Питавастатин инструкция по применению цена отзывы врачей кардиологов и пациентов

Химическое название

(E,3R,5S)-7-[2-циклопропил-4-(4-фторфенил)хинолин-3-ил]-3,5-дигидроксигепт-6-эноевая кислота

Химические свойства

Питавастатин — гиполипидемическое средство. Белый или бледно-желтый порошок, не имеет запаха, гигроскопичный. На свету нестабилен. Лекарство хорошо растворяется в пиридине, соляной к-те (разб.), хлороформе, тетрагидрофуране, этиленгликоле. Питавастатин слабо растворим в октаноле, метиловом спирте, этаноле, нерастворим в ацетонитриле, диэтиловом эфире. Молекулярная масса вещества = 421,46 грамма на моль.

Фармакологическое действие

Гиполипидемическое, ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Препарат — конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент участвует в инициализации синтеза холестерина, образования мевалоновой кислоты из ГМГ-КоА. Этот процесс является начальной стадией синтеза холестерина. Вещество предупреждает процессы накопления в организме стеролов, которые могут оказаться потенциально опасными. Затем ГМГ-КоА метаболизируется до ацетил-КоА. Согласно клиническим исследованиям, Питавастатин достаточно эффективен для снижения концентрации общего холестерина в крови, ХС ЛПОНП, триглицеридов, аполипопротеина В, ХС ЛПНП. Регулярный прием вызывает рост концентрации аполипопротеина А1 и ХС ЛПВП.

При проведении контролируемых клинических исследований, в которых приняли участие 1687 пациентов, болеющих первичной гиперхолестеринемией и комбинированной дислипидемией, 1239 из которых получали терапевтические дозы, было доказано, что Питавастатин значительно снижает концентрацию ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП и ОХС, ТГ, Аро-В и повышает концентрацию в крови Аро-А1 и ХС ЛПBП. При это концентрация холестерина, липопротеинов низкой плотности снижалась на 40%, при приеме таблеток дозировкой 2 мг, и на 45% — в дозировке 4 мг.

Также проводились рандомизированные двойные плацебо-контролируемые слепые исследования в 4 группах пациентов. У здоровых испытуемых при применении 16 мг лек. средства в сутки не наблюдалось клинически значимого удлинения интервала QTc или замедления сердечного ритма.

После приема вещества Питавастатин (Pitavastatin) оно быстро усваивается в верхних отделах пищеварительного тракта. Концентрация в крови достигает максимума в течение часа после приема. Если пить таблетки с жирной пищей максимальная концентрация в крови снижается на 43%, AUC не меняется. Неметаболизированный препарат подвергается энтерогепатической циркуляции и абсорбируется из подвздошной и тощей кишки. Степень абсолютной биодоступности составляет порядка 51%.

У лекарства высокая степень связывания с белками плазмы крови, около 99%, Питавастатин связывается с альбумином, альфа1-кислым гликопротеином. Средство с помощью транспортных белков OATP1B1 и ОАТР1В3 проникает в гепатоциты, не выступает в роли субстрата P-гликопротеина.

В плазме крови находится, главным образом, не измененный Питавастатин. Фермент цитохром Р450 практически не принимает участия в метаболизме препарата. Изофермент CYP2C9 участвует до второстепенных метаболитов Выводится 15% лекарства с мочой, порядка 80% — с каловыми массами на протяжении недели. Период полувыведения — 12 часов.

У пациентов в возрасте от 65 лет фармакокинетические показатели изменены, но это не влияет на безопасность и эффективность лечения. Из-за печеночной недостаточности повышается AUC препарата, поэтому у данной группы пациентов применять его не рекомендуется.

Показания к применению

Препараты Питавастатина назначают:

• при первичной гиперхолестеринемии, в том числе гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии или смешанной гиперхолестеринемии;
• для лечения гипертриглицеридемии в составе комплексной терапии, если другие методы оказались неэффективными.

Питавастатин против рака

Исследователи из Университета Джонса Хопкинса выяснили, что Питавастатин может быть эффективным при лечении злокачественных новообразований. Эксперименты в лабораторных условиях с использованием культур генетически отредактированных клеток показали, что статины достаточно эффективно борются со злокачественными клетками с мутацией PTEN. Наиболее высокие показатели оказались у Питавастатина. Препарат уничтожил больную часть раковых клеток, не повлияв на здоровые.

Как известно, статины блокируют выработку геранилгеранила пирофосфата (GGpp). Ученые предполагают, что именно это свойство позволяет им воздействовать и на клетки рака. В ходе исследований культуры раковых клеток были обработаны GGpp и Питавастатином, большая часть клеток выжила. Генетически модифицированный материал, который хорошо обходится без GGpp тоже лучше перенес атаку статинами. На данный момент противораковое средство было протестировано только в условиях лаборатории. Исследования продолжаются.

Противопоказания

Лекарство противопоказано:

• при аллергии на средство или другие статины;
• пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (от 9 баллов по Чайлд-Пью);
• при заболеваниях печени в активной фазе, при стойком повышении активности ферментов печени в крови;
• больным миопатией;
• при приеме Циклоспорина;
• беременным женщинам;
• во время кормления грудью;
• в возрасте до 18 лет.

Побочные действия

Во время лечения препаратом могут проявляться следующие нежелательные реакции:

• миалгия, анемия, бессонница, анорексия, головные боли, головокружение, сонливость и искажение вкуса;
• звон в ушах, снижение остроты зрения;
• кожные высыпания, звон в ушах, снижение зрения, крапивница, эритема;
• спазмы, поллакиурия;
• диарея и запоры, несварение, тошнота, боли в животе, сухость во рту, рвота;
• острый панкреатит и холестатическая желтуха;
• рост активности ферментов печени;
• слабость и недомогание, утомляемость, периферические отеки.

При постмаркетинговых исследованиях также были выявлены:

• миопатия, заболевания печени, рабдомиолиз;
• гипестезия, дискомфорт в абдомиальной области;
• депрессия, кошмарные сновидения, интерстициальное заболевание легких, сахарный диабет.

Питавастатин, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Таблетки назначают для приема внутрь. Стандартная начальная дозировка составляет 1 мг один раз в день. Если это необходимо, дозировка может быть увеличена до уровня Питавастатина 2 мг в сутки. Повышение суточной дозы проводят раз в месяц. Коррекция дозировки проводится индивидуально, согласно лабораторным показателям, цели лечения и реакции организма. Максимальное количество препарата в сутки составляет 4 мг.

Согласно инструкции по применению при печеночной недостаточности рекомендуется снизить максимальную суточную дозу до 2 мг.

Передозировка

У препарата нет специфического антидота. При передозировке рекомендуют проводить симптоматическое лечение, контролировать уровень креатинфосфокиназы и работу печени. Гемодиализ не эффективен.

Взаимодействие

Сочетание Питавастатина с Циклоспорином вызывает 4,6-кратное увеличение AUC. Вещество не применяют для пациентов, которые пропивают курс Циклоспорина.

Рекомендуется прервать лечение во время терапии Эритромицином или другими макролидами.

Во время лечения средством и при приеме фузидовой кислоты наблюдались тяжелые мышечные патологии, рабдомиолиз. Прием Питавастатина рекомендуют прервать.

Сочетанный прием препарата с фибратами может привести к росту числа миопатий и рабдомиолиза. При лечении рекомендуют соблюдать осторожность. Одновременный прием лекарства с гемфиброзилом вызывает 1,4-кратное увеличение AUC Питавастатина, с Фенофибратом — AUC увеличивается в 1,2 раза.

С особой осторожностью лекарство назначают при лечении Никотиновой кислотой, особенно при приеме более 1 г в сутки.

Лечение Рифампицином проводят с осторожностью.

Ингибиторы ВИЧ-протезы приводят к значительным изменениям AUC.

Условия продажи

Лекарство отпускают по рецепту.

Особые указания

Чаще всего в составе таблеток присутствует лактоза, поэтому их не назначают при дефиците лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции или непереносимости лактозы.

Препарат может вызвать сонливость и головокружение, во время лечения лучше воздержаться от управления автомобилем и другими механизмами.

С осторожностью лекарство назначают при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести. Рекомендуют избегать применения максимальной суточной дозы 4 мг. Повышать дозу следует только при тщательном контроле.

Если во время лечения у пациента возникла мышечная боль или слабость, судороги, об этом нужно сообщить врачу и скорректировать лечение.

При назначении любых препаратов из группы статинов могут наблюдаться: миалгия, миопатия, рабдомиолиз. Рекомендуют определять активность КФК у больного с мышечной болью и болезненностью при пальпации, особенно если симптомы сопровождаются лихорадкой и слабостью.

Активность креатинкиназы не определяют после физ. нагрузок. Если уровень фермента выше в 5 раз, в через 5-7 дней проводят повторный тест.

Лекарство лучше не применять, если у пациента повышен риск рабдомиолиза:

• при почечной недостаточности и гипертиреозе;
• с личным и семейным анамнезом патологий мышц;
• если ранее при лечении статинами и фибратами наблюдалась мышечная токсичность;
• заболевания печени, алкоголизм;
• в возрасте от 70 лет, при прочих предрасполагающих факторах.

Аналоги Питавастатина

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Синоним лекарственного средства: препарат Ливазо, производитель Pierre Fabre Medicament (Франция).

Заменители, групповые аналоги Питавастатина (Ливазо): Аторвастатин, Ловастатин, Правастатин, Розувастатин, Симвастатин, флувастатин.

При подборе оптимального лекарства врач руководствуется следующими критериями:

• клинические показания;
• соотношение эффективности и дозировки;
• на какие фракции липидов вещество влияет;
• взаимодействует ли с другими средствами;
• доп. клинически значимые свойства, индивидуальные параметры.

Что лучше: Розувастатин или Питавастатин?

Розувастатин от прочих ингибиторов HMG-CoA-редуктаз выгодно отличает сильное гиполипидемическое действие и благотворное влияние на все фракции липопротеинов. Это приводит к стойкому снижению уровня холестерина и достижению хороших результатов при приеме 10 мг препарата в сутки.

Питавастатин в этом плане позволяет для достижения такого же эффекта применять меньшие дозировки средства, вступает в меньшее число лек. взаимодействий. В любом случае, препарат подбирается в индивидуальном порядке, в соответствии с результатами анализов, лекарство выбирает врач.

Питавастатин или Аторвастатин — что лучше?

Аторвастатин — препарат третьего поколения. Следует отметить, что при лечении Питавастатином требуются меньшие дозировки лек. средства. Вещество-аналог хуже усваивается при приеме с пищей, его сложнее комбинировать с другими лекарствами из-за способности связываться с изоферментом CYP3А4. Подобрать оптимальное средство для лечения поможет врач.

Питавастатин или Крестор — что лучше?

Действующее вещество препарата Крестор — натуральный статин 1-ого поколения. Питавастатин обладает меньшим количеством побочных действий и достаточно эффективен при меньших дозировках, чем препарат-аналог. К тому же Крестор значительно дороже Ливазо. Однако, многие пациенты чувствуют себя лучше при приеме именно этого средства, а снижение уровня холестерина, согласно лабораторным показателям, происходит достаточно быстро. Именно поэтому выбор препарата для лечения гиперлипидемии и прочих сердечно-сосудистых заболеваний должен быть сделан лечащим врачом.

Отзывы о Питавастатине

Отзывы о Питавастатин (Ливазо) от пациентов:

• «… Лекарство очень хорошо понизило мой общий холестерин, почти вполовину, снизился уровень липопротеинов низкой плотности. У меня появились силы жить, стал добрее и активнее. Побочек практически не заметил. Диету пока соблюдаю на всякий случай. Единственное что — дороговато стоит«.
• «… Выписали этот новый препарат. Сейчас его принимаю, побочные эффекты практически отсутствую. Чувствую себя уже лучше. Буду смотреть на результаты анализов в конце этого курса«.

Отзывы врачей о препарате положительные. Многие пишут целые статьи о том, насколько этот препарат выгодно отличается от других статинов 3-его поколения. Также специалисты отмечают, что вещество практически не влияет на углеводный обмен, что позволяет его назначать пациентам с преддиабетом.

Цена Питавастатина

Купить Питавастатин можно под торговым названием Ливазо. Стоимость в аптеках варьирует от 500 рублей за дозировку 1 мг до 1500 рублей за 4 мг действующего вещества (упаковка 28 таблеток). Цена Питавастатина в Москве составляет порядка 800 рублей за 28 штук, дозировкой 1 мг.

Приобрести препарат в Спб можно по цене 1200 рублей, 28 таблеток по 2 мг. Тем, кто интересуется, сколько стоит Питавастатин в Минске, советуем уточнить цену на таблетки в аптеке.

Ливазо — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер:

ЛП-002855

Торговое наименование:

Ливазо

Международное непатентованное название:

питавастатин

Лекарственная форма:

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Состав на одну таблетку:

	1 мг	2 мг	4 мг
Активное вещество:
Питавастатин кальция	1,045 мг	2,090 мг	4,180 мг
(эквивалентно питавастатину)	(1,000 мг)	(2,000 мг)	(4,000 мг)
Вспомогательные вещества:
Лактозы моногидрат	63,085 мг	126,170 мг	252,340 мг
Гипролоза низкозамещенная	12,540 мг	25,080 мг	50,160 мг
Гипромеллоза	1,330 мг	2,660 мг	5,320 мг
Магния алюмометасиликат	1,600 мг	3,200 мг	6,400 мг
Магния стеарат	0,400 мг	0,800 мг	1,600 мг
Пленочная оболочка:
Опадрай белый1	3,000 мг	5,000 мг	9,000 мг
1 Состав опадрая белого на таблетку:
Гипромеллоза	1,9800 мг	3,3065 мг	5,9520 мг
Титана диоксид	0,8000 мг	1,3380 мг	2,4090 мг
Триэтилцитрат	0,2000 мг	0,3305 мг	0,5940 мг
Кремния диоксид коллоидный	0,0200 мг	0,0250 мг	0,0450 мг

Фармакотерапевтическая группа:

гиполипидемическое средство – ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор.

Код ATX:

С10АА08

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Питавастатин – конкурентный ингибитор ГМГ-КоА (3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзим А) редуктазы, фермента, катализирующего начальную стадию синтеза холестерина – образование мевалоновой кислоты из ГМГ-КоА. Поскольку превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту представляет собой начальную стадию синтеза холестерина, то применение питавастатина не вызывает накопления в организме потенциально токсичных стеролов. ГМГ-КоА легко метаболизируется до ацетил-КоА, который участвует во многих процессах синтеза в организме. Доказана эффективность препарата Ливазо в отношении снижения концентрации общего холестерина (ОХС) в плазме крови, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) и аполипопротеина В (Аро-В), а также повышения концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и аполипопротеина А1 (Аро-А1) (см. Таблицу 1).

Таблица 1. Реакция на дозу у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (откорректированное среднее значение процентного изменения по сравнению с исходным уровнем)

Доза	N	ХС ЛПНП	ОХС*	ХС ЛПВП	ТГ	Аро-В	Аро-А1
Плацебо	51	-4,0	-1,3	2,5	-2,1	0,3	3,2
1 мг	52	-33,3	-22,8	9,4	-14,8	-24,1	8,5
2 мг	49	-38,2	-26,1	9,0	-17,4	-30,4	5,6
4 мг	50	-46,5	-32,5	8,3	-21,2	-36,1	4,7

* неоткорректированное

При лечении первичной гиперхолестеринемии и комбинированной (смешанной) дислипидемии, при назначении терапевтических доз, питавастатин достоверно снижал концентрацию ХС ЛПНП, ОХС, ХС не-ЛПВП, ТГ и Аро-В и повышал концентрацию ХС ЛПВП и Аро-А1. Уменьшалось соотношение ОХС/ХС ЛПВП и Аро-В/Аро-А1. При применении Ливазо в дозе 2 мг достигалось снижение концентрации ХС ЛПНП на 38-39%, и на 44-45% – при применении дозы 4 мг. В большинстве случаев при назначении дозы 2 мг, достигался целевой показатель лечения ХС ЛПНП по рекомендациям Европейского общества атеросклероза (EAS).
При лечении пациентов старшей возрастной группы с первичной гиперхолестеринемией и смешанной дислипидемией (≥65 лет) при назначении дозы Ливазо 1 мг, 2 мг или 4 мг значения ХС ЛПНП уменьшались на 31%, 39,0% и 44,3% соответственно, целевой уровень, установленный EAS, достигался у 90% пациентов.
При лечении пациентов с первичной гиперхолестеринемией или смешанной дислипидемией в сочетании с 2 или более факторами сердечно-сосудистого риска, или смешанной дислипидемией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, около 80% пациентов достигали установленных EAS целевых показателей ХС ЛПНП. Уровень ХС ЛПНП в этих группах пациентов снижался на 44% и 41% соответственно.
При долгосрочном приеме Ливазо целевое значение, установленное EAS, поддерживалось за счет постоянного стабильного снижения концентрации ХС ЛПНП (-30,5%), а концентрация ХС ЛПВП последовательно росла, с большим повышением концентрации ХС ЛПВП у пациентов с исходно более низкими значениями данного показателя (<40 мг/дл), от 11,9% через 3 месяца до 28,9% через 5 лет.
Атеросклероз

При лечении пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования, назначение питавастатина в дозе 4 мг на протяжении 8-12 месяцев приводило к уменьшению объёма коронарных бляшек приблизительно на 17% и сопровождалось обратным развитием ремоделирования сосудистой стенки (от 113,0 до 105,4 мм³).
Благоприятные эффекты в отношении смертности и частоты осложнений к настоящему времени не оценены.
Сахарный диабет

У пациентов с гиперлипидемией и нарушением толерантности к глюкозе при назначении Ливазо в дозах 1 мг/сут или 2 мг/сут в дополнение к рекомендациям по изменению образа жизни, впервые выявленный сахарный диабет развивался реже, чем у пациентов, не получавших гиполипидемическую терапию: 39,9% против 45,7% на протяжении периода 2,8 года, отношение рисков составило 0,82.
Данные мета-анализа безопасности питавастатина в отношении риска развития сахарного диабета продемонстрировали нейтральный эффект препарата Ливазо в отношении риска развития новых случаев сахарного диабета по сравнению с терапией другими статинами.

Фармакокинетика

Всасывание

Питавастатин быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), максимальная концентрация (С_max) в плазме крови достигается в течение 1 часа после приёма препарата. Прием пищи не влияет на абсорбцию. С_max питавастатина в плазме крови снижается на 43% при совместном приеме с жирной нищей, но площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) остается неизменной. Неизмененный препарат подвергается кишечно-печеночной рециркуляции и хорошо абсорбируется из тощей и подвздошной кишки. Абсолютная биодоступность питавастатина составляет 51%.
Распределение

Более 99% питавастатина связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином и альфа-1 кислым гликопротеином. Средний объем распределения составляет 133 л. Питавастатин активно проникает в гепатоциты при помощи транспортных белков ОАТР1В1 и ОАТР1В3. AUC варьирует в пределах 4-кратного увеличения от минимального до максимального значения. Питавастатин не является субстратом для Р-гликопротеина.
Метаболизм

В плазме содержится в основном неизмененный питавастатин. Основным метаболитом является неактивный лактон, который образуется из конъюгата питавастатин глюкуронида эфирного типа с участием УДФ-глюкуронозилтрансфераз (UGT1A3 и 2В7). Цитохром Р450 влияет на метаболизм питавастатина минимально. Изофермент CYP2C9 (и в меньшей степени изофермент CYP2C8) участвуют в метаболизме питавастатина до второстепенных метаболитов.
Выведение

Питавастатин в неизмененном виде быстро выводится из печени с желчью, но подвергается кишечно-печеночной рециркуляции, обеспечивающей его длительный эффект. Менее 5% питавастатина выводится почками. Период полувыведения из плазмы варьирует от 5,7 часов (однократный прием) до 8,9 часов (в равновесном состоянии), среднее значение клиренса составляет 43,4 л/час после однократного приема внутрь.

Фармакокинетика у различных групп пациентов

Пожилые пациенты: при оценке фармакокинетики питавастатина у пожилых пациентов старше 65 лет AUC питавастатина была в 1,3 раза выше. Это не повлияло на эффективность или безопасность.
Печеночная недостаточность: у пациентов с легкими нарушениями функции печени (класс А по классификации Чайлд-Пью) AUC была в 1,6 раз выше чем у здоровых добровольцев, в то время как у пациентов с умеренным нарушением функции печени (класс В по классификации Чайлд-Пью) AUC была в 3,9 раз выше. При выраженном нарушении функции печени применение питавастатина противопоказано.
Почечная недостаточность: у пациентов с умеренной почечной недостаточностью и находящихся на гемодиализе, отмечалось увеличение AUC в 1,8 раз и 1,7 раз, соответственно.
Половые различия: отмечено увеличение AUC у женщин по сравнению с мужчинами в 1,6 раз в исследовании здоровых добровольцев, что никак не сказывалось на эффективности и безопасности препарата Ливазо.
Расовая принадлежность: по результатам фармакокинетического анализа данных, полученных у здоровых добровольцев разной расовой принадлежности (японская и европеоидная популяции), такие факторы, как пол и возраст не влияли на фармакокинетику питавастатина.

Показания к применению

Первичная гиперхолестеринемия, включая гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию (гиперлипидемия IIa типа по классификации Фредриксона) или смешанная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIb типа по классификации Фредриксона), гипертриглицеридемия (гиперлипидемия IV типа по классификации Фредриксона) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к питавастатину, вспомогательным компонентам препарата и другим ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы (статинам).
• Тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) или класс С по классификации Чайлд-Пью, заболевания печени в активной фазе, включая стойкое повышение активности «печеночных» трансаминаз в сыворотке крови (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН)).
• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция.
• Миопатия.
• Одновременный прием циклоспорина.
• Беременность, период грудного вскармливания, отсутствие адекватных методов контрацепции у женщин детородного возраста.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

При наличии риска развития миопатии/рабдомиолиза – почечная недостаточность, гипотиреоз, личный или семейный анамнез наследственных мышечных заболеваний и предшествующий анамнез мышечной токсичности при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы или фибратов, наличие в анамнезе заболеваний печени или злоупотребления алкоголем, возраст старше 70 лет.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

Применение препарата Ливазо при беременности противопоказано. Женщинам детородного возраста при лечении Ливазо следует использовать надежные методы контрацепции. Так как холестерин и другие продукты биосинтеза холестерина необходимы для развития плода, потенциальный риск ингибирования ГМГ-КоА редуктазы превышает пользу от лечения препаратом во время беременности.
Исследования на животных показали, что питавастатин обладает репродуктивной токсичностью, но без тератогенного потенциала. Если пациентка планирует беременность, следует прекратить лечение как минимум за один месяц до зачатия. При наступлении беременности во время применения Ливазо, лечение следует немедленно прекратить.
Период грудного вскармливания

Применение препарата Ливазо в период грудного вскармливания противопоказано. Питавастатин выводится с молоком лактирующих крыс. Данные о выделении питавастатина с грудным молоком отсутствуют. При необходимости применения препарата Ливазо в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.

Способ применения и дозы

Внутрь, таблетки необходимо проглатывать целиком.
Предпочтителен прием таблетки в одно и то же время суток, лучше вечером, в соответствии с циркадным ритмом липидного обмена. До начала и в процессе лечения пациенты должны придерживаться гипохолестеринемической диеты.
Начальная доза препарата 1 мг в сутки однократно. При необходимости дозу препарата увеличивают с интервалами не менее 4 недель до 2 мг в сутки. Дозу следует подбирать индивидуально в соответствии с концентрациями ХС ЛПНП, целью лечения и ответом пациента на лечение. Большинству пациентов требуется доза 2 мг. Максимальная суточная доза – 4 мг.
Пациенты с легкими и умеренными нарушениями функции печени: рекомендована максимальная суточная доза 2 мг.
Пациенты с нарушением функции почек: при нарушении функции почек легкой степени тяжести (желательно объективно оценить данную степень с отражением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации), препарат Ливазо следует применять с осторожностью. Данные по применению максимальной суточной дозы препарата 4 мг при нарушениях функции почек любой степени тяжести ограничены, поэтому назначать максимальную суточную дозу 4 мг необходимо только при тщательном контроле функции почек после постепенного повышения дозы. Не рекомендуется пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек назначать максимальную суточную дозу в 4 мг; рекомендуется рассмотреть ограничение максимальной суточной дозы до 2 мг при тяжелой почечной недостаточности.
Пациенты пожилого возраста: коррекция дозы не требуется.

Побочное действие

В контролируемых клинических исследованиях при приеме рекомендованных доз менее 4% пациентов, получавших лечение препаратом Ливазо, было исключено из исследования в связи с развитием нежелательных реакций. Наиболее распространенной была миалгия.
В зависимости от частоты возникновения выделяют следующие нежелательные реакции в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения: очень часто: ≥10, часто: от ≥1/100 до <1/10, нечасто: от ≥1/1000 до <1/100, редко: от ≥1/10000 до <1/1000, очень редко: <1/10000 и частота неизвестна (имеющиеся данные не позволяют определить частоту).
Со стороны органов кроветворения

Нечасто: анемия
Со стороны обмена веществ

Нечасто: анорексия
Нарушение психики:

Часто: бессонница
Со стороны нервной системы

Часто: головная боль
Нечасто: головокружение, нарушение вкуса, сонливость
Со стороны органов чувств

Нечасто: звон в ушах
Редко: снижение остроты зрения
Со стороны кожных покровов

Нечасто: кожный зуд, сыпь
Редко: крапивница, эритема
Со стороны опорно-двигательного аппарата

Часто: миалгия, артралгия
Нечасто: мышечные спазмы
Частота неизвестна: иммуноопосредованная некротизирующая миопатия
Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто: поллакиурия
Со стороны пищеварительной системы

Часто: запор, диарея, диспепсия, тошнота
Нечасто: боли в животе, сухость слизистой оболочки полости рта, рвота
Редко: глоссодиния, острый панкреатит, холестатическая желтуха
Лабораторные показатели

Нечасто: повышение активности «печеночных» трансаминаз – аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышение активности креатинфосфокиназы (КФК).
В клинических исследованиях после приема Ливазо наблюдалось повышение активности КФК в 3 раза выше ВГН у 49 пациентов из 2800 (1,8%). Уровни превышения ВГН в 10 раз и более с сопутствующими мышечными симптомами отмечались редко, и наблюдались только у одного пациента из 2406 пациентов, получавших 4 мг Ливазо (0,04%) в программе клинических исследований.
Прочие

Нечасто: астения, недомогание, повышенная утомляемость, периферические отеки

Опыт постмаркетингового применения

Выло проведено двухлетнее проспективное исследование пострегистрационного наблюдения 20000 пациентов в Японии. Подавляющее большинство из этих пациентов получали питавастатин в дозе 1 или 2 мг, но не 4 мг. У 10,4% пациентов были зарегистрированы нежелательные реакции, у которых нельзя исключить причинную связь с питавастатином, и 7,4% пациентов прекратили лечение в связи с развитием нежелательных реакций. Частота возникновения миалгии составляла 1,08%. Большинство нежелательных реакций были легкими. На протяжении 2-х лет частота нежелательных реакций была выше у пациентов, имевших в анамнезе лекарственную аллергию (20,4%) или заболевание печени или почек (13,5%).
Нежелательные реакции и частота их возникновения, наблюдавшиеся в проспективном исследовании пострегистрационного наблюдения, но не в международных контролируемых клинических исследованиях, при применении препарата в рекомендуемых дозах, приведены ниже.
Со стороны печени и желчевыводящих путей

Редко: нарушение функции печени, заболевание печени
Со стороны опорно-двигательного аппарата

Редко: миопатия, рабдомиолиз
В исследовании пострегистрационного наблюдения имелись два сообщения о рабдомиолизе, при котором пациенты нуждались в госпитализации (0,01% пациентов).
Кроме того, имеются спонтанные сообщения об эффектах со стороны опорно-двигательного аппарата, включающие миалгию и миопатию у пациентов, лечившихся Ливазо во всех рекомендуемых дозах. Были также получены сообщения о рабдомиолизе с острой почечной недостаточностью и без нее, в том числе, о рабдомиолизе с летальным исходом.
Были также получены спонтанные сообщения о следующих нежелательных реакциях (частота основана на случаях, наблюдаемых в пострегистрационных исследованиях):
Со стороны нервной системы

Нечасто: гипестезия
Со стороны пищеварительной системы

Редко: дискомфорт в животе
Нежелательные явления при применении других статинов:

— нарушение сна, включая кошмарные сновидения;
— амнезия;
— сексуальная дисфункция;
— депрессия;
— интерстициальное заболевание легких;
— сахарный диабет: частота возникновения зависит от наличия или отсутствия факторов риска (концентрация глюкозы в крови натощак ≥5,6 ммоль/л, индекс массы тела >30 кг/м², повышенная концентрация ТГ, артериальная гипертензия в анамнезе);
— повышение гликозилированного гемоглобина.

Передозировка

Специфического лечения при передозировке нет.
Необходимо провести симптоматическую терапию, контролировать активность КФК и функцию печени. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Питавастатин активно транспортируется в гепатоциты человека многочисленными печеночными транспортерами (включая транспортный полипептид органических анионов [ОАТР]), которые могут быть включены в некоторые из следующих взаимодействий.
Циклоспорин: одновременный прием однократной дозы циклоспорина с питавастатином в равновесном состоянии приводит к 4,6-кратному увеличению AUC питавастатина. Влияние равновесного состояния циклоспорина на равновесное состояние питавастатина неизвестно. Препарат Ливазо противопоказан пациентам, получающим лечение циклоспорином.
Эритромицин: одновременный прием эритромицина с питавастатином приводит к 2,8-кратному увеличению AUC питавастатина. Рекомендовано временное прекращение приема питавастатина во время лечения эритромицином или другими антибиотиками группы макролидов.
Гемфиброзил и другие фибраты: в редких случаях монотерапию фибратами связывали с развитием миопатии. Одновременное применение фибратов со статинами связывали с увеличением частоты возникновения миопатии и рабдомиолиза. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении питавастатина с фибратами. В исследованиях фармакокинетики одновременное применение питавастатина с гемфиброзилом приводило к 1,4-кратному увеличению AUC питавастатина и увеличению AUC фенофибрата в 1,2 раза.
Никотиновая кислота (в липидснижающие дозах): исследование взаимодействия при лечении питавастатином и никотиновой кислоты в липидснижающих дозах (более 1 г/сутки) не проводилось. Применение никотиновой кислоты в монотерапии связывали с развитием миопатии и рабдомиолиза. Поэтому при одновременном применении с никотиновой кислотой в липидснижающих дозах (более 1 г/сутки) препарат Ливазо следует назначать с осторожностью.
Фузидовая кислота: были зарегистрированы тяжелые мышечные нарушения, такие как рабдомиолиз, которые приписывали взаимодействию между фузидовой кислотой и статинами. Во время лечения фузидовой кислотой рекомендовано временно прекратить применение Ливазо.
Рифампицин: одновременное назначение с питавастатином привело к 1,3-кратному увеличению AUC питавастатина вследствие снижения накопления в печени.
Ингибиторы протеазы ВИЧ: одновременное назначение с питавастатином привело к незначительным изменениям AUC питавастатина.
Эзетимиб и его глюкуронидный метаболит ингибируют всасывание пищевого и билиарного холестерина. Одновременное применение питавастатина не оказывало влияния на плазменные концентрации эзетимиба или его глюкуронидного метаболита, и эзетимиб не оказывал влияния на плазменные концентрации питавастатина.
Ингибиторы изофермента CYP3A4: исследования взаимодействия с итраконазолом и грейпфрутовым соком, известными ингибиторами изофермента CYP3A4, не выявили клинически значимого воздействия на плазменные концентрации питавастатина.
Дигоксин, известный субстрат Р-гликопротеина (Pgp), не взаимодействует с питавастатином. При совместном применении не отмечено существенных изменений концентраций питавастатина или дигоксина в плазме крови.
Варфарин: равновесное состояние фармакокинетики и фармакодинамики (МНО [Международное нормализованное отношение] и ПВ [протромбиновое время]) варфарина у здоровых добровольцев не изменялось при совместном применении варфарина с питавастатином в дозе 4 мг ежедневно. Тем не менее, как и при применении других статинов, у пациентов, получающих варфарин, при добавлении к лечению питавастатина следует контролировать ПВ и МНО.

Особые указания

Воздействие на мышечную ткань

Как и при применении других ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов), существует вероятность развития миалгии, миопатии и, в редких случаях, рабдомиолиза. Следует предупредить пациентов о необходимости сообщать о любых мышечных симптомах. Активность КФК следует определять у любого пациента, сообщающего о мышечной боли, болезненности мышц при пальпации или слабости, особенно если это сопровождаются недомоганием или лихорадкой.
Активность КФК не следует определять после физических нагрузок или при наличии каких-либо других возможных причин повышения КФК, которые могут исказить результат. При повышении активности КФК (в 5 раз выше ВГН), в течение 5-7 дней следует выполнить контрольный анализ.
Отмечены очень редкие случаи иммуноопосредованной некротизирующей миопатии (ИОНМ) во время лечения или при прекращении приема статинов. ИОНМ клинически проявляется в виде стойкой слабости проксимальных мышц и повышения активности КФК в сыворотке крови, которые сохраняются несмотря на отмену статинов.
До лечения

Как и все статины, Ливазо следует с осторожностью назначать пациентам, имеющим предрасполагающие факторы развития рабдомиолиза. Следует определить активность КФК для установления контрольного исходного значения в следующих случаях:
• почечная недостаточность,
• гипотиреоз,
• личный или семейный анамнез наследственных мышечных заболеваний,
• предшествующий анамнез мышечной токсичности при лечении фибратами или другими статинами,
• наличие в анамнезе заболеваний печени или злоупотребления алкоголем,
• пациентам старше 70 лет с другими предрасполагающими факторами риска развития рабдомиолиза.
В таких случаях рекомендован клинический мониторинг, и риск лечения следует рассматривать в зависимости от возможной пользы. Лечение Ливазо нельзя начинать, если активность КФК в 5 раз превышает ВГН.
Во время лечения

Следует рекомендовать пациенту немедленно сообщать врачу о мышечной боли, слабости или судорогах. Следует определить активность КФК, и лечение прекратить, если активность КФК повышена (в 5 раз выше ВГН). Следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения при возникновении тяжелых мышечных симптомов, даже если активность КФК не превышает ВГН в 5 раз. При разрешении симптомов и возвращении активности КФК к норме, может быть рассмотрен вопрос о повторном назначении Ливазо в дозе 1 мг при соблюдении тщательного контроля.
Воздействие на печень

Как и все статины, Ливазо следует с осторожностью назначать пациентам, имеющим в анамнезе заболевания печени, или пациентам, регулярно употребляющим избыточное количество алкоголя. Перед началом лечения Ливазо и затем периодически во время лечения следует проводить функциональные печеночные пробы. Пациентам со стойким повышением активности «печеночных» трансаминаз (АЛТ и ACT), превышающим ВГН в 3 раза, следует прекратить лечение Ливазо.
Воздействие на почки

Ливазо следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью умеренной или тяжелой степени. Повышать дозу следует только при тщательном контроле. Доза 4 мг не рекомендована пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Сахарный диабет

Некоторые данные свидетельствуют о том, что статины, как класс, приводят к увеличению уровней глюкозы в крови, повышая риск развития сахарного диабета в будущем, а у некоторых пациентов с высоким риском развития сахарного диабета могут привести к уровню гипергликемии, при котором становится показанным формальное лечение сахарного диабета. Тем не менее, эта опасность перевешивается снижением сосудистого риска при лечении статинами, и поэтому не должна являться причиной для прекращения лечения статинами. За пациентами, имеющими риск развития гипергликемии (концентрация глюкозы натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м², повышенную концентрацию ТГ, артериальную гипертензию), необходим клинический и биохимический контроль в соответствии с национальными рекомендациями. Вместе с тем, по результатам как постмаркетинговых наблюдений для оценки безопасности, так и проспективных исследований не было выявлено никаких подтверждённых сигналов о риске сахарного диабета при применении питавастатина.
Интерстициальные заболевания легких

Редкие случаи интерстициальных заболеваний легких регистрировали при применении некоторых статинов, особенно при длительной терапии.
Наблюдаемые клинические признаки включают одышку, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния здоровья (повышенная утомляемость, потеря массы тела и лихорадка). При подозрении на развитие интерстициального заболевания легких терапию статинами следует прекратить.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, поскольку возможно развитие таких нежелательных реакций как головокружение и сонливость.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 1 мг, 2 мг и 4 мг.
Для дозировки 1 мг: по 7, 14, 15 таблеток в AL/ПВХ блистер, по 1 или 2 блистера вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
Для дозировки 2 мг: по 7, 10, 14, 15, 20 таблеток в AL/ПВХ блистер, по 1, 2, 3 или 5 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
Для дозировки 4 мг: по 7, 10, 14, 15 таблеток в AL/ПВХ блистер, по 1, 2, 3 блистера вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

4 года. Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Владелец регистрационного удостоверения

Рекордати Ирландия Лтд.
Рахинс Ист, Рингаскидди, Ко. Корк. Ирландия.

Производитель

Пьер Фабр Медикамент Продакшн
Площадка Проджифарм. Рю дю Лисе, 45500, Гиен. Франция.

Упаковщик и выпускающий контроль качества:

Рекордати Химическая и Фармацевтическая Индустрия С.п.А.
Виа Чивитали I, Милан 20148, Италия.

Организация, принимающая претензии:

ООО «Русфик», Россия
123610 г. Москва, Краснопресненская наб., д. 12.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Со стороны системы кроветворения: нечасто — анемия.

Со стороны обмена веществ: нечасто — анорексия.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, бессонница; нечасто — головокружение, нарушение вкуса, сонливость.

Со стороны органов чувств: нечасто — звон в ушах; редко — снижение остроты зрения.

Со стороны кожных покровов: нечасто — кожный зуд, супь; редко — крапивница, эритема.

Со стороны костно-мышечной системы: часто — миалгия, артралгия; нечасто — мышечные спазмы; редко — миопатия, рабдомиолиз; частота неизвестна — возникновение или обострение миастении.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — поллакиурия.

Со стороны пищеварительной системы: часто — запор, диарея, диспепсия, тошнота; нечасто — боли в животе, сухость слизистой оболочки полости рта, рвота; редко — глоссодиния, острый панкреатит, нарушение функции печени, холестатическая желтуха.

Со стороны органа зрения: частота неизвестна — глазная миастения.

Лабораторные показатели: нечасто — повышение активности «печеночных» трансаминаз ACT, АЛТ, повышение активности КФК.

Прочие: нечасто — астении, недомогание, повышенная утомляемость, периферические отеки.

Введение

На сегодняшний день коррекция нарушений липидного обмена (дислипидемии), в частности гиперхолестеринемии (ГХС), является одним из приоритетных звеньев первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые характеризуются высокой распространенностью в популяции индустриально развитых стран, значительными показателями смертности и инвалидизации вследствие их прогрессирования [1]. Приоритетным подходом к коррекции дислипидемии в сочетании с гипохолестериновой диетой и другими немедикаментозными рекомендациями по изменению образа жизни является назначение в качестве лекарственных препаратов (ЛП) первой линии ингибиторов печеночного фермента ГМГ-КоА-редуктазы — статинов. Эти ЛП осуществляют блокаду синтеза эндогенного холестерина (ХС), что сопровождается снижением плазменных концентраций общего ХС и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [2]. В связи с глобальным старением населения на первый план при оценке медикаментозной терапии стали выходить вопросы безопасности (риска побочных эффектов), индивидуальной переносимости и полипрагмазии на фоне лечения множества коморбидных заболеваний у пациентов с дислипидемиями [3, 4].

Новые возможности липидснижающей терапии

В 2015 г. на фармацевтический рынок Российской Федерации вышел новый высокоэффективный синтетический статин последнего поколения, синтезированный в Японии, — питавастатин (таблетки 1 мг, 2 мг, 4 мг) с оптимальным сочетанием эффективности и безопасности. Питавастатин имеет уникальную липофильную молекулу с дополнительной циклопропильной группой, которая обусловливает снижение риска лекарственных взаимодействий и нежелательных эффектов за счет минимального метаболизма через изоферментную систему цитохрома P450 [5]. Большинство ЛП, которые применяются у коморбидных пациентов, метаболизируются системой цитохрома P450, что определяет оптимальные возможности питавастатина в отношении коррекции дислипидемии именно у пациентов с коморбидностью и полипрагмазией. Гиполипидемическая эффективность и безопасность питавастатина были подтверждены в 77 международных клинических исследованиях в США, Европе и ряде азиатских стран, а также в нескольких исследовательских программах в РФ, в которых приняли участие более 3000 пациентов [6].

Следует отметить, что высокая гиполипидемическая эффективность питавастатина (снижение уровня ЛПНП на 50% от исходно высокого уровня) на фоне приема от 1 мг до 4 мг препарата достигается за счет его уникальных свойств: одновременной активации экспрессии клеточных рецепторов для липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП), с последующей элиминацией атерогенных липопротеидов из сыворотки крови пациентов, а также проградиентного повышения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) посредством синтеза белка АпоА-1 [7].

Известно, что фармакокинетика питавастатина не зависит от пола, возраста, расовой принадлежности пациента и его коморбидности [8]. На всасывание питавастатина не влияет употребление пищи и время суток, препарат в целом обладает высокой биодоступностью (60%) и выводится преимущественно в неизмененном виде с желчью через кишечник, лишь 3% удаляются почками с мочой. Участие питавастатина в энтерогепатической циркуляции обеспечивает достаточно длительный период полувыведения из организма [9].

Питавастатин официально разрешен к применению у пациентов с первичной ГХС (включая гетерозиготную) (дислипидемия II А типа по классификации Фредриксона), со смешанной ГХС (дислипидемия II В типа по классификации Фредриксона) и с гипертриглицеридемией (дислипидемия IV типа по классификации Фредриксона) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными [10].

Благодаря своим особенностям питавастатин хорошо зарекомендовал себя в случаях, когда применение других статинов может быть ограничено или невозможно из-за развития побочных эффектов. Так, например, препарат может быть использован у категории так называемых «хрупких» пациентов (больные пожилого и старческого возраста, имеющие проявления синдрома старческой астении), составляющих около 13–15% населения во всем мире и являющихся потребителями до 30% ЛП на международном рынке [11]. Согласно литературным данным именно больные от 65 лет и старше в среднем ежедневно принимают до 5–6 различных групп ЛП, что увеличивает риск развития перекрестных химических и лекарственных взаимодействий [12]. Обеспечение безопасности приема статинов особенно важно именно у «хрупких» пациентов, у которых существенно возрастает риск развития побочных эффектов терапии. Важно отметить, что в клинических исследованиях у пациентов на фоне терапии питавастатином зарегистрированы единичные случаи серьезных нежелательных явлений: 2 случая рабдомиолиза во всей когорте пациентов, принимающих 4 мг, 1 случай — у больных с приемом 1 мг, мышечные жалобы встречались только у 0,7% больных, принимавших 1 мг, и у 1,9% — 4 мг/сут. Частота относящихся к мышцам побочных эффектов (миалгия, мышечная слабость) в некоторых клинических исследованиях достигала 18,2% для симвастатина [13], однако отмены ЛП это требовало в 1,5% случаев [14]. Мышечная симптоматика на фоне приема аторвастатина встречалась в 11% случаев [15]. Частота миалгии на фоне назначения розувастатина может составлять от 2,4% до 16% в разных исследованиях [16, 17]. В рандомизированном исследовании «Влияние статинов на показатели работы мышц» (Effect of Statin Medications on Muscle Performance, STOMP) было показано увеличение частоты повышения уровня креатинфосфокиназы и миалгий на фоне высоких доз аторвастатина: миалгии отмечались у 19 пациентов, получавших этот статин, и у 10 человек в контрольной группе [18]. В то же время прерывание лечения питавастатином зафиксировано лишь у 8,1% пациентов при приеме дозы 4 мг и у 9,8% у пациентов при приеме дозы 1–2 мг (р<0,001) [19].

В связи с перечисленным выше абсолютно обоснованным является выбор именно питавастатина у пациентов с высоким риском побочных эффектов статинотерапии (коморбидных, пожилых, «хрупких», при полипрагмазии) [2, 3].

Помимо высокой безопасности питавастатина в исследовании S. Warita et al. [20] было показано замедление прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с дислипидемией, коморбидных по артериальной гипертонии. В другой работе продемонстрирован эффект питавастатина по профилактике патологического ремоделирования левых отделов сердца и снижению риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с гипертонической болезнью и дислипидемией [21].

По данным D. Thakker et al. [22], питавастатин на фоне других статинов выгодно выделяется в отношении минимизации рисков развития сахарного диабета (СД) 2 типа, в особенности при длительном приеме в дозах 2–4 мг, что подтверждено данными 18 рандомизированных исследований с участием более 163 000 пациентов. Относительный риск развития СД на фоне приема питавастатина составил 0,74 (95% доверительный интервал (95% ДИ) 0,31–0,77). Кроме того, в исследовании LIVES (Livalo Effectiveness and Safety) показан позитивный эффект питавастатина в виде повышения расчетной скорости клубочковой фильтрации и снижения плазменной концентрации гликированного гемоглобина на фоне применения питавастатина у пациентов с хронической почечной недостаточностью различного генеза (в том числе диабетического) в течение 2 лет [23, 24]. В исследовании J-PREDICT (Japan Prevention Trial of Diabetes by Pitavastatin in Patients with Impaired Glucose Tolerance) был показан более выраженный эффект профилактики СД с помощью питавастатина у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с мероприятиями по изменению образа жизни (относительный риск 0,82, 95% ДИ 0,68–0,99, р=0,041) [19]. Минимальный продиабетогенный эффект дозы питавастатина 4 мг/сут также был показан у больных с метаболическим синдромом и дислипидемией в исследовательских программах CAPITAIN (Chronic and Acute effects of PITAvastatIN on monocyte phenotype, endothelial dysfunction and HDL atheroprotective function in patients with metabolic syndrome) и PREVAIL-US (Pitavastatin compaREd with praVAstatin In Lowering LDL-C in the USA) [25, 26].

В другом исследовании по сравнению диабетогенного эффекта средних доз разных статинов (питавастатин, аторвастатин и розувастатин) в течение 3 лет наблюдения было определено, что кумулятивная частота новых случаев СД была значимо ниже в группе пациентов, принимающих питавастатин (3,0%), чем у пациентов на фоне приема аторвастатина (8,4%) и розувастатина (10,4%), р=0,001 [27].

А.Y. Wang et al. на примере больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и коронарной реваскуляризацией показали на фоне приема питавастатина достоверное снижение уровня глюкозы и показателя инсулинорезистентности — HOMA-IR, что подтверждает возможность использования питавастатина и у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском в виде монотерапии (если мощности его антиатерогенного действия достаточно для снижения уровня ЛПНП менее 1,4 ммоль/л) либо в сочетании с другими холестеринснижающими препаратами (эзетимиб 10 мг/сут) [28]. В других работах отмечено, что у пациентов с СД 2 типа питавастатин на 3-м и 6-м месяце лечения повысил уровень протективного биомаркера жировой ткани адипонектина, одновременно снизив уровни протромбогенных медиаторов — sE- и sL-селектинов [29].

Использование питавастатина, несомненно, является обоснованным и у пациентов с инфарктом миокарда. По результатам внутрисосудистой ультразвуковой оценки в исследовании JAPAN-ACS (Japan Assessment of Pitavastatin and Atorvastatin in Acute Coronary Syndrome) выявлено достоверное (на 16,9%) уменьшение объема атеросклеротических бляшек в коронарных артериях таких пациентов на фоне приема питавастатина [30]. Кроме того, в исследовании Extended JAPAN-ACS установлено, что независимыми предикторами снижения частоты неблагоприятных исходов (смерти, инсультов, инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии) в течение 3 лет являлась не сама степень регрессии внутрисосудистых бляшек непосредственно, а процессы ремоделирования стенки коронарных артерий и степень повышения уровня ЛПВП [31]. В клиническом исследовании ESCORT, по данным оптической когерентной томографии, было показано, что у пациентов с ОКС на фоне приема питавастатина в течение 3 нед. происходит стабилизация липидной бляшки посредством утолщения фиброзной покрышки [32]. В корейском клиническом исследовании LAMIS (Livalo in Acute Myocardial Infarction Study) (n=1039) у пациентов с инфарктом миокарда выявлено, что прием питавастатина 2 мг/сут в течение 12 мес. у 70,5% больных способствовал снижению уровня ЛПНП до целевого показателя [33]. В многоцентровом проспективном исследовании EPOCH-CAS Study (Effect of Pitavastatin On preventing isCHemic complications with CAS) также была показана высокая эффективность питавастатина в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов после планового стентирования сонных артерий, а в исследовании T. Maruyama et al. были выявлены аналогичные эффекты в течение 5 лет после экстренного коронарного вмешательства [34, 35]. Результаты японского регистра KICS продемонстрировали дополнительный эффект питавастатина по профилактике контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с начальной и умеренной почечной недостаточностью при выполнении процедур стентирования коронарных артерий [36].

Примечательны результаты рандомизированного исследования PEARL (Pitavastatin Heart Failure Study), оценивающего эффекты питавастатина у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ≤45% (n=288) в сравнении с группой контроля (n=286) без приема питавастатина. У пациентов на фоне терапии питавастатином наблюдалось достоверное снижение относительного риска развития сердечно-сосудистой смерти и экстренных госпитализаций на 42,5% (95% ДИ 0,308–0,896, р=0,018), а также госпитализаций из-за декомпенсации сердечной недостаточности на 40,8% (95% ДИ 0,282–0,915, р=0,024) и смерти от всех причин на 38,5% (95% ДИ 0,238–0,989, р=0,046) [37].

Следует отметить, что у питавастатина также были выявлены собственные плейотропные эффекты. Так, японские исследователи в программе REAL–CAD (Randomized Evaluation of Aggressive or moderate Lipid lowering therapy with pitavastatin in Coronary Artery Disease) в течение 3,9 года на когорте 14 774 больных стабильной ИБС из 733 медицинских центров помимо липидснижающего действия наблюдали у пациентов снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка с 0,59 мг/дл до 0,49 мг/дл (р<0,0001). Также было показано, что терапия питавастатином в суточной дозировке 4 мг приводила к снижению риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, нефатального ишемического инсульта или нестабильной стенокардии на 19%, относительного риска инфаркта миокарда на 43% и смерти от всех причин на 19% [38].

Описан антитромботический эффект питавастатина: его назначение сопровождается снижением агрегации тромбоцитов, повышает экспрессию тромбомодулина на сосудистом эндотелии, снижает экспрессию тканевого фактора коагуляции и ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, стимулирует экспрессию тканевого активатора плазминогена [39].

В исследовании PORTO на фоне стандартной антитромбоцитарной терапии ОКС (клопидогрел 75 мг + ацетилсалициловая кислота 100 мг) пациентам на 1 мес. назначался аторвастатин или питавастатин с целью последующей оценки агрегационной способности тромбоцитов. Было показано, что реактивность тромбоцитов значимо ниже на фоне приема питавастатина, чем на фоне приема атор­вастатина [40].

В исследованях [41, 42] показано, что на фоне приема питавастатина фиксировалось восстановление эндотелиальной функции и подавление системного оксидативного стресса.

В работе H. Ohbayashi et al. [43] продемонстрирован позитивный эффект питавастатина в отношении ингибирования воспалительного процесса в сосудистой стенке на основании мониторинга пентраксина-3, более чувствительного при атерогенезе, чем С-реактивный белок. Согласно данным K. Umemoto et al. [43] питавастатин предотвращает пролиферацию и последующую гипертрофию стенки аорты. В эксперименте на крысах питавастатин успешно снизил прогрессирование аневризмы мозговых артерий путем ингибирования нуклеарного фактора NF-κB, а также активность хемотаксического протеина-1, адгезивной молекулы-1 сосудистой клетки, интерлейкина-1β и металлопротеиназы-9 [45].

Перспективными являются исследования, показавшие возможность противовирусного эффекта питавастатина у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, а также его ингибирующее действие на рост и метастазирование опухолевых клеток печени [46, 47]. Благодаря питавастатину в значительной степени разрешена проблема приема ингибиторов вирусных протеаз без коррекции доз у больных с ВИЧ и потребностью в приеме статинотерапии [48].

Наш специализированный липидный центр, функционирующий на базе кардиологической поликлиники ГБУЗ «КККД» г. Кемерово, имеет собственный опыт успешного применения питавастатина в практике. Нам хотелось бы представить клиническое наблюдение применения питавастатина у пациентки 65 лет с выраженной коморбидностью и дислипидемией.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 65 лет, индекс массы тела — 37 кг/м², обратилась с направлением от терапевта в специализированный липидный центр на базе кардиологической поликлиники ГБУЗ «КККД» г. Кемерово в октябре 2020 г. для подбора липидснижающей терапии. На момент осмотра жалоб не предъявляла. Соблюдала гиполипидемическую диету с низким содержанием животного жира и «быстрых» углеводов, физически активна (регулярная скандинавская ходьба). Пациентка страдала статинофобией с момента возникновения изжоги и тошноты, которую она связывала с предшествующей терапией розувастатином 20 мг/сут, при развитии указанных «побочных» эффектов самостоятельно прекратила прием ЛП. Пациентка проходила дообследование у терапевта по месту жительства, четких данных за непереносимость статинов выявлено не было, выявлен неэрозивный гастрит, по поводу чего была назначена терапия ингибиторами протонной помпы (омепразол). По данным липидограммы: общий ХС — 7,4 ммоль/л, ЛПНП — 4,9 ммоль/л, триглицериды (ТГ) — 2,2 ммоль/л, ЛПВП — 0,9 ммоль/л. При беседе с врачом указывала на большой объем ежедневно принимаемых ЛП в связи с имеющейся коморбидностью, побочных эффектов от которых до назначения розувастатина 20 мг у нее не было.

В анамнезе длительное время прослеживалась артериальная гипертензия. Максимальное АД — 160/100 мм рт. ст., адаптирована к АД 120/80 мм рт. ст. Выставлен диагноз гипертонической болезни, в течение 1 года показатели АД стабильно нормальные на фоне лечения периндоприлом 2 мг, торасемидом 5 мг, бисопрололом 2,5 мг. Острых сосудистых событий не отмечала. Клиники стенокардии, нарушений ритма и проводимости сердца не прослеживалось. По данным УЗИ брахицефальных артерий от июня 2020 г. выявлены признаки нестенозирующего церебрального атеросклероза (бляшка в проекции левой внутренней сонной артерии до 20%).

Пациентка не курила. Гемотрансфузии, травмы, операции отрицала. Аллергоанамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания — ожирение 2-й степени, нарушение толерантности к глюкозе, хронический гиперацидный гастрит, микролиты почек, подагра (хронический гонартрит).

Помимо антигипертензивной терапии регулярно принимает: метформин 2000 мг/сут по поводу предиабета, аллопуринол 300 мг/сут по поводу подагры, омепразол 20 мг/сут по поводу гастрита.

Данные физикального осмотра: ксантом и липоидной дуги роговицы не выявлено. Имеются ксантелазмы с давностью возникновения 9 лет. Затруднено движение в левом коленном суставе. Гемодинамические показатели не изменены, болей в мышцах при пальпации не было. В легких дыхание без хрипов, тоны сердца ритмичные, живот мягкий и безболезненный, отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

Установлен клинический диагноз. Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, высокий риск. Нестенозирующий церебральный атеросклероз. Дислипидемия (семейная гиперхолестеринемия?). Фоновые заболевания: ожирение 2-й степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Подагра. Хронический гонартрит. Мочекаменная болезнь. Хроническая болезнь почек С2. Сопутствующие заболевания: хронический гиперацидный гастрит, ремиссия.

С учетом того, что пациентка относится к группе высокого сердечно-сосудистого риска, ей необходимо достигнуть снижения уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л и не менее чем на 50% от исходно высокого уровня. Поскольку у пациентки была боязнь приема статинов, для инициации липидснижающей терапии кардиологом-липидологом был выбран питавастатин (Ливазо) 4 мг/сут, доказавший безопасность в отношении побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, а также эффективность у пациентов с различным риском.

Через 2 мес. пациентка посетила липидолога, отметив хорошую переносимость терапии (без каких-либо диспепсических явлений). По данным липидограммы выявлено снижение уровня ЛПНП до 2,4 ммоль/л, общего ХС — до 3,7 ммоль/л, ТГ — до 1,9 ммоль/л, повышение уровня ЛПВП до 1,2 ммоль/л. С пациенткой была проведена беседа о необходимости более строгого следования диете, снижения веса, дополнительно был назначен эзетимиб 10 мг/сут.

Еще через 1 мес. на третьем плановом визите пациентка на фоне регулярной комбинированной липидснижающей терапии побочных эффектов не отмечала. Пациентка следовала рекомендациям по питанию и физической активности, на 2 кг снизила вес. Зафиксированы следующие параметры липидограммы: уровень общего ХС — 2,9 ммоль/л, ЛПНП — 1,7 ммоль/л, ЛПВП — 1,3 ммоль/л, ТГ — 1,6 ммоль/л. Результаты лабораторной оценки безопасности питавастатина представлены в таблице 1: в динамике через 3 мес. не выявлено снижения скорости клубочковой фильтрации почек (ХБП С2), гликемия была в пределах нормы. Далее рекомендовано продолжение терапии в прежних объемах и дозах с динамическим наблюдением за липидами крови, коррекцией сопутствующих заболеваний у профильных специалистов.

Данное клиническое наблюдение продемонстрировало успешное применение питавастатина у коморбидной пациентки, у которой имеется ревматологическое заболевание. Оптимизация лечения для таких пациентов несомненна и требует дальнейшего детального изучения ввиду отсутствия единых стандартов и протоколов терапии, а также за счет единичности исследований, посвященных эффективности, безопасности и возможности развития лекарственных взаимодействий.

Известно, что гиперурикемия, регистрировавшаяся у настоящей пациентки, дополнительно приводит к повышению концентрации провоспалительных медиаторов в плазме крови, снижению уровня ЛПВП и повышению уровня ТГ, в связи с чем применение статинов у таких пациентов является абсолютно необходимым [2]. Согласно исследованию GREACE (GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation) гипоурикемический эффект впервые был выявлен у аторвастатина [49]. Затем возможность снижения уровня мочевой кислоты показана у розувастатина и питавастатина [50]. Следует помнить, что при подагре для снижения риска развития миопатии необходимо контролировать дозу статинов (избегать высокоинтенсивных доз, что сложно у пациентов с высоким и очень высоким риском) и аллопуринола, более часто контролировать уровень креатинфосфокиназы в плазме крови, а также обращать внимание на возможное индуцирующее подагрический артрит действие диуретиков и малых доз ацетилсалициловой кислоты в случае их приема.

Таким образом, ключевая задача терапии коморбидных пациентов с дислипидемией — достижение целевых значений липидограммы без повышения риска развития побочных эффектов и снижения безопасности медикаментозной терапии. Питавастатин успешно справляется с такой задачей.

Заключение

Питавастатин в дозах 1 мг, 2 мг, 4 мг/сут (Ливазо, Recordati Ireland, Ирландия) рекомендуется в качестве липидснижающего ЛП у пациентов с дислипидемиями и различным сердечно-сосудистым риском в режиме моно- или комбинированной терапии. В связи с минимальным риском побочных эффектов и лекарственных взаимодействий питавастатин в том числе показан пациентам при наличии дополнительных отягощающих факторов: пожилого возраста, «хрупких», с полипрагмазией и при непереносимости других статинов, с МС и высоким риском СД 2 типа. Кроме того, питавастатин обладает большим спектром плейотропных эффектов в отношении стабилизации атеросклеротических бляшек и снижения параметров системного воспаления, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также антитромбогенным и минимальным диабетогенным эффектами.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию ООО «Русфик» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to LLC «Rusfik» for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об авторах:

Седых Дарья Юрьевна — к.м.н., научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела клинической кардиологии НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый бульв., д. 6; ORCID iD 0000-0001-7058-2008.

Хрячкова Оксана Николаевна — к.б.н., младший научный сотрудник лаборатории фундаментальных аспектов атеросклероза отдела экспериментальной медицины НИИ КПССЗ; 650002, Россия г. Кемерово, Сосновый бульв., д. 6; ORCID iD 0000-0002-6620-5960.

Кашталап Василий Васильевич — д.м.н., доцент, заведующий отделом клинической кардиологии НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый бульв., д. 6; профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России; 650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А; ORCID iD 0000-0003-3729-616X.

Барбараш Ольга Леонидовна — д.м.н., профессор, член-корреспондент Российской академии наук, директор НИИ КПССЗ; 650002, Россия г. Кемерово, Сосновый бульв., д. 6; заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России; 650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А; ORCID iD 0000-0002-4642-3610.

Контактная информация: Седых Дарья Юрьевна, e-mail: md-sedih@mail.ru. 

Прозрачность финансовой деятельности: клиническое наблюдение взято из базы данных наблюдательного регистрового исследования ведения пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена
в рамках выполнения поискового научного исследования НИИ КПССЗ 2020_419_23 «Комплексное лечение пациентов с наследственными формами нарушений липидного обмена с применением ЛНП-афереза и медикаментозной терапии», финансируемого по программе Министерством науки и высшего образования Российской Федерации. 

Конфликт интересов отсутствует. 

Статья поступила 19.02.2021.

Поступила после рецензирования 14.03.2021.

Принята в печать 28.03.2021.

About the authors:

Daria Yu. Sedykh — C. Sc. (Med.), researcher of the Laboratory of Blood Circulation Disorders of the Division of Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7058-2008.

Oksana N. Khryachkova — C. Sc. (Biol.), junior researcher of the Laboratory of the Fundamental Aspects of Atherosclerosis of the Division of Experimental Medicine, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6620-5960.

Vasiliy V. Kashtalap — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Head of the Division of Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; professor of the Department of Cardiology & Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical University; 22A, Voroshilov str., Kemerovo, 650029, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3729-616X.

Olga L. Barbarash — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; Head of the Department of Cardiology & Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical University; 22A, Voroshilov str., Kemerovo, 650029, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4642-3610.

Contact information: Daria Yu. Sedykh, e-mail: md-sedih@mail.ru. 

Financial Disclosure: case report was taken from the database of the observational register study on the management of patients with severe lipid metabolism disorders, searching study of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases 2020–419–23 “Complex treatment for inherited lipid metabolism disorders using LDL-apheresis and drug therapy” financed from the Program of the Ministry of Sciences and Higher Education. 

There is no conflict of interests. 

Received 19.02.2021.

Revised 14.03.2021.

Accepted 28.03.2021.