В
соответствии с Законом
Российской Федерации от 22 декабря 1992
г. N 4180-1 «О трансплантации органов и
(или) тканей человека» (Ведомости
Съезда народных депутатов Российской
Федерации и Верховного Совета Российской
Федерации, 1993, N 2, ст.62) приказываю:
Утвердить
Инструкцию
по констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Зарегистрировано
в Минюсте РФ 17 января 2002 г.
Регистрационный
N 3170
Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга
(утв.
приказом
Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460)
См.
также Инструкцию
по определению критериев и порядка
определения момента смерти человека,
прекращения реанимационных мероприятий,
утвержденную приказом
Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73
I.
Общие сведения
II.
Условия для установления диагноза
смерти мозга
III.
Комплекс клинических критериев, наличие
которых обязательно
для
установления диагноза смерти мозга
IV.
Дополнительные (подтверждающие) тесты
к комплексу клинических
критериев
при установлении диагноза смерти мозга
V.
Продолжительность наблюдения
VI.
Установление диагноза смерти мозга и
документация
Приложение.
Протокол установления смерти мозга
I. Общие сведения
Смерть
мозга наступает при полном и необратимом
прекращении всех функций головного
мозга, регистрируемом при работающем
сердце и искусственной вентиляции
легких. Смерть мозга эквивалентна смерти
человека.
Решающим
для констатации смерти мозга является
сочетание факта прекращения функций
всего головного мозга с доказательством
необратимости этого прекращения.
Право
на установление диагноза смерти мозга
дает наличие точной информации о причинах
и механизмах развития этого состояния.
Смерть мозга может развиваться в
результате его первичного или вторичного
повреждения.
Смерть
мозга в результате его первичного
повреждения развивается вследствие
резкого повышения внутричерепного
давления и обусловленного им прекращения
мозгового кровообращения (тяжелая
закрытая черепно-мозговая травма,
спонтанные и иные внутричерепные
кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли
мозга, закрытая острая гидроцефалия и
др.), а также вследствие открытой
черепно-мозговой травмы, внутричерепных
оперативных вмешательств на мозге и
др.
Вторичное
повреждение мозга возникает в результате
гипоксии различного генеза, в т.ч. при
остановке сердца и прекращении или
резком ухудшении системного кровообращения,
вследствие длительно продолжающегося
шока и др.
II. Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз
смерти мозга не рассматривается до тех
пор, пока не исключены следующие
воздействия: интоксикации, включая
лекарственные, первичная гипотермия,
гиповолемический шок, метаболические
эндокринные комы, а также применение
наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому
первое и непременное условие установления
диагноза смерти мозга заключается в
доказательстве отсутствия воздействия
лекарственных препаратов, угнетающих
ЦНС и нервно-мышечную передачу,
интоксикаций, метаболических нарушений
(в том числе тяжелых электролитных,
кислотно-основных, а также эндокринных)
и инфекционных поражений мозга. Во время
клинического обследования больного
ректальная температура должна быть
стабильно выше 32°С, систолическое
артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст.
(при более низком АД оно должно быть
поднято внутривенным введением
вазопрессорных препаратов). При наличии
интоксикации, установленной в результате
токсикологического исследования,
диагноз смерти мозга до исчезновения
ее признаков не рассматривается.
Соседние файлы в папке нормативно-правовые акты
- #
14.06.2014433.55 Кб121.rtf
- #
14.06.201459.98 Кб132.RTF
- #
14.06.201486.53 Кб143.doc
- #
14.06.2014204.61 Кб124.rtf
- #
14.06.201482.85 Кб195.RTF
- #
14.06.201423.87 Кб126.RTF
- #
14.06.201488.58 Кб137.doc
- #
14.06.201443.7 Кб128.RTF
Основные принципы диагностики смерти мозга
Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы.
Врачи интенсивной терапии отвечают только за констатацию смерти пациента и должны обязательно информировать трансплантационных координаторов о наличии потенциального донора.
Основные критерии констатации смерти мозга
- Полная и устойчивая потеря сознания (Счет по шкале Глазго — 3).
2. Устойчивое отсутствие спонтанного дыхания.
3. Отсутствие спонтанных движений.
4. Широкие, среднеширокие, ареактивные зрачки.
5. Отсутствие корнеального рефлекса.
6. Отсутствие окулоцефального рефлекса.
7. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса.
8. Отсутствие реакции на болевое раздражение в зоне тройничного нерва.
Дополнительные критерии — ЭЭГ, ангиография или Doppler-графия сосудов головного мозга (позволяет ускорить констатацию смерти мозга, применяется, если: есть проблемы с проверкой стволовых рефлексов (разрыве барабанной перепонки или перелом в шейном отделе позвоночника) или есть неясность с клиническими тестами
Минимальное оснащение стационара для диагностики смерти мозга
- Газоанализатор.
- Кислородный контур.
- Монитор ЭКГ и АД.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов
СХЕМА КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ МОЗГА
- Основные критерии — неизменные в течение 24 часов или
- Основные критерии — неизменные в течение 12 часов + ЭЭГ или
- Основные критерии — неизменные в течение 6 часов + ангиография или
- Doppler-графия сосудов головного мозга.
Полная и устойчивая потеря сознания (Счет по шкале Глазго -3).
Шкала Глазго (GlasgowComaScale) используется для классификации степени неврологических нарушений и глубины расстройства сознания в результате травмы головного мозга. Необходим подсчет суммы баллов, которая отражает фактическое состояние пациента.
Открывание глаз:
- Спонтанное — 4 балла
- Как реакция на речь — 3 балла
- Как реакция на боль — 2 балла
- Нет -1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
- Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 балов
- Наблюдается спутанная речь — 4 балла
- Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
- Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
- Речь отсутствует -1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
- Выполнение спонтанных движений по команде — 6 баллов
- Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
- Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель — 4 балла
- Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель — 3 балла
- Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель — 2 балла
- Движений нет-1 балл
- 15 баллов — ясное сознание
- 13-14 баллов — оглушение
- 9-12 баллов — сопор
- 4-8 баллов — кома
- 3 балла — смерть мозга (неизбежный летальный исход).
Широкие или средние, не реагирующие на свет зрачки (мидриаз) проверяют с помощью яркого источника света в затемненной комнате, исключить влияние мидриатических веществ
Отсутствие корнеального рефлекса: при сильном раздражении роговицы уголком стерильного марлевого тампона — нет движения ресниц
Отсутствие окулоцефального рефлекса. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4секунд, затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то что свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулопефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;
Устойчивое отсутствие спонтанного дыхания.
Разъединительный тест (тест апноэтической оксигенации) проводится после того, как получены результаты по подпунктам 1)-6) и состоит из трех элементов:
- для мониторинга газового состава крови (РаО и РаСО) должна быть канюлирована одна из артерий конечности
- перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО — 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст ) — FiO = 1,0 (то есть 100 % кислород), подобранная VE (МВЛ — минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД — положительное конечное экспираторное давление)
- после выполнения действий, предусмотренных абзацами третьим и четвертым настоящего подпункта аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.
Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100 % кислородом: сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Отсутствие окуловестибулярного рефлекса
Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов
Отсутствие реакции на болевое раздражение в зоне тройничного нерва
Отсутствие реакций при раздражении в зоне п. trigeminusTrigger points (circles) have the greatest sensitivity
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 4 МАРТА 2003 Г. №73.
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»
Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий
I. Общие сведения.
II. Констатация смерти человека.
III. Прекращение реанимационных мероприятий.
I. Общие сведения
1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах — частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
2.1. Функциональные признаки: а) отсутствие сознания; б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления; в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
2.2. Инструментальные признаки: а) электроэнцефалографические; б) ангиографические.
2.3. Биологические признаки: а) максимальное расширение зрачков; б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов; в) снижение температуры тела.
2.4. Трупные изменения: а) ранние признаки; б) поздние признаки.
II. Констатация смерти человека
3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 №460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный №3170).
III. Прекращение реанимационных мероприятий
4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: — при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; — при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут.
5. Реанимационные мероприятия не проводятся:
а) при наличии признаков биологической смерти;
б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
В соответствии со статьей 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации постановляет:
Утвердить прилагаемые:
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека;
Правила прекращения реанимационных мероприятий;
форму протокола установления смерти человека.
Председатель Правительства Российской Федерации
Д. Медведев
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека
1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.
2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.
5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.
Правила прекращения реанимационных мероприятий
1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.
2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия — лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.
3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
4. Реанимационные мероприятия не проводятся:
при наличии признаков биологической смерти;
при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.
