Нифедипин гитс инструкция по применению цена отзывы

Атеросклероз и его неизбежный спутник тромбоз с частичной или полной закупоркой артерии с последующим нарушением кровообращения жизненно важных органов являются основной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности в большинстве стран мира. Ведущее направление в современной кардиологии — воздействие на процесс атеросклеротического поражения сосудистой стенки через модификацию факторов риска его развития [1]. Это в первую очередь относится к устранению повышенного артериального давления (АД), дислипидемии, курения, сахарного диабета [2, 3, 4]. Ситуация существенно ухудшается при наличии нескольких факторов риска у одного больного. Таких пациентов относят к группе лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Особенно часто больные с несколькими факторами риска встречаются среди лиц с артериальной гипертонией (АГ). Поэтому не случайно такие больные стали объектом сразу нескольких крупномасштабных исследований (INSIGHT, VALUE и др.), проведенных в поисках наиболее оптимальной тактики их ведения.

Международное исследование нифедипина ГИТС (осмо-адалат), цель которого — лечение АГ (INSIGHT), является первым из завершенных крупных исследований, проведенных исключительно среди больных АГ с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [5]. Следовательно, результаты этого исследования имеют важное практическое значение для лечения АГ у одной из наиболее угрожаемых групп пациентов.

В это контролируемое исследование с использованием двойного слепого метода был включен 6321 больной с АГ (АД равно или более 150/95 мм рт. ст.) с наличием одного или более сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ИБС и др.). Больные в возрасте от 55 до 80 лет рандомизировались в группы, получавшие либо антагонист кальция нифедипин в виде длительно действующей гастроинтестинальной терапевтической системы (ГИТС), либо ко-амилозид (комбинация гидрохлортиазида 25 мг и амилорида 2,5 мг). Выбор диуретика как препарата сравнения был связан с тем, что эта группа препаратов, по данным проведенных ранее исследований, уменьшала частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ [6]. Если целевого снижения АД достичь не удавалось (падение менее чем на 20/10 мм рт. ст. или оставалось выше 140/90 мм рт. ст.), то добавляли другие антигипертензивные препараты. Первичной целью этого 4-летнего проекта было выяснение частоты таких исходов заболевания, как сердечно- и церебрососудистая смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и инсульт.

Нифедипин ГИТС однократно в сутки и ко-амилозид были в равной степени эффективны в предупреждении сердечно- и церебрососудистых осложнений. Первичный исход встречался с одинаковой частотой в группах больных, принимавших нифедипин ГИТС (6,3%) и ко-амилозид (5,8%). Отмечено небольшое превышение (8%) выпавших из исследования больных, входивших в группу нифедипина, однако метаболические осложнения и серьезные побочных эффекты чаще возникали в группе диуретической терапии. Общая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, а также общая смертность (суммарный итог первичных и конечных точек) составили 12,1% в группе антагониста кальция и 12,5% в группе диуретика (различие недостоверно). Но этот уровень оказался почти на 50% ниже, чем прогнозировалось на основе определения сердечно-сосудистого риска (использование модели Фрамингамского исследования для не проходивших курс лечения больных), что указывает на явные выгоды от терапии, в том числе антагонистом кальция осмо-адалатом. Кроме того, исследование впервые продемонстрировало уменьшение частоты возникновения новых случаев подагры, периферических сосудистых заболеваний и сахарного диабета у больных, прошедших курс лечения нифедипином ГИТС, по сравнению с пациентами, получавшими диуретик [5].

Анализ отдельных групп в исследовании INSIGHT показал, что отдаленные эффекты нифедипина ГИТС при длительном применении распространяются и на больных с сахарным диабетом. Более того, у больных, получавших лечение нифедипином ГИТС, значительно меньшей оказалась вероятность развития новых случаев сахарного диабета: 4,3% против 5,6% в группе диуретика (р<0,001) [5]). Это обстоятельство особенно важно, поскольку при анализе одной из крупных терапевтических программ обнаружилось, что риск сердечно-сосудистых осложнений существенно возрастал в группе больных АГ, у которых повышение уровня сахара более 7,75 ммоль/л было впервые зафиксировано в период лечения диуретиками [7].

Рисунок 1. Скорость прогрессирования интимы медиа

Два фрагмента исследования INSIGHT позволяют получить важную информацию относительно конкретных механизмов уменьшения сердечно-сосудистых осложнений на фоне лечения нифедипином ГИТС [8, 9]. Несмотря на различие использованных методов и изучаемых исходов, в обоих фрагментах исследования INSIGHT выяснялся один вопрос: имеется ли различие между нифедипином ГИТС и диуретической терапией в плане влияния на прогрессирование атеросклероза у гипертензивных больных с высоким риском осложнений? В одном из фрагментов исследования [8] по результатам определения показателя толщины интимы медиа (ТИМ, р = 0,002) сонных артерий ультразвуковым методом было показано, что нифедипин ГИТС значительно замедлил прогрессирование атеросклероза по сравнению с группой ко-амилозида (рис. 1). В другой части исследования INSIGHT [9] у больных на фоне лечения нифедипином ГИТС отмечалось более медленное увеличение кальцификации коронарных артерий (общий кальциевый индекс увеличился на 40%) по сравнению с группой диуретической терапии (показатель увеличился на 78%, р = 0,02; рис. 2). Установлено, что и показатель ТИМ сонной артерии, и коронарная кальцификация являются маркерами прогрессирования атеросклероза [10, 11]. Следовательно, оба фрагмента подтверждают тот факт, что нифедипин ГИТС оказывает достоверно более выраженное антиатеросклеротическое воздействие, чем диуретики.

Рисунок 2. Влияние нифедипина ГИТС на прогрессирование кальциевого индекса коронарных артерий при АГ

На основании этих результатов правильно было бы поднять по крайней мере один важный вопрос: почему не оказалось различий между антагонистом кальция и диуретической терапией в плане влияния на частоту сердечно-сосудистых осложнений, в то время как нифедипин ГИТС явно продемонстрировал более выраженное антиатеросклеротическое действие? Тут можно предположить несколько вполне вероятных объяснений: различия в ТИМ и коронарной кальцификации недостаточно велики, чтобы оказаться клинически значимыми; различия были случайными (эта ситуация маловероятна, если принять во внимание высокий уровень значимости и одинаковый результат в обоих фрагментах); разница эффектов воздействия нифедипина ГИТС и ко-амилозида на динамику показателя ТИМ сонной артерии и коронарной кальцификации была клинически значимой, однако продолжительность исследования INSIGHT (4 года) не дала возможности определить различия в частоте сердечно-сосудистых осложнений. Последнее объяснение представляется особенно вероятным в случае начальных изменений сосудистой стенки, выявленных по ТИМ. Изменения ТИМ, наблюдаемые в течение короткого промежутка времени, имеют значительно меньшую диагностическую ценность [8].

Новые данные, полученные в ходе реализации дополнительных проектов, относящихся к основному исследованию INSIGHT и посвященных антиатеросклеротическим свойствам нифедипина ГИТС, имеют серьезную экспериментальную базу [12] и подтверждаются результатами ранее проведенных контролируемых исследований [13]. Нельзя не отметить и тот факт, что близкие по своей направленности данные об антиатеросклеротических свойствах класса антагонистов кальция были недавно получены в ходе других клинических исследований — PREVENT [14] и ELSA [15]. Кроме того, как показано в исследовании ENCORE, у больных стабильной ИБС после 6 месяцев лечения нифедипином ГИТС значительно (на 88% по сравнению с плацебо) улучшилась эндотелиальная функция коронарных артерий [16]. Значимость этих данных чрезвычайно велика, так как недавно на основании данных ацетилхолинового теста было установлено прогностическое значение эндотелиальной дисфункции коронарных артерий как предиктора осложнений ИБС [17]. Антиатеросклеротические свойства нифедипина могут быть особенно значимы для больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений из-за более раннего и прогрессирующего развития у них атеросклероза. Окончательный ответ на вопрос о клинической значимости давно предполагаемых антиатерогенных качеств антагонистов кальция должны дать два крупнейших исследования — CAMELOT (3000 больных) и ACTION (7669 больных), в которых будет изучаться влияние амлодипина и лекарственной формы нифедипина ГИТС пролонгированного действия [18] соответственно на отдаленные исходы больных стабильной стенокардией.

Для лечения АГ антагонисты кальция ранее рекомендовались в первую очередь при наличии дополнительных показаний или для определенных групп больных [3, 4]. Сегодня можно говорить о заметной тенденции в изменении ситуации [19]. Это связано с завершением в последнее время таких исследований, как STOP-2 [20], NORDIL, INSIGHT [5], ELSA [15]. В результате этих больших исследований доказана полная безопасность современной генерации представителей класса пролонгированных антагонистов кальция, которые по эффективности, то есть с точки зрения улучшения прогноза, не уступают диуретикам и бета-блокаторам [19]. Распространение полученного в ходе исследования INSIGHT опыта применения новой лекарственной формы нифедипина ГИТС у больных АГ с высоким риском развития осложнений может сыграть свою положительную роль в предупреждении прогрессирования атеросклеротического процесса. В этом видится практическое значение данного клинического исследования и особенно его отдельных фрагментов.

Литература

1. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. 1999. 39 (2). 4-9.
2. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention // Eur. Heart J. 1998. 19: 1434-1503.
3. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония: Справочное руководство для врачей. М.: Ремедиум, 1999.
4. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO| ISH Guidelines for the management of hypertension //J. Hypertens. 1999. 17: 151-183.
5. Brown M. J., Palmer C. R., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: INSIGHT // Lancet. 2000. 356: 366-372.
6. Curb J. D., Pressel S. L., Cutler J. A. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1996. 276: 1886-1892.
7. Alderman M. H., Cohen H., Madhavan S. Diabetes and cardiovascular events in hypertensive patients // Hypertension. 1999. 33: 1130-1134.
8. Simon A., Gariepy J., Moyse D. et al. Differential effects of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes // Circulation. 2001. 103: 2949-2954.
9. Montro M., Shemesh J. Calcium channel blocker nifedipine slows down progression of coronary calcification in hypertensive patients compared with diuretics // Hypertension. 2001. 37: 1410-1413.
10. O’Leary D. H., Polak J. F., Kronmal R. A. et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults // N Engl J Med. 1999. 340: 14-22.
11. Fleckenstein A., Frey M., Thimm F. et al. Excessive mural calcium overload — a predominant causal factor in the development of stenosing coronary plaques in humans // Cardiovasc Drugs Ther. 1990. 4 (suppl 5): 1005-1013.
12. Henry P. D. Atherogenesis, calcium and calcium antagonists //Am J Cardiol. 1990. 66: 3-6I.
13. Lichtlen P. R., Hugenholtz P. G., Rafflenbeul W. et al. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of INTACT. INTACT Group Investigators // Lancet. 1990. 335: 1109-1113.
14. Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events // Circulation. 2000. 102: 1503-1510.
15. Rahn K. H. The European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA): prevalence of baseline carotid and correlations with risk factors // J Hypertens. 16 (suppl 9): S31-S33.
16. Ruilope L. M. Long-term protection in at-risk hypertensive patients — a role for nifedipine GITS? // Blood Pressure. 2002. 11: 106-109.
17. Schachinger V., Britten M. B., Zeiher A. M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease // Circulation. 2000. 101: 1899-1906.
18. Lubsen J., Pool-Wilson P. A., Pocock S. J. et al. Design and current status of ACTION: A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS // Eur Heart J. 1998. 19 (suppl 1): 20-32.
19. Карпов Ю. А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса // Кардиология. 2000. 10: 52-55.
20. Hansson L., Lindholm L., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular morbidity and mortality the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. 1999. 354: 1751-1756

Со времен известного мета-анализа Furberg C.D. и соавт. [1] короткодействующие дигидропиридины не применяются для длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Если пульс-замедляющие антагонисты кальция чаще используются в качестве альтернативы бета-адреноблокаторам при их непереносимости (около 15 % больных ИБС), то длительнодействующие дигидропиридины, оптимально сочетаясь с бета-адреноблокаторами, при необходимости позволяют существенно повысить эффективность противоишемического лечения [2–3]. В то же время вопросы безопасности и эффективности длительно действующих дигидропиридинов в лечении больных стабильной стенокардией, строго говоря, оставались до последнего времени открытыми. Именно этим проблемам было посвящено исследование ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system).

Характеристика
исследования ACTION

Основной целью рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого проспективного исследования ACTION была оценка безопасности и эффективности дигидропиридинового антагониста кальция длительного действия (нифедипин ГИТС 30–60 мг/день) в комплексной терапии больных стабильной стенокардией [5].

В исследование включали больных обоего пола с верифицированным диагнозом ИБС в возрасте 35 лет и старше, имевших, несмотря на проводимое лечение, клинические проявления стенокардии. Критерии включения в исследование:

• стабильное состояние больных в течение последнего месяца;
• удовлетворительная сократительная способность левого желудочка (фракция выброса не менее 40 %);
• неприменение антагонистов кальция в течение 2 предшествовавших недель;
• лечение липидснижающими средствами;
• способность посещать амбулаторную клинику.

Критерии исключения:

• перенесенные в течение последних 3 месяцев инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• хирургические вмешательства на сердце и сосудах;
• установленная непереносимость дигидропиридиновых антагонистов кальция;
• сердечная недостаточность;
• клапанные поражения сердца;
• хронические легочные заболевания;
• некомпенсированный инсулинзависимый сахарный диабет;
• ортостатическая гипотензия;
• неконтролируемая артериальная гипертензия с уровнем систолического артериального давления (АД) 200 мм рт. ст. и/или диастолического АД 105 мм рт. ст. и выше;
• беременность;
• двукратное повышение уровня креатинина;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, способные нарушить процессы всасывания и пассажа исследуемой лекарственной формы антагониста кальция.

Всего в исследовании участвовали 7665 больных ИБС, 3825 из которых были включены в группу нифедипина ГИТС, а 3840 – в группу плацебо. Характеристика двух групп больных при включении в исследование отражена в табл. 1. Около 80 % наблюдавшихся пациентов были мужчины. Средний возраст составлял 63–64 года. Следует отметить, что, несмотря на проводившееся лечение, более 90 % больных имели перед включением в исследование приступы стенокардии; 50–52 % пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда, около 45 % – реваскуляризацию. Перед включением в исследование уровень АД в 52 % случаев превышал 140/90 мм рт. ст. 14–15 % больных имели сопутствующий сахарный диабет, 13 % – указания на поражение периферических артерий. Средняя фракция выброса левого желудочка в обеих группах составила 48 %.

Практически все больные (99 %) перед включением в исследование получали антиангинальные средства, в т. ч. 79 % из группы нифедипина ГИТС и 80 % из группы плацебо – бета-адреноблокаторы. Около 40 % больных в обеих группах постоянно использовали нитраты, около 50 % принимали одновременно 2 антиангинальных средства. Аспирин получали 86 % пациентов. Статины получали 63 % больных из группы нифедипина ГИТС и 62 % – из группы плацебо. Ингибиторы АПФ были назначены соответственно в 20 и 21 % случаев. Обе группы больных не различались по основным клиническим характеристикам и проводимому лечению.

Протокол исследования отражен на рис. 1. Лечение нифедипином ГИТС начинали с 30 мг/сут, в течение последующих 6 недель дозу повышали до 60 мг/сут. Средняя длительность наблюдения составила 4,9 ± 1,1 года.

Эффективность лечения оценивали по частоте развития первого из следующих событий: смерти от любой причины, инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии, новых случаев сердечной недостаточности, мозгового инсульта, а также реваскуляризации периферических артерий (комбинированная первичная конечная точка). О безопасности лечения судили по частоте развития смерти от любых причин, либо инфарктов миокарда, либо мозговых инсультов (комбинированный первичный критерий безопасности). В качестве вторичных оценочных критериев было использовано развитие:

• любого сердечно-сосудистого события;
• смерти от любых причин, сердечно-сосудистых событий или проведение вмешательств на сосудах, включая коронарные;
• любого сосудистого события или вмешательства на сосудах.

Некоторые из перечисленных критериев нуждаются в дополнительном комментарии. Под рефрактерной стенокардией понимали возобновление приступов стенокардии покоя на фоне проводимой терапии, стенокардию с потребностью во внутривенном введении нитроглицерина либо в проведении коронарной ангиографии в течение недели от развития симптомов рефрактерной стенокардии. Новые случаи сердечной недостаточности диагностировали при развитии (усугублении) симптомов сердечной недостаточности с необходимостью изменения проводимой терапии или госпитализации при условии исключения некардиальных причин. Мозговой инсульт определяли либо как острое нарушение мозгового кровообращения с сохранением функциональных нарушений, либо как смерть больного в течение последующих 30 дней. Под реваскуляризацией периферических сосудов понимали проведение любого хирургического вмешательства на некоронарных сосудах, включая ампутацию конечности.

Следует обратить внимание, что анализ результатов осуществлялся “по намерению лечить”.

Фармакологические
характеристики
нифедипина ГИТС

Исследуемым блокатором кальциевых каналов был нифедипин ГИТС (Осмо-Адалатв, Байер АГ, Германия) – антагонист кальция дигидропиридинового ряда II поколения, назначавшийся в дозах 30–60 мг/сут однократно. Контролируемое высвобождение активного вещества препарата происходит через особую мембрану по осмотическому градиенту. “Плато” концентрации нифедипина в крови достигается через 6–12 часов; постоянная концентрация поддерживается в течение 24 часов; биодоступность составляет 68–86 % [6]. Нифедипин метаболизируется в кишечнике и печени до неактивных метаболитов, которые выводятся из организма преимущественно почками. Побочные эффекты в целом характерны для дигидропиридиновых антагонистов кальция.

Переносимость,
гемодинамические эффекты
нифедипина ГИТС

Переносимость лечения в течение всего периода исследования была хорошей. В соответствии с протоколом через 6 недель лечения 88 % больных достигли целевой дозы – 60 мг/сут. У 16 % пациентов при дальнейшем наблюдении суточная доза нифедипина ГИТС была уменьшена до 30 мг/день. Среди побочных эффектов, развивавшихся в процессе лечения, превалировали отеки нижних конечностей – у 139 больных основной группы и 20 контрольной группы, головная боль соответственно у 43 и 20 пациентов. Среди больных, получавших нифедипин ГИТС, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по отношению к показателям контрольной группы в течение всего исследования не превышало 1 сокращения в минуту. Различия в уровнях достигнутого систолического и диастолического АД по отношению к контрольной группе в среднем составили соответственно 6 и 3 мм рт. ст. Число больных, имевших АД выше 140/90 мм рт. ст., уменьшилось в основной группе с 52 до 35 % к концу наблюдения; в контрольной группе практически не изменилось (52 и 47 %).

Безопасность нифедипина
ГИТС в комплексной терапии
стабильной стенокардии

Оценка безопасности использования нифедипина ГИТС в комплексной терапии больных стабильной стенокардией была, пожалуй, важнейшей из целей ACTION. Как уже отмечалось, безопасность проводимого лечения оценивали по кумулятивной частоте случаев смерти от любых причин, инсультов и инфарктов. Из данных, представленных на рис. 2, следует, что кривые “накопления” указанных случаев были практически идентичными в обеих группах больных, что свидетельствовало о безопасности длительного (многолетнего) лечения нифедипином ГИТС больных хронической ИБС.

Эффективность (клинические последствия) применения
нифедипина ГИТС в комплексной терапии стабильной
стенокардии

Первичный критерий эффективности лечения был комбинированным и включал развитие первого из следующих событий: наступление смерти от любой причины, развитие нефатального инфаркта миокарда, инсульта (отвечавшего вышеперечисленным критериям), рефрактерной стенокардии, случаев сердечной недостаточности, проведение процедуры реваскуляризации периферических сосудов. Как следует из данных, представленных на рис. 3, частота вышеуказанных событий была практически идентичной в обеих группах (p = 0,54).

Существенные различия между двумя группами были получены в отношении вторичных критериев эффективности. На рис. 4 отражена частота развития в двух группах больных основных сердечно-сосудистых событий и вмешательств на коронарных сосудах. Риск развития “комбинированного события” оказался на 11 % ниже в группе нифедипина ГИТС по отношению к группе, получавшей плацебо. Среди других вторичных критериев имелись достоверные отличия в пользу нифедипина ГИТС по частоте развития любого сосудистого события или вмешательства на сосудах – относительный риск 0,91 с отклонениями в пределах 95 % доверительного интервала 0,83–0,99 (р = 0,027). Частота любых сердечно-сосудистых событий между группами не различалась – относительный риск 0,94 (0,85–1,05; р = 0,26).

Более детальный анализ основных сердечно-сосудистых событий в двух группах больных стабильной стенокардией представлен в табл. 2. Как следует из данных таблицы, существенных различий в частоте смертей от всех причин, сердечно-сосудистых смертей, инфарктов миокарда между двумя группами больных не было. Частота рефрактерной стенокардии, инсультов, выполнения чрескожных вмешательств имела тенденцию к снижению в группе нифедипина ГИТС (соответственно на 14, 22, 8 %) по отношению к больным, принимавшим плацебо (различия не достоверны). Улучшение контроля симптомов ишемии в группе нифедипина ГИТС сопровождалось достоверным снижением потребности в проведении коронарной ангиографии (на 18 %, р < 0,0001) и аортокоронарного шунтирования (на 21 %, р = 0,0021).

Неожиданностью исследования ACTION оказалась высокая эффективность нифедипина ГИТС в плане предупреждения новых случаев сердечной недостаточности, риск развития которых снизился на 29 % (р = 0,015). Эффективность нифедипина ГИТС в отношении предупреждения сердечной недостаточности у больных ИБС была, вероятно, связана с его противоишемической активностью и более оптимальным контролем АД. Наблюдалась тенденция к увеличению количества вмешательств на периферических сосудах, которую авторы связали с повышением “мобильности” больных вследствие ослабления симптомов ИБС.

Анализ подгрупп.
Эффективность нифедипина ГИТС у больных стабильной
стенокардией с исходным
АД і 140/90 мм рт. ст.

В наиболее выраженной степени протективные свойства нифедипина ГИТС проявились в популяции больных артериальной гипертензией. Анализ подгруппы пациентов с исходным АД 140/90 мм рт. ст. и выше (рис. 5) показал статистически значимое снижение риска достижения первичной комбинированной конечной точки в группе нифедипина ГИТС на 13 % по отношению к плацебо (р = 0,015).

ACTION в сравнении
с другими исследованиями
хронической ИБС

При применении современных подходов к лечению стабильная стенокардия характеризуется довольно благоприятным прогнозом – показатели ежегодной смертности от всех причин, как правило, не превышают 3 %. В сравнении с другими современными исследованиями хронической ИБС (IONA, INVEST, EUROPA) ACTION отличалось существенно большей частотой применения жизнесохраняющих фармакотерапевтических технологий (аспирин, бета-адреноблокаторы, статины), что не могло не отразиться на основных результатах исследования. Так, в исследовании EUROPA [7], показавшем 20 %-ное снижение риска сердечно-сосудистой смертности, либо нефатального инфаркта, либо остановки кровообращения с успешной реанимацией у больных хронической ИБС при применении периндоприла 8 мг/сут (р = 0,0003 при сравнении с группой плацебо), бета-адреноблокаторы принимали 63 % больных (в исследовании ACTION — 79–80 %), а липидснижающие препараты 57 % (67–68 %). При этом около 20 % пациентов в исследуемых группах ACTION принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Заключение

Нифедипин ГИТС продемонстрировал полную безопасность в условиях длительного многолетнего лечения больных хронической ИБС, существенно не влияя на риск инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и общей смертности. Включение нифедипина ГИТС в комплексную терапию стабильной стенокардии в соответствии с совершенно четкими клиническими показаниями – при сохраняющихся несмотря на адекватную медикаментозную терапию приступах стенокардии – сопровождалось статистически значимым снижением необходимости выполнения коронарной ангиографии и аортокоронарного шунтирования. Имелась тенденция к снижению частоты интракоронарных вмешательств и случаев рефрактерной стенокардии. Вследствие выраженных противоишемических и антигипертензивных свойств нифедипин ГИТС существенно снизил риск развития новых случаев сердечной недостаточности в популяции больных хронической ИБС.

ACTION убедительно подтвердило необходимость более тщательного контроля уровня АД у больных ИБС. Именно среди пациентов со стенокардией, имевших исходный уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше, был отмечен наиболее выраженный протективный эффект нифедипина ГИТС.

Том 15, № 2 / 2009 ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ^*

Нифедипин ГИТС — «ниша» в современном лечении АГ

jwsriPJiaiHK___

Вгапертензия

А.О. Конради

ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург, Россия

Конради А.О. — д.м.н., профессор, руководитель научно-клинического отдела «Артериальной гипертензии».

Контактная информация: 197341 Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», тел./факс (812) 702 55 71. E-mail: ahleague@mail.ru (Конради Александра Олеговна).

Nifedipine GITS — a «niche» in the modern antihypertensive therapy

A.O. Konradi

Federal Almazov Heart, Blood and Endocrinology Centre, St Petersburg, Russia

Corresponding author: 197341 Russia, St Petersburg, 2 Akkuratova st., Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre. Phone/Fax: (812) 702 55 71 (Konradi Alexandra, MD, professor, the chief of the scientific department of arterial hypertension). E-mail: ahleague@mail.ru (Conrady Alexandra, MD, professor, leader of the research department of arterial hypertension, vice-editor of the journal «Arterial hypertension»).

Статья поступила в редакцию: 21.03.09. и принята к печати: 30.03.09.

Введение

Антагонисты кальция (АК), особенно группы дигид-ропиридинов, преодолели за последние два десятилетия целую цепь препятствий на пути к препаратам «первой линии» в лечении артериальной гипертензии (АГ). Эпоха сомнений и даже активных выступлений против их использования, в том числе и у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), сменилась сегодня не просто позитивным отношением, но и прочными, закрепленными в рекомендациях позициями, основанными на результатах больших клинических исследований. В настоящее время в списке препаратов, рекомендованных Европейским обществом по лечению АГ 2007 года [1], АК уверенно занимают второе место между диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

В целом сегодня ответ на вопрос, имеет ли смысл для клинической практики ранжирование антигипертензивных препаратов в отношении очередности их использования, скорее, будет отрицательным. Если мы соглашаемся с тем, что каждая группа антигипертензивных препаратов имеет свои «за» и «против», то смысл выбора препарата смещается от поиска идеального препарата для всех пациентов к определению преимущественных показаний к использованию того или иного класса антигипертензивных средств. В этом аспекте никакие из препаратов не могут считаться лучшими для всех пациентов, но для каждой подгруппы пациентов существуют препараты выбора. Что касается АК и конкретно нифедипина ГИТС, то также, помимо личного предпочтения врача, существуют состояния, которые определяют выбор именно этого препарата для коррекции гипертензии.

Место нифедипина ГИТС в лечении «неосложненной» артериальной гипертензии

АК, как уже было сказано выше, могут быть назначены на первом этапе лечения любому пациенту.

Если у него нет специальных показаний к иной группе препаратов, то врачебный выбор в отношении использования нифедипина ГИТС будет продиктован уровнем артериального давления (АД), особенностями пациента и личным опытом врача. Несмотря на то, что эффективность всех классов антигипертензивных препаратов в монотерапии не превышает 50-60 %, а выраженность антигипертензивного эффекта сопоставима, АК остаются лидерами в лечении АГ именно с позиций эффекта в отношении снижения АД. При этом, согласно крупному метаанализу, только для АК характерно существенное нарастание антигипертензивного эффекта при переходе от средней терапевтической дозы к максимальной (рис.) [2], что необходимо учитывать при назначении терапии, особенно пациентам со 2-3 степенью повышения АД. Это утверждение справедливо для нифедипина ГИТС, который обладает выраженным антигипертензивным эффектом в дозе 30 мг, степень которого существенно возрастает при использовании дозы 60 мг. АК эффективны в лечении АГ у пациентов любого возраста и пола, но их эффект наиболее выигрышен у лиц пожилого возраста, особенно с изолированной систолической АГ (ИСАГ).

Согласно рекомендациям по лечению АГ и ИБС [3], АК, в том числе нифедипин ГИТС, находятся в ряду препаратов выбора для первичной профилактики ИБС, наряду с иАПФ и диуретиками, тогда как при вторичной профилактике после уже перенесенного инфаркта миокарда их использование обсуждается уже лишь в комбинации с бета-блокаторами (см. ниже).

Преимущества в лечении пожилых пациентов

Первым показанием к использованию АК в рекомендациях Европейского общества кардиологов [1] стоит ИСАГ у пожилых. С учетом огромной и постоянно возрастающей доли этих пациентов в структуре больных с АГ в целом на позитивных эффектах АК и

пениальная

А,

гипертензия

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Том 15, № 2 / 2009

Рисунок 1. Прирост антигипертензивного эффекта при переходе от низкой дозы к стандартной (%) [2]

Примечания: АДс — систолическое артериальное давление; АДд — диастолическое артериальное давление; Д — диуретики; ББ — бета-блокаторы; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину II; АК — антагонисты кальция.

нифедипина ГИТС у этой категории лиц хотелось бы остановиться подробнее. Распространенность АГ у пожилых высока и как минимум в два раза больше, чем у лиц в возрасте от 40 до 59 лет [4]. АГ по современным критериям имеет две трети популяции старше 60 лет, а старше 75 лет — три четверти [5]. В большой степени это объясняется выходом на первый план ИСАГ. Изменение структуры АГ у пожилых лиц обусловлено изменениями патофизиологических механизмов повышения АД с возрастом. В пожилом возрасте на первый план начинает выступать изменение свойств сосудистой стенки крупных артерий, снижение их податливости и повышение жесткости. Это ведет не только к повышению систолического АД, но и к снижению диастолического и росту пульсового давления, являющегося самостоятельным фактором риска [6]. ИСАГ ассоциирована с ИБС, ишемическим и геморрагическим инсультом, деменцией, поражением периферических артерий, прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью и поражением почек [7]. Хорошо известно, что у пожилых лиц именно систолическое АД является основным фактором, связанным с повышением риска осложнений. Недавно было доказано независимое влияние на риск развития осложнений уровня пульсового АД [8]. В целом выгода от лечения АГ в пожилом возрасте бесспорна и доказана большим количеством исследований и их метаанализов. Последний метаанализ BPLTTC [9], показал, что с точки зрения профилактики инсульта у больных с ИСАГ АК, диуретики и даже бета-блокаторы имеют преимущество перед иАПФ. Для всех конечных точек, кроме ХСН, снижение АД являлось основным фактором, определяющим улучшение прогноза [10]. Бесспорная необходимость достижения целевых значений АД в подгруппе пожилых лиц сталкивается с двумя препятствиями. Во-первых, существуют очень большие объективные трудности в достижении этих целевых значений, в первую очередь

систолического АД, особенно при ИСАГ. Во-вторых, существует потенциальная опасность низких значений АД, в том числе диастолического. Продолжая обсуждаемую выше тему, у пожилых больных следует использовать только препараты длительного действия с однократным приемом в сутки, в частности, если речь идет о нифеди-пине, то это должен быть нифедипин пролонгированного действия. В настоящее время нифедипин ГИТС является наиболее оптимальной лекарственной формой нифеди-пина, обеспечивающей его постоянную концентрацию и равномерный эффект в течение суток. Важность этого обстоятельства у пожилых больных трудно переоценить. Помимо стабильности эффекта как такового, имеет значение и предотвращение утреннего подъема АД, который ответственен за повышение риска сердечно-сосудистых катастроф. Применение АК, особенно группы дигидро-пиридинов, патогенетически обусловлено в отношении снижения сосудистой жесткости, и центрального АД, и индекса аугментации, чего не наблюдается при лечении бета-блокаторами и диуретиками, как было показано в исследовании ASCOT и его подисследовании — CAFE [11].

В контексте обсуждения пожилых пациентов нельзя не затронуть и проблему когнитивных расстройств. Последние данные эпидемиологии свидетельствуют о том, что на Земле живет не менее 24 миллионов людей с клиническими признаками деменции, при этом 60 % приходится на развитые страны [12]. У пожилых лиц могут наблюдаться различные варианты деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная деменция), но для любого варианта АГ является фактором риска, а успешная терапия замедляет прогрессирование когнитивных расстройств [13]. С точки зрения выбора препаратов предпочтение опять же отдается АК и затем только — блокаторам рецепторов к ангиотензину II [14].

Наконец, важно помнить, что для пожилого больного чрезвычайно актуальной является проблема коморбид-

186

Том 15, № 2 / 2009

ности и полипрагмазии. Из сопутствующих заболеваний, помимо проявлений атеросклероза, о чем речь пойдет ниже, часто выбор терапии определяется обструктивными заболеваниями легких, что ограничивает использование ряда препаратов. АК являются препаратами выбора при сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), также обладая способностью снижения давления в легочной артерии, по крайней мере, у значительной доли больных с легочной гипертензией.

Лечение АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

Что касается назначения терапии у больных с явными признаками ИБС, в частности при стенокардии, то эта группа больных активно обсуждается в рекомендациях Европейского кардиологического общества 2007 года [1] и в научном докладе Американской Ассоциации сердца 2007 года [2]. Согласно этим документам, ведущей группой препаратов для лечения больных со стенокардией напряжения являются бета-блокаторы (ББ). АК добавляются к терапии либо в случае недостаточного антигипертензивного эффекта, либо при сохранении ангинозного синдрома.

Кроме того, они могут выступать в качестве первого препарата у таких пациентов в случае побочных эффектов бета-блокаторов или при наличии противопоказаний к ним. При этом подчеркивается, что в комбинации с бета-блокаторами необходимо в первую очередь использовать длительно действующие дигидропиридины, а не дилтиазем или верапамил [3]. Таким образом, у пациентов с АГ в сочетании с ИБС, целевым уровнем АД для которых сегодня обозначен уровень в 130/80 мм рт. ст., что, как правило, предполагает комбинированную терапию, комбинация бета-блокатора и нифедипина ГИТС является наиболее показанной. Короткодействующие препараты у этой категории пациентов применять нежелательно из-за активации симпатической нервной системы и возможных негативных последствий.

Доказательная база в отношении применения именно нифедипина ГИТС была получена в 2005 году в ходе исследования АСТЮК [15]. Известно, что в общей популяции (7665 пациентов) достоверные различия в пользу нифедипина были достигнуты по трем позициям, которые были ожидаемы и закономерны. Группа пациентов, получавших нифедипин ГИТС, имела более низкую частоту эпизодов стенокардии и необходимости в госпитализации, а также потребность в реваскуляризации и срочных ангиографических вмешательствах. В связи с этим был сделан вывод, что основным достижением данного исследования стала демонстрация безопасности и эффективности применения нифедипина ГИТС у больных ИБС с целью контроля симптомов данного заболевания и, соответственно, уменьшение необходимости в инвазивных вмешательствах, что сопровождается и экономическими преимуществами.

Пациенты были рандомизированы на две группы, одна из которых получала нифедипин ГИТС, а другая плацебо. Стартовая доза нифедипина составила 30 мг и в дальнейшем титровалась до 60 мг в сутки. Пациенты

Артевщльпая

получали всю необходимую терапию по поводу ИБС, включая статины, которые были либо продолжены, либо назначены при включении в исследование. Больные не могли получать в течение исследования АК, в том числе за 2 недели до рандомизации, а также положительные инотропные средства и антиаритмики 1 класса. В целом по группе применение нифедипина ГИТС обеспечивало дополнительное снижение суммарного риска на 11 %.

В этом исследовании около 40 % пациентов имели АГ, и результаты именно в этой подгруппе представляли особый интерес [16]. Всего в исследовании приняло участие 3977 больных с АГ. Больные с АГ были несколько старше, чем пациенты с исходно нормальным уровнем АД, и среди них было больше женщин (24 % против 17 %). Кроме этого, среди больных с АГ несколько чаще наблюдались другие факторы риска, такие как гиперлипидемия и ожирение, тогда как доля курящих была меньше. Очевидно, что имелись и исходные различия в сопутствующей терапии.

Динамика АД на протяжении 4 лет существенно различалась в исследуемых группах. Уровень АД был существенно ниже в группе больных, получавших нифедипин, как в подгруппе с АГ, так и в подгруппе с нормальным АД. При этом были выявлены отчетливые различия между подгруппами в отношении эффекта присутствия в терапии нифедипина ГИТС на конечные точки. Так, в подгруппе больных с АГ наблюдалось достоверное уменьшение частоты инвалидизирующих инсультов и новых случаев сердечной недостаточности на 38 %, чего не отмечено у пациентов без АГ. Частота инсультов и транзиторных ишемических атак снижалась в равной степени, независимо от наличия АГ. При этом в группе пациентов без АГ лечение нифедипином ГИТС сопровождалось увеличением частоты реваскуляризации периферических сосудов. В целом у группы больных с АГ лечение нифедипином ГИТС (ОСМО-Адалатом) приводит к дополнительному снижению суммарного риска на 13 %, тогда как в общей группе — на 11 %.

Итак, сочетание АГ с ИБС, стенокардией, является сегодня бесспорным показанием к назначению комбинированной терапии бета-блокаторами и АК. При этом повышение АД до 2-3 степени АГ позволяет назначать такую терапию на начальном этапе лечения, не отслеживая эффект монотерапии бета-блокаторами. Альтернативным подходом является добавление нифедипина ГИТС к терапии пациентам, уже получающим бета-блокаторы. Это, как правило, сопровождается улучшением переносимости лечения при существенном нарастании не только антигипертензивного, но и антиангинального эффектов.

Лечение АГ у больных с проявлениями атеросклероза

Наличие клинических и субклинических проявлений атеросклероза других локализаций, в том числе каротидного или облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, является также показанием к преимущественному использованию АК [1].

187

Артериальная

гипертензия лекция для врачей Том 15, № 2 / 2009

Таблица

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ (МОДИФИЦИРОВАНО ИЗ [1])

ГЛЖ ИАПФ, АК, АРА

Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ

МАУ и почечная дисфункция ИАПФ, АРА

СД ИАПФ, АРА

Метаболический синдром ИАПФ, АРА, АК

Беременность АК, метилдопа, ББ

Пожилые пациенты Диуретики, АК

Перенесенный инсульт Любой препарат

Перенесенный инфаркт ИАПФ, ББ, АРА

Стенокардия ББ, АК

ХСН Диуретики, ИАПФ, ББ, АРА, антагонисты альдостерона

Фибрилляция предсердий пароксизмальная/постоянная ИАПФ, АРА ББ, АК (не ДГП)

ХПН, протеинурия, ИАПФ, АРА, петлевые диуретики

Облитерирующий атеросклероз АК

Примечания: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; МАУ — микроальбуминурия; СД — сахарный диабет; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХПН — хроническая почечная недостаточность; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АК — антагонисты кальция; АРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину II; ББ — бета-блокаторы; ДГП — дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Если посмотреть на преимущественные показания к использованию отдельных классов препаратов (табл.), то первое место АК занимают по двум позициям, включающим бессимптомный атеросклероз, в первую очередь каротидный, и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Считается, что АК обладают плеотропными эффектами в отношении стабилизации атеросклеротической бляшки, регресса атеросклеротических изменений

[17].

Позитивные эффекты нифедипина ГИТС (ОСМО-Адалата) на маркеры атеросклероза были доказаны еще в хорошо известном исследовании INSIGHT. Дополнительные фрагменты этого исследования (так называемые подисследования) последовательно показали преимущества терапии, основанной на нифедипине ГИТС в сравнении со стандартной в отношении уменьшения кальцификации коронарных артерий, толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий и улучшения функции эндотелия [18-20]. Индекс кальция в коронарных артериях возрос на 78 % в группе контроля и только на 40 % в группе больных, получавших нифедипин ГИТС. Данные ультразвукового исследования высокого разрешения сонных артерий, которые были получены в субпопуляции исследования (439 больных), показали, что степень прогрессирования утолщения КИМ была существенно меньше на фоне лечения нифедипином ГИТС среди больных, получавших терапию в течение 4 лет.

Для нифедипина ГИТС показан целый ряд позитивных эффектов на состояние эндотелия. Это, в частности, влияние на проницаемость мембраны эндотелиальных клеток [21], что проявляется в отсутствии увеличения проницаемости эндотелия в ответ на ишемию и может способствовать антиатеросклеротическому эффекту. Помимо этого, для нифедипина ГИТС показана способность улучшать эндотелийзависимую вазодилатацию при стабильных уровнях АД и липидов [22]. Наконец, нифедипин ГИТС способен ускорять процесс регенерации эндотелиальных клеток [23] и уменьшать сосудистое воспаление и адгезивные свойства эндотелия [24]. Все

это может в определенной мере объяснять антиатеросклеротические свойства препарата, включая уменьшение толщины КИМ.

Непосредственные эффекты нифедипина ГИТС на дисфункцию эндотелия в коронарных сосудах были показаны в исследовании ENCORE [25], в котором отмечено улучшение функции эндотелия на 88 % за 6 месяцев терапии, что еще раз подчеркивает потенциал данного препарата в лечении больных с коронарным атеросклерозом. В исследовании ENCORE II после 18-24 месяцев приема нифедипина ГИТС отмечалась также тенденция к уменьшению объема атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования [26].

Большинство исследований свидетельствует о том, что длительно действующие АК не приводят к существенной активации симпатической нервной системы и не изменяют значимо рефлекторные реакции со стороны автономной нервной системы [27-28]. В одном из исследований было четко показано, что в отличие от амлодипина и лекарственной формы нифедипина пролонгированного действия для приема 2 раза в сутки нифедипин ГИТС не способствовал увеличению уровня норадреналина в крови при длительном лечении. Более того, уровень норадреналина и адреналина через несколько часов после приема нифедипина ГИТС даже несколько снижался [29].

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) обозначена в Европейских рекомендациях как еще одно показание к назначению АК [1]. На первом этапе у таких пациентов все-таки следует назначать блокаторы ренин-ангиотензи-новой системы, однако в комбинированной терапии вторым препаратом целесообразно использовать именно АК. Хотя данные метаанализа свидетельствуют о том, что иАПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II в большей степени вызывают уменьшение массы миокарда левого желудочка, прямое сопоставление нифедипина ГИТС и эналаприла показало сравнимые результаты лечения [30].

188

IF# ОСМО-Адалат®

Единственный нифедипин ГИТС в России

Превосходная форма высвобождения нифедипина -Гастроинтестинальная Терапевтическая Система (ГИТС):

® Полупроницаемая мембрана пропускает внутрь толкающего слоя только молекулы воды © Толкающий слой ® Слой нифедипина (4) Сделанное с помощью лазера микроотверстие для выхода нифедипина

Полупроницаемая мембрана — высокотехнологичный компонент таблетки Осмо-Адалата.

От ее строения зависят избирательность и скорость входа молекул воды, а значит и скорость высвобождения препарата

Гиперосмолярный толкающий слой связывает поступающие по осмотическому градиенту молекулы воды и, расширяясь, выталкивает нифедипин из таблетки с заданной постоянной скоростью Нифедипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов — разработан компанией Байер Отверстие в таблетке Осмо-Адалата — внешний отличительный признак формы ГИТС

ОСМО-АДАЛАТ*

Регистрационный номер: П N014946/01 2008. Активное вещество: нифедипин. Лекарственная форма: таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые оболочкой, содержащие 30 мг или 60 мг нифедипина (нифедипин ГИТС). Фармакотерапевтическая группа: блокатор «медленных» кальциевых каналов. Показания к применению:

ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия (стенокардия напряжения): артериальная гипертензия. Противопоказания: Повышенная чувствительность к нифедипину, беременность и период лактации, кардиогенный шок, одновременное назначение с рифампицином, выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст), наличие илеостомы после прокгоколэкгомии. Побочное действие: С частотой развития > 1% < 10%: астения, отеки лица, вокруг глаз. Сердцебиение, периферические отеки, вазодилатация («приливы» крови к лицу). Головокружение, головная боль. Запоры. С осторожностью — сердечная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз, субаортальный стеноз, острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, выраженная брадикардия, печеночная недостаточность, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, легкая и умеренная артериальная гипотензия, стеноз желудочно-кишечного тракта, пожилой возраст, у пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и гиповолемией, находящихся на гемодиализе. Способ применения и дозы: Таблетку ОСМО-АДАЛАТ* следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством жидкости, принимать независимо от приема пищи, ее нельзя разжевывать или разламывать, следует беречь от воздействия влаги и вынимать из фольги непосредственно перед самым приемом. Начальная доза 30 мг 1 раз в сутки. При необходимости ее можно увеличить до 60 мг 1 раз в сутки и даже до 120 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания.

Перед использованием необходимо ознакомиться с подробной инструкцией по медицинскому применению, содержащейся в упаковке препарата.

ЗАО «АО Шеринг»

Полномочный представитель компании Bayer Schering Pharma в России 107113 Россия, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2 Тел.: +7 (495) 231-12-00. www.bayerscheringpharma.ru

©Bayer Healthcare

Bayer Schering Pharma

пгепиальная

A

гипертензия

АГ у беременных

Пероральный прием нифедипина рекомендован сегодня в лечении гипертензии у беременных, в том числе при неотложных состояниях, наряду с допегитом, лабеталолом и рядом других препаратов [1].

В заключение хочется еще раз перечислить основные показания к назначению АК группы дигидропириди-нов, которые в полной мере относятся к показаниям к терапии нифедипином ГИТС, согласно Европейским рекомендациям:

1. ИСАГ и пожилые пациенты;

2. ИБС, стенокардия;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. наличие ГЛЖ;

4. атеросклероз сонных и коронарных артерий;

5. артериальная гипертензия у беременных;

6. АГ у лиц черной расы (что для России имеет менее существенное значение).

Литература

1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.

2. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. — 2003. — Vol. 326, № 7404. — P. 14271431.

3. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for high blood pressure research and the councils on clinical cardiology and epidemiology and prevention/ Scientific statement // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 2761-2788.

4. Ong K.L., Cheung B.M., Man Y.B. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999— 2004 // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 69-75.

5. Franklin S.S., Jacobs M.J., Wong N.D. et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 869-874.

6. Lloyd-Jones D.M., Evans J.C., Larson M.G. et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community // Hypertension. — 2000.

— Vol. 36. — P. 594-599.

7. Franklin S.S., Gustin W. 4th, Wong N.D. et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 308-315.

8. Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D. et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 354-360.

9. Turnbull F. Blood pressure lowering treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 1527-1535.

10. Wang J.G., Staessen J.A., Franklin S.S. et al. Systolic and diastolic blood pressure lowering as determinants of cardiovascular outcome // Hypertension. — 2005. — Vol. 45. — P. 907-913.

11. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflu-methiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 895-906.

12. Qiu C., De Ronchi D., Fratiglioni L. The epidemiology of the dementias: an update // Curr. Opin. Psychiatry. — 2007. — Vol. 20, № 4.

— P. 380-385.

13. DeCarli. The role of cerebrovascular disease in dementia // Neurologist. — 2003. — Vol. 9. — P. 123-136.

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Том 15, № 2 / 2009

14. Fournier A., Messerli F.H., Achard J.M., Fernandez L. Cerebropro-tection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent clinical trials // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43. — P. 1343-1347.

15. Poole-Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A. et al. Coronary disease trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators. Effect of long-term nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomized controlled trail // Lancet. — 2004. — Vol. 364.

— P. 849-857.

16. Lubsen J., Wagener G., Kirwan B.A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stale angina and hypertension: the ACTION trial // J. Hypertens.

— 2005. — Vol. 23, № 3. — P. 641-648.

17. Mason R.P. Mechanisms of plaque stabilization for the dihydropyridine calcium channel blocker amlodipine: review of the evidence // Atherosclerosis. — 2002. — Vol. 165. — P. 191-199.

18. Motro M., Shemesh J. Calcium channel blocker slows the progression of early coronary calcification in hypertensive patients compared with diuretics // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1410-1403.

19. Simon A., Gariepy J., Moyse D., Levenson J. Different effects of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes // Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 2949-2954.

20. Virdis A., Taddei S., Burali S. et al. Nifedipine improves endothelium-dependent vasodilatation by restoring nitric oxide // Am. J. Hypertens.

— 1999. — Vol. 12 (Suppl). — P. 57A.

21. Hempel A., Lindschau C., Maasch C. et al. Calcium antagonists ameliorate ischemia-induced endothelial cell permeability by inhibiting protein kinase C // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 2523-2529.

22. Ghiadoni L., Magagna A., Versari D. et al. Different effect of antihypertensive drugs on conduit artery endothelial function // Hypertension.

— 2003. — Vol. 41. — P. 1281-1286.

23. Verhaar M.C., Honing M.L., van Dam T. et al. Nifedipine improves endothelial function in hypercholesterolemia, independently of an effect on blood pressure or plasma lipids // Cardiovasc. Res. — 1999. — Vol. 42.

— P. 752-760.

24. Vasa M., Fichtlscherer S., Aicher A. et al. Number and migratory activity of circulating endothelial progenitor cells inversely correlate with risk factors for coronary artery disease // Circ. Res. — 2001. — Vol. 89.

— P. E1-7.

25. The ENCORE investigators. Effect of nifedipine and cerivastatine on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 422-428.

26. Croom K.F., Wellington K. Modified-Release Nifedipine. A review of the use of modified-release formulations in the treatment of hypertension and angina pectoris // Drugs. — 2006. — Vol. 66. — P. 497-528.

27. Grossman E., Messerli F.H. Effect of calcium antagonists on plasma norepinephrine levels, heart rate, and blood pressure // Am. J. Cardiol.

— 1997. — Vol. 80. — P. 1453-1458.

28. Binggeli C., Corti R., Sudano I. et al. Effects of chronic calcium channel blockade on sympathetic nerve activity in hypertension // Hypertension. — 2002. — Vol. 39. — P. 892-896.

29. de Champlain J., Karas M., Nguyen P. et al. Different effects of nifedipine and amlodipine on circulating catecholamine levels in essential hypertensive patients // J. Hypertens. — 1998. — Vol. 16.

— P. 1357-1369.

30. Devereux R.B., Palmieri V., Sharpe N. et al. Effects of once-daily angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. The prospective randomized enalapril study evaluating regression of ventricular enlargement (PRESERVE) trial // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 1248-1254.

190

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.Высокое давлениеДля сердца и сосудовТаблетки

Содержание статьи

• Нифедипин: состав
• Нифедипин: механизм действия
• Нифедипин от чего помогает?
• Нифедипин: побочные эффекты
• Нифедипин: передозировка
• Нифедипин или Моксонидин: что лучше?
• Амлодипин или Нифедипин: что лучше?
• Каптоприл или Нифедипин: что лучше?
• Краткое содержание
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи