидоза.

  Таким образом, суммарная концентрация стабиль­ных метаболитов оксида азота в КВВ может служить маркером эффективности действия антиоксидантной терапии, применяемой в качестве дополнения к тра­диционной терапии пациентов с ХОБЛ — ликвида­торов аварии на Чернобыльской АЭС, а NAC спосо­бствует коррекции нарушений метаболизма NO. Дальнейшее изучение метаболизма оксида азота в КВВ у пациентов ХОБЛ является перспективным

  и,    несомненно, значимым для оценки активности хронического воспаления, а также мониторирова- ния эффективности проводимой терапии [44].

  Неинвазивные методы исследования оксидатив- ного и нитрозивного стресса позволяют оптимизи­ровать диагностику и лечение, а также способствуют выяснению молекулярных механизмов патогенеза заболеваний легких, в т. ч. ХОБЛ. На рис. 5 представ­лены эффекты оксидативного и нитрозивного стрес­са в респираторном тракте при ХОБЛ [45].

  Учитывая рассмотренные выше механизмы ини­циации и особенностей развития СРП при различных болезнях легких, а также способы их коррекции, в це­лях эффективной патогенетической терапии необхо­димо определять оксидативный и нитрозивный ста­тус пациента при каждом конкретном заболевании и назначать антиоксидантные  средства, влияющие на конкретные звенья процессов свободнорадикального окисления, а также иммунокорректоры.

  Литература

  1. Скулачев В.П. Кислород и явления запрограмированной смер­ти. М.: ИМБХ РАМН; 2000.
  2. Владимиров Ю.А. Физико-химические основы патологии клетки. М.: Б.и.; 2001.
  3. Babior B.M. Phagocytes and oxidative stress. Am. J. Med. 2000; 109: 33-44.
  4. Соодаева С.К. Оксидантные и антиоксидантные системы лег­ких при хронических обструктивных заболеваниях. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином; 1998. 92-110.
  5. Macnee W.Oxidative stress and lung inflammation in airways dis­ease. Eur. J. Pharmacol. 2001; 429: 195-207.
  6. Kelly F.J. Oxidative lung injury. In: Free radicals, nitric oxide, and inflammation: molecular, biochemical, and clinical aspects. NATO Science Series.: IOS Press; 2003. 237-251.
  7. Климанов И.А., Соодаева С.К., Чучалин А.Г. Изменения мета­болизма оксида азота при поллинозе и бронхиальной астме. Пульмонология 2006: 4: 17-22.
  8. Dinakar C, Malur A., Raychaudhuri B. et al. Differential regulation of human blood monocyte and alveolar macrophage inflammatory cytokine production by nitric oxide. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 82 (2): 217-222.
  9. Kharitonov S.A., Barnes P.J. Biomarkers of some pulmonary dis­eases in exhaled breath. Biomarkers 2002; 7 (1): 1-32.
  10. Nabeyrat E, Jones G.E., Fenwick P.S. et al. Mitogen-activated pro­tein kinases mediate peroxynitrite-induced cell death in human bronchial epithelial cells. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2003; 284: L1112-L1120.
  11. Gustafsson L.E., Leone A.M., Persson M. et al. Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, quinea pigs and humans. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1991; 181 (12): 852-857.
  12. Bowler R.P., Crapo J.D. Oxidative stress in allergic respiratory dis­eases. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 110: 349-356.
  13. Folkerts G, Kloek J., Muijsers R.B.R., Nijkamp F.P. Reactive nitro­gen and oxygen species in airway inflammation. Eur. J. Pharmacol. 2001; 429: 251-262.
  14. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I., Group TOSS. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 341-357.
  15. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. Systemic inflammation in chronic respiratory disease. Eur. Respir. Mon. 2003; 24: 46-55.
  16. Ashutosh K Nitric oxide and asthma: a review. Curr. Opin. Pulm. Med. 2000; 6 (1): 21-25.
  17. Barnes P.J., Shapiro S.D., Pauwels R.A. Chronic obstructive pul­monary disease: molecular and cellular mechanisms. Eur. Respir. J. 2003; 22: 672-688.
  18. Siafakas N.M., Barnes P.J. Future research in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2006; 28: 470-474.
  19. Corradi M, Pesci A., Casana R. Nitrate in exhaled breath conden­sate of patients with different airway diseases. Nitric Oxide 2003; 8 (1): 26-30.
  20. Carratu P., Scoditti C., Maniscalco M. Exhaled and arterial levels of endothelin-1 are increased and correlate with pulmonary systolic pressure in COPD with pulmonary hypertension. BMC Pulm. Med. 2008; 8 (5): 154-158.
  21. Kanazawa H., Shiraishi S., Hirata K., Yoshikawa J. Imbalance between levels of nitrogen oxides and peroxynitrite inhibitory activity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003; 58: 106-109.
  22. Kharitonov S.A., Barnes P.J. Exhaled biomarkers. Chest 2006; 130: 1541-1546.
  23. Степанищева Л.А. Хроническая обструктивная болезнь лег­ких. Программа реабилитации для рабочих машинострои­тельного предприятия. Челябинск: Изд-во ЧелГМА; 2005.
  24. McCafferty J.B., Bradshaw T.A., Tate S. et al. Effects of breathing pattern and inspired air conditions on breath condensate volume, pH, nitrite, and protein concentration. Thorax 2004; 59: 694-698.
  25. Kelm M. NO metabolism and breakdown. Biochim. Biophys. Acta 1999; 1411: 273-289.
  26. Климанов И.А., Соодаева С.К. Механизмы формирования кон­денсата выдыхаемого воздуха и маркеры оксидативного стресса при патологиях респираторного тракта. Пульмоноло­гия 2009; 2: 113-119.
  27. Климанов И.А. Изучение метаболизма оксида азота при брон­хиальной астме: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М; 2006.
  28. Запруднова Е.А., Климанов И.А., Соодаева С.К. Новые подходы к раннему выявлению атопических состояний у детей. Пуль­монология 2010; 5: 70-73.
  29. Celli B.R., Barnes P.J. Exacerbations of chronic obstructive pul­monary disease. Eur. Respir. J. 2007; 29: 1224-1238.
  30. MarteusH., TornbergD.C., WeitzbergE. Origin of nitrite and nitrate in nasal and exhaled breath condensate and relation to nitric oxide formation. Thorax 2005; 60: 219-225.
  31. Постникова Л.Б., Кубышева Н.И., Миндубаев Р.З. и др. Особен­ности содержания эндотелина-1 и эндобронхиальной конце­нтрации метаболитов оксида азота при хронической обструк­тивной болезни легких. Пульмонология 2010; 3: 108-112.
  32. Cazzola M., MacNee W. Martinez. F.J. Outcomes for COPD phar­macological trials: from lung function to biomarkers. Eur. Respir. J. 2008; 31 (2): 416-468.
  33. Liu R.-M., Pravia K.A.G. Oxidative stress and glutathione in TGF- beta-mediated fibrogenesis. J. Free Radic. Biol. Med. 2010; 48 (1): 1-15.

• Глутатион — естественный антиоксидант организма человека с наименьшей молекулярной массой, но мощным восстановительным и детоксикационным потенциалом.

  Синтез глутатиона непрерывно происходит практически во всех клетках для поддержания окислительно-восстановительного баланса. Для такого метаболически активного и многофункционального органа, как печень, обеспечение адекватного уровня глутатиона является жизненно важным, поэтому активно изучается роль системы глутатиона при заболеваниях печени разной этиологии.

  В данном обзоре обосновано назначение заместительной терапии глутатионом при его дефиците в организме и рассмотрена доказательная база практического использования этой молекулы.

  Оксидативный стресс и его значение при заболеваниях печени.

  В последние годы в научных медицинских публикациях все ча­ще встречается термин «оксидативный стресс», который широко применяется при описании патогенеза многих заболеваний и ми­шеней действия лекарственных средств. Под оксидативным стрессом подразумевается нарушение баланса окислительных и восстановительных реакций в организме (ткани, клетке, ее от­дельных органеллах) в сторону избыточного образования свобод­ных радикалов, которые являются сильными окислителями и спо­собны повреждать жизненно важные молекулы — ферменты, бел­ки, фосфолипиды мембран, нуклеиновых кислот. В настоящее время в отношении более чем 60 заболеваний выявлена патогене­тическая связь с оксидативным стрессом. Любые болезни, связан­ные с инфекцией, воспалением, синдромом ишемии-реперфузии, эндотелиальной дисфункцией, а также онкологическая патология и сахарный диабет сопровождаются массивным образованием свободных радикалов. Прооксидантными факторами являются алкоголь, курение, ионизирующее излучение, токсины, некото­рые лекарства, а также факторы организма и образа жизни: воз­раст, избыточный вес, нерациональное питание, стрессы, гипо­кинезия (J. Cai et al., 2007).

  Поскольку печень является метаболически активным орга­ном, детоксикационной «лабораторией» организма и основным местом синтеза белков, липопротеинов и других важных моле­кул, где протекает множество окислительно-восстановительных реакций, оксидативный стресс сопровождает практически лю­бую патологию печени, становясь одним из основных факторов нарушения ее функций и структуры (Hye-Lin Ha et al., 2010). При усилении перекисного окисления липидов повреждаются мембраны гепатоцитов, их прогрессирующая гибель запускает воспалительную реакцию, создает предпосылки для активации фиброгенеза. Повреждения ДНК свободными радикалами мо­гут вызывать мутации, запускающие процессы канцерогенеза.

  Глутатион как важнейший компонент антиоксидантной защиты организма

  В норме образование свободных радикалов и недоокисленных продуктов метаболизма происходит во время биохимических ре­акций организма непрерывно. Баланс поддерживается антиок­сидантными ферментами, способными нейтрализовать молеку­лы с высоким окислительным потенциалом. В организме суще­ствует четыре линии антиоксидантной защиты, которые после­довательно восстанавливают активные формы кислорода (сво­бодные радикалы), продукты перекисного окисления жиров и белков. Основным внутриклеточным антиоксидантом с мощным детоксикационным действием является глутатион.

  Система глутатиона, включающая собственно глутатион и еще три фермента (глутатионпероксидазу, глутатионтрансферазу и глутатионредуктазу), — единственная в организме, которая участвует в трех линиях защиты из четырех. По структуре глута­тион — это трипептид, состоящий из аминокислот глутамина, цистеина и глицина (рис. 1). Биологически активным является L-изомер.

  Сульфгидридная группа (SH) является основным инструмен­том глутатиона в реализации антиоксидантного и детоксикаци- онного действия — используется как донор электрона в антиок­сидантных реакциях нейтрализации более 3 тыс. токсичных окисленных субстратов в организме. у-Глутамилпептидная связь обеспечивает устойчивость глутатиона к пептидазам при его пероральном применении.

  Важнейшая роль глутатиона как антиоксиданта объясняется высоким восстановительным потенциалом молекулы и высокой внутриклеточной концентрацией (миллимолярный уровень). Система глутатиона связывает свободные радикалы, восстанавли­вает перекиси, а также продукты перекисного окисления липи­дов, фосфолипидов мембран, белков, нуклеиновых кислот и вы­водит их из организма в виде нетоксичных конъюгатов. Глутатион-S-трансфераза связывает любые токсические вещества, канцерогены, цитостатики, пестициды, токсические метаболиты лекарств, антибиотиков, в том числе соли тяжелых металовю. Глутион присоединяется ферментами печени к гидрофобным токсическим веществам , переводит их в гидрофильную форму и выводит из организма. Кроме то­го, глутатион восстанавливает другие антиоксиданты (витамины С и Е), а также действует как иммуномодулятор, принимая учас­тие в активации естественных киллеров (NK-клеток) и Т-лимфо- цитов (B.M. Lomaestro, M. Malone, 1995; В.И. Кулинский, Л.С. Колесниченко, 2009).

  Глутатион — один из наиболее изученных антиоксидантов. База данных PubMed Национальной медицинской библиотеки США выдает более 116 тыс. ссылок по запросу «glutathione». Для сравнения, по витамину Е — 37 тыс. научных статей, по ко- энзиму Q — 3 тыс. публикаций. Изучается роль глутатиона при патологии печени, респираторных заболеваниях, в токсиколо­гии, при лечении СПИДа, онкологической патологии, в про­цессах нормального старения.

  Глутатион существует в организме в двух формах: окисленной (GSSG, неактивной) и восстановленной (GSH, активной). Соот­ношение концентраций восстановленного и окисленного глута­тиона в норме составляет 10/1, а уменьшение соотношения явля­ется маркером оксидативного стресса. При избыточной продук­ции свободных радикалов наблюдается резкое истощение запа­сов восстановленного глутатиона. Наличие достаточной конце­нтрации восстановленного глутатиона является критическим фактором выживания клеток в условиях оксидативного стресса. Научно обосновано применение восстановленного глутатиона в качестве заместительной терапии (B.M. Lomaestro, M. Malone, 1995).

  Глутатион как лекарство: биодоступность, распределение и эффекты при пероральном приеме

  Химический синтез глутатиона осуществлен в Японии в на­чале 1970-х гг. Восстановленный глутатион (GSH) использует­ся в медицинской практике более 30 лет, включен в европейс­кую, японскую, американскую фармакопеи. Китай и Япония одними из первых начали внедрять глутатион в протоколы ле­чения заболеваний печени, а сегодня в Китае глутатион являет­ся самым назначаемым гепатопротектором. С 2009 года глута­тион вошел в список реимбурсации Национальной программы базового медицинского страхования в Китае как препарат адъ­ювантной терапии заболеваний печени, в том числе вирусных гепатитов (K. Hill, 2011).

  Признанию терапевтического потенциала глутатиона пред­шествовал ряд экспериментальных исследований, в которых изучались фармакокинетические параметры синтетического GSH и его эффекты in vivo. Существовало мнение, основанное на результатах некоторых фармакологических экспериментов, свидетельствующих о том, что перорально введенный глутатион имеет низкую биодоступность и быстро элиминируется из крови (M.K. Hunjan, D.F. Evered, 1985; J. Amano, A. Suzuki, 1994). Кро­ме того, не было известно, могут ли клетки организма использо­вать поступающий к ним глутатион в готовом виде, ведь в норме этот фермент является продуктом внутриклеточного синтеза из циркулирующих прекурсоров — L-глутамата, L-цистеина и гли­цина. Однако были проведены новые исследования, которые подтвердили, что глутатион может в интактном виде всасывать­ся в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, в том числе у человека, без расщепления в кишечнике через щеточную кай­му мембраны энтероцитов и бокаловидных клеток с помощью натрийзависимого механизма. Оставшаяся небольшая его часть подвергается расщеплению и ресинтезу в печени (T.M. Hagen, 1990; T.Y. Aw, 1991; Д.В. Висленецкая и соавт., 2013).

  Глутатион — естественный компонент пищи, им богаты фрук­ты, овощи и мясо. Человек потребляет с пищей около 150 мг GSH в день (T.M. Hagen, 1990). В то же время эквивалентные дозы аминокис­лот — прекурсоров глутатиона — не повышали уровень этого ан­тиоксиданта в плазме. Таким образом, усвоение принятого глута­тиона является доказанным фактом, как и то, что экзогенный глутатион может возмещать дефицит внутреннего при интокси­кациях и других патологических состояниях, которые сопровож­даются оксидативным стрессом (T.Y. Aw, 1991).

  Хотя эндогенный GSH синтезируется во всех клетках организ­ма, основным источником глутатиона, циркулирующего в плаз­ме, является печень (N. Kaplowitz, T.Y. Aw, 1985). В печеночной ткани наблюдается самая высокая концентрация этого антиок­сиданта. Содержание глутатиона в крови в определенный момент зависит от состояния синтетической функции печени, соотно­шения окислительно-восстановительных реакций, интенсивнос­ти захвата глутатиона другими клетками организма, а также его деградации. Глутатион выводится из плазмы крови и утилизиру­ется преимущественно почками и легкими (A. Meister, 1998; L.D. DeLeve, 1991). Наиболее интенсивно захватывают и ис­пользуют циркулирующий глутатион различные эпителиальные клетки — энтероциты, эндотелиоциты, альвеолярные клетки легких, эпителий прокси­мальных почечных канальцев (G. Bellomo, 1985; T.Y. Aw, 1991; M. Toborek, 1994).

  Эти данные создают предпосылки для применения глутатиона при заболеваниях соответствующих органов, которые принима­ют активное участие в процессах детоксикации и выведения вредных веществ из организма: почек, печени, легких, а также при системных заболеваниях, сопровождающихся дисфункцией эндотелия и оксидативным стрессом, — сахарном диабете, атеро­склерозе и др.

  В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании американские авторы (John P. Richie et al.) оценивали влияние перорального глутатиона на уровень собственного глутатиона организма и биомаркеры функциональной активности иммун­ной системы у здоровых добровольцев. Три группы участников в течение 6 мес получали глутатион (препарат Setria® производ­ства Kyowa Hakko) в дозах 250 мг, 1000 мг/сут или плацебо. На фоне приема обеих дозировок глутатиона наблюдалось досто­верное увеличение концентрации глутатиона как в плазме крови, так и в клеточных элементах и некоторых эпителиальных тканях уже через 1 мес от начала терапии. Максимальный прирост уров­ня глутатиона отмечался в плазме, лимфоцитах (30-35%), а также в буккальном эпителии (260%) при приеме 1000 мг/сут. Уровень глутатиона в эритроцитах повышался в наибольшей степени у тех участников исследования, у которых содержание этого антиок­сиданта было исходно низким (<0,89 ммоль/мл).

  Исследователи пришли к заключению, что повышение конце­нтрации глутатиона имеет дозозависимый характер, а также за­висит от длительности применения. Через 1 мес после прекраще­ния приема препарата уровень глутатиона возвращался к исход­ному. Иммунологические тесты показали, что пероральный при­ем глутатиона в обеих дозировках достоверно повышал актив­ность клеток врожденного иммунитета (естественных киллеров — NK-клеток), а также стимулировал пролиферацию Т-лимфо- цитов. При применении глутатиона развитие побочных эффек­тов не наблюдалось.

  Таким образом, длительный прием глутатиона способствует восполнению эндогенных запасов этого антиоксиданта в орга­низме человека, а также поддерживает естественные функции иммунной системы.

  Глутатион при заболеваниях печени

  Как уже отмечалось, печень является основным местом синтеза глутатиона, поэтому при нарушении функции печени всегда наб­людается его дефицит, что подтверждается рядом исследований.

  Е. Altomareи соавт. (1988) определяли уровни восстановлен­ного и окисленного глутатиона в биоптатах печени пациентов с алкогольным (n=35) и неалкогольным (n=20) поражением. От­мечалось значительное снижение внутрипеченочной концентра­ции глутатиона в обеих группах: 2,55±0,1 моль в 1 г ткани печени у пациентов с алкогольным гепатитом и 2,77±0,1 моль у пациен­тов с другими причинами заболеваний печени по сравнению с 4,14±0,1 моль в контрольной группе (р<0,001 для обоих сравне­ний). На фоне снижения уровня восстановленного глутатиона повышалась концентрация окисленной формы, что, по мнению авторов, отражает дисбаланс окислительно-восстановительных реакций в печени и приводит к нарушению многочисленных функций гепатоцитов.

  C. Loguercio и соавт. (1992) изучали концентрацию GSH и цис­теина в плазме крови и эритроцитах у 48 пациентов с циррозом печени алкогольной и неалкогольной этиологии. Результаты по­казали четырех-восьмикратное снижение уровня восстановлен­ного глутатиона по сравнению с контрольной группой. Дефицит глутатиона не зависел от этиологии цирроза и нутритивного ста­туса больных, а также от концентрации его предшественника — цистеина, что указывает на снижение синтеза глутатиона гепато- цитами как основную причину наблюдаемых нарушений.

  Исследование уровня восстановленного глутатиона в биоптатах печени 52 пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) разных ге­нотипов продемонстрировало его снижение при всех генотипах вируса, но наибольший дефицит отмечался при генотипе 1b (рис. 2). Это может объяснять устойчивость вируса к терапии интерферонами

  Тематичний номер • 2015 р.

  Лекарственный гепатит Жировая болезнь печени

  Цирроз печени

  Хронический вирусный гепатит

  0%

  Рис. 2. Зависимость концентрации восстановленного глутатиона
  в биоптатах печени у 52 пациентов с хроническим вирусным
  гепатитом С от генотипа вируса (Lorenzo et al., 2009)

   что и наблюдается на практике: ХГС генотипа 1 хуже всего поддается лечению (Lorenzo et al., 2009).

  В результате обследования 128 пациентов с ХГС в возрасте от 19 до 45 лет и 20 практически здоровых людей с отсутствием маркеров гепатитов было установлено, что по мере нарастания интоксикации наблюдается достоверное снижение уровней об­щего глутатиона и его восстановленной формы. Из глутатион- зависимых ферментов с интоксикационном синдромом наибо­лее связана глутатионпероксидаза: чем ниже уровень актив­ности фермента, тем более выражена интоксикация у больно­го. Полученные данные свидетельствуют о возможности пато­генетической коррекции прогрессирования ХГС путем восста­новления антиоксидантной защиты клеток, прежде всего сис­темы глутатиона (Г.З. Арипходжаева, 2014).

  Итальянские исследователи установили, что у пациентов с не­алкогольной жировой болезнью печени или стеатозом печени, ас­социированным с воздействием алкоголя или вирусными гепати­тами, наблюдается снижение уровня глутатиона и связанной с ним детоксикационной функции печени. Доказано, что прием глута­тиона улучшает показатели печеночных тестов (в частности, АЛТ, АСТ, ЩФ) даже через несколько месяцев после окончания лече­ния. Эффективность лечения глутатионом подтверждается также уменьшением концентрации малонового диальдегида — маркера повреждения гепатоцитов (P. Denticoetal., 1995) .Активизации «цистеин-глутатионового» оборота и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) осуществляется   при алкоголизме. Глутатион – способен противостоять процессам накопления жировых соединений в печени и свободнорадикальному окислению липидов, то есть препятствует жировому перерождению печеночной ткани.

            В многоцентровом исследовании, проведенном в Китае (M. Yimin et al., 2000), изучали эффективность и безопасность восстановленного глутатиона у пациентов с хроническими за­болеваниями печени и повышением активности печеночных трансаминаз. Спектр патологии включал лекарственные гепа­титы (14 случаев), алкогольную болезнь печени (7), стеатоз (33), хронические вирусные гепатиты (156), цирроз (34) и патологию печени, обусловленную заболеванием щитовидной железы (1 случай). Всего в исследовании приняли участие 245 пациен­тов, которые в течение трех недель получали глутатион 1200 мг/сут. В процессе лечения исключались любые противо­вирусные, иммуномодулирующие препараты и другие лекар­ства, которые могли бы снижать уровень печеночных фермен­тов. Эффект от терапии расценивали как «отличный» (исчезно­вение субъективных симптомов, уменьшение гепатоспленоме- галии, нормализация печеночных ферментов), «хороший» (уменьшение субъективных симптомов, отсутствие прогресси­рования гепатоспленомегалии, уменьшение не менее чем на 50% показателей уровня печеночных ферментов) или без динамики.

  В результате исследователи отметили высокую эффектив­ность глутатиона при хронических диффузных заболеваниях печени: в общей выборке у 38,4% пациентов наблюдался «от­личный» эффект, у 43,3% — «хороший». У 85% из 156 больных с хроническим вирусным гепатитом С определялся отличный или хороший терапевтический эффект. Такие же обнадежива­ющие результаты были получены у пациентов с токсическими (лекарственными) гепатитами (100%), жировой болезнью пече­ни (66,7%), циррозом печени (70,6%) (рис. 3).

  При повторной оценке клинических проявлений, а также би­охимических анализов крови отмечена достоверная положи­тельная динамика по сравнению с исходными данными. Значи­тельно и достоверно (р=0,001) уменьшились маркеры цитолити­ческого синдрома — АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП  . С желчью экспортируется 50–60% от общего количества глутатиона печени.  Глутатион желчи — это мощный восстанавливающий фактор метаболических превращений переокисленных жиров в тонкой кишке.  Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами глутатион-S-трансферазы .   В 2,45% случаев терапия глутатионом сопровождалась уме­ренно выраженными побочными явлениями со стороны желу­дочно-кишечного тракта, которые не потребовали отмены пре­парата. Авторы исследования заключили, что восстановлен­ный глутатион может быть безопасной и эффективной адъюва­нтной терапией при хронических заболеваниях печени.

  Целью еще одного китайского исследования (J. Nuyun et al., 2005) было оценить эффективность 3-4 недельного курса терапии глута­тионом (1200 мг/сут) в сравнении с приемом витамина С (2 г/сут) у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. На фоне терапии глутатионом у пациентов через 4 недели наблюдения отме­чалось достоверное снижение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП в сравнении с исходными значениями. В группе витамина С зарегистрировано некоторое снижение уровня АЛТ, однако остальные маркеры оста­вались без изменений. Общая эффективность лечения в группе глу­татиона и витамина С была оценена в 87,5 и 30,0% соответственно

  (р=0,01).

  Выводы и перспективы

  • • Важность поддержки эндогенных антиоксидантных систем организма при различных заболеваниях сегодня уже не вызывает сомнения, так как оксидативный стресс является универсальным патофизиологическим фактором.
  • Роль глутатиона в норме и при патологии остается предме­том активного изучения. Применение глутатиона является перспективным инструментом нормализации окислительно­восстановительного баланса при заболеваниях печени различной этиологии.
  • По данным многочисленных исследований восполнение де­фицита эндогенного глутатиона при его введении извне сопро­вождается улучшением печеночных биомаркеров и положитель­ной клинической динамикой у пациентов с алкогольными, вирусными и другими поражениями печени.

  Рис. 3. Процент пациентов с «отличным» и «хорошим»
  терапевтическим эффектом от применения глутатиона в течение
  3 нед при разных заболеваниях печени (M. Yimin et al., 2000)

• Cтатья известного Иммунолога лидера по исследованиям о Глутатионе — Доктора Джимми Гутманна (канада), Департамент Скорой Помощи Монреаль

   Dr. MD. FACEP, Jimmy Gutmann

   Глутатион и его роль в лечении онкологических заболеваний

   (По материалам книги доктора Jimmy Gutman MD, FACEP «Glutathione (GSH) — Your Body’s Most Powerful Protector».

   Рак — это выходящий из нормы, быстрый рост определенных клеток и тканей в организме.

   Бесконтрольно быстрый рост может вытеснить жизненно важные органы,нарушить их функции и израсходовать запасы энергии.

   Что такое рак?

   Известно множество видов рака;  некоторые  из  них  распространяются  быстрее  ,  чем  другие  ,  некоторые  из  них  можно  лечить  ,  а  от  некоторых  можно  даже  полностью  вылечиться  .  Тем  не  менее  ,  рак  продолжает  оставаться  убийцей  номер  два  в  Северной  Америке и Европе после  сердечно  —  сосудистых  заболеваний  .  Одна  треть  американцев  умирает  от  различных  форм  рака  .  Многие  онкологические  заболевания  могут  быть  предотвращены  с  помощью  строгой  диеты  ,  уменьшения  влияния  канцерогенов  и  усиления  защитных  сил  организма  .

   Как развивается рак?

   Здоровые  клетки  имеют  встроенный  механизм  размножения  ,  который  при  хорошем  состоянии  здоровья  используется  только  для  трех  целей  :  нормальный  рост  ,  исцеление  поврежденных  тканей  и  замещение  потерянных  клеток  в  процессе  жизнедеятельности  .  Однако  ,  в  определенных  условиях  ,  которые  мы  полностью  не  знаем  ,  этот  механизм  работает  неправильно  .  Рост  клеток  может  стать  не  регулируемым  ,  что  приводит  бесконтрольному  размножению  и  в  конце  концов  к  оброзованию  опухолей  .  Опухоли  растут  и  выпускают  отдельные  клетки  в  лимфатическую  и  кровеносную  системы  ,  тем  самым  распространяя  заболевание  на  другие  части  тела  и  образуя  другие  опухали  в  процессе  метастаза  .  В  зависимости  от  размера  и  расположения  опухоль  вытесняет  нормальные  ткани  воздействуя  на  функции  тела  и  потребляя  запасы  энергии  ,  что  приводит  к  симптомам  ,  которые  в  конечном  итоге  ведут  на  прием  к  врачу  .

  Что  заставляет  клетку  становиться  раковой  ?

   Точно  не  ясно  как  и  почему  клетки  теряют  способность  саморегулироваться  и  становятся  злокачественными  ,  хотя  многие  возможные  причины  уже  известны  .  Многие  канцерогены  из  окружающей  среды  способствуют  росту  раковых  клеток  ,  в  особенности  некоторые  химикаты  и  высокий  уровень  радиации  .

   Оксидативный  стресс  и  свободные  радикалы  играют  важную  роль  во  многих  теориях  .  Другие  факторы  менее  предсказуемы  .  Изменения  в  генетическом  коде  или  в  иммунной  системе  ,  очевидно  ,  может  защищать  некоторых  людей  в  то  время  как  другие  могут  стать  жертвой  этого  изменения  .  Мы  также  знаем  ,  что  предрасположенность  к  определенным  видам  рака  передается  по  наследству  от  родителей  или  генофонда  нации  .  Но  все  еще  необходимо  выяснить  факторы  ,  которые  запускают  механизм  .

   Что  может  привести  к  раку  ?

   Многие  причины  приводящие  к  раку  уже  известны  .  Это  генетика  и  окружающая  среда  .  Даже  старение  само  по  себе  увеличивает  риск  .  Начало  рака  характеризуется  изменением  генетического  кода  клеток  —  перепрограммированием  механизма  роста  клеток  ,  что  ведет  к  их  неконтролируемому  росту  .  Комбинация  генетических  факторов  и  факторов  окружающей  среды  ,  включая  привычки  питания  ,  может  внести  вклад  в  это  отклонение  . Согласно  одной  теории  структура  ДНК  нарушается  в  результате  формирования  свободных  радикалов  в  ядрах  клеток  .  Другая  теория  говорит  о  том  ,  что  такие  факторы  как  плохое  питание  и  курение  подвергают  риску  иммунную  систему  и  ослабляют  защитные  механизмы  тела  ,  которые  способны  остановить  рак  на  ранних  стадиях  .  Не  смотря  на  все  теории  мы  должн  использовать  все  возможности  в  борьбе  против  рака  ,  одна  из  котоых  —  глутатион  .

   Какая  связь  между  Глутатионом  и  раком  ?

   Глутатион  помогает  нам  бороться  с  раком  ,  по  крайней  мере  ,  в  трех  направлениях  :

  Во  первых,  Глутатион  помогает  предотвратить  рак  на  ранних  стадиях  .

   Во  вторых,  глутатион  борется  с  раком  ,  который  уже  есть  в  теле , повышает противораковый иммунитет и программирует раковые клетки на апоптоз.

   И  последнее,  он  облегчает  последствия  рака  ,  включая  сильную  потерю  веса  ,  и  побочные  эффекты  химио  и  радиотерапии  , так как является мощным детоксикантом и антидотом, так же учавствует в трансмембранном переносе органических веществ , способствует синтезу белков и ДНК, тем самым усиливает регенераторные возможности организма.

   Предупреждение  рака

  1.  Антиоксиданты  против  мутации  ДНК

   Свободные  радикалы  являются  сопутствующим  продуктом  производства  энергии  и  других  процессов  происходящих  в  клетках  .  Свободные  радикалы  могут  приводит  к  мутации  ДНК  .  В  статье  в  Европейском  Журнале  онкологических  заболеваний  (  European  Journal  of  Cancer  )  говорится  о  том  ,  что  свободные  радикалы  могут  рассматриваться  как  важный  класс  канцерогенов  .

   Как  основной  клеточный  антиоксидант  Глутатион  нейтрализует  разрушительный  потенциал  свободных  радикалов  ,  в  особенности  ,  оксирадикалов  (  oxyradicals  )  как  только  они  образуются  в  клетках  .  Глутатион  приносит  дополнительную  пользу  усиливая  действие  других  антиоксидантов  таких  как  витамин  С  ,  Е  и  селениум  ,  каждый  из  которых  играет  важную  роль  в  борьбе  против  свободных  радикалов  .

   Глутатион  не  только  предотвращает  мутацию  ДНК  ,  он  также  восстанавливает  ДНК  и  вносит  вклад  в  создание  нового  ДНК  .

   2.  Усиление  реакции  иммунной  системы

   Глутатион  играет  рещающую  роль  в  работе  иммунной  системы  и  напрямую  связан  с  воспроизводством  и  ростом  Т  —  лимфоцитов  —  белых  кровяных  клеток  ,  которые  уничтожают  распространителей  различных  заболеваний  и  помогают  координировать  реакцию  организма  .  Низкий  уровень  Глутатиона  ведет  к  неадекватной  активности  Т  —  лимфоцитов  такой  ,  которая  наблюдается  у  ВИЧ  инифицированных  .  Такие  больные  особенно  подвержены  саркоме  Карпози  (  Karposi  ‘  s  sarcoma  ) —  виду  рака  ,  с  которой  здоровая  иммунная  система  успешно  справляется  .

   3.  Детоксификация  канцерогенов

  Дополнительно  к  тому  ,  что  Глутатион  является  мощным  антиоксидантом  ,  Глутатион  является  также  сильнейшим  детоксификатором  ,  который  нейтрализует  и  уничтожает  известные  карциногены  и  мутагены  .  Не  удивительно  ,  что  Глутатион  имеет  наибольшую  концентрацию  в  печени  ,  роль  которой  выводить  вредные  вещества  из  организма  .

  Доказано  ,  что  повышенный  уровень  Глутатиона  является  высокоэффективным  средством  против  рака  .  Департамент  Химиотерапии  Национального  Онкологического  Института  (  США  ) (  Chemoprevenrtion  Branch  of  the  US  National  Cancer  Institute  )  в  последнее  десятилетие  разрабатывал  препарат  для  того  чтобы  уменьшить  действие  рака  ,  и  два  наиболее  эффективных  оружия  в  арсенале  —  NAC  —  мощное  фармацевтический  препарат  ,  который  повышает  уровень  Глутатиона  ,  и  селенометионин  (  selenomethionine  ) —  производная  селена  с  подобным  эффектом  .

   Последние  разработки  показали  ,  что  простое  добавление  в  рацион  селена  в  виде  пищевой  добавки  уменьшает  риск  заболеть  раком  предстательной  железы  .  Другие  исследования  показали  роль  селена  в  защите  от  рака  ободочной  кишки  ,  прямой  кишки  ,  рака  легких  ,  а  также  против  полипов  ободочной  кишки  .  Американские  и  европейские  исследователи  включая  Р  .  М  .  Балански  (  R  .  M  .  Balansky  ),  С  .  С  .  Конавей  (  C  .  C  .  Conaway  )  и  А  .  Витсчи  (  A  .  Witschi  )  успешно  продемонстрировали  ,  что  NAC  сдерживает  те  виды  рака  вызванные  такими  токсинами  как  уретан  (  urethane  ),  нитрозомины  (  nitrosamines  ),  доксорубицин  (  doxorubicin  )  и  этилнитросаурея  (  ethylnitrosourea  ).

   NAC  также  способен  защищать  от  канцирогенного  действия  сигарет  ,  это  определенно  хорошая  новость  .  Н  .  Ван  Зандвик  из  Нидерландского  института  онкологии  (  N  .  Van  Zandwijk  of  the  Cancer  Institue  of  the  )  пишет  : »  NAC  проявил  себя  как  наиболее  обещающий  химиопрепарат  предотвращающий  рак  «.  Очень  серьезные  исследования  спонсируемые  »  Проект  Евроскан  »  были  направлены  на  изучение  потенциальных  возможностей  NAC  против  рака  легких  ,  молочной  железы  ,  кишечника  и  рака  кожи  .  Эти  исследования  показали  (  С  .  Де  Флора  )  позитивные  эффекты  NAC  и  Глутатиона  в  предотвращении  рака  .  Netherlands

  Способствует  ли  низкий  уровень  Глутатиона  возникновению  рака  ?

   Глутатион  является  компонентом  для  нескольких  ферментов  ,  каждый  из  которых  играет  важную  роль  в  защитной  системе  организма  .  В  исследованиях  опубликованных  в  журнале  Национального  института  онкологии  рассматривается  один  из  них  —  Глутатион  —  С  трансферэз  —  му  -1 (  glutathione  —  S  transferase  —  mu  -1)  GSTM  1,  который  производится  согласно  генетическому  коду  .  Один  человек  из  двух  наследует  две  дефективные  копии  гена  отвечающего  за  GSTM  1  и  25%  из  всех  случаев  заболевания  раком  мочевого  пузыря  можно  отнести  к  плохой  работе  этого  гена  .  GSTM  1  является  антиоксидантом  ,  который  также  выводит  канцерогены  мочевого  пузыря  и  канцерогены  табачного  дыма  .

  Другие  исследования  показывают  ,  что  другой  фермент  —  Глутатион  —  С  трансферэз  —  пи  -1 (  glutathione  —  S  transferase  —  pi  -1)  GSTP  1  почти  всегда  отсутствует  у  мужчин  с  раком  предстательной  железы  .  Таким  образом  представляется  более  вероятным  ,  что  недостаток  этого  фермента  позволяет  с  большей  легкостью  развиваться  раку  предстательной  железы  .  Многие  исследования  подтверждают  это  предположение  .  Подобным  образом  недостаток  других  ферментов  Глутатиона  связаны  с  раком  молочной  железы  и  раком  легких  ,  особенно  для  курильшиков  .  По  этой  причине  все  больше  ученых  в  области  медицины  считают  ,  что  мужчины  и  женщины  должны  обследоваться  на  недостаток  этих  ферментов  или  даже  на  генетические  причины  приводящиек  их  недостатку  ,  как  один  из  путей  более  точного  определения  риска  заболеть  раком  .

   Если  некоторые  раковые  клетки  содержат  высокий  уровень  Глутатиона  ,  то  может  ли  увеличение  уровня  Глутатиона  делать  рак  еще  более  сильным  ?

   Многие  типы  опухолей  содержат  в  себе  много  Глутатиона  ,  что  позволяет  злокачественным  опухолям  иметь  сопротивляемость  к  химио  и  радиотерапии  .  Однако  ,  раковые  клетки  не  могут  саморегулировать  свой  рост  и  другие  функции  их  жизнедеятельности  .  Раковые  клетки  плохо  регулируют  метаболизм  Глутатиона  .  Когда  раковым  клеткам  предоставляют  большое  количество  прекурсоров  (  строительных  блоков  )  Глутатиона  ,  они  прекращают  производство  Глутатиона  .  Это  то  ,  что  ученые  называют  »  снижающей  регуляцией  » (  down  —  regulation  )  или  »  подавляющая  отрицательная  обратная  связь  » (  negative  feedback  inhibition  ).  В  отличие  от  раковых  клеток  здоровые  клетки  не  реагируют  таким  образом  .

   Каким  образом  увеличение  уровня  Глутатиона  помогает  бороться  с  раком  ?

   Используя  подходящие  прекурсоры  или  строительные  блоки  ,  уровень  Глутатиона  может  быть  выборочно  поднят  в  здоровых  клетках  и  снижен  в  раковых  клетках  .  Таким  образом  раковые  клетки  могут  быть  с  большей  легкостью  разрушены  и  затем  удалены  иммунной  системой  .

  Каким  образом  увеличение  уровня  Глутатиона  может  помочь  при  радио  и  химиотерапии  ?

   И Снижение  уровня  Глутатиона  делает  раковые  клетки  более  уязвимыми  к  разрушительным  факторам  ,  включая  химио  и  радиотерапию  .  В  то  время  как  возросший  уровень  Глутатиона  дает  здоровым  клеткам  большую  сопротивляемость  к  воздействиям  химио  и  радиотерапии  .  Это  приводит  к  уменьшению  побочных  эффектов  ,  таких  как  тошнота  ,  рвота  ,  диарея  ,  потеря  волос  и  лейкопения  (  потеря  белых  клеток  крови  ).

   Глутатион  и  иммунная  система  против  рака

   Глутатион  помогает  иммунной  система  несколькими  способами  .  Первое  ,  он  способствует  росту  и  правильному  функционированию  белых  клеток  крови  ,  которые  разрушаются  при  антираковой  терапии  ,  и  это  позволяет  иммунной  системе  самой  бороться  с  раком  .

   Новая  стратегия  борьбы  с  раком  —  это  использование  »  иммунотерапии  » —  усиление  природной  способности  иммунной  системы  бороться  с  раком  .  Группа  исследователей  из  Киотского  университета  в  Японии  показала  ,  что  NAC  добавляемый  в  цитокин  (  cytokines  —  класс  иммунотерапевтических  агентов  )  усиливает  стимуляцию  иммунных  клеток  и  их  биохимические  продукты  .  Исследователи  полагают  ,  что  это  может  быть  эффективным  дополнением  при  лечении  рака  печени  .

   Другие  антираковые  вещества  производимые  иммунной  системой  включает  различные  факторы  некроза  опухоли  (  tumor  necrosis  factors  —  TNF  )  и  IL  2 (  interleukin  2).  Ученые  из  исследовательского  центра  Глаксо  (  Glaxo  Wellcome  Research  and  Development  )  предположили  ,  что  препарат  NAC  увеличивающий  уровень  Глутатиона  борется  с  опухолью  путем  усиления  действия  TNF  (  фактора  некроза  опухоли  )  и  продемонстрировали  как  его  использование  предотвращает  развитие  рака  у  одной  трети  мышей  зараженных  клетками  липомы  .  С  .  Им  и  Д  .  Хибс  из  университета  Юта  (  S  .  Yim  and  D  .  Hibbs  at  the  University  Utah  )  также  имели  успех  в  подавлении  роста  опухоли  подобным  стимулрованием  IL  2  в  веществе  ,  вырабатываемым  иммуными  клетками  .

   Глутатион  при  операциях  и  в  востановительном  периоде

   Операция  сама  по  себе  высвобождает  трилионы  свободных  радикалов  в  то  время  как  анестезия  и  другие  применяемые  при  операциях  лекарства  вносят  дополнительный  вред  .  Глутатион  в  роли  антиоксиданта  и  детоксификатора  может  уменьшить  эту  угрозу  .  Известно  также  ,  что  более  высокий  уровень  Глутатиона  ускоряет  процессы  заживления  и  уменьшает  возможность  заражения  после  операции  .

  Д-р Маркус Конрад (Marcus Conrad) из Института клинической молекулярной биологии и генетики опухолей (Institute of Clinical Molecular Biology and Tumor Genetics) при Мюнхенском Центре им. Гельмгольца (Helmholtz Zentrum München) расшифровал молекулярный механизм, с помощью которого окислительный стресс вызывает гибель клеток.

   Полученные данные открывают новые перспективы для систематического изучения эффективности целенаправленных вмешательств лечения возрастных и стресс-связанных дегенеративных заболеваний,.  Жизненные процессы в клетках должны протекать в среде, не требующей для поддержания своей стабильности большого количества антиоксидантных ферментов. Возможно, это звучит абстрактно и непонятно, но всем известно, что отрезанный кусок яблока или мяса быстро теряет свой цвет и портится, поскольку кислород воздуха способствует химическим реакциям в тканях (окисление биомолекул).

   Если равновесие в организме смещается в сторону окислительных процессов, то это называется окислительным стрессом. А окислительный стресс связан, например, со старением клеток. Кроме того, накопление большого количества активных форм кислорода (АФК), а также снижение концентрации клеточного глютатиона (основного антиоксиданта, вырабатываемого нашим организмом) является хорошо известной распространенной причиной возникновения острых и хронических дегенеративных заболеваний, таких как, атеросклероз, диабет, инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона.

  «Для того, чтобы выяснить, какую роль молекулярный механизм уменьшения концентрации глутатиона играет в метаболическом пути гибели клеток, вызванной оксидативным стрессом, нами были выведены специальные клетки и мыши, у которых отсутствовала пероксидаза глутатиона 4 (GPx4), один из наиболее важных глутатион-обуславливающих ферментов», объясняет Маркус Конрад. Индуцированная инактивация GPx4 стала причиной массового окисления липидов и, в конечном итоге, клеточной смерти. Аналогичный фенотип можно наблюдать, если при помощи химического ингибитора биосинтеза глутатиона удалить внутриклеточный глутатион из клеток дикого (немутантного) типа.

   Любопытно, что такую гибель клеток может полностью предотвратить витамин Е, но не водорастворимые антиоксиданты. Так как окисление жирных кислот играет огромное значение в процессе гибели клеток, то многожество исследований были нацелены на подробное описание источника и характера липидных пероксидов.  Фармакологические и реверсивные генетические анализы показали, что липидные пероксиды не случайно появляются в GPx4-дефицитных клетках, а накапливаются в результате увеличения активности кокретного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, — 12/15-липоксигеназы. Исследователи обнаружили, что активация апоптоз-индуцирующего фактора (АИФ), о чем свидетельствует его миграция из митохондрии в ядро клетки, – еще одно важное звено в этой цепочке событий.  Тот факт, что окислительный стресс является основным индуктором клеточной смерти хорошо прослеживается в данной модели. Однако до сих пор остаются неясными источник и природа активных форм кислорода, а также то, как они действуют. Как поясняет Маркус Конрад, «до сих пор считалось, что губительным для клеток является неспецифическое окисление многих важных биомолекул, таких, как белки и липиды. Вот почему мы удивились, когда обнаружили, что в клетках, не содержащих глютатиона или пероксидазы глутатион 4, активируется отличительный сигнальный путь, который и становится причиной их гибели. Проведенное исследование представляет собой первый молекулярный анализ окислительно-восстановительных регулируемых сигнальных путей, объясняющий, как окислительный стресс утверждается в организме и, в конечном счете, приводит к гибели клеток».  Поскольку гибель клеток можно остановить в любой момент при помощи лекарств, то этот путь является главной перспективной задачей терапевтических вмешательств с целью уменьшения разрушительного воздействия окислительного стресса на ряд сложных дегенеративных заболеваний человека.

  Оригинал на англ.:  Oxidative Stress: Mechanism Of Cell Death Clarified

  Ссылки:

   1. Cell Metab. 2008 Sep;8(3):237-48. Seiler A, Schneider M, Förster H, Roth S, Wirth EK, Culmsee C, Plesnila N, Kremmer E, Rådmark O, Wurst W, Bornkamm GW, Schweizer U, Conrad M.  Glutathione peroxidase 4 senses and translates oxidative stress into 12/15-lipoxygenase dependent- and AIF-mediated cell death

• Автореферат Диссертация Артикул: 206928 Год: 2005 Автор: Леонова, Зоя Алексеевна

  Ученая cтепень: кандидат биологических наук Место защиты диссертации: Новосибирск

  Код cпециальности ВАК: 03.00.04, 14.00.16

  Специальность: Патологическая физиология Количество cтраниц: 117

  Оглавление:

  СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

  1 .ВВЕДЕНИЕ.

  2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

  2.1. Синтез, межорганный обмен и биологическая роль глутатиона.

  2.2. Функции и значение глутатионтрансферазы (КФ 2. 5. 1. 18).

  2.3. Функции и значение глутатионпероксидазы (КФ 1. 11. 1.19).

  2.4. Функции и значение глутатионредуктазы (КФ 1. 6. 4. 2).

  2.5. Функции и значение гамма-глутамилтрансферазы (КФ 2.3.2.2)

  2.6. Воспаление, окислительный стресс и значение системы глутатиона

  2.7. Сдвиги в системе глутатиона при вирусных гепатитах и хронических заболеваниях желчного пузыря.

  Введение:

  Актуальность

  Система глутатиона выполняет в организме ряд фундаментальных функций: защищает от окислительного стресса (ОС) и ксенобиотиков, регулирует активность многих белков, участвует в стабилизации клеточных мембран, синтезе эйкозаноидов, синтезе ДНК, пролиферации, редокс-регуляции экспрессии генов и в других процессах. Восстанавленный глутатион (GSH) снижает выработку воспалительных цитокинов, ингибирует апоптоз, может выполнять функции иммуно- и нейромодулятора, участвует в трансмембранном переносе органических веществ [Meister A., Ansderson М.Е., 1983; Ку-линский В.И., Колесниченко JI.C., 1990; Ballatori N., Truong А.Т., 1992; Lu S.C., 1999; Oja S.S. et al., 2000; Dickinson D.A., Forman H.J., 2002; Santangelo R., 2003].

     Острое или хроническое воспаление, развивающееся при вирусных гепатитах (ВГ) и хронических заболеваниях желчного пузыря (ЖП), является серьезной угрозой для здоровья и жизни больного. Многие биохимические аспекты патогенеза этих массовых заболеваний известны [Соринсон С.Р., 1998; Ющук Н.Д., Климова Е.А., 2000; Галкин В.А, 2003; Stehbens W.E., 2004], но система глутатиона изучена недостаточно. В печени глутатион и ферменты его метаболизма синтезируются и содержатся в больших количествах, чем в других органах, к тому же они поступают в кровь в основном из печени [Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 1990; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Lu S.C., 1999]. Поэтому можно предположить, что система глутатиона оказывает существенное влияние на патологические процессы в этом органе.

     Развитие воспалительного процесса в организме, в том числе и в печени, связывают с ОС — состоянием, при котором избыток активных форм кислорода (АФК) и их производных начинает оказывать на организм неблагоприятное действие. Ферменты метаболизма глутатиона снижают действие ОС и его последствий [Скулачев В.П., 1998; Lu S.C., 1999; Mates J.M., Perez

       Gomes С., 1999; Par A. et al., 2000; Jain S.K. et al., 2002; Loguercio C., Federico

  A., 2003; Wu G.A. et al., 2004]. В печени эти ферменты высоко активны [Логинов А.С. и др., 1997; Vaubourdolle М. et al., 1995; Wernerman J., Ham-marqvist F., 1999].

     В печени ОС развивается не только под действием гепатотропных вирусов, но и при холестазе, являющимся следствием нарушения экскреции ге-патоцитами желчи или нарушения работы ЖП [Логинов А.С. и др., 1993; Ljubuncic P. et al., 2000; Orellana М. et al., 2000; Huang Y.T. et al., 2003]. АФК из печени попадают в кровь и влияют на систему глутатиона в эритроцитах и плазме. Поэтому представляется целесообразным провести сравнение изменений в системе глутатиона крови у больных с острым и хроническим течением гепатита, а также между гепатитами, вызывающими выраженный цито-литический синдром, и хроническими заболеваниями ЖП. В патогенезе последних участвуют такие факторы, как застой желчи на фоне дискинезии желчного пузыря, повышение ее вязкости и литогенности, ишемия желчного пузыря [Шерлок LLL, Дули Дж.,1999]. Массовый некроз воспаленных клеток, развивающийся в результате ОС при сильном воспалении, может привести к резкому утяжелению болезни. При слабом воспалительном процессе гибель

  клеток осуществляется путем апоптоза, недостаточность развития которого может привести к хронизации процесса [Соринсон С.Р., 1998; Кулинский

        B.И., 1999]. Представляется возможным снижать тяжесть заболевания и степень хронизации с помощью системы глутатиона, так как она влияет как на цитолиз, так и на апоптоз. Но еще не решены и более простые задачи — нет полной и точной картины изменений, происходящих в системе глутатиона при конкретных заболеваниях. Выяснение этого может иметь патогенетическое и/или диагностическое значение. Определение редокс-параметров может помочь клиницистам в выборе оптимального лечения заболеваний, связанных с ОС [Kocsis I. et al., 2004].

         В результате поиска литературы, описывающей результаты изучения системы глутатиона при ВГ и хронических заболеваниях ЖП за последние 40 лет, мы нашли и проанализировали 32 работы с отмеченными изменениями системы в эритроцитах и/или плазме у больных, которым поставлен точный диагноз и 2 работы с данными по системе глутатиона в стенке желчного пузыря больных ХКХ. В эритроцитах показано снижение концентрации GSH при хронических гепатитах В, С (ХВГ В, ХВГ С) [Swietek К., Juszczyk J., 1997; Czuczejko J. et al., 2003] и увеличение активности глутатионредуктазы (ГР) при хроническом некалькулезном холецистите (ХНХ) [Иванов Д.И., Костенко М.В., 1996; Воевидка О.С., 1997], в плазме крови обнаружено увеличение активностей глутатионтрансферазы (ГТ) при ХВГ С [Nelson D.R. et al., 1995; Loguercio С. et al., 1998; Mazur W. et al., 2003; и др.] и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) при остром вирусном гепатите В (ОВГ В) [Анд-рейчин М.А. и др., 1991; Кожевникова Г.М. и др. (а), 1999] и ХВГ С [Van Thiel. et al., 1995; Kiso S. et al., 1996; Giannini E. et al., 2001]; эти данные составляли лишь 7% информации запланированного и проведенного нами изучения системы глутатиона. В ряде работ полученные данные были рассмотрены в основном с позиций клинициста и не приведена биохимическая интерпретация описанных сдвигов.

         Мы изучали 9 показателей системы глутатиона крови, которые считаем достаточными для оценивания состояния ферментативной антиоксидант-ной защиты и мониторинга осуществления антиоксидантной функции в организме. В эритроцитах определяли концентрацию GSH и активность трех ферментов его метаболизма: ГТ, глутатионпероксидазы (ГПО) и ГР. В плазме определяли концентрацию GSH, активность ГТ, ГПО, ГР и ГТТ. Эти ферменты изменяют концентрацию GSH, который используется на устранение АФК и их производных.

        Целью работы являлось выявление изменений обмена глутатиона в эритроцитах и плазме крови при вирусных гепатитах и хронических заболеваниях желчного пузыря и оценка их значения для организма. Для достижения цели было необходимо решить следующие задачи:

       1. Комплексно и сравнительно исследовать обмен глутатиона при различных вирусных гепатитах (А, острые и хронические гепатиты В и С) и заболеваниях желчного пузыря (его дисфункция, некалькулезный и калькулезный холециститы, состояние после холецистэктомии).

      2. Изучить влияние лечения хронического некалькулезного холецистита и состояния после холецистэктомии на систему глутатиона.

      3. Исследовать систему глутатиона в стенке оперативно удаленных желчных пузырей.

      4. Провести анализ патогенетического и возможного диагностического значения выявленных сдвигов в обмене глутатиона.

  Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование систем глутатиона в эритроцитах и плазме крови при различных острых и хронических вирусных гепатитах и хронических заболеваниях желчного пузыря, дана их сравнительная характеристика и выявлено патогенетическое значение. Впервые продемонстрированы изменения в системе глутатиона при дискинезии желчного пузыря, при состоянии после холецистэктомии и влияние воспаления, склероза и метаплазии на систему глутатиона в стенке желчных пузырей, удаленных у больных с хроническим калькулезным холециститом. При хроническом некалькулезном холецистите и состоянии после холецистэктомии показано благоприятное влияние терапии на часть показателей системы глутатиона. Впервые при всех изученных заболеваниях проведен корреляционный анализ взаимосвязей, показавший независимость систем глутатиона в эритроцитах и плазме крови.

        Научно-практическая значимость. Комплексное изучение системы глутатиона позволило выявить общие закономерности ее реакций и углубило понимание патогенеза воспалительных заболеваний печени и хронических заболеваний желчного пузыря. Обнаружены значимые отличия между вирусными гепатитами и заболеваниями желчного пузыря, острыми и хроническими вирусными гепатитами, разными степенями тяжести острого вирусного гепатита В. Полученные результаты могут послужить основой для разработки новых подходов к антиоксидантной терапии заболеваний гепатобили-арной системы.

      Внедрение результатов. По полученным результатам оформлены 3 рационализаторских предложения, где сдвиги в системе глутатиона апробированы как дополнение к комплексной диагностике. Материалы диссертации используются при чтении лекций по курсу «биохимия» для студентов ИГМУ.

       Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на 1-м (Улан-Батор, 2000) и 2-м (Иркутск, 2001) монголо-русских международных медицинских симпозиумах, на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Иркутск, 2000), на Четвертом Российском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург — Гастроэнтерология — 2002), на Восьмой (2002), Девятой (2003) и Десятой (2004) Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва), на юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ (2003).

     Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 в рекомендованных ВАК журналах, 3 в международной печати, остальные — в других столичных и иркутских журналах.

     Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, общего обсуждения, выводов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 55 отечественных и 172 зарубежных источника.

       Заключение:

      6. ВЫВОДЫ

  1. При всех вирусных гепатитах независимо от этиологии и течения заболевания в эритроцитах происходит увеличение активности глутатионпе-роксидазы, глутатионредуктазы и снижение концентрации восстановленного глутатиона, а в плазме крови — возрастание активностей

  глутатионтрансферазы, глутатионпероксидазы и гамма-глутамилтрансферазы. При острых, но не хронических вирусных гепатитах в плазме увеличивается активность глутатионредуктазы и концентрация глутатиона, намного резче возрастает активность глутатионтрансферазы. При хроническом вирусном гепатите С повышается активность глутатионтрансферазы эритроцитов.

  2. Острый вирусный гепатит В с тяжелым течением сопровождается изменениями меньшего количества параметров системы глутатиона, чем гепатит со среднетяжелым течением (особенно в плазме крови), и эти изменения менее выражены (развивается «билирубин-глутатионовая диссоциация»).

  3. При заболеваниях желчного пузыря в эритроцитах увеличивается активность глутатионредуктазы и понижается активность глутатионтрансферазы, в плазме возрастают концентрация глутатиона и активности глутатионтрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы. Глутатионпероксидаза плазмы увеличивается при трех заболеваниях (хроническом некалькулезном холецистите, хроническом калькулезном холецистите и дискинезии желчного пузыря), но не у больных хроническим калькулезным холециститом после холецистэктомии. Эти изменения отличаются от сдвигов при вирусных гепатитах.

  4. Корреляция между параметрами системы глутатиона в группе контроля и при исследуемых патологических состояниях отсутствует. Вместе с различиями изменений в эритроцитах и в плазме это показывает, что в крови функционирует не одна, а две независимые системы глутатиона.

  5. У больных хроническим некалькулезным холециститом и с состоянием после холецистэктомиии противовоспалительное лечение с добавлением урсодезоксихолевой кислоты, а после холецистэктомии — и S-аденозилметионина вызывает повышение активности глутатионпероксидазы и нормализацию активности глутатионтрансферазы в эритроцитах, нормализацию концентрации восстановленного глутатиона в плазме.

  6. В стенке оперативно удаленных желчных пузырей при хроническом калькулезном холецистите концентрация глутатиона близка к таковой в эритроцитах, а активность ферментов метаболизма глутатиона на 0,5-2 порядка выше, чем в эритроцитах. Обострение воспаления понижает, а метаплазия повышает концентрацию глутатиона в слизистой оболочке, воспаление и усиление склероза снижают активность глутатионтрансферазы в серозной оболочке. Все три нарушения снижают глутатионпероксидазу в обеих оболочках пузыря.

  7. Показатели обмена глутатиона крови при гепатобилиарных заболеваниях имеют патогенетическое и определенное диагностическое значение.

     4.2.6. Заключение

      В результате комплексного исследования системы глутатиона в крови при всех четырех заболеваниях ЖП по сравнению с группой контроля выявлено снижение активности ГТ и повышение активности ГР в эритроцитах, а также повышение концентрации GSH и активностей ГТ, ГТТ в плазме. У больных ХНХ, ХКХ и ДЖП, но не у больных с состоянием ПХЭ в плазме повышалась и активность ГПО; в эритроцитах активность ГПО не менялась ни в одной клинической группе. Активность ГТТ при хронических заболеваниях ЖП была чаще ниже, чем при ВГ. Например, всегда наблюдались значимые отличия по данному показателю между ВГ С и заболеваниями ЖП. После лечения больных ХНХ и больных с состоянием ПХЭ противовоспалительными препаратами с добавлением урсодезоксихолевой кислотой, а при состоянии ПХЭ и S-аденозилметионина в норму пришли два показателя — активность ГТ эритроцитов и концентрация GSH плазмы, повысилась активность ГПО эритроцитов.

      Таким образом, большинство сдвигов в крови при всех изученных заболеваниях ЖП подобны, за исключением активности ГПО плазмы, которая не менялась у больных с состоянием ПХЭ и увеличивалась при остальных заболеваниях. ХНХ и ХКХ отличались по активностям ГТ и ГР эритроцитов (р<0,05): активность ГТ была ниже при ХКХ, активность ГР — при ХНХ. Больные ХНХ и с состоянием ПХЭ отличались по активности ГР эритроцитов (при ХНХ активность фермента была ниже). Наличие подобных сдвигов свидетельствует о наличии общих механизмов в патогенезе этих заболеваний. Прямая связь между некалькулезным и калькулезным холециститами является достаточно доказанной [Галкин В.А. и соавт., 2003]. Дискинезии могут возникать не только как самостоятельные заболевания, но и являться дополнительным и/или промежуточным звеном, связуюшим некалькулезный и калькулезный холециститы [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Симптомы состояния ПХЭ наблюдаются у 20-40% больных ХКХ, перенесших холецистэк-томию, но причины их появления недостаточно изучены.

      В желчных пузырях усиление воспаления снижает концентрацию GSH в слизистой и активность ГПО в обеих оболочках пузыря. Увеличение концентрации GSH в слизистой сочетается с метаплазией по желудочному типу. Склероз и метаплазия также снижают активность ГПО в обеих оболочках пузыря.

       Повышение активности ГР эритроцитов, вероятно, результат ее активации и/или индукции в эритроцитах и их предшественниках. Увеличение концентрации GSH и активности ферментов его метаболизма в плазме — следствие их выхода из гепатоцитов, холангиоцитов, клеток эпителия внут-рипеченочных протоков и других клеток в результате увеличения проницаемости или цитолиза. Снижение концентрации GSH плазмы после лечения происходит, очевидно, из-за стабилизации мембран при действии на них ге-патопротекторов, и вероятно, в результате снижения концентрации GSH в гепатоцитах при устранении в них задержки в них желчи, и следовательно, задержки GSH.

       Корреляции между показателями системы глутатиона при хронических заболеваниях ЖП оказались редки (5 пар из 69). Эти корреляции, вероятно, являются следствием влияния одних и тех же факторов (фактора) на ферменты в эритроцитах или в печени.

       Таким образом, при исследовании системы глутатиона у больных с заболеваниями ЖП установлены следующие общие сдвиги: в эритроцитах увеличивается активность ГР и понижается активность ГТ, в плазме увеличиваются концентрация GSH, активности ГТ и ГГТ. Ни при одном заболевании не изменялись концентрация GSH и активности ГПО в эритроцитах и ГР в плазме, а ГПО в плазме — у больных с состоянием ПХЭ. После лечения больных ХНХ и с состоянием ПХЭ противовоспалительными препаратами в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой (с состоянием ПХЭ, также S-аденозилметионином) активности ГТ и ГПО эритроцитов повышаются, а концентрация GSH плазмы снижается до нормы. В обеих оболочках желчного пузыря при обострении воспалительного процесса снижается активность ГПО, в слизистой — концентрация GSH, в серозной — активность ГТ. Сильный склероз вызывает снижение активностей ГТ в серозной оболочке и ГПО в обеих оболочках. При желудочной (но не кишечной) метаплазии слизистой в ней увеличивалась концентрация GSH, в обеих оболочках снижается активность ГТ и ГПО.

  5. ОБЩЕЕ ОБСУЖДЕНИЕ

     В работе изложены результаты исследования системы глутатиона в крови у больных 9 клинических групп: 5 ВГ (ВГ А, ОВГ В, ХВГ В, ОВГ С, ХВГ С) и 4 заболеваний ЖП (ХНХ, ХКХ, ДЖП, ПХЭ). У всех больных ВГ был выраженный цитолитический синдром, патология со стороны ЖП отсутствовала. Из группы пациентов с заболеваниями ЖП исключали больных ВГ. Дана характеристика сдвигов в системе глутатиона для каждой клинической группы и все они сравнены с группой контроля (здоровые добровольцы) и между собой. При ОВГ В изучено влияние на систему глутатиона тяжести заболевания. Объединенные группы (острые гепатиты В и С и гепатит А, хронические гепатиты В и С) сравнивали с группой контроля и между собой. Все группы гепатитов, в том числе и объединенные, сравнивали с объединенной группой заболеваний ЖП. У части больных ХНХ и с состоянием ПХЭ кровь исследовали после лечения противовоспалительными препаратами и урсодезоксихолевой кислотой (лекарство Урсосан), Изучена зависимость системы глутатиона в слизистой и серозной оболочках желчного пузыря от обострения воспалительного процесса, выраженности склероза и наличия или отсутствия метаплазии.

    Показатели системы глутатиона — концентрация GSH, активности ГТ, ГПО и ГР были исследованы отдельно в эритроцитах и плазме. В плазме определяли и активность ГГТ. В желчных пузырях концентрация GSH, активности ГТ, ГПО и ГР были исследованы отдельно в слизистой и серозной оболочках.

      При различных заболеваниях печени развиваются закономерные изменения обмена глутатиона в эритроцитах и плазме крови. Наиболее общие из них, характерные для всех 9 изученных заболеваний, а также для объединенных групп ВГ и заболеваний ЖП — это увеличение активности ГР эритроцитов, активностей ГТ и ГГТ плазмы, а при 8 заболеваниях, но не при состоянии ПХЭ — и увеличение активности ГПО плазмы (рис.4, 5, 6 и 7).

       Только при всех пяти вирусных гепатитах происходит снижение концентрации GSH и увеличение активности ГПО в эритроцитах, только при острых ВГ увеличиваются уровень GSH и активность ГР в плазме. Эти сдвиги естественно объяснить большей тяжестью процесса, более выраженным поражением гепатоцитов. Выявлены отличия по активности ГТ плазмы между отдельными группами ВГ: между ВГ А и ОВГ В, ОВГ В и ХВГ В, ВГ А и ОВГ С (р<0,001) (при ОВГ В и ОВГ С активность фермента была выше), а также между объединенными группами ВГ (р<0,01) (выше при острых ВГ).

       Только при всех четырех хронических заболеваниях ЖП снижается активность ГТ эритроцитов, что может быть опосредовано длительным влиянием на организм застоя желчи, повышением ее литогенности. При этих же заболеваниях и ОВГ увеличивается концентрация GSH в плазме. При заболеваниях ЖП не менялись концентрация GSH и активности ГПО эритроцитов и ГР плазмы. Таким образом, большинство сдвигов в крови при всех изученных заболеваниях ЖП подобны, за исключением активности ГПО плазмы, которая не менялась у больных с состоянием ПХЭ и увеличивалась при остальных заболеваниях. ХНХ и ХКХ отличались по активностям ГТ и ГР эритроцитов (р<0,05): ГТ была ниже при ХКХ, а ГР — при ХНХ. ХНХ и состояние ПХЭ отличались по ГР эритроцитов (при ХНХ активность фермента была ниже).

      Статистически значимые различия между пятью заболеваниями ВГ и четырьмя заболеваниями ЖП подтверждены при сравнении двух объединенных групп, которые значимо отличались по активностям ГТ эритроцитов, ГТ и ГГТ плазмы, только при патологии ЖП снижалась активность ГТ в эритроцитах, а при ВГ сильнее увеличены ГГТ и особенно ГТ в плазме крови (рис. 4,5,6).

  Обнаружены противоположные изменения при различных заболеваниях печени — небольшая активация ГТ в эритроцитах при ХВГ С и снижение активности фермента при всех заболеваниях ЖП. Общий и неспецифичный характер многих сдвигов свидетельствует о вовлечении системы глутатиона в течение и, скорее — в ингибирование воспалительных процессов (и/или их последствия) в печени, т.к. противовоспалительные эффекты глутатиона доказаны (см. раздел 2.1.).

       Общепризнано, что основной причиной выраженной гиперферменте-мии при воспалительных заболеваниях и повреждении клеток является увеличение проницаемости клеточных мембран вследствие повышения генерации АФК и окислительной модификации молекул липидов и белков. Важную роль этих процессов при вирусных инфекциях проанализировал В.П. Скулачев (1998). Это еще более выражено при цитолизе, происходящим при некрозе (но не апоптозе, при котором содержимое клеток остается внутри фрагментов мембран) [Baron V., Muriel P., 1999]. Все эти патобиохимические механизмы активированы при изученных нами заболеваниях печени, что закономерно приводит к диффузии из гепатоцитов и аккумуляции в крови ферментов — аланин- и в меньшей степени аспартатаминотрансферазы [Со-ринсон С.Р., 1998; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999.]. Именно такие сдвиги — ги-перферментемия со стороны всех четырех энзимов метаболизма глутатиона и накопление в плазме самого трипептида обнаружены нами. Выход в плазму молекул ГР и GSH только при острых, но не хронических ВГ явно связан с тем, что при первых намного больше интенсивность воспаления и цитолиза. Изменения системы глутатиона в плазме при гепатитах, а именно, максимальная аккумуляция в плазме молекул ГТ, средняя выраженность сдвигов в активности ГПО и ГГТ и минимальное увеличение активности ГР соответствуют ряду активности этих ферментов в печени [Кулинский В.И., Колесниченко JI.C., 1990а]. Вероятно, при хронических гепатитах этим сдвигам способствует увеличение активности ГР, ГПО и ГТ в гепатоцитах при хронических заболеваниях печени, описанное А. С. Логиновым и соавторами [1997] . Наибольшая выраженность аккумуляции в плазме ГТ при острых ВГ В и С соответствует максимальному развитию при них некроза [Соринсон, 1998].

       Рис. 4. Сдвиги в системе глутатиона крови при вирусных гепатитах

       Обозначения: Значения всех показателей в группе контроля (здоровые добровольцы) приняты за 100% и изображены в виде радиуса окружности. Изменения у больных (выражены в % к группе контроля) нарушают симметричность диаграммы — увеличение показателей выражается в виде «лучей», выступающих за пределы окружности, снижение показателей — в виде впадин. Черные кружочки — р<0,05, пустые — р>0,05. 1-4 — эритроциты, 58 — плазма, 1,5 — GSH, 2,6 — ГТ, 3,7 — ГПО, 4,8 — ГР.

  Рис. 5. Сдвиги в системе глутатиона крови при хронических заболеваниях желчного пузыря

  Обозначения те же, что и на рисунке 4

  Рис. 6. Изменение активности гамма-глутамилтрансферазы в плазме при вирусных гепатитах и хронических заболеваниях желчного пузыря 200

  12345 6789

  Обозначения: 1 — ВГ А, 2 — ОВГ В, 3 — ХВГ В, 4 — ОВГ С,

  5 — ХВГ С, 6 — ХНХ, 7 — ХКХ, 8 — ДЖП, 9 — ПХЭ. Все сдвиги значимы (р < 0,05).

  Рис. 7. Сдвиги в системе глутатиона крови в объединенных группах вирусных гепатитов и хронических заболеваний желчного пузыря заболевания ЖП (все 4)

  Обозначения те же, что на рисунке 4.

       Печеночное происхождение ГТ плазмы доказывается тем, что в плазме аккумулируется максимально содержащийся в гепатоцитах а-изофермент ГТ, a не характерный для эритроцитов я-изофермент [Mannervik В., 1997]

          Увеличение в плазме крови активности мембрансвязанного фермента ГГТ можно объяснить описанной Liu R.M. et al., (1998) индукцией ГГТ в печени при окислительном стрессе и повреждением мембран. Очевидно, при изученных нами заболеваниях повреждаются не только гепатоциты, но и желчные протоки, в которых активность ГТТ намного выше. Свой вклад может вносить и умеренный внутрипеченочный холестаз. Высокие показатели ГГТ обнаружены нами при ОВГ С и В и ХВГ С — в 2,5-2,8 раза, умеренные

    — при ХВГ В и гепатите А — примерно в 2 раза, значимые, но невысокие — при заболеваниях ЖП — в 1,3-1,5 раза. Активность ГГТ при хронических заболеваниях ЖП была чаще значимо ниже, чем при ВГ. Например, всегда наблюдались значимые отличия между ВГ С и всеми заболеваниями ЖП. Последнее означает, что закупорка желчных протоков отсутствовала, так как при ее наличии ГТТ увеличивается не менее чем в 10 раз [Маршалл В.Дж, 1999]. Следовательно, мнение, что аккумуляция молекул ГГТ в плазме является в основном или даже только холестатическим симптомом, явно упрощает ситуацию. Мы подтвердили как накопление ГГТ в плазме крови и при гепатитах без обструкции ЖП, что не дает возможности разграничить холеста-тический и гепатоцеллюлярный типы патологии [В.Дж. Маршалл, 1999; Цы-ганенко А.Я. и соавт., 2002], так и более высокую активность ГГТ при ВГ, чем при хронических заболеваниях ЖП [Андрейчин М.А. и соавт., 1991].

         Однако изменения метаболизма глутатиона происходят не только в плазме крови. Увеличение в эритроцитах активностей ГР при всех заболеваниях и ГПО при ВГ естественно связать с активацией этих ферментов в эритроцитах или их индукцией в клетках-предшественниках (индукция в самих эритроцитах невозможна из-за отсутствия ядра и матричных синтезов), а снижение активности ГТ при заболеваниях ЖП — с ингибированием или репрессией фермента. Это может быть реакцией на окислительный стресс и на увеличение литогенности желчи. Эти ферменты функционируют как антиок-сидантные: ГПО восстанавливает все виды перекисей, ГТ — только органические, а ГР восстанавливает окисленный глутатион в GSH; кроме того, ГТ конъюгирует с GSH цитотоксичные альдегиды, включая наиболее активный

      — 2-гидроксиноненаль (см. раздел 2.2). Снижение концентрации GSH в эритроцитах при ВГ скорее всего результат использования молекул GSH для обезвреживания активных форм кислорода. Очевидно, отсутствие уменьшения трипептида при заболеваниях ЖП может объясняться меньшей интенсивностью окислительного стресса и, соответственно, воспалительно-некротических явлений. Другая возможная причина снижения концентрации GSH в эритроцитах при ВГ — снижение биосинтеза GSH. Приведенная биохимическая интерпретация обнаруженных нами сдвигов, естественно, нуждается в прямой проверке.

        В работе А.С. Логинова и соавторов (1997) увеличение в печени активностей ГТ, ГПО и ГР при ее хронических поражениях развивалось параллельно снижению концентрации GSH, то есть изменения уровня GSH и активности ферментов его метаболизма противоположны. Эта же

  закономерность, но для двух ферментов — ГПО и ГР характерна и для эритроцитов при ВГ. Это может объясняться тем, что более активные ферменты ГТ и/или ГПО расходуют молекулы GSH на обезвреживание активных форм кислорода и ксенобиотиков в большей степени, чем они успевают восстанавливаться ГР из окисленной формы глутатиона.

        Сравнение групп больных ОВГ В со среднетяжелым и тяжелым течением (рис. 1) показало, что в первой из них из девяти изучаемых показателей состояния системы глутатиона крови значимо изменялись восемь (кроме активности ГТ эритроцитов), во второй — только три (концентрация GSH и активность ГПО в эритроцитах, активность ГТ в плазме). Активность ГТ плазмы больных со среднетяжелым течением была в 3,6 раза выше, чем у больных с тяжелым течением. Концентрация билирубина, напротив, была выше у больных с тяжелым течением. Менее выраженные изменения ряда показателей системы глутатиона у больных с тяжелым течением болезни — явное проявление характерной для декомпенсации печени билирубин-ферментной диссоциации (сохранение высокого уровня билирубина при снижении активности печеночных ферментов в плазме). Классическое объяснение этого феномена — уменьшение синтеза печеночных ферментов при сильном повреждении гепатоцитов [Дж.Ф. Зилва, П.Р. Пэннелл, 1988]. Для описанной нами реакции системы глутатиона при ОВГ В с тяжелым течением целесообразно использовать конкретный термин — «билирубин-глутатионовая диссоциация».

         Корреляционный анализ показал, что значимые взаимосвязи различных показателей между собой редко встречаются при заболеваниях ЖП (суммарно в 5 парах из 69) и крайне редко при ВГ (всего в 2 парах из 96), что соответствует 7 и Z% сравниваемых пар. Совпадение коррелирующих показателей при разных заболеваниях встретилось только в 1 случае (концентрация GSH и активность ГТ эритроцитов у больных ХНХ и с состоянием ПХЭ). При объединении всех четырех заболеваний ЖП значимая корреляция встречалась в 2 парах из 16, при объединении всех пяти ВГ — в 2 парах из 20. Из этих 4 корреляций совпадала только одна — ГР с ГТ плазмы. Таким образом, наличие корреляций — это исключение из правила. Столь редкие корреляции имели место как между одинаковыми показателями в эритроцитах и плазме (только в 1 случае из 36), так и между разными показателями и в эритроцитах, и в плазме. Первое вместе с различиями изменений в эритроцитах и плазме показывает, что в крови по сути функционируют не одна, а две независимые системы глутатиона — в эритроцитах и в плазме. Это аргументируется тем, что изменения в плазме отражают сдвиги не в эритроцитах, а в поврежденных клетках и органах. Из этого следует, что определение показателей обмена глутатиона в цельной крови нецелесообразно, их надо исследовать раздельно в эритроцитах и плазме. Ранее это в некоторых работах нарушалось. Редкость взаимосвязей свидетельствует об отсутствии тесных корреляций между показателями в каждой из двух систем, о возможности независимого регулирования их компонентов и, следовательно, о высокой пластичности систем глутатиона.

        Больные ХНХ и с состоянием ПХЭ получили противовоспалительное лечение с добавлением урсодезоксихолевой кислоты (УДХ, лекарство Урсо-сан), а больные с состоянием ПХЭ — ). УДХ — гепатопротектор, стабилизатор мембран и активатор SAM-синтазы [Cincu R., 1997], a SAM может использоваться для синтеза GSH [Lu S.C., 1999]. Под влиянием лечения при обоих заболеваниях произошли нормализация активности ГТ эритроцитов и концентрации GSH плазмы и значительное увеличение активности ГПО эритроцитов (рис.8). Увеличение в эритроцитах активности важных антиоксидантных ферментов ГТ и ГПО и сохранение повышенной активности ГР способствуют защите от окислительного стресса. Нормализация в плазме крови уровня GSH может говорить о снижении или устранении

  цитолиза воспаленных клеток в результате лечения, а увеличение активности ГТ в эритроцитах и ГГТ в плазме (при ХНХ — и ГПО) — об активации ферментов лекарствами.

          В оперативно удаленных желчных пузырях больных ХКХ при гистологически установленной ремиссии концентрация GSH и активность ГТ в серозной оболочке были примерно в 2 раза ниже, чем в слизистой, а ГПО и ГР не отличались. Концентрация GSH в стенке желчного пузыря близка к таковой в эритроцитах, но активность трех ферментов метаболизма глутатиона ГТ, ГПО и ГР была на 0,5-2 порядка выше, чем в эритроцитах. При гистологически подтвержденном обострении воспаления концентрация GSH выражено снижалась в слизистой, резко уменьшались активности ГТ в серозной оболочке и ГПО в обеих оболочках (рис.9). Сильный склероз вызывал снижение активности ГТ в серозной оболочке и ГПО в обеих оболочках. При желудочной (но не кишечной) метаплазии слизистой в ней увеличивалась концентрация GSH, в обеих оболочках снижалась активность ГТ и ГПО. Выраженное влияние воспаления, усиления склероза и желудочной метаплазии клеток свидетельствует об участии системы глутатиона в патогенезе ХКХ и, очевидно, других заболеваний желчного пузыря. Эти результаты дополняют и расширяют данные Geetha А. (2002), прежде всего наличием гистологического контроля по сдвигам компонентов системы глутатиона в стенке желчных пузырей под влиянием воспаления, склероза и метаплазии.

  Рис. 8. Влияние лечения на систему глутатиона крови при хроническом некалькулезном холецистите и состоянии после холецистэктомии

  ХНХ

  3 X

  ПХЭ

  3 х

  Обозначения те же, что на рисунке 1 и х — значимые изменения ноказателя после лечения (р < 0,05); рисунок слева — до, справа — после лечения.

  Таким образом, при различных заболеваниях печени и ЖП развиваются закономерные сдвиги, показывающие значение системы глутатиона в патогенезе этих болезней и углубляющих понимание происходящих процессов. Однотипность некоторых изменений при разных печеночных заболеваниях показывает наличие в их патогенезе общих механизмов, скорее всего связанных с защитными реакциями на окислительный стресс, воспалительные процессы и цитолиз.

  Рис. 9. Сдвиги в системе глутатиона в оболочках желчного пузыря при обострении воспаления

  Слизистая оболочка

  GSH

  ГПО

  Серозная оболочка

  GSH

  ГПО

  Обозначения приведены на рис. 4, но за 100% приняты значения всех показателей при ремиссии.

  Мы выявили различия в изменениях обмена глутатиона, которые представляют интерес для диагностики. В эритроцитах это снижение концентрации GSH и увеличение активности ГПО только при ВГ; снижение активности ГТ в эритроцитах только при заболеваниях ЖП; увеличение в плазме крови концентрации GSH и активности ГР только при острых, но не хронических гепатитах; большая выраженность сдвигов в системе глутатиона при среднетяжелом течении ОВГ В по сравнению с тяжелым. Эти данные могут быть использованы как дополнение к комплексной диагностике заболеваний печени и ЖП и, возможно, при оценке тяжести ОВГ. Увеличение в плазме крови активности ГТ не специфично для определенного заболевания печени, но зато высоко чувствительно и связано с тяжестью заболевания. Ряд авторов рекомендовал использование а-ГТ в диагностике (см. раздел 2.7). Мы показали, что информативно определение и суммарной активности ГТ, которое технически намного проще, доступнее и дешевле. Обнаруженные нами изменения обмена глутатиона в эритроцитах и плазме расширяют представления о патогенезе изученных заболеваний и могут быть использованы в их комплексной диагностике.

  Результаты комплексного исследования системы глутатиона при девяти изученных заболеваниях гепатобилиарной системы представлены в таблице 17. Ее сравнение с таблицей 1 в обзоре литературы показывает полноту и комплексность проведенных нами исследований. Она содержит важный материал для исследователей в этой области.

  Список литературы:

  1. Абакумов Г.З. Роль липидной пероксидации в патогенезе вирусных гепатитов / Абакумов Г.З., Новицкий Г.К., Легонькова Л.Ф. // Вопр.мед.химии. 1988. — Т.34. — № 6. — С. 30-32.

  2. Андрейчин М.А. Диагностическое значение определения активности ГГТП и ЩФ в сыворотке крови и желчи при вирусном гепатите В и воспалении желчных путей / Андрейчин М.А., Погорила М.А., Васильева

  3. H.А., Шенкман Б.З. // Вопр. мед. химии. 1991. — № 1. С.33-35.

  4. Аксенова Э.М., Вахрушев Л.М. О патогенезе нарушений функций печени после холецистэктомии при ЖКБ // Тер.архив 1998. — № 2. — С.48-52.

  5. Березов Т.Т., Чернов Н.Н. Регуляция активности и синтеза гамма-глутамилтрансферазы тканей животных // Вестник АМН СССР 1986. — № 8. — С.68-76.

  6. Болдырев А.А. Роль активных форм кислорода в жизнедеятельности нейрона // Успехи физиол. Наук. 2003. — №3. — С.21-34.

  7. Блюгер А.Ф., Крупникова Э.З. Функциональная характеристика эритроцитов при острых и хронических поражениях печени // Успехи гепато-логии. Рига. — 1984. — С.53-66.

  8. Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и азота: значение для диагностики, профилактики и терапии // Биохимия. 2004. — Т.69. — вып.1.-С.5-7.

  9. Воевидка О.С. Особенности липопероксидных процессов у больных хроническим холециститом // Российский ж. гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. 1997. — № 5. — С. 170.

  10. Върбанов Г. Изменение активности гамма-глутатионтрансферазы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей / Върбанов Г., Михова В., Ганчева Д., Атанасова А. // Тер.архив 1993. — № 2. — С.82-85.

  11. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии // Тер. архив -2003. -№ 1.-С.6-9.

  12. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер.с англ. Ю.А. Дамило-ва,. Под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика. 1999. -459 с.

  13. Давыдов В.В., Божков А.И. Метаболизм эндогенных альдегидов: участие в реализации повреждающего действия оксидативного стресса и его возрастные аспекты // Биомед.химия. 2003. — Т 49. — № 4. — С.374-387.

  14. Дубинина Е.Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса // Вопр. мед. химии.-2001.- Т.47. -№ 6. С.561-581.

  15. Закс JI. Статистика оценивания / М.: Статистика. — 1976. 600 с.

  16. Зилва Дж. Ф., Пэннелл П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении / М.: Медицина. 1988. — 528 с.

  17. Иванов В.Г. Роль тиоловых соединений в патогенезе клещевого энцефалита / Иванов В.Г., Иванов Г.Г., Барсуков А.Н., Гаврилов А.А. // Тезисы науч.конф. «Современные технологии динамики и терапии инфекционных болезней» С-Пб. — 1999. — С. 154-155.

  18. Иванов Д.И. Баланс системы « Пол-АРЗ, АОЗ» у больных хроническим некалькулезным холециститом / Иванов Д.И., Костенко М.Б., Ливзан М.А., Калинина Е.В. // Российский ж. гастроэнтнерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. — № 4. — С.220.

  19. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О. Все ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов // Рус.мед.ж. 2000. — Т. 8. — № 4. — С. 182184.

  20. Клиническая биохимия: Под ред. ТкачукаВ.А.-М.: 2004.-С. 361-371.

• НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ КСЕНОБИОТИКАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

  ГЛУШКОВ Сергей Иванович

  14.00.20 — токсикология, 03.00.04 — биохимия

  АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

  Санкт-Петербург 2006

  Актуальность. Количество острых отравлений в развитых странах мира (например, в США около 600 000 случаев в год) и Российской Федерации ежегодно возрастает, не снижается существенно и число их летальных исходов (Литвинов Н.Н., 1997; Лужников Е.А., 1994), все это указывает на необходимость совершенствования мероприятий по оказанию помощи отравленным.

     Действие многочисленных химических веществ на организм человека сложно и многообразно. Существенно различаются механизмы токсического действия ксенобиотиков, патогенез и проявления интоксикации. Поэтому решение задачи совершенствования оказания помощи отравленным сопряжено с необходимостью разработки новых многочисленных этиотропных препаратов (антидотов), а также средств патогенетической и симптоматической терапии острых интоксикаций. Организм человека и животных располагает целым рядом сложных биохимических систем (метаболизма ксенобиотиков, антирадикальной защиты, репарации поврежденных биологических молекул и т.д.), во многом определяющих чувствительность к действию токсикантов разного строения. К их числу относится и система глутатиона. Она принимает участие в реализации целого ряда важнейших физиологических процессов: детоксика-ции и антиоксидантной защиты; в биохимических превращениях витаминов C, E, липоевой кислоты и убихинона; в регуляции тиол-дисульфидного равновесия; в процессе транспорта аминокислот; в поддержании восстановленной среды клетки; в регуляции углеводного, липидного, белкового и нуклеинового обменов; в поддержании гемоглобина эритроцитов в восстановленном состоянии; в поддержании оптимального состояния и функций биологических мембран; в регуляции клеточной пролиферации; в обмене ряда эйкозаноидов -простагландинов и лейкотриенов; глутатион выступает и в качестве резерва цистеина в клетке; участвует в регуляции функциональной активности лимфоцитов и обеспечении иммунного ответа организма; оказывает регулирующее влияние на синтез белков теплового шока; принимает участие в реализации механизмов программируемой клеточной гибели (Кулинский В.И., 1990; Man-nervik B., 1989; Meister A., 1983).

     Все это позволяет, по мнению Л.А.Тиунова (1988, 1995), рассматривать обмен глутатиона в качестве механизма обеспечения неспецифической резистентности организма к действию широкого круга токсикантов. В настоящее время синтезированы новые фармакологические препараты на основе глута-тиона, в том числе, для профилактики и лечения токсического повреждения тканей при действии ипритов, цитостатиков и других цитотоксических агентов (Саватеев Н.В., 1984; Куценко С.А., 2004).

    В системе диагностики риска развития поражений тканей внутренних органов при воздействии цитотоксических агентов прослеживаются существенные недостатки: выявляемые современными лабораторными и инструментальными методами изменения часто указывают на глубокий, мало обратимый характер повреждений тканей. В то же время имеются данные о перспективности опреде­ления содержания концентрации восстановленного глутатиона в клетках крови при оценки тяжести отравлений различными токсикантами (Карпищенко А. И., 1997; Ливанов Г.А., 2001).

       По мере накопления фактического материала становится очевидным, что роль нарушений системы глутатиона в патогенезе интоксикаций веществами с различными механизмами действия далеко не одинакова. Подтверждением этого может служить и низкая эффективность цитопротекторных препаратов, которые назначаются порой без должных на то показаний.

      Таким образом, выявление закономерностей реагирования системы глу-татиона на острое воздействие химических веществ с различными механизмами токсического действия является важной проблемой современной токсикологии, решение которой может способствовать существенному росту эффективности оказания помощи отравленным, благодаря целенаправленному совершенствованию средств фармакологической коррекции, точного определения показаний к их назначению.

      В связи с этим целью нашего исследования явилось выявление основных закономерностей реакций системы глутатиона на острое воздействие химических веществ с различными механизмами токсического действия и на их основе разработка путей оптимизации диагностики и тактики оказания помощи отравленным при острых интоксикациях.

      Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи исследования:

  — изучить в динамике изменения системы глутатиона при однократном и повторном воздействии в разных дозах веществ с различными механизмами токсического действия (циклофосфан, 1,2-дихлорэтан, в-хлорвинил-дихлорарсин, доксорубицин, паракват, фенилгидразин, тиопентал натрия, этанол, азалептин, 1,1-диметилгидразин, диалкилпроизводное фосфорил-тиохолина) в ряде органов (печень, почки, сердце, головной мозг, эритроциты) экспериментальных животных;

  — исследовать влияние на состояние системы глутатиона и сопряженных био­химических систем в тканях отравленных лабораторных животных принятых на снабжение и перспективных лекарственных средств различных фар­макологических групп (антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропные препараты, производные глутатиона и предшественники его синтеза, индукторы белкового синтеза, хелаторные агенты), предназначенных для защиты клеток от повреждающего действия ядов;

  — определить возможность использования показателей состояния системы глутатиона в клетках периферической крови с целью диагностики степени тяжести интоксикации, эффективности проводимого лечения и прогноза исхода интоксикации.

  Основные положения, выносимые на защиту: 1. Острые отравления ксенобиотиками с различными механизмами токсического действия вызывают существенные изменения состояния системы глутатиона в тканях отравленных животных. Их направленность, выраженность и длительность определяются величиной введенной дозы токсиканта, его токсико-кинетическими и токсико-динамическими параметрами (распределением в организме и преимущественным накоплением в тканях, особенностями метаболических превращений, наличием специфических механизмов токсического действия и т. д.), тканевыми особенностями обмена глутатиона.

    2. В основе нарушений обмена глутатиона в органах и тканях отравленных животных лежит реализация цитотоксических эффектов действия ксенобиотиков. Возможно существование ряда независимых самостоятельных пусковых механизмов повреждения системы глутатиона и связанных с этим путей реализации цитотоксического действия токсикантов.

    3. При разработке новых препаратов цитопротекции и изучении их эффективности в экспериментальных условиях и в клинике может использоваться оценка динамики изменений системы глутатиона в тканях различных органов отравленных животных и в эритроцитах пациентов.

    4. Динамическое исследование показателей системы глутатиона в эритроцитах отравленных лиц может быть включено в систему лабораторной диагностики тяжести цитотоксического поражения тканей, эффективности проводимого лечения и прогноза исхода интоксикации.

     Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка изменений состояния системы глутатиона и сопряженных биохимических процессов в различных тканях экспериментальных животных (печень, почки, сердце, легкие, головной мозг, эритроциты) при острых отравлениях токсикантами с различными механизмами токсического действия. Показана взаимосвязь между направленностью и глубиной изменений состояния естественной системы ци-топротекции и выраженностью цитотоксических свойств ксенобиотиков — активация ферментов обмена глутатиона (ГП, ГР, Г-6-Ф-ДГ) на фоне обратимого снижения содержания ВГ на 20-40 % при острых интоксикациях регулятор-ными ядами; уменьшение уровня ВГ в 2-10 раз ниже контроля, угнетение активности ферментов обмена глутатиона, срыва гомеостатических функций этой биохимической системы в тканях животных с острыми отравлениями веществами с выраженными цитотоксическими свойствами. Проведен анализ причин, вызывающих нарушения состояния системы глутатиона при острых отравлениях, выявлены механизмы развития данных изменений (истощение запасов ВГ при осуществлении глутатионовой конъюгации; повышенная наработка активных форм кислорода при относительной недостаточности резервов активности глутатионпероксидазы и ферментов восстановления глутатиона; образование в организме свободнорадикальных промежуточных продуктов метаболизма ксенобиотиков и критическое снижение уровня восстановленного глутатиона; развитие нарушений энергетического метаболизма клеток и тканей; прямое повреждение ферментов обмена глутатиона или нарушения процессов их биосинтеза; критическое расходование ВГ на поддержание нативной структуры биологически значимых макромолекул) и их роль в формировании

  цитотоксических эффектов действия широкого круга ксенобиотиков. Показана возможность использования показателей системы глутатиона в тканях отрав­ленных животных при разработке новых направлений поиска средств фарма­кологической коррекции цитотоксических эффектов действия ксенобиотиков и оценке их эффективности. Обоснованы некоторые патогенетические направления цитопротекции (синтез антиоксидантов, антигипоксантов, комплексооб-разующих соединений, препаратов экзогенного глутатиона и предшественников его синтеза, индукторов белкового синтеза), связанные с восстановлением состояния обмена глутатиона. Показана принципиальная возможность использования показателей системы глутатиона в эритроцитах пациентов для установления степени тяжести интоксикации, эффективности проводимого лечения и прогноза исхода интоксикации

• Шарипова Н.С., Жаббаров А.А., Ходжанова Ш.И., Эшонов Ш.Н. Ерлепесова П. М.

  Ташкентская Медицинская Академия, Ташкент, Узбекистан

  Ключевые слова: хронической болезни почек (ХБП), сахарным диабетом (СД), глутатиона, хроническую почечную недостаточность (ХПН), антиоксидант, мочевина, креатинин, скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

  РЕЗЮМЕ

  Хроническая почечная недостаточность является заболеванием приводящий тяжелой уремической интоксикации. В проведенном исследовании, изучена антиоксидантная эффективность препарата Глутатион у больных с хронической болезни почек. Результаты показывают, что у больных хронической болезни почек наблюдалось снижение уровней мочевины и креатинина. 

  КЛИНИКА ШАРОИТИДА ГЛУТАТИОН ПРЕПАРАТИНИНГ АНТИОКСИДАНТ САМАРАДОРЛИГИНИ ЎРГАНИШ

  Шарипова Н.С., Жаббаров А.А., Ходжанова Ш.И., Эшонов Ш.Н. Ерлепесова П. М.

  Тошкент Тиббиёт Академияси, Тoшкент, Узбекистoн

  Калит сўзлар: сурункали буйрак касаллиги (СБК), қандли диабет (ҚД), глутатион, сурункали буйрак етишмовчилиги (СБЕ), антиоксидант, мочевина, креатинин, коптокча фильтрация тезлиги (КФТ).

  ХУЛОСА

  Сурункали буйрак касаллиги оғир уремик интоксикация ҳолатига олиб келувчи касаллик ҳисобланади. Ўтказилган текширувда Глутатион  препаратининг сурункали буйрак касаллиги бор бўлган беморларда антиоксидант самарадорлиги ўрганилган. Натижалар, шуни кўрсатадики, Глутатион қабул қилган беморларда мочевина ва креатинин миқдори сезиларли даражада камайиши кузатилган. 

  STUDYING OF ANTIOXIDANTABILITY OF GLUTATHIONE DRUG IN CLINICAL CONDITION

  Sharipova N.S., Jabborov А.А., Khodjanova Sh.I., Eshonov Sh.N.

  Yerlepesova P.M.

  Tashkent Medical Academy, Ташкент, Узбекистан

  Key words: chronic kidney disease (CKD), diabetes mellitus (DM), glutathione, chronic renal failure (CRF),  antioxidant, urea, creatinine,

  glomerular filtration rate (GFR).

  SUMMARY

  Chronic renal failure is disease wich caused heavy uraenic intoxication. In this research was studied antioxidante ability of Glutathionedrug in patients with chronic kidney diseases. Results demonstrate that level of urea and creatinine was decreased.

  Хроническая болезнь почек (ХБП) – симптомокомплекс, обусловленный стойкими множественными нарушениями основных почечных функций вследствие необратимого критического уменьшения массы функционирующих нефронов на заключительных этапах прогрессирования заболеваний почек [2,6]. Наиболее частыми причинами хронической болезни почек являются диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты.

  Одним из наиболее эффективных среди антиоксидантов является препарат Глутатион. Терапевтический эффект курса энтеросорбции препаратом Глутатион сравним с инструментальными методами детоксикации, но он значительно проще и дешевле последних, не имеет противопоказаний и исключает возможность осложнений [1, 8, 10].

  Способность глутатиона связывать  мочевину, креатинин, другие токсические метаболиты послужила основанием использовать его для лечения нефрологических больных с хронической болезни почек в целях энтерального снижения уремической интоксикации. Показанием к его назначению являлось наличие у больных хронической болезни почек различной стадии.

  Эффективность глутатион оцениваются по уровню мочевины, креатининав биохимических анализах. Перед назначением глутатиона определить и фиксироват все критерии оценки состояния больного. Ежедневно контролировать все субъективные показатели. Лабораторные исследования повто­рять каждые 5 дня.

  Следовательно, Глутатион может быть использован в качестве парэнтерального детоксиканта для лечения больных с хронической болезни почек. Преимущества Глутатиона по сравнению с традиционными средствами детоксикации следующие: он обладает высокой эффектив­ностью; применение его не связано с инвазивностью, препарат безвреден, хорошо переносится, который  был предварительно растворен в 200,0 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия, вводили  внутривенно, медленно путем инфузий по 1 ампуле  (600 мг восстановленного глутатиона) в сутки. Диспансерное наблюдение этих больных сможет предотвратить нарастание азотемии и прогрессирование почечной недостаточности.

  Глутатион представляет собой очень простую молекулу, комбинацию трех аминокислот — глутамина, глицина, цистеина. Важность этого элемента в борьбе со свободными радикалами и другими вредными веществами в нашем организме определяется наличием серосодержащих групп. Сера — клейкое вещество, которое благодаря своей клейкости работает «дворником», собирая весь мусор нашего организма — тяжелые металлы, токсины, свободные радикалы.

  Роль глутатиона, как антиоксиданта, сложно переоценить — это, без сомнения, наиболее мощный антиоксидант, ключевое звено 3-х антиоксидантных систем из четырех, которыми располагает наш организм. Можно сказать, что это — эликсир здоровья и молодости.

  Глутатион является одним из самых мощных антиоксидантов, основным «сборщиком» свободных радикалов в клетках. В антиоксидантную систему глутатиона входят три глутатионзависимых фермента: глутатионпероксидаза (ГПО), глутатионредуктаза (ГР) и глутатионтрансфераза (ГТ).

  Глутатионтрансфераза катализирует реакции обезвреживания свободных радикалов, которые проходят с участием глутатиона; глутатионпероксидаза восстанавливает окисленные водородные молекулы, а также липидные и другие органические молекулы, окисленные радикалами кислорода; глутатион-редуктаза восстанавливает сам глутатион.

  Во всех этих ферментных реакциях глутатион выступает в качестве кофермента и центрального игрока. Восстановленный (GSH) глутатион обладает собственной антиоксидантной активностью.

  Главная антиоксидантная роль глутатиона заключается в защите иммунных клеток, в первую очередь лимфоцитов. В борьбе с вредными микроорганизмами и токсинами главным оружием иммунных клеток являются те же свободные радикалы, поэтому они нуждаются в собственной защите. А если глутатиона недостаточно, лимфоциты могут сами погибнуть, вызвав»огонь на себя» и функционирование иммунной системы будет серьезнонарушено.
  Цель исследования.

  Целью настоящего исследования будет являться изучение в сравнительном аспекте эффективность   препарата «Глутион »  у больных хронической болезнью почек III стадии диабетической этиологии. 

  Материалы исследования. В исследовании будут принимать участие 30 больных с ХБП III в исходе нефропатий диабетической этиологии, находящихся на лечении в отделении нефрологии 3 клиники Ташкентской медицинской академии с последующим стационарном наблюдением. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа, состоящая из 15 больных с ХБП III стадии диабетической этиологии, получала традиционную терапию, а вторая группа, состоящая из 15 больных с ХБП III стадии диабетической этиологии, получила традиционную терапию и Глутатион, который был предварительно растворен в 200,0 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия, вводили внутривенно, медленно путем инфузий по 1 ампуле (600 мг восстановленного глутатиона) в сутки. 

  Длительность исследования составит один месяц. Всем больным будет проводиться базисное лечение ХБП, включаюшее диету и дифференцированное назначение медикаментозных средств: корректоров водно-электролитных нарушений, артериальной гипертензии, ацидоза, антиагреганты, антибиотики, антикоагулянты.  Причинами исключения больных из исследования будут: нестабильные стенокардия, артериальное давления и сахарный диабет.    Для получения соответствующих разъяснений по поводу применения препарата пациентам рекомендуется обратиться к врачу или фармацевту.

  Результаты исследования.

  Как показали результаты исследования все больные до лечения имели клинико-лабораторные признаки нефропатии умеренной и высокой степени активности.

  Таблица.  Результаты исследования.

  Параметры		Группа А	Группа Б
  До лечения	После 10   дней	После 10        дней	P
  СКФ, мл/мин	46±3,2	49±2,5	52±1,5	(p<0,05)
  Мочевина сыворотки,ммоль/л	18,1±2,3	15,2±1,5	13,2±0,12	(р<0,01)
  Креатинин сыворотки, мкмоль/л	238±16,05	200±4,8	189±3,9	(р<0,001)
  СОЭ, мм/ч	23,3±2,1	17,1±2,2	17,1±1,2	нд
  Протеинурия, г/л	1,43±0,20	1.20±0,1	0.99±0,1	(р<0/05)

  Очевидно, что в выбранный  срок, коррекция азотемических нарушений  препаратом Глутатион в рекомендуемых терапевтических дозировках у больных ХБП III стадии диабетической этиологии,  является безопасной. При этом Глутатион оказал  значимое влияние на показатели мочевины и креатинина.  Для подтверждения правильности нашего утверждения требуются дальнейшие, более длительные  исследования с большей когортой больных.

  Обсуждение.  Конец ХХ и начало ХХI веков принесло немало открытий в отношении  особенностей течения и тактики лечения хронической болезни почек [2]. Была выявлена многофакторная  ее природа, включающая нарушение белкового,  водно-электролитного, минерального обмена и другие нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях [8]. Безусловно, при лечении хронической болезни почек необходимо учитывать многофакторную ее природу. Тем не менее, важнейшим проявлением ХБП, влекущим к смертельным осложнениям,  остается уремическая интоксикация [4, 5]. Проведенное исследование показало, что дополнительное назначение в курс лечения препарата Глутатион повышает эффективность лечения. Назначение препарата Глутатион, относящегося к группе антиоксидантной, у больных III стадии ХБП, в указанные сроки оказалось безопасным, при этом его  влияние оказалось большим на такие показатели как мочевина и  креатинин. 

  ВЫВОДЫ

  1. Препарат «Глутион» обладает выраженным антиоксидантным и детоксикационным свойствами, по эффективности и по переносимости не уступает другим антиоксидантным препаратам, а также хорошо переноситься больными. Побочных реакций не было.
  2. Антиоксидант Глутатион при месячном курсе лечения привел к достоверному снижению уровня мочевины и креатинина, тем самым устраняя проявления эндотоксемии у больных хронической болезни почек III стадии диабетической этиологии.

  ЛИТЕРАТУРА:

  1. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В., и др.: Эпидемиология хронической болезни почек в северо-западном регионе России: на пути к созданию регистра// Терапевтический архив. –2004. –№ 9. –с.57-62.
  2. Козловская Л. В., Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Кардиоренальный анемический синдром: клиническое значение и принципы терапии// Терапевтический архив. –2005. –№ 6. –с.82-87
  3. Рациональная фармакотерапия в нефрологии// Руководство для практикующих врачей под общей редакцией Мухина Н.А., Козловской Л.В., Шилова Е.М.//. –М., Издательство. –.«Литтера».–2006.
  4. Сигал В.Е. Состояние заместительной почечной терапии в Республике Татарстан: достижения и проблемы // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2006. — № 31 (119) 16.08.2006… — С 6.
  5. Сигитова О.Н. и соавт. Анализ заболеваемости хронической почечной недостаточностью в Республике Татарстан / Сигитова О.Н., Надеева Р.А., Закирова В.А., Архипов Е.В., Щербакова А. Г.// Каз.мед.ж. — Т. LХХХIХ. — № 4. — 2008. — С.553-557.
  6. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. // Нефрология. — 2006. — Т10. — №1. — С.7-13.
  7. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации.//Нефрология. –2007. –№ 4. –с.7-18.
  8. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т.: Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек// Терапевтический архив. –2005. –№ 6. –с.87-92
  9.  K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому заболеванию почек: Оценка, Классификация и Стратификация  // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm.
  10. Lameire N, Eknoyan G, et al. A new initiative in nephrology: ‘Kidney Disease: Improving Global Outcomes.//Contrib Nephrol. –2005.–Vol.149. –P.90 –99
  11. Tanaka H. et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69 (2). — P.369-374.
  12. Vavilova T.P., Geva O.N., Pushkina A.V., Tkachev G.A., Koretskaia N.A.: Diagnostic and prognostic value of antioxidant enzyme assay in erythrocytes of patients with end stage renal disease treated with hemodialysis//Biomed Khim. –2006. –Mar-Apr. –52(2). –P219-22.

  Сведение об авторов:

  1. Шарипова Нилуфар Салохиддиновна студентка магистратуры III года обучения по специальности 5А-510-103 «Терапия-Внутренние болезни» кафедры факультетской и госпитальной  терапии медико-педагогического факультета ТМА.
  2. Жаббаров Азим Атаханович к.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной терапии медико-педагогического факультета ТМА.

  Анкета: Шарипова Нилуфар Салохиддиновна  14/01/1991г.р. Адрес: город Ташкент район Яшнабадский, 2/66, сот: +99890-941-06-29.

Глатион — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП 001337-100417

Торговое наименование препарата

Глатион

Международное непатентованное или группировочное название

Глутатион

Лекарственная форма

Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Состав на 1 флакон.

Действующее вещество: глутатион — 0,3 г, 0,6 г, 1,2 г или 1,8 г

Описание

Лиофилизированный порошок белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Дезинтоксикационное средство.

Код ATX: V03AB32.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Глутатион представляет собой линейный трипептид с сульфгидрильной группой, в состав которого входят L-глутамин, L-цистеин и глицин. Он играет важную функцию в защите клеток организма, являясь сильным антиоксидантом. В организме человека нехватка глутатиона ведет к возникновению многих болезней, таких как болезнь Паркинсона, тирозинемия I типа, отравление алкоголем и другие. Эксперименты in vivo и in vitro показали, что нехватка глутатиона может привести к повреждению митохондрий и гибели клеток, вы­званных увеличением числа токсичных форм кислорода, приводящих к повышению коли­чества свободных радикалов.

Противопоказания

При алкогольном циррозе не рекомендуется превышать 0,6 г внутривенно в день в течение 30 дней в виде инфузий.

По 1,8 г активного вещества во флакон бесцветного стекла вместимостью 15 мл, укупорен­ный пробкой из бутиловой резины, обжатой алюминиевой обкаткой и крышкой типа flip—off. По 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. 9 или 10 флаконов помещают в пластиковый поддон, затем в кар­тонную пачку вместе с инструкцией по медицинскому применению.

Условия хранения

В сухом защищенном от света месте при температуре от 15 до 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Владелец регистрационного удостоверения

ООО «ФАРМЛЮКС»

115432, Россия, г. Москва, ул. Трофимова, д. 6.

Производитель

Шаньдун Луи Фармасьютикал Ко. Лтд

ул. Баоюань, д. 9, район Лайшан, г. Янтай, провинция Шаньдун, Китай.

Организация, принимающая претензии потребителей

ООО «ФАРМЛЮКС»

115432, Россия, г. Москва, ул. Трофимова, д.6

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Фармакологические свойства

Глутатион представляет собой трипептид со специфической функцией, широко распространенный в клетках. В состав глутатиона входит глицин, цистеин и глютаминовая кислота. Глутатион – сильный гепатопротектор, антиоксидант, иммуностимулятор и детоксикант. Глутатион в больших количествах находится в печени, эритроцитах и надпочечниках. Восстановленная форма глутатиона активизирует некоторые ферменты. Глутатион, связываясь с ионами тяжелых металлов, которые действуют на сульфгидрильные и дисульфидные группы белков, обезвреживает их. Глутатион участвует в обмене веществ как переносчик водорода. Эритроциты, содержащие в малом количестве восстановленный глутатион, относительно легко разрушаются. Глутатион необходим для обмена углеродов, оказывает действие на липидный обмен, препятствует развитию атеросклероза, замедляет старение. Дефицит глутатиона, отражаясь на нервной системе, приводит к нарушениям процессов мышления, координации и является причиной возникновения тремора.

Состав

Активное вещество: восстановленный глутатион 600мг

Вспомогательное вещество: гидроксид натрия ампулы растворителя жидкость для инъекций 4 мл

Показания

Поражения печени токсические, включая алкогольные, вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотуберкулезные, противовирусные препараты, антидепрессанты, пероральные контрацептивы). Цирроз печени. Прецирротические состояния. Внутрипеченочный холестаз. Послеоперационный период (для устранения остаточных явлений наркоза) Энцефалопатия, в т.ч. ассоциированная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.) Депрессивный и абстинентный синдром. Паркинсонизм, болезнь Альцгеймера. Невропатическая профилактика при химиотерапевтическом лечении цисплатином или его аналогом. Сахарный диабет, тиреотоксикоз. Атеросклероз, артриты. Отравления различной этиологии (алкоголь, наркотики, тяжелые металлы и т.д.)

Почечная недостаточность, нефрит, нефропатия. Олигоспермия, акиноспермия. Заболевания, вызванные вирусными и внутриклеточными возбудителями. Хронический бронхит, пневмония, туберкулез легких.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Лекарственное взаимодействие

Случаев несовместимости глутатиона с другими препаратами отмечено не было.

Способ применения

При легких формах препарат вводят внутримышечно, внутривенно, медленно (2-3минуты) или путем инфузий по 1 флакон (600 мг восстановленного глутатиона) в сутки. При тяжелых формах препарат вводят внутримышечно, внутривенно, медленно (2-3минуты) или путем инфузий по 2 флакона (1200 мг восстановленного глутатиона) в сутки. Для получения соответствующих разъяснений по поводу применения препарата пациентам рекомендуется обратиться к врачу или фармацевту.

Побочные действия

В редких случаях отмечены тошнота, рвота, головная боль, а также кожная сыпь, которые проходят после прекращения применения препарата. Изучение инструкций, содержащихся в справочном листе, сокращает риск побочных реакций. Необходимо сообщить врачу о появлении какой-либо побочной реакции, даже если она не описана в инструкции.

Особые указания

При внутримышечном применении, препарат необходимо тщательно растворить в ампуле растворителя. Полученный раствор должен быть прозрачным и бесцветным. При внутривенном применении препарат нужно растворить в прилагаемом растворителе (вода для инъекций) и вводить медленно или добавить не менее 20 мл стерильного раствора для инфузий и вводить медленно капельным путем. Препарат хранить в недоступном для детей месте и не применять препарат по истечении срока хранения, указанного на упаковке.

Условия хранения

При температуре ниже +25°С. После разведения раствор можно хранить 2 часа при комнатной температуре или 8 часов при температуре 0° +5°С.