Несоблюдение указанных в инструкции пропорций основной массы и катализатора

Альгинатные оттискные материалы.  Получение моделей челюстей. Аппараты, которые воспроизводят движения нижней челюсти.

При ортопедическом лечении получение оттиска является одним из ключевых
моментов, определяющих качество будущей конструкции. Это обусловлено тем, что
оттиск является связующим, информационным звеном между врачом и зубным
техником. Этот этап зубного протезирования имеет исключительно важное значение,
поскольку точность оттиска определяет качество модели, на которой
осуществляется конструирование любого протеза или лечебно-диагностического
аппарата.

Оттиск – это обратное (негативное) отображение поверхности твердых и
мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах, полученное с
помощью специальных материалов.

Разнообразие встречающихся в клинике условий для протезирования, под
которыми следует понимать не только состояние органов полости рта, выбранную
конструкцию протеза, но и общесоматический статус больного, его возраст, наличие
аллергии и способность к адаптации диктуют необходимость индивидуального
подхода к выбору материала и метода получения оттиска. Единого подхода,
приемлемого для всех клинических ситуаций, нет. Способ и материал для получения
оттиска должны быть избраны в соответствии с конкретной клинической ситуацией.
         Сейчас
промышленность всех стран выпускает оттискные массы разнообразные по своему
химическому составу и ассортименту. Каждая из них имеет свои положительные и
отрицательные свойства. Врач в каждом конкретном случае выбирает такой
оттискный материал, применение которого причинит пациенту минимум неудобств и
позволит получить качественный отпечаток тканей протезного ложа. Зубному
технику необходимо хорошо знать свойства слепочных материалов, с которыми ему
приходится работать в лаборатории.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация
оттискных материалов И.М. Оксмана.

Оттискные материалы:

1. Кристаллизующиеся
(гипс и цинкоксидэвгенольные)

2. Термопластические
3. Эластические (агаровые)

4. Полимеризующиеся
(силиконовые и другие).

         Большинство
известных фирм-производителей выпускают огромное количество материалов с
заданными свойствами: повышенной гидрофильностью, с различной вязкостью,
разнообразными рабочими характеристиками, наконец, различной стоимости.
Необходимо умело пользоваться этим разнообразием.

Анатомические оттиски
являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их
получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе
снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска,
находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как
стандартные, так и индивидуальные ложки.

Функциональные оттиски
снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию
методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом
используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости
рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное
формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.

По степени давления, оказываемого
оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
а)компрессионные 
б)разгружающие 
в)дифференцированныеВыбор степени мукокомпрессии зависит от
особенностей слизистой оболочки полости рта:

— В большинстве случаев рекомендуется снимать
дифференцированные оттиски, так как в разных участках протезного ложа
податливость слизистой оболочки, как правило, различная.- Участки декомпрессии
создают в зонах с атрофированной или излишне податливой слизистой оболочкой, а
также при наличии «болтающегося гребня» — альвеолярного отростка, лишенного
костной основы.- При наличии слизистой оболочки с равномерным умеренно
выраженным подслизистым слоем показаны компрессионные оттиски.                   Различная
степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а
также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными
свойствами.

Требования к качеству оттиска:

• Качественный оттиск должен точно отображать все
элементы протезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для
четкого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края
протеза.

• На поверхности оттиска не должно быть
пузырьков, пор, оттяжек и других дефектов.

• Отображение зубного ряда или альвеолярного
отростка в оттиске должно располагаться посредине между бортами ложки.

•  Края
оттиска должны быть четко оформленными.

Свойства
материалов для получения оттисков.

         Изготовление
современных ортопедических конструкций требует высокой точности на всех
клинических и лабораторных этапах. Для получения оттисков при изготовлении
цельнолитых, безметалловых, сочетанных конструкций, супраструктур на
имплантатах, виниров и вкладок необходимы материалы, обладающие высокими
технологическими характеристиками в различных сочетаниях. Длительный опыт
стоматологов — ортопедов в применении различных оттискных материалов позволил
выработать ряд требований, предъявляемых к ним.

·       
Оттискной материал напрямую контактирует с тканями полости
рта. Некоторые оттискные материалы не нашли своего применения из-за возможности
химического или термического раздражения слизистой оболочки. Следовательно,
первым требованием к оттискным массам является индифферентность и
нетоксичность.

·       
Необходимо, чтобы оттискная масса обладала определенной
степенью структурной вязкости, в зависимости от изготавливаемой ортопедической
конструкции. Она предопределяет способность материала прилегать и растекаться
по поверхности тканей полости рта.

·       
С этим связано такое качество как точность воспроизведения
поверхности.

·        
Одновременно с этим необходимо такое свойство как способность
восстановления после упругой деформации, чтобы после деформации, вызванной
выведением оттиска из полости рта, форма его возвращалась в исходное положение.

·        
Тиксотропность — свойство
материала растекаться только при наличии компрессии, а без давления сохранять
форму капли. Это свойство необходимо для придания оттискному материалу
направленного движения. При выраженной тиксотропности материалы приобретают
свойства «не – ньютоновых» материалов.

·       
Необходимо, чтобы оттискной материал
имел высокое сопротивление на разрыв, так как зубной ряд имеет большое
количество щелевидных пространств и поднутрений, и при выведении оттиска могут
отрываться его элементы, несущие важную информацию о состоянии протезного ложа.

·       
Так как оттискная масса
контактирует с влажной поверхностью, она должна обладать хорошо
сбалансированной гидрофильностью. В противном случае масса не в состоянии
вытеснить влагу с поверхности протезного ложа, что ведет к появлению пор в
самых «ответственных» участках оттиска. Это качество необходимо также на этапе
изготовления модели для того, чтобы гипс равномерно растекался по поверхности
оттиска.

·        
Гидрофильность массы характеризует величина
контактного угла. Чем меньше контактный угол, тем больше гидрофильность.

Контактный угол, образованный каплей воды на
поверхности гидрофобной оттискной массой.

Контактный угол, образованный каплей воды на
поверхности гидрофильной оттискной массой.

·                                                                              
Рабочие характеристики материала
имеют большое значение. При снятии оттиска необходимо иметь достаточный запас
времени, когда масса сохраняет исходную консистенцию. Это необходимо для
правильной установки оттискной ложки и полноценной обработки оттиска в полости
рта. Затем материал должен как можно быстрее затвердевать под действием
катализатора (температуры, влаги) и приобретать упругие свойства. Иначе говоря,
желательно удлинить первую фазу отверждения (кристаллизации, полимеризации) и
ускорить вторую.

·                                                                             
Оттиск должен сохранять
стабильность на протяжении достаточно длительного времени. В связи с этим
оттискной материал должен обладать низкой линейной усадкой и, наоборот, не
увеличиваться в размерах под действием среды.

·                                                                             
При изготовлении двухслойного
оттиска корригирующий слой давит на базовый, деформирует и частично вытесняет
его. Чтобы этого не происходило, первый слой должен обладать определенной
степенью твердости.

·                                                                             
Учитывая возможность перехода
патогенной флоры из полости рта на оттиск и переноса инфекции, важным свойством
оттискных материалов является устойчивость их к дезинфекции.

·                                                                             
Необходима контрастность цветов
разных слоев оттискного материала для того, чтобы прочитывать тончайшие детали
оттиска.

·                                                                             
Вкусовые характеристики
оттискного материала также имеют большое значение. Процедура снятия оттиска не
всегда приятна для пациента. Это ощущение не должно усугубляться неприятным
запахом и вкусом.

         В
настоящее время усилия производителей направлены на достижение оптимальных сочетаний
различных свойств оттискных материалов. Например, такие свойства как прочность
на разрыв и прочность при деформации могут являться антагонирующими. В случае
высокой прочности на разрыв, элемент оттиска может не оторваться, но оттиск при
этом деформируется. Твердость первого слоя двухслойных оттискных масс при
окончательной полимеризации является с одной стороны – положительным свойством,
так как уменьшает деформацию его корригирующим слоем, с другой стороны,
является негативным фактором, поскольку затрудняет выведение оттиска из полости
рта и увеличивает риск отлома элементов гипсовой модели. Такое свойство как
гидрофильность необходимо, как уже отмечалось выше, для тропности оттискной
массы к условиям в полости рта, однако, излишняя гидрофильность полиэфиров не
позволяет длительно хранить оттиск и полноценно дезинфицировать его. 

Все
стоматологические оттискные материалы можно условно разделить на:

·        
твердые;

·        
эластические;

·        
термопластические.

Различные оттискные
материалы в разной степени сдавливают
слизистую оболочку протезного ложа: 

·        
Альгинатные массы на 20%

·        
Силиконовые, тиоколовые,
цинкоксидгваяколовые — 40-60%

·        
Термопластичные — до 80%

     Качество
изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими
массами являются те, которые 

   
 сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от
ее компрессионных возможностей. 

    Следовательно,
для получения оттисков с беззубых челюстей лучшими
материалами являются силиконовые массы.

Эластичные оттискные материалы

Группа эластичных оттискных масс включает в себя подгруппу гидроколлоиднных
масс и подгруппу эластомеров, которая объединяет полисульфидные, полиэфирные и
силиконовые материалы.

ГИДРОКОЛЛОИДНЫЕ
МАТЕРИАЛЫ

Первыми эластичными материалами в ортопедической стоматологии были
гидроколлоидные массы, впервые появившиеся в практике в 1925 году. С тех пор
фирмы-изготовители постоянно совершенствовали рецептуру гидроколлоидных масс,
создано большое разнообразие оттискных материалов и разработано множество
способов для их клинического применения в практике. Целью этих исследований
было создание универсального материала для снятия оттисков с оптимальным
сочетанием необходимым для этого свойств. На современном этапе развития многие
фирмы-изготовители в своей производственной линейке имеют гидроколлоидные
материалы с различными свойствами (эластичность, рабочее время, время
замешивания др.), позволяющими решить почти все клинические задачи. Идея
создания универсальной массы также была реализована отдельными производителями.

Гидроколлоидные оттискные материалы представлены обратимыми (агаровые) и
необратимыми (альгинатные) массами. 

Агаровые материалы.

Агар – это сульфат галактозы,
который при смешивании с водой образует коллоид. При нагревании в диапазоне
температур от 700 С до 1000 С принимает вязкотекучее состояние (золь), и превращается
опять в гель между 300 С и 500 С.

Форма выпуска и
применение материала

         Материал
выпускают в тубах, из которых он выдавливается в оттискную ложку, и в шприцах
для непосредственного введения в полость рта. Оттискной материал, содержащийся в
шприце, более текучий за счет пониженного содержания агара, поэтому его
рекомендуется наносить вокруг шеек зубов перед снятием основного оттиска.

Агар нагревают на водяной бане до тех пор, пока он не приобретет
текучесть. Затем его переносят в металлическую ложку с водным охлаждением и
снимают оттиск. Вода, которая проходит через ложку, охлаждает агар, переводя
его в гелеобразное состояние, при этом он принимает рельеф и форму тканей
полости рта.

Благодаря своей повышенной текучести и гидрофильности агаровые материалы
способны очень точно воспроизводить рельеф твердых и мягких тканей полости рта.
Материал легко удаляется из поднутрений, но при работе с ним следует быть очень
осторожным, т.к. он очень легко рвется и отделяется от оттискной ложки.

Оттиск, полученный агаровым материалом

Каждый
раз, когда агаровый материал нагревают, в нем происходит незначительное разрушение
полимерной структуры, которое проявляется в виде потери эластичности.
Вследствие этого повторный нагрев следует лимитировать четырьмя термосменами.

Необходимость
использования дополнительного оборудования, сложность стерилизации и
дезинфекции существенно ограничивают применение агаровых материалов в практике.

Альгинатные материалы.

Основой альгинатных
материалов является альгинат
натрия (натриевая соль
альгиновой кислоты). Состав и назначение компонентов типичного альгинатного
оттискного материала представлен в таблице.

Таблица.
Типичный состав альгинатного оттискного материала

Форма выпуска и применение материала

         Большинство альгинатных материалов выпускают в виде
порошков, расфасованных в герметичные алюминиевые пакеты.

Альгинатная
масса, расфасованная в алюминиевый пакет

Замешивание.
         При замешивании альгинатных материалов
необходимо строго соблюдать пропорции порошка и воды, которые для различных
материалов могут отличаться друг от друга. С этой целью производитель материала
поставляет с ним соответствующие мерники. Альгинатные массы замешиваются в
резиновой чашке специальным шпателем.

Резиновая чашка, мерники и шпателя для замешивания
альгинатных материалов

Знания химических реакций, которые происходят
в процессе твердения альгинатов, помогут проанализировать наиболее часто
встречающиеся ошибки при замешивании.

При смешивании с водой полимерные цепи
альгината натрия сшиваются ионами кальция и материал отверждается.

Если связи уже образовались, их нельзя
разрушить, поэтому данный процесс отверждения альгинатов является необратимым.

Рекомендации.
A. Исходя из этого,
недопустимо многократное добавление маленьких порций воды для получения
необходимой консистенции оттискного материала в процессе замешивания. Рабочее
время и время отверждения зависит от скорости выделения ионов кальция при
растворении сульфата кальция. Излишки воды будут выступать в качестве
катализатора химических реакций, что в результате приведет к сокращению
рабочего времени. Быстрое растворение сульфата кальция привело бы к
молниеносному отверждению альгинатного материала, поэтому в состав альгинатов
вводят ингибитор высвобождения ионов кальция – фосфат натрия. Ионы кальция в
первую очередь реагируют с фосфатными ионами, и только после того, как свяжутся
все фосфатные группы, ионы кальция поступают для реакции сшивания полимерных
цепей альгината натрия.

B. Из этого следует, что более жидкая консистенция
материала при замешивании приводит к сокращению рабочего времени и времени отверждения. 
Постоянная или остаточная деформация в таких
случаях может достигнуть величины порядка 1,5%, что уже граничит с неприемлемым
изменением размеров для ряда применений оттискного материала.

C. Более густая консистенция приводит к тому, что в
массе остаётся непрореагировавший альгинат натрия, вследствие чего масса теряет
свои эластичные свойства и снижается упругое восстановление
 
D. Рабочее время и время замешивания можно
регулировать, изменяя температуру воды для замешивания. Категорически недопустимо
регулировать консистенцию материала, рабочее время и время отверждения
добавлением большего или меньшего количества воды. 
Типичные значения рабочего времени и времени
отверждения для альгинатных оттискных материалов обычного и быстрого отверждения
приведены в таблице.

         Для профилактики врачебных ошибок при замешивании
альгинатных материалов рекомендуется использовать механические аппараты для
смешивания типа Alghamix (Zhermack®). При использовании таких аппаратов намного
проще добиться однородной консистенции материала, время смешивания при этом
сокращается на 30%.

 

Аппарат для замешивания
альгинатной массы Alghamix (Zhermack®)

Использование
монодозированных порций (количество материала, необходимое для получения одного
оттиска) существенно экономит расход материала, особенно у начинающих
специалистов.

Монодозированные порции
альгинатных материалов

В
процессе отверждения альгинатного материала происходит значительное изменение
рН, от 11 в начале процесса до приблизительно 7 в конце реакции. Это изменение
рН было использовано в составах хроматических альгинатных материалов типа Phase
Plus, Tropicalgin (Zhermack®). В них добавляют рН-индикаторы, с помощью которых
процесс отверждения можно контролировать визуально и таким образом оценивать
оставшееся рабочее время и время отверждения. Как правило, в процессе
замешивания хроматических альгинатов выделяют три стадии (смешивания,
обработки, помещения в полость рта), которым соответствуют определенные цвета.

Стадия смешивания альгинатного материала Phase Plus
(Zhermack®)

Стадия нанесения на оттискную ложку альгинатного материала
Phase Plus (Zhermack®)

Стадия помещения в полость
рта альгинатного материала Phase Plus (Zhermack®)

После замешивания оттискная масса помещается и
равномерно укладывается в ложке. Поверхность альгината сглаживается (при
незначительном давлении) и смачивается небольшим количеством воды, при этом
удаляются излишки материала.Введение
оттискной ложки в полость рта

Перед
введением оттискной ложки в полость рта пациента просят прополоскать рот водой
или антисептическим раствором для удаления пузырьков воздуха из слюны. Это
особенно важно при получении оттисков для изготовления съемных протезов.

После
введения оттискной ложки в полость рта она центрируется и прижимается к зубному
ряду или альвеолярному отростку. При получении оттиска альгинатной массой на
верхней челюсти ложка сначала прижимается к задним отделам, а затем к переднему
участку. При получении оттиска на нижней челюсти наоборот – вначале создается
давление в области переднего участка, а потом в области задних отделов. В этот
момент необходимо контролировать центрирование ложки, поскольку нередко,
особенно при получении анатомических оттисков с беззубых челюстей, она сдвигается
в зону меньшего давления. Прижав оттискную ложку к зубному ряду или
альвеолярному отростку, приступают к оформлению краев оттиска. Последовательно
захватывая губу и щеку пациента, врач формирует вестибулярный край. Язычный
край, при получении оттиска на нижней челюсти формируется активными движениями
языка.

Оформление
вестибулярного края оттиска

E. Окончательное
время отверждения в клинических условиях можно определить по потере липкости
поверхности альгинатного материала. После исчезновения липкости оттиск следует
выдержать в полости рта еще 2-3 минуты для окончательного структурирования
материала. 
При получении оттисков альгинатными массами пациент
должен занять удобное вертикальное положение со слегка наклоненной вперед
головой. Такое положение предупреждает возникновение рвотного рефлекса. В
случаях, когда резко выраженный рвотный рефлекс появляется в момент получения
оттиска, пациента просят занять строго вертикальное положение и производить
глубокие вдохи через нос, при этом левую руку врач кладет на теменную область
головы пациента, правой – контролирует центрирование оттискной ложки. Если
данные манипуляции имели успех, и рвотный рефлекс стал менее выраженным, то
можно продолжить получение оттиска. При безуспешности действий необходимо
извлечь оттискную ложку из полости рта.

         Извлечение
оттиска

         Альгинатные
материалы легко удаляются из поднутрений, так как обладают высокими эластичными
свойствами. Вследствие этого оттискную ложку следует извлекать резким движением
(рывком), чтобы свести к минимуму упругую деформацию. Применяя способ
извлечения оттиска рывком, можно гарантировать то, что время воздействия на
материал сжимающего напряжения будет максимально коротким. При этом следует
соблюдать осторожность, так как альгинатные материалы не способны удерживаться
на стандартной ложке за счет прилипания к её поверхности, и всегда существует
возможность локального отделения материала от поверхности ложки. Применение
перфорированных оттискных ложек и специальных адгезивов позволяет решить
проблему плохой адгезии альгинатных материалов к поверхности ложки.

         После
извлечения изо рта пациента оттиск следует промыть водой, чтобы удалить остатки
слюны и продезинфицировать.

Оттиски,
полученные альгинатными оттискными массами.

Перед
отливкой модели с поверхности оттиска следует удалить остатки воды, т.к. вода
будет разжижать модельный материал. Вследствие этого поверхностная структура
модели становится хрупкой, что может привести к поверхностным сколам гипса.

         Получение
оттисков ложками типа SR-Ivotray

Техника
одномоментного получения оттисков с обеих челюстей ложками типа SR-Ivotray была
предложена фирмой Ivoclar-Vivadent (Лихтенштейн). Данная методика показана в
случае отсутствия достаточного количества пар антагонистов или при полном
отсутствии зубов для правильного сопоставления моделей челюстей в пространстве
артикулятора. Полученное таким образом соотношение моделей почти полно¬стью
соответствует истинному распо¬ложению челюстей в положении центрального
соотношения.

В
систему SR-Ivotray входят универсальные ложки SR-Ivotray UNIVERSAL и специ¬альные
ложки для получения оттисков с без¬зубых челюстей SR- Ivotray SPEZIAL.

При
использовании системы SR-Ivotray UNIVERSAL ложки на верхнюю и нижнюю челюсть
примеряются отдельно друг от друга и при необходимости индивидуализируются.
Затем с помощью специальных направляющих они соединяются в единый блок. Далее
замешивается эластичная альгинатная масса типа Hydrogum (Zhermack®).
Соединенные ложки вводятся боковым вращающим движением в полость рта и
накладываются на нижнюю челюсть. Затем пациент медленно закрывает рот.

Одномоментное получение оттисков с обеих челюстей ложками
типа SR-Ivotray

При
получении анатомических оттисков с беззубых челюстей с помощью системы SR-
Ivotray SPEZIAL ложки также предварительно примеряются и индивидуализируются. В
зависимости от типа слизистой оболочки протезного ложа выбирают альгинатный
материал. Массы типа Neocolloid, Hydrogum, Hydrogum Soft, Ortoprint (Zhermack®)
обладают необходимым спектром свойств для решения различных клинических задач,
связанных с выбором оттискного материала.

После
наложения альгинатного материала обе ложки последовательно вводятся в полость
рта. При этом излишки альгинатной массы верхней и нижней половин смыкаются
между собой, что позволяет вывести ложки единым блоком.

У
оттискных ложек данной системы отсутствуют ручки, что позволяет во время
получения оттиска проверять межальвеолярную высоту по предварительно нанесенным
ориентирам.

Строго
ориентироваться на межальвеолярную высоту, полученную при снятии анатомических
оттисков, не рекомендуется. Эта высота необходима для изготовления жестких
индивидуальных ложек с регистрирующим приспособлением (функциографом) в
пространстве артикулятора.
         Модель по альгинатному оттиску следует отливать
немедленно. Если сделать это невозможно, оттиск упаковывают в герметичный пакет
с влажной салфеткой.

Оттиск, упакованный в герметичный пакет Long Life
(Zhermack®)

Альгинатный
оттиск отделяют от модели сразу после завершения кристаллизации гипса. Если
этого не сделать оттиск высохнет и в дальнейшем его будет трудно отделить от
модели.

Многие
фирмы-изготовители заявляют о возможности пролонгированного (до 24 часов)
хранения альгинатных оттисков в герметичной упаковке, несмотря на это, мы
придерживаемся мнения, что модель следует отливать не позднее чем через 1 час
после получения оттиска. Немедленность отливки модели связана с тем, что
оттиски, полученные альгинатными материалами имеют невысокую стабильность
размеров. Они подвержены синерезису.

К сведению

•
Синерезис – это
продолжение образования поперечных связей, в результате которого вода
выпотевает из объема материала на поверхность оттиска. Затем вода испаряется с
поверхности и вызывает тем самым усадку оттискного материала. Другой причиной изменения
размеров оттиска является имбибиция.

• Имбибиция — разбухание оттиска при контакте с
водой.

В связи с этим не рекомендуется
хранить оттиск в чашке с водой.

Классификация оттисков (по Е.Г. Гаврилову) 

Анатомические оттиски — статическое
отображение тканей протезного ложа. Являются ступенью к получению
функционального оттиска.

Функциональные — отображение
элементов протезного ложа и окружающих его тканей в процессе функции, то есть с
учетом их подвижности.

Снятие
анатомического оттиска

Первым
условием получения качественного анатомического оттиска является правильный
подбор стандартной оттискной ложки. 

Выбор размера ложки
соответственно величине челюсти может производиться путем эмпирического
подбора, либо при помощи специального циркуля, определяющего расстояние между
гребнями челюсти в боковых отделах. 

Ложки бывают
металлическими и пластмассовыми, с перфорациями и без них, для нижней и верхней
челюстей. Фирма Ivoclar — Vivodent выпускает ложки для одновременного снятия
оттиска с верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях.

Выбор
ложки для снятия оттиска.

Качество оттиска во многом
зависит от правильного выбора оттискной ложки.

Ложку необходимо подбирать не
только по размеру, но и по форме, в зависимости от клинической ситуации в
полости рта и вида изготавливаемой ортопедической конструкции. Имеет значение высота бортов ложки, выраженность свода на ложках для верхней челюсти, форма язычного выреза на ложках для нижней челюсти.

Для получения оттисков используются стандартные или индивидуальные оттискные ложки.

Стандартные ложки изготавливаются из металла или пластмассы и отличаются
формой, размером, количеством и величиной перфорационных отверстий.

         Наиболее
широкое применение нашли оттискные ложки, изготовленные из листовой стали

Размер их обычно обозначен на ручке цифрами (№
1,2,3,4,5), или буквами S, M, L. Стандартные оттискные ложки для беззубых
челюстей отличаются более низкими бортами и закругленным переходом от бортов в
ложе для зубов. На ручке обозначены номера (№7,8,9,10). Ложки выбираются либо
эмпирическим подбором, либо при помощи специального приспособления — компаса,
напоминающего чертежный циркуль. Он позволяет измерить ширину челюсти.
Существуют наборы ложек, к которым прилагается компас и специальная таблица для
подбора ложек по результатам измерения.

Неперфорированные ложки менее удобны в
использовании, так как к недостаткам многих оттискных масс относится плохое
сцепление с оттискной ложкой, а перфорационные отверстия создают ретенционные
пункты. Кроме того, перфорации в ложке обеспечивают беспрепятственное удаление
излишков оттискного материала и предотвращают избыточную компрессию слизистой
оболочки полости рта.

Некоторые модели оттискных ложек ограничены
по краям бортов специальным желобом, который препятствует отрыву оттискной
массы от ложки в момент выведения оттиска.

Существуют ложки для снятия оттиска со всего
зубного ряда, части зубного ряда, а также двухсторонние ложки для получения
оттиска с зубов-антагонистов при сомкнутых зубных рядах.

Кроме металлических, используют
пластмассовые ложки. Они также бывают полными и частичными, односторонними и
двухсторонними. В настоящее время предложено множество вариаций пластмассовых
оттискных ложек с сетчатым капроновым ложем для зубов. Оттискная масса
накладывается с двух сторон сетки и одновременно снимаются рабочий и
вспомогательный оттиск в положении центральной окклюзии.

Адгезив для фиксации
оттискного материала к ложке.

Применение двухсторонних пластмассовых ложек
для снятия оттиска в прикусе, безусловно, удобно и дает бесспорную экономию времени
и материалов. Кроме того, пластмассовые ложки соответствуют требованиям
асептики во время стоматологического приема, так как позиционируются
производителями как одноразовые. Тем не менее, на наш взгляд, для получения
рабочих оттисков предпочтение следует отдавать традиционным металлическим
ложкам. Это объясняется необходимостью создания постоянного равномерного
давления оттискного материала на всех участках протезного ложа. Ложка должна
обеспечить жесткую опору для оттискного материала, в то время как пластмассовая
ложка может деформироваться в момент получения оттиска, а затем вернуться в
исходное положение, в результате чего происходит его искажение. Таким образом,
применение пластмассовых ложек целесообразно при изготовлении вспомогательных и
диагностических, но не рабочих оттисков.

В настоящее время предлагается методика
снятия оттиска с использованием индивидуальной мини-ложки, изготовленной из
акриловой пластмассы непосредственно в полости рта. Текучая оттискная масса
наносится в индивидуальную мини-ложку, которая устанавливается на
отпрепарированные зубы, а затем поверх нее накладывается стандартная оттискная
ложка с более вязкой оттискной массой.

По мнению авторов(6), такой метод позволяет
добиться максимального динамического продвижения оттискной массы в щелевидные
пространства, сохраняя при этом высокую размерную точность оттиска.

Существуют определенные ориентиры для
правильного подбора оттискной ложки.

— Ложка должна полностью перекрывать все
протезное ложе и создавать жесткую опору для оттискного материала. Удлинение
ложки воском недопустимо.

— Зубной ряд должен располагаться посредине
ложа для зубов.

— Ложка, при установке в полости рта,
не должна создавать компрессию отдельных участков протезного ложа.

— Высота бортика оттискной ложки должна
соответствовать высоте альвеолярного отростка. Если бортик ложки при установке
ее на зубном ряду намного ниже переходной складки, этот просвет будет трудно
компенсировать оттискной массой. Если выше, он будет травмировать или
сдавливать слизистую оболочку, а также мешать формированию края оттиска.

— При снятии оттиска для изготовления
съемного протеза, ложка должна перекрывать все значимые анатомические
образования.

Индивидуальные ложки применяют для получения
функциональных оттисков при полной адентии и значительной потере зубов, а также
анатомических оттисков, когда необходим достаточно высокий уровень отображения
протезного ложа. Индивидуальные ложки применяют также при изготовлении
ортопедических конструкций на имплантатах, при деформации челюстей, когда
сложно подобрать адекватную стандартную ложку. Возможно изготовление
индивидуальных ложек из акриловых пластмасс, светоотверждаемых,
термопластических полимеров как клиническим, так и лабораторным методом. При
этом применяются способы литьевого, компрессионного, вакуумного прессования,
световой полимеризации.

Большинство оттискных материалов отличает
недостаточная адгезия к оттискной ложке. Это часто приводит к локальному или
полному отслоению оттискной массы от ложки в момент выведения оттиска. В связи
с этим рекомендуется использовать адгезив для лучшей фиксации к ней оттискной
массы. Адгезивы для альгинатных масс выпускают, как правило, в виде спрея. Для
эластомерных масс – чаще в виде жидкости, наносящейся при помощи кисточки.

         Следует тщательно соблюдать рекомендации
производителей. В некоторых случаях адгезив наносится непосредственно перед
нанесением оттискной массы на ложку, иногда необходимо выждать несколько минут
до испарения растворителя. Примеры —
Miratray Hattspray (Hager Werker), KOHLER adhesive(KOHLER), Universal Tray
Adhesive (Zhermack®).

Как отмечалось выше, дополнительную ретенцию
создают перфорационные отверстия в ложке.

]

Адгезив
для фиксации оттискного материала к ложке.

Оттискные
ложки с перфорациями.

Ложка должна
покрывать протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков. 

Должны быть
перекрыты анатомические образования, имеющие значимую роль в фиксации
протеза: 

·    
ретромолярные области

·    
подъязычное пространство

·    
линия «А»

·    
верхнечелюстные бугры

Степень
необходимой компрессии слизистой оболочки во время снятия оттиска зависит от типа
слизистой, степени ее податливости. Оптимальным является снятие
дифференцированного оттиска.

·        
Мультимедиа —
приложение «Замешивание альгинатной оттискной массы»

Для улучшения фиксации
оттискного материала к ложке рекомендуется использовать адгезивы. 

Перед введением
ложки с оттискной массой в полость рта рекомендуется предварительно нанести
массу в труднодоступные места (ретромолярную область, подъязычное пространство,
небо) при помощи шпателя. 

Визуальный контроль качества оттиска 

   
 Недопустимо наличие крупных пор, оттяжек, смазанностей на поверхности
оттиска. Края оттиска должны быть объемными, но не толстыми, так как это свидетельствует
о растянутости границ протезного ложа. Острые края оттиска наоборот говорят о
том, что недостаточно проснят щечно-альвеолярный желобок. Оценивают качество
отображения всех элементов протезного ложа и окружающих его тканей. 

Оформление вестибулярного края оттиска

Снятие функционального оттиска

Выбирают при
полном отсутствии зубов или в клинической ситуации, приближенной к полной адентии.
Иначе говоря, во всех случаях, когда необходимо создание стабилизации и
функциональной присасываемости протеза.

Компрессионные
оттиски

Применяются в основном на
нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, истонченной
слизистой оболочки. 

Позволяют получить рельеф
базиса протеза , способствующий передаче жевательного давления на большую
площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор,
способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии
костной ткани от чрезмерного жевательного давления. 

Применяются при рыхлой и
податливой слизистой оболочке, когда важно точно отобразить костное основание
протезного ложа. 

Используют малотекучие, с
относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы
(термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести).

Силиконовые оттискные
материалы : 

   С-силиконы:
Alphasil (Omicron), Speedex (coltene), Zetaflow (Zhermack) , Xonigum-Putty,
Dentstar (DMG);

   A-силиконы: GC
Exajet, Betasil (GC), Bisico , термомасса, дентофоль, тиодент, сиэласт. 

Декомпрессионные
(разгружающие) оттиски

Показаны при податливой, рыхлой
и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой
слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время
функции речи и в покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов
показаны людям , чья работа связана с речью. 

Для разгружающего оттиска
используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемы
 адаптивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые,
ограниченно — цинкэвгеноловые и тиоколовые массы. Используют также  гипс,
дентол, репин, альгинатные массы (GC Aroma Fine (GC), Dust Free 3 (DMG)),
полиэфирные массы (Pentamix (3M ESPE)).

Дифференцированные
(комбинированные) оттиски

Способны сжимать податливые и
не перегружать  малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа.
При таких условиях получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время
функции речи и хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа,
обеспечивая  равномерное распределение  жевательного давления.

Участки слизистой оболочки с
хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки
с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным
давлением оттискного материала, т.е получать дифференцированный оттиск. 

Принцип получения оттиска
заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного
 материала, далее механическое удаление оттискной массы с поверхности
индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой
оболочки и, наконец, получение  второго слоя значительно более текучей
массой.

Методика снятия
оттисков

Замешивание материала
проводится с помощью шпателя в резиновой чашке.

Кроме того, для этой цели
существуют специальные пистолеты-смесители, которые снабжаются материалами,
расфасованными в специальные картриджи.

Приготовленная в соответствии с
инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами . Излишками массы из
специального шприца промазывают свод неба и преддверие полости рта в
области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на
нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки.
Здесь могут образоваться воздушные пузыри, приводящие к  грубым дефектам
оттиска.

При получении оттиска голова
больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Это
предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в
гортань и трахею. 

Ложка вводится в полость рта
левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем
стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой
врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. 

Ее располагают в проекции
зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии
лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так,
чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала
давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это
исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются
вперед. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осторожно удаляют
стоматологическим зеркалом.

Удерживая ложку пальцами
правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на
верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз
и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти
оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту
ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка 

Клиническое
применение

 Широкое
использование альгинатных оттискных материалов обусловлено такими их свойствами
как эластичность, простота и удобство в применении, доступность.

Недостаточная
точность при воспроизведении рельефа поверхности зубов (особенно в пришеечной
области) существенно ограничивает использование этой группы материалов при
получении оттисков для изготовления несъемных конструкций зубных протезов.
Применение альгинатов целесообразно в границах
клинических показаний, т.е. для отображения наддесневой части зубов и рельефа
слизистой оболочки полости рта. Для более точного и детального воспроизведения
протезного ложа применяют эластомерные оттискные массы.

В
полости рта присутствует большое количество различных представителей патогенной
и условно патогенной микрофлоры. При микробиологическом исследовании
поверхности оттисков выделялись стрептококки, фузобактерии, стафилококки,
клебсиеллы, актиномицеты. При патологических состояниях полости рта, таких как
патология пародонта, их количество увеличивается. Присоединяются
пародонтопатогенные группы микрофлоры: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Fusobacteria necroforum, увеличивается количество стафилококков и
актиномицетов. Оттиск может являться причиной распространения вирусных
инфекций. Звеньями цепи инфицирования являются оттиски, модели челюстей, руки
техника и врача, протезы. Даже промывание оттиска под проточной водой в
значительной мере снижает количество микроорганизмов на его поверхности.
Рекомендуется также перед снятием оттисков применять полоскания для полости рта
с содержанием хлоргексидина и других антисептиков( Calypso(Septodont),
Клиренс(Радуга-Р).

Однако
эти меры не могут полностью обезопасить персонал от передачи инфекции. В связи
с этим актуальной становится проблема дезинфекции оттисков. В настоящее время
существует большое количество различных систем для дезинфекции.

В связи
с невозможностью стерилизации оттисков, применяются различные варианты их химического
обеззараживания. С этой целью используются емкости с растворами, однако
преимущество следует отдавать приборам, действующим по типу гигиенического
шлюза. В случаях, когда оттиск не желательно подвергать воздействию влаги,
применяют дезинфицирующие спреи. Иногда оттиски помещают в емкость с
распыленными обеззараживающими средствами.

            целью
дезинфекции оттисков применяют растворы, содержащие альдегиды (2% глутаровый
альдегид, формальдегид), хлор, йод, фенолы. Основными требованиями к
дезинфицирующим средствам являются:•Эффективное обеззараживание оттисков.

•Минимальное воздействие на поверхностную
структуру оттиска и модели.

•Минимальное влияние на линейные размеры
оттиска.

            Однако, как правило, эти растворы имеют резкий запах и
раздражают кожные покровы. Поэтому после дезинфекции рекомендуется промывать
оттиски под проточной водой.

         Воздействие
дезинфицирующих растворов на оттиски из различных материалов многократно
изучено, выработаны определенные рекомендации по их применению. Как уже отмечалось,
некоторые оттискные массы не должны подвергаться длительному воздействию влаги.
В связи с этим в некоторых источниках литературы рекомендуют для приготовления
смеси (при применении альгинатных масс) воду заменять дезинфицирующим
раствором. Однако почти все дезинфицирующие растворы обладают раздражающим
действием. Кроме того, в дезинфекции нуждается также и оттискная ложка.
Следовательно, «внутренняя» дезинфекция оттисков не является решением данной
проблемы.

         Альгинатные
и полиэфирные оттиски не желательно помещать в растворы для дезинфекции даже на
непродолжительное время. Поэтому их рекомендуют обрабатывать дезинфицирующим
спреем с помещением в герметично закрытый пластиковый пакет. Применение
хлорсодержащих растворов и перекиси водорода для дезинфекции альгинатов
неприемлемо, т.к. при этом происходит деструкция поверхности оттиска.

         Альгинатные
оттиски можно поместить на 10 минут в раствор глутарового альдегида 2,5
предварительно промыв под струей воды.

         Силиконовые
и полисульфидные оттиски с целью дезинфекции погружают в дезинфицирующий
раствор, который должен полностью покрывать их. При этом время воздействия на
полисульфидные оттиски не должно превышать 30 минут. Что касается А-силиконов,
они чрезвычайно устойчивы к воздействию различных дезинфицирующих препаратов, и
единственное отрицательное влияние на них выражается в снижении гидрофильности
поверхности оттиска.

         Врачи,
как правило, отдают предпочтение наиболее универсальному способу дезинфекции
оттисков. По мнению Совета Британской Стоматологической Ассоциации таким
средством является глутаровый альдегид. Американская Стоматологическая
Ассоциация отдает предпочтение альдегидным, а также хлорсодержащим растворам.

         Фирма
Zhermack рекомендует погружение оттисков на 10 минут в STERIGUM Liquid,
содержащий глутаровый альдегид или на 3 минуты в раствор STERIGUM Powder,
содержащий активный кислород.

Жидкость для дезинфекции оттисков на основе глутарового
альдегида.

Для
очистки ложек от остатков гипса рекомендуется погружать их на 30-60 минут в
специальное моющее средство, например Gypstray фирмы Zhermack®, для очистки от
остатков альгинатов – Algitray (Zhermack®).

Оттискная
ложка с остатками оттискной массы.

Средство
для очистки ложек от остатков альгинатных масс.

Средство
для очистки ложек от остатков альгинатных масс.

В
целом нужно следовать рекомендациям фирмы-производителя дезинфицирующего
препарата относительно методики и времени воздействия на различные группы
оттискных материалов.

         Ошибки при получении оттисков.

         На
всех этапах изготовления ортопедических конструкций, в том числе и при снятии
оттисков, неизбежен определенный процент искажений исходных параметров. Однако,
зная особенности различных оттискных материалов, врач в состоянии свести эти
погрешности к минимуму.

         Наиболее
распространенной ошибкой при снятии оттисков является банальное несоблюдение
инструкции к применению того или иного материала.

         1.
Несоблюдение указанных в инструкции пропорций основной массы и катализатора.
При замешивании оттискной массы «на глаз» возможно смещение соотношения
ингредиентов в сторону катализатора. Это приводит к более быстрой
полимеризации, следовательно, уменьшает рабочее время. Снижение количества
катализатора может привести к неполной полимеризации материала, соответственно
– к деформации оттиска.

         2.
Несоблюдение временных параметров работы с оттискной массой. 

При
слишком длительном замешивании оттискного материала может наступить его
«схватывание» до введения в полость рта. При преждевременном выведении оттиска,
когда не соблюдается время полной полимеризации материала, происходит
деформация оттиска.

         3.
Нарушение сцепления основного и корригирующего слоев двухслойного оттиска при
применении двухэтапного метода. Основная причина -недостаточно просушенный и
очищенный от слюны и крови первый слой. Причиной может также быть использование
первого и второго слоев оттискных материалов различных групп. Например, первый
слой А — силиконовый, второй – С –силиконовый.

         4. Деформация первого слоя оттискного материала
корригирующим происходит при отсутствии необходимой подготовки базисного слоя.
Как неоднократно упоминалось выше, необходимо создавать отводные каналы для
удаления излишков жидкотекучей массы.

         5.
Некачественное отображение протезного ложа при снятии двухэтапных двухслойных
оттисков может быть связано с недостаточной подготовкой первого слоя. После
создания отводных каналов и ликвидации всех поднутрений , необходимо тщательно
продуть оттиск струей воздуха из пустора. Это необходимо для удаления остатков
первого слоя. В противном случае, оставшиеся в оттиске кусочки базисной массы
будут препятствовать получению второго слоя оттиска.

Ошибка при снятии двухслойного оттиска. Оторвавшийся
фрагмент первого слоя препятствует повторной установке оттиска в полости рта.

Неполное нанесение корригирующего слоя и недостаточная
подготовка первого слоя, в результате чего оттиски не были правильно
установлены на зубной ряд повторно.

Неполное нанесение корригирующего слоя и недостаточная подготовка
первого слоя, в результате чего оттиски не были правильно установлены на зубной
ряд повторно.

6. Затруднения при выведении оттиска из
полости рта и его повторном введении для коррекции возникают, как правило,
из-за недостаточной эластичности оттискного материала и наличия выраженных
поднутрений в полости рта. Эта проблема чаще возникает при применении
поливинилсилоксановых материалов, первый слой которых отличается твердостью. В
связи с этим перед нанесением корригирующей массы его нужно подготовить, удалив
участки, создающие препятствия. Нежелательно применение жестких оттискных масс
для «сэндвич-техники». Некоторые фирмы-производители выпускают базовые
А-силиконов повышенной эластичности, такие, как гидрофильный Elite H-D+
(Zhermack®).

7. Плохое качество оттиска может быть
связано с неправильной подготовкой оттискной массы. Так, альгинатные массы
необходимо размешивать до гомогенной консистенции; при применении эластомеров –
равномерно смешивать две пасты до образования одного цвета. К искажениям ведут
также излишняя компрессия или перемещение ложки при снятии оттиска.

Избыток пространства для корригирующего слоя
оттискной массы, как и недостаток его, ведет к снижению качества оттиска. В
этом случае снижается эффект динамического продвижения текучей оттискной массы.

Неудовлетворительное
качество оттиска в связи с избытком пространства для корригирующей оттискной
массы после снятия временной каппы.

8. Деформация оттиска может произойти при
использовании гибких оттискных ложек. Отсутствие жесткой опоры для оттискной
массы создает различное давление на разные участки зубного ряда. Кроме того,
ложка может деформироваться в момент снятия оттиска, а затем вернуться в
исходное состояние.

9.Отрыв оттиска от ложки может произойти
из-за плохой адгезии к ней оттискного материала. Разные фирмы-производители
предлагают большое количество адгезивов для оттискных ложек. Лучше выбирать
ложки с большим количеством перфорационных отверстий для хорошей механической
ретенции оттиска к ложке.

Отрыв
оттискной массы от ложки.

Отрыв
оттискной массы от ложки.

10. Образование раковин (пустот) на оттиске
чаще всего связано с плохой гидрофильностью массы и наличии жидкости на
поверхности протезного ложа. Желательно просушивать участок, точный отпечаток
которого нужно получить на оттиске.

Образование пустот в оттиске из-за наличия слюны на
поверхности зубов.

11. Нарушение сроков и условий хранения оттискного
материала приведет к потере свойств, указанных в его характеристиках.

12. Неправильный выбор оттискного материала
для получения оттиска при изготовлении той или иной конструкции. Существуют
определенные рекомендации, указанные в инструкции к оттискной массе. Как бы ни
был хорош материал, он хорош только в пределах клинических показаний.

АПАРАТЫ,
ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Аппараты, фиксирующие гипсовые модели челюстей лишь в центральной
окклюзии, но не допускающие естественных движений челюсти, называется окклюдатором. Окклюдатор представляет
собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь
вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию
рта (рис. ). Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из
двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира.
Нижняя рама изогнута под углом 100 – 110 градусов, верхняя рама
расположена  в горизонтальной плоскости и
имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и
артикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, не имеет
существенного значения.

Окклюдатор.

Аппараты, воспроизводящие в большей или меньшей степени сагиттальные и
трансверзальные движения  нижней челюсти
в горизонтальной плоскости, называются артикуляторами.

Начиная с 1858 года, когда был разработан первый артикулятор Бонвилем, до
настоящего времени, предложено огромное количество артикуляторов, весьма
разнообразных по конструкции и принципу построения.

Артикулятор
Бонвиля.

Для более легкой ориентировки в массе разнообразных артикуляторов
Н.А.Астахов и А.Я.Катц делят их на две основные группы по принцыпу передачи
боковых движений. Первая группа охватывает все артикуляторы, которые имеют
среднюю (неиндивидуальную) установку. Среди них различают: 1) артикулятор со
средней установкой наклона суставных путей; 2) артикулятор со средней
установкой наклона суставных путей и резцового скольжения; 3) артикулятор со
средней установкой окклюзионных кривых. Вторая группа: артикуляторы с
индивидуальной установкой

Первый анатомический артикулятор был разработан Бонвилем. Этот
артикулятор допускает движения нижнечелюстной модели вперед, назад и в
стороны.   Следует отметить, что во всех
артикуляторах перемещается модель верхней челюсти относительно нижней. Это
обстоятельство не искажает истинного движения, потому что неподвижность верхней
и подвижность нижней челюсти является только относительным.

Исследуя черепа людей, Бонвиль установил, что среднее расстояние между
головками нижней челюсти и резцовой точкой равно 10 см. Соединив эти точки,
получают треугольник, называемый треугольником Бонвиля.  Треугольник Бонвиля дает возможность ставить
гипсовые модели челюстей в артикуляторе так, чтобы это в известной степени соответствовало
пространственному положению челюстей в черепе. Основной недостаток артикулятора
Бонвиля заключается в горизонтальном расположении суставных путей.

В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой
наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов
суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен
33 градусам, для трансверзального – 17 градусам, для сагиттального резцового
пути – 40 градусов, трансверзального – 120 градусов.

Простой артикулятор Гизи. Исследования Валькера в 1896 г и более поздние
исследования Гизи установили, что средний наклон суставного бугорка колеблется
от 30 до 35 градусов, поэтому наклон суставных путей в 33 градуса принят для
артикуляторов со средней установкой. От первого артикулятора Бонвиля до Гизи на
всех анатомических артикуляторах установка высоты прикуса производилась винтом,
расположенным позади моделей между суставами. Такое местоположение третьей
точки скольжения не только не обеспечивало стойкости моделей, но и искажает
пространственное перемещение челюстей. Эти существенные недостатки Гизи
устранил переносом штифта высоты на переднюю часть артикулятора. Трехточечный
артикулятор Гизи, названный им «Симплекс ІІ» (рис. ), относится к артикуляторам со средней
установкой наклона суставных путей и резцового скольжения.

Артикулятор Гизи.

 В этом аппарате можно
воспроизвести все движения нижней челюсти. Верхняя рама имеет три опоры. Две из
них находятся в суставных сочленениях, третья на резцовой площадке. При помощи
вертикального штифта можно закрепить межальвеолярную высоту, а при помощи
острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку .

На рис. представлено расположение нижней челюсти в пространстве артикулятора.
Горизонтальный стержень, располагающийся на верхней раме, представляет собой
ось, проходящую через головки нижней челюсти (АВ). Соединение эти пунктов с
резцовой точкой образует треугольник Бонвиля (АВС). На нижней раме расположены
три наклонные плоскости (а,в,с), предназначены для скольжения под ними
соответствующих штифтов – двух суставных и резцового. Скольжение штифтов
происходит под определенными углами. Так, вертикальный резцовый штифт скользит
по площадке, с, угол наклона которой к окклюзионной плоскости составляет 30-40
градусов, а суставные штифты скользят по наклонным площадкам а и в с углом
наклона 33 градуса.

При постановке зубов, когда необходимо воспроизвести движения нижней
челюсти вперед, смещают верхнюю раму артикулятора. Однако движение ее
происходит не вперед, а назад. Три штифта скользят по своим плоскостям.
Резцовый штифт скользит по наклонной плоскости, поднимаясь вверх и назад под
углом 40 градусов (сагиттальный резцовый путь), второй и третий скользят по
суставным наклонным плоскостям (сагиттальный суставной путь).

Загипсовка моделей в артикуляторе «Гизи — Симплекс» производится по
методике разработанной Гизи. Для этого используется прибор, состоящий из двух
дуг. Обе дуги соединяются между собой посредине при помощи отходящей вертикальной
трубки от нижней дуги и стержня от верхней дуги. Стержень входит в трубку и
закрепляется на любом уровне при помощи винта. Боковые части верхней дуги имеют
по продольному разрезу. К прикусным валикам прикрепляют верхнюю дугу так, чтобы
линия их смыкания попадала на разрез боковых частей дуги. Модели верхней и
нижней челюстей, помещенные в прикусные шаблоны, скрепляют между собой и вместе
с верхней дугой ставят на нижнюю дугу. Последнюю ставят около нижней части
артикулятора так, чтобы модель расположилась посредине артикулятора. Линия
окклюзии должна при этом совпадать с линиями, соединяющими отметки – выступы
задних стенок артикулятора и острие резцового штифта, который помещается
горизонтально на штифте высоты. Точку пересечения линии окклюзии с вертикальной
резцовой линией прикусных валиков – резцовую точку – придвигают вплотную к
резцовому штифту. Чтобы исключить возможность сдвига моделей в стороны, линию
верхнечелюстного шва устанавливают по срединной сагиттальной линии арикулятора.
В этом положении модель загипсовывают.

Артикуляторы типа Монсона. Артикуляторы
со средней установкой  окклюзионных
кривых основаны на теории Монсона. Суть теории состоит в том, что продольные
оси зубов верхней и нижней челюсти пересекаются в одной точке, которая находится
над решетчатой костью в области crista galli. Эта точка по мнению Монсона,
является центром шара, и окклюзионная поверхность зубных рядов располагается по
кривой его нижнего сегмента (рис. ).

Принцип
построения артикулятора Монсона.

 Эта теория не учитывает данных
анатомии и физиологии челюстного сустава и особенностей движения  нижней челюсти. Артикуляторы типа Монсона
получили некоторое распространение в Америке. Практические результаты, получаемые
в таких артикуляторах при изготовлении полных съемных протезов, считают
удовлетворительными. Это может быть объяснено тем, что при скользящем прикусе
различие между истинными и приблизительными движениями невелико. Кроме того,
некоторая экскурсия полных протезов из-за податливости слизистой, покрывающей
ткани протезного ложе, делает эти различия еще мене выраженными. К
артикуляторам типа Монсона относятся артикуляторы Водсворта, Хегмена и др.

Вторая группа анатомических артикуляторов характеризуется индивидуальной
установкой суставных путей. К ним относятся артикуляторы Христенсена, Сноуа,
Шварца, Гизи – Трубайт, Ганау,  Хайта.

В отличие от средних анатомических артикуляторов универсальные позволяют
установить углы резцового и суставных путей соответственно индивидуальным
данным, полученным при обследовании больного.

Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама
имеет три точки опоры: две суставные и одну резцовую. Суставы артикулятора
построены по типу височно-нижнечелюстного. Артикулятор рассчитан на
воспроизведение индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту.
Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой
угол суставного и  резцового путей.

Однако прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные
(величина угла сагиттального и трансверзального суставного и резцового путей).

Внеротовая запись сагиттального суставного пути производится с помощью
лицевой дуги (рис. ).

Внеротовая
запись сагиттального и трансверзального суставного путей.

 Последняя состоит из внеротовой и
внутриротовой частей. Внутриротовая часть соединяется с нижним прикусным
валиком. Внеротовая часть дуги оканчивается металлическими стержнями,
снабженными карандашами, которые устанавливаются в области суставов перпендикулярно
к коже. На щеку больного в области сустава накладывают твердую бумагу с таким
расчетом, чтобы край ее, согнутый под прямым углом, был строго параллелен
лицевой дуге, представляющий собой окклюзионную плоскость. Пациента просят
выдвинуть нижнюю челюсть. В это время передвигается и лицевая дуга с
карандашом. Так, как карандаши находятся в области головок нижней челюсти, то
при движении челюсти они записывают перемещение головок. Угол, образованный
начерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального
суставного пути.

Чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши
устанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не к головкам а
вниз. Бумагу укладывают горизонтально на уровне козелка под карандашом так,
чтобы при боковых движениях челюсти регистрировать угол Беннетта.

Для записи резцового пути карандаш устанавливают соответственно области
передних зубов при помощи стержня, который прикреплен к прикусному валику
нижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально под прямым углом к
стержню. Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, а бумагу
располагают строго в сагиттальной плоскости. При  открывании рта и выдвигании нижней челюсти
карандаш чертит на бумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линией и
линией смыкания является углом резцового пути.

Для внеротовой записи трансверзального резцового пути с помощью прикусных
валиков определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. К прикусному
валику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу.
Здесь на нем располагается металлическая площадка, покрытая тонким слоем
черного воска. Подобный стержень, связанный с верхним прикусным валиком,
заканчивается штифтом, острие которого при боковых движениях  оставляет штрихи на воске. Так получают угол
трансверзального резцового пути.

После определения суставных и резцовых углов, полученные результаты
переносят в универсальный артикулятор соответственно на суставные и резцовую
площадку.

РОЛЬ
БИОМЕХАНИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Изучение основных закономерностей движения нижней челюсти, которые
зависят от величины перекрытия верхними зубами нижних зубов, зависимость между
глубиной перекрытия и крутизной суставного пути, высотой бугров и кривизной
линии Шпее имеют большое значение для создания правильных движений нижней
челюсти, функции жевания как при несъемном протезировании, так и при съемном
протезировании. Бонвиль впервые установил эту закономерность между
составляющими элементами жевательного аппарата, для этого он измерил больше
тысячи черепов с нижней челюстью и на основании своего исследования разработал
несколько законов для постановки зубов и моделирования зубных рядов.

Законы Бонвиля

1.                             
Между срединой суставных головок каждой стороны и точкой
касания режущих поверхностей центральных нижних резцов заключается пространство
в 10 см.
Таким образом, получается равносторонний треугольник со сторонами 10 см .

2.                             
Характер бугров жевательных зубов находится в прямой
зависимости от фронтального перекрытия, чем оно больше, тем жевательные бугры
должны быть более выраженными. Если резцы верхней челюсти не перекрывают нижние
резцы (прямой прикус) то моляры и премоляры не могут иметь значительно развитых
бугров. Если бугры и есть, то они истираются на протяжении более короткого
времени.

3.                             
Линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном
направлении. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам.

4.                             
Вестибулярные поверхности боковых зубов располагаются по
прямой, а передних по окружности.

5.                             
При трансверзальных движениях нижней челюсти на рабочей
стороне зубы смыкаются одноименными буграми, а на балансирующей разноименными.

Американский стоматолог Ганау в 1925-1926 годах расширил и углубил эти
положения, обосновав их биологически, и подчеркнул закономерную,
прямопропорциональную зависимость между элементами жевательного аппарата:

1.    
Сагиттальным суставным путем

2.    
Резцовым перекрытием

3.    
Сагиттальных и трансверзальных кривых

4.    
Окклюзионной плоскостью

5.    
Высотой жевательных бугров

Закономерности, установленные Ганау 
в виде так называемой «пятерки Ганау», можно выразить в виде следующей
формулы:

   Y  x 
X

OS+OK+H

Y – наклон сагиттального суставного пути

S – сагиттальный резцовый путь

H – высота жевательных зубов

OS – окклюзионная плоскость

OK – окклюзионная кривая