Инструкция по заполнению медицинской карты вызова скорой помощи

Инструкция по заполнению карты вызова

04 октября 2016

Инструкция по заполнению карты вызова

ВВЕДЕНИЕ.

«Карта вызова» составлена в соответствии с формой №110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной  приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009г. №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», с учетом требований приказов по Станции и обработки данных в КАСУ.

«Карта вызова» является юридическим медицинским документом, единым для всех бригад Станции скорой медицинской помощи по выполнению вызовов поступающих на Станцию.

«Карта вызова» заполняется на каждый вызов аккуратным и разборчивым почерком. В случае повторного заполнения Карты вызова (переписывания) к ней прилагается объяснение с указанием его причин.

«Карта вызова» имеет лицевую и обратную стороны.

ЧАСТЬ I.

Порядок заполнения лицевой стороны «Карты вызова».

Медработником по приему и передаче вызовов (ППВ)станции проводится распечатка поступающего вызова на лицевой стороне карты вызова. После распечатки карты вызова медработник по ППВ  станции передает «Карту вызова» медицинскому работнику ответственному по бригаде, направляемой на выполнение данного наряда.

В «Карте вызова» при распечатке на  станции автоматически указывается:

— номер наряда;

— дата поступления вызова на Станцию;

— номер подстанции;

— номер бригады;

— время регистрации (приема) вызова на «03»;

— время передачи вызова на станцию;

— время передачи вызова бригаде

— адрес  вызова: населенный пункт , район, улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж, код подъезда (домофон), номер телефона с которого был сделан вызов;

— повод к вызову, примечание (дополнительные сведения, имеющие значения для оперативного поиска пациента, а также уточняющие повод)

— название учреждения или организации, откуда поступил вызов;

— кто вызывал скорую медицинскую помощь

— фамилия, имя, отчество медицинского работника принявшего вызов;

— фамилия, имя, отчество медицинского работника передавшего  вызов бригаде;

— фамилия и возраст больного (пострадавшего);

— вид вызова (первичный, повторный, актив, вызов  на себя, повторный по технической причине, повторное обращение, дубль, самотек);

— место вызова.

— состав бригады

В случае  если бригада получает вызов вне  станции (по рации, по телефону, по коммуникатору, в пути следования) ответственным по бригаде медицинским работником указанные позиции заполняются вручную.

1. НОМЕР НАРЯДА

Позиция имеет 6 клеток.

Номер наряда присваивается вызову при его регистрации автоматически.

1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВЫЗОВА

В «Карту вызова» записывается календарная дата регистрации вызова на Станции. Позиция имеет 6 клеток:

две клетки – число, две клетки – месяц, две клетки – год.

Например: вызов выполнялся 16 мая 2014 года

Правильная запись: 160514.

1. НОМЕР БРИГАДЫ

В «Карту вызова» записывается номер одной из действующих бригад подстанции. При заполнении данной позиции вручную номер бригады должен быть написан в том виде, в котором он введен в КАСУ при постановке бригады на линию

1. ВРЕМЯ ПРИЕМА ВЫЗОВА НА СТАНЦИИ

В строке записывается время приема вызова диспетчерской службой Станции. Внимание! Данная строка не может быть заполнена одними нулями. Если отмечаемый момент времени для этой или других позиций, отражающих время, соответствует полуночи, то он обозначается как «24 00».

1. ВРЕМЯ ПЕРЕДАЧИ ВЫЗОВА БРИГАДЕ

В строке записывается время передачи вызова бригаде. Внимание! Данная строка не может быть заполнена одними нулями.

1. ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ БРИГАДЫ НА МЕСТО ВЫЗОВА

В строке записывается время прибытия бригады на место вызова. Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы Станции при подтверждении бригадой прибытия на место вызова или время изменения состояния бригады по коммуникатору.

При невозможности своевременной фиксации времени прибытия на место вызова (отсутствие  коммуникатора, телефона, рации, тяжелое состояние больного нештатная ситуация на месте вызова и т.п.) после окончания оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) в «Карте вызова» проставляется фактическое время прибытия бригады на место вызова. При этом в примечаниях делается отметка: «фактическое время прибытия» и указывается причина невозможности своевременного «отзвона».

Внимание!  Данная строка может быть заполнена одними нулями при следующих результатах вызова: «адрес не найден», «вызов отменен», «вызов не выполнен по технической причине»;

если данная позиция заполняется по окончании обслуживания вызова, в базе данных КАСУ диспетчером делается отметка об отсутствии своевременного «отзвона» о прибытии  бригады на вызов и его причине.

1. ВРЕМЯ ЗАПРОСА МЕСТА НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

( время начала транспортировки)

В строке записывается время запроса места на госпитализацию. Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы  Станции при запросе места на госпитализацию.

При невозможности своевременной фиксации времени начала транспортировки больного (пострадавшего) в «Карте вызова» проставляется фактическое время начала транспортировки.

Внимание!  Данная строка заполняется  одними нулями  при отсутствии госпитализации больного (пострадавшего) в стационар (травмопункт, санаторий, родильный дом и т.д.)

1. ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ В СТАЦИОНАР

В строке записывается время фактической доставки больного (пострадавшего) в стационар (травмопункт, санаторий и т.д.). Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время изменения состояния бригады по коммуникатору.

При невозможности своевременной фиксации времени  прибытия в стационар в «Карте вызова» проставляется фактическое время прибытия в стационар (травмопункт, санаторий и т.д.) и указывается причина невозможности своевременного «отзвона».

Внимание!  Данная строка заполняется  одними нулями  при отсутствии госпитализации больного (пострадавшего) в стационар (травмопункт, санаторий, родильный дом и т.д.)

1. ВРЕМЯ ОКОНЧАНИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ВЫЗОВА

Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы Станции при «отзвоне» бригады о   завершении обслуживания больного, или время изменения состояния бригады по коммуникатору.

1. ВРЕМЯ ВОЗВРАЩЕНИЯ БРИГАДЫ НА СТАНЦИЮ

В строку записывается время прибытия бригады на  дстанцию (в случае возвращения бригады на подстанцию).

Внимание!  Данная строка заполняется  одними нулями:

— если бригада не возвращалась на  станцию;

— если в процессе выполнения вызова произошла поломка санитарного автомобиля (временем окончания выполнения вызова считается время «отзвона» бригады с сообщением о дальнейшей невозможности выполнения вызова).

1. ВРЕМЯ, ЗАТРАЧЕННОЕ БРИГАДОЙ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ВЫЗОВА

В строку вписывается время, затраченное бригадой на вызов. Оно представляет разницу между временем получения вызова бригадой и временем «отзванивания» бригады об окончании обслуживания вызова (в случае если бригада получила следующий вызов без возвращения на станцию)  или временем возвращения бригады на станцию и указывается в формате времени (час: мин)

1. ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

больного (пострадавшего) записывается бригадой без сокращений, разборчиво русскими буквами и вводится диспетчером в базу данных КАСУ также полностью без каких-либо сокращений.

Внимание!

Если фамилия, имя, отчество больного (пострадавшего) неизвестны, то в данной строке записывается «Неизвестный (ая)»)

Строка не заполняется при выполнении спецнаряда, дежурства или при безрезультатных вызовах с кодами  с 01 по 07.

1. ПОЛ больного (пострадавшего)

Значения: 1 – мужской, 2 – женский.

Внимание! Строка не заполняется:

— при любом безрезультатном выезде по коду с 01 по 07

— при выполнении бригадой спецнаряда или дежурства.

1. ВОЗРАСТ БОЛЬНОГО (пострадавшего)

Записывается полное количество лет, месяцев (для детей до года) или  дней (для детей до месяца) с указанием единиц измерения.

Внимание! Строка заполняется нулями:

— при любом безрезультатном вызове по коду с 01 по 07

— при выполнении бригадой спецнаряда или дежурства.

1. ДАТА РОЖДЕНИЯ

В «Карту вызова»  арабскими цифрами записывается календарная дата рождения больного (пострадавшего).

Для данной позиции отведено 6 клеток:

Две клетки – число, две клетки – месяц, две  клетки – год.

Например: дата рождения пациента 19 января 1938г.

Правильная запись: 190138.

Внимание!   Данная строка заполняется  одними нулями

—  при невозможности установить дату рождения

— при выполнении спецнаряда, дежурства или  на безрезультатных  вызовах с кодами с 01 по 07.

1. МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

В данной позиции указывается  подчеркиванием нужной позиции место постоянной регистрации больного (пострадавшего). Одновременно в рядом расположенную клетку вводится код места постоянной регистрации: 1 – Санкт-Петербург, 2 – Ленинградская область, 3 – иная область, 4 – иное государство, 5 – не установлено.

1. МЕСТО ВЫЗОВА

Код места вызова, где находится больной (пострадавший).

Для данной позиции отведено 2 клетки. Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

 Внимание!

1. Во всех случаях обращений за медицинской помощью  при выполнении планового дежурства на каждого  больного (пострадавшего) оформляется дополнительный наряд
2. Позиция может быть заполнена нулями:

 —   только при выполнении спецнаряда;

—  если код представлен однозначным числом, то первая клетка заполняется нулем. 

1. Место вызова после внесения кода, далее дублируется  текстом.

Например: вызов поступил на улицу – правильная запись «01», улица.

1. МЕСТО (способ) ПОЛУЧЕНИЯ ВЫЗОВА БРИГАДОЙ

Указывается место получения вызова бригадой.

Для данной позиции отведена 1 клетка. Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором.

Внимание! Данная позиция не  может быть заполнена нулями.

Место (способ)  получения вызова  после внесения кода дублируется  текстом.

Например: вызов получен по телефону – правильная запись «2», телефон.

Медицинским  работником ответственным по бригаде после окончания оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) заполняются уточненные данные:

1. ВИД ВЫЗОВА

Указывается вид вызова.

Для данной позиции отведена 1 клетка. Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Позиция может быть заполнена нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства.

Вид  вызова  после внесения кода, далее  дублируется  подчеркиванием необходимой позиции.

Например: (перв., повтор, актив, на себя, повтор по тех. причине, повтор. обр., дубль) правильная запись – «2».

20. ПРИЧИНА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

Причина несчастного случая указывается при кодировании диагноза, относящегося к травматическим повреждениям или острым отравлениям.

Для данной позиции отведено 2 клетки.

Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором.      

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Позиция заполняется нулями

— при выполнении спецнаряда или дежурства;

— при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями или отравлениями больного.

Причина происшествия после внесения кода, далее  дублируется  текстом.

1. МЕСТО ПРОИСШЕСТВИЯ

Место происшествия указывается при кодировании диагноза, относящегося к травматическим повреждениям или острым отравлениям.

Для данной позиции отведено 2 клетки.

Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

 Внимание! Позиция заполняется нулями

— при выполнении спецнаряда или дежурства;

— при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями или отравлениями. Место происшествия после внесения кода дублируется  соответствующим текстом.

1. ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Давность заболевания указывается при кодировании установленного  диагноза инфаркта миокарда и инсульта.

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Позиция заполняется нулями при любом выезде на вызов, не связанный с инфарктом миокарда или инсультом.

1. ХАРАКТЕР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Характер острого инфаркта миокарда указывается при кодировании установленного  диагноза острый  инфаркта миокарда.

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором.   

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Позиция заполняется нулями при любом выезде на вызов, не связанный с острым  инфарктом миокарда.

1. ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Указывается наличие или отсутствие подозрений на алкогольное опьянение больного (пострадавшего).

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строка заполняется строго в соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Данная строка заполняется нулем при:

— любом безрезультатном выезде – коды от 01 до 10;

— при выполнении спецнаряда или дежурства.

1. НАЛИЧИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строка заполняется в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Данная строка заполняется нулем при:

—  безрезультатном выезде   – коды от 01 до 07;

— при выполнении спецнаряда или дежурства.

1. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строка заполняется в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Данная строка заполняется нулем при:

—  безрезультатном выезде   – коды от 01 до 07;

— при выполнении спецнаряда или дежурства.

1. УЧАСТНИК ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Строка заполняется в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Данная строка заполняется нулем:

—  при безрезультатном выезде   – коды от 01 до 07;

— при выполнении спецнаряда или дежурства.

Внимание! Данная строка заполняется нулем при:

—  безрезультатном выезде   – коды от 01 до 07;

— при выполнении спецнаряда или дежурства.

1. РЕЗУЛЬТАТ ВЫЗОВА

Записывается результат выполнения вызова.

Для данной позиции отведено 2 клетки.

Заполнение данной строки проводится в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Строка не может быть заполнена нулями. Внесение кода дублируется текстом.

1. СПОСОБ ТРАНСПОРТИРОВКИ В АВТОМАШИНУ

Данная позиция заполняется в случае транспортировки больного (пострадавшего) в санитарную машину при госпитализации, доставке в травматологический пункт, санаторий и т.д.

Для данной позиции отведена 1 клетка.

Заполнение данной позиции производится в строгом соответствии с кодификатором.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание! Данная строка заполняется нулем при:

—  безрезультатном выезде   – коды от 01 до 10;

— при выполнении спецнаряда или дежурства;

Внесение кода дублируется текстом.

1. КИЛОМЕТРАЖ

Записывается  целое число километров, затраченных при выполнении вызова.

Для данной позиции отведено 3 клетки. Если количество километров представлено двузначным или однозначным числом первая клетка или первые две клетки заполняются нулями.

1. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Для данной позиции отведено 14 клеток (каждая клетка обозначена буквой русского алфавита).

При проведении неотложных мероприятий (основных видов экстренной медицинской помощи) указанных в кодификаторе соответствующая клетка зачеркивается. Если неотложные мероприятия не проводились, клетки остаются незаполненными.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Для данной позиции отведено 25 клеток (каждая клетка обозначена буквой русского алфавита).

При проведении лечебно-диагностических  мероприятий (основных видов экстренной медицинской помощи) указанных в кодификаторе соответствующая клетка зачеркивается. Если лечебно-диагностические  мероприятия не проводились, клетки остаются незаполненными.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание!* кодификатор «Ж» использовать в случае применения ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси при самостоятельном дыхании пациента.

1. ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

*Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

1. МЕРЫ СТЕСНЕНИЯ

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. СОГЛАСИЕ НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ/ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. ИНВАЛИДНОСТЬ ПО ПСИХИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

 Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. ОБРАЩЕНИЕ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ПНД

Данная строка заполняется  только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

1. КУДА ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ (ПОСТРАДАВШИЙ)

Данная позиция заполняется в случаях проведения бригадой транспортировки больного (пострадавшего).

Указывается место, куда доставлен больной (пострадавший)                         (стационар, санаторий, травмпункт, морг и т.д.) с указанием № медицинского учреждения.

1. СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНОГО (ПОСТАДАВШЕГО)

При сопровождении больного указывается сопровождающее лицо. Если при транспортировке  больного (пострадавшего)  сопровождение отсутствовало,  делается запись: «без сопровождения»

1. ФАМИЛИЯ ВРАЧА, ПРИНЯВШЕГО БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается фамилия  врача, которому был передан больной (пострадавший) после доставки его в стационар (санаторий, травмпункт и т.д.)

Врач, принявший больного (пострадавшего) в стационаре (санатории, травмпункте и т.д.) подтверждает факт приема своей подписью в карте вызова.

1. ВРЕМЯ СДАЧИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается время, в которое больной (пострадавший) передан врачу стационара (санатория, травмпункта и т.д.).

1. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ДИСПАНСЕР)

Указывается номер территориальной поликлиники (диспансера) в котором наблюдается (или приписан) больной (пострадавший).

1. ПОДЛЕЖИТ АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

В случаи необходимости  динамического наблюдения за больным пострадавшим указывается номер амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиники, консультации, диспансера и т.д.), в которое передается активный вызов. При передаче активного вызова непосредственно бригадой в карту вызова вносится фамилия, принявшего этот вызов. Внимание! В часы работы амбулаторных ЛПУ активный вызов передается непосредственно бригадой.

В случаи если бригада СМП  оставляет актив на  «03»   делается соответствующая запись и время, на которое назначено активное посещение больного (пострадавшего) бригадой СМП.

1. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В случаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство

1. ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В случаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство  после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставиться его подпись.

48.ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР

В случаях отказа больного (пострадавшего) от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа,  после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от  транспортировки для госпитализации в стационар  и разъяснявшего  больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись.

* Разъяснение к пп. 48 – 49. Медицинским вмешательством называется любое действие медицинского работника с целью диагностики и лечения пациента, в том числе – сбор жалоб и анамнеза. Отказаться от медицинского вмешательства при недееспособности пациента может только его законный представитель. Для детей законными представителями являются родители. В то же время работникам скорой помощи не дано права требовать документального подтверждения законного представительства.

1. ПРИМЕЧАНИЕ, ОПИСАНИЕ

Позиция предназначена для ввода уточненного адреса, описания примет, одежды и личных вещей пострадавшего в необходимых случаях, а также ввода иных необходимых сведений о выполнении вызова.

1. СОСТАВ БРИГАДЫ

Указывается Фамилия И.О. членов  бригады – медицинского персонала и водителя. Запись делается   разборчиво русскими буквами.

51. ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ

Кодировке подлежит только основной диагноз.

Для данной позиции отведено 3 клетки.

Строку заполняют в  строгом соответствии с кодификатором. Заполнению подлежат все клетки данной строки. Заполнения кода производится после записи в строке  установленного  диагноза.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

Внимание!

— Позиция заполняется нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства

Внимание!

 При констатации смерти у пострадавших в результате травматического повреждения или отравления в обязательном порядке указывается место происшествия   и причина несчастного случая.

ЧАСТЬ II

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОБОРОТНОЙ СТОРОНЫ КАРТЫ ВЫЗОВА

ЖАЛОБЫ: выясняю главные, или ведущие, жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют и описывают общие жалобы. Описывают изменения общего состояния.

АНАМНЕЗ: краткий анамнез настоящего заболевания и сведения из анамнеза жизни, имеющие значение для диагностики данного  заболевания.

При расспросе нужно получить точные ответы на  следующие вопросы: когда началось заболевание; как оно началось; как оно протекало; какие проводились исследования, и их результаты, какое проводилось лечение и какова его эффективность  и т.п.

Эпидемиологический анамнез – у всех лихорадящих больных. Гинекологический анамнез – у женщин детородного возраста при болях в животе и\или снижении АД, обмороках. Аллергологический  анамнез – перед назначением какого-либо лекарства.

ОБЪЕКТИВНО.

Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное.

Сознание может быть: ясное, спутанное, сопор, кома (1-3). Кроме общепринятой в России классификации нарушения сознания необходимо пользоваться оценкой сознания при помощи шкалы «GLASGOW COMA»:

Положение может быть активное, пассивное, вынужденное (описать).

Кожа может быть: сухая, влажная; по цвету – розовая, желтушная, синюшная, бледная, гиперемированная и т.п.; сыпь может быть уртикарная, везикулезная, папулезная, геморрагическая и т.п.; кроме того изменения цвета кожи и сыпь могут быть тотальными и локальными. Пролежни, лимфатические узлы, отеки – есть, нет (если есть – указать локализацию). Температура (указывается цифрой).

Органы дыхания ЧДД (цифра/в 1 мин.). Одышка может отсутствовать или быть экспираторной, инспираторной и смешанной, а также объективной и субъективной. Дыхание может быть: ритмичным или аритмичным (Грокка, Чейн-Стокса, Биота и т.п.); поверхностным или глубоким (большое дыхание Кусмауля).

Аускультативно дыхание может быть везикулярным, жестким, бронхиальным, пуэрильным, стенотическое а также отсутствовать (справа, слева, тотально, в отделах).

Хрипы могут отсутствовать или быть сухими (свистящими и/или жужжащими) и влажными (мелко-, средне- и крунопузырчатыми, звонкими или незвонкими) тотально или в определенных отделах. Наличие крепитации, шума трения плевры и т.п.

Перкуторный звук может быть легочным, коробочным, тимпаническим, притупленным или тупым тотально или над определенными отделами.

Кашель может отсутствовать или быть сухим, в т.ч. «лающим» или влажным, при этом мокрота может отсутствовать или быть слизистой, гнойной, «ржавой», кровянистой, пенистой и т.п.

Органы кровообращения: Пульс (цифра/в 1 мин.), ритм может быть правильный или неправильный, наполнение может быть удовлетворительным, слабым, разным, кроме того, пуль может отсутствовать.

ЧСС (цифра/в 1 мин.). Тоны сердца при их выслушивании могут быть звучными, приглушенными, глухими, а также разными по звучности.

Шум может отсутствовать или быть систолическим и/или диастолическим, выслушиваться над определенной точкой или тотально, а также проводиться на сонные артерии, в подмышечную область и т.п.

Органы пищеварения. Язык может быть влажный, сухой; чистый или обложен налетом (цвет налета и его локализация); со следами прикуса и т.п.

Живот по форме может быть втянутым, вздутым, тотально или локально, форма может быть правильной, а также соответствовать определенному сроку беременности. Кроме того, на животе могут быть грыжевые выпячивания и рубцы. При пальпации живот может быть мягким или напряженным тотально или локально, а также болезненным тотально или локально. При этом могут отсутствовать или выявляться различные патологические симптомы (по авторам).

Печень может не пальпироваться, выступать из-под края реберной дуги. Имеет определенные перкуторные размеры.

Рвота может отсутствовать или быть съеденной пищей, «кофейной гущей», желчью и т.п. Стул может быть оформленным или жидким, иметь патологические примеси, быть частым или редким, а также отсутствовать   в течение определенного времени. Отмечается изменение цвета кала.

Нервная система: помимо уровня сознания, оценка которого дается в самом начале описания карты вызова, описываются: поведение пациента (спокоен, возбужден, дезориентирован и т.п.), его доступность контакту, а также внятность речи, величина зрачков, их реакция на свет, наличие и вид нистагма, очаговые и менингеальные симптомы, если они выявлены.

Мочеполовая система: Необходимо оценить диурез, отметить дизурические расстройства, наличие или отсутствие крови в моче, высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи и т.д.

Дополнительные методы исследования и их результат, локальный статус при местных  патологических процессах, лечебно-тактические мероприятия и их результат, расход медикаментов и материалов.

Все показатели, содержащиеся в трафарете карты вызова, являются обязательными для выявления и описания независимо от нозологической формы.  Для внесения необходимых сведений, не учтенных в трафарете, используется графа Дополнение.

По окончании заполнения описательной части карты вызова указывается дата и номер наряда. Карта заверяется личной подписью ответственного по бригаде медицинского работника.

Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом, проводившим проверку карты вызова.