Полипилл инструкция по применению цена отзывы аналоги

Актуальность

Несмотря на теоретическую привлекательность концепции полипилл (несколько препаратов в 1 таблетке) в первичной профилактике, все исследования, в которых тестировался подобный подход, потерпели неудачу.

На конгрессе Американской ассоциации сердца (American Heart Association) были представлены результаты недавно завершившегося исследования Polycap Study 3, целью которого была оценка эффективности приема полипилл как с, так и без аспирина у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний.

Методы

Исследование имело факторный дизайн 2х2х2. В него включались пациенты без известных сердечно-сосудистых заболеваний, однако имеющие повышенный риск их развития (оценивался по шкале INTERHEART). Участники рандомизировались к приему полипилл (40 мг симвастатина, 100 мг атенолола, 25 мг гидрохлоротиазида и 10 мг рамиприла) или плацебо, аспирина (75 мг) или плацебо и витамина Д или плацебо.

На текущий момент проанализированы исходы отдельно в подгруппе полипилл и плацебо, аспирина и плацебо, а также сочетания полипилл+аспирин и двойное плацебо.

Для анализа полипилл и полипилл+аспирин конечная точка включала смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, остановку сердца, сердечную недостаточность и реваскуляризацию. Для анализа аспирин против плацебо – смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда и инсульт.

Результаты

• В общей сложности рандомизированы были 5713 участников, наблюдение за которыми продолжалось в среднем 4.6 года.

• Частота наступления первичной конечной точки составила 4.4% в группе полипилл и 5.5% в группе плацебо (отношение рисков 0.79; 95% доверительный интервал 0.63-1). В группе аспирина первичная точка регистрировалась в 4.1% случаев по сравнению с 4.1% случаев в группе плацебо. И, наконец, при сочетанном применении полипилл и аспирина частота наступления первичной точки составила 4.1% при 5.8% в случае двойного плацебо (отношение рисков 0.69; 95% доверительный интервал 0.5-0.97).

Заключение

Таким образом, стратегия терапии полипилл+аспирин продемонстрировала снижение риска сердечно-сосудистых событий в сравнении с плацебо у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих умеренный риск их развития.

Однако стоит отметить, что полученные результаты должны восприниматься с большой осторожностью, так как, во-первых, ранее было показано, что изолированный прием аспирина с целью первичной профилактики сопровождается увеличением числа кровотечений без значимого снижения риска сердечно-сосудистых событий и, во-вторых, некоторые из указанных компонентов полипилл (атенолол, симвастатин) крайне редко используются в клинической практике сегодня.

Источник:

Yusuf S., et al. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2028220

Д. Киммарута, Н. Ломбарди, С. Борджи, Г. Розано, Ф. Росси, А. Мугелли

https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.11.075

Артериальная гипертензия является глобальной медицинской проблемой и одним из основных факторов риска преждевременной смерти и инвалидности, причем фактором предотвратимым. В современной кардиологической практике главным препятствием на пути к успеху лечения являются сопутствующие заболевания и плохая приверженность пациентов медикаментозному лечению. Недавно Всемирная организация здравоохранения особо отметила значение повышения комплаентности как ключевого фактора для снижения заболеваемости болезнями сердца и сосудов.

Лечение артериальной гипертензии направлено на достижение двух главных целей: обеспечение оптимальных показателей артериального давления (АД) и снижение числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности. Терапевтический арсенал препаратов, предназначенных для лечения гипертензии, включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) или сартаны, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики [2].

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общество кардиологов (ESC) в редакции 2013 года, терапию артериальной гипертензии следует начинать с назначения диуретиков, бета-блокаторов, БКК, ингибиторов АПФ и сартанов в качестве либо монотерапии, либо в комбинации. Возможно назначение различных сочетаний препаратов как, например, ингибитора АПФ и диуретика, сартана и диуретика, ингибитора АПФ или сартана в комбинации с БКК [3]. Фармакотерапия требуется в том случае, когда показатели систолического артериального давления (САД) превышают 160 мм рт. ст., а целью лечения является достижение показателей САД ниже 140 мм рт. ст. Однако достижение такого целевого уровня часто является трудной задачей и о АД ниже 140/90 мм рт. ст. сообщают не более 25% больных.

В современной кардиологической практике главные сложности в ходе лечения пациентов с артериальной гипертензией – это сопутствующие заболевания и низкая комплаентность больных [4].

Лечение артериальной гипертензии также может затрудняться наличием у пациента сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания). Лечение больных с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями может осуществляться с помощью нескольких препаратов (ингибиторы АПФ, сартаны, диуретики, бета-блокаторы, БКК), причем их выбор определяется характеристиками конкретного больного, наличием сопутствующих заболеваний и факторами риска (Таблица 1).

Гипертензия и приверженность лечению

Приверженность лечению можно определить как степень совпадения истории приема больным лекарств с назначениями, полученными от лечащего врача (прием назначенных препаратов в 80% случаев на протяжении лечения). Некомплаентность больного в ходе антигипертензивного лечения способна повлиять на клинический исход и является одним из важнейших факторов риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что в первую очередь наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями [17]. По этой причине повышение комплаентности пациентов является одной из наиболее важных задач при лечении артериальной гипертензии. С недостаточной приверженностью лечению связаны несколько факторов: молодой возраст, низкий доход, многокомпонентная лекарственная терапия, а также начало приема нового препарата.

Результаты одного когортного исследования [18] указывают на то, что недостаточная приверженность антигипертензивному лечению чаще наблюдается среди пациентов моложе 65 лет и у больных с низкими доходами. Кроме того, было установлено, что некомплаентность часто встречается среди больных, только начинающих принимать антигипертензивные препараты, а также среди тех пациентов, которым назначен прием сразу нескольких препаратов для терапии артериальной гипертензии [19].

Приверженность лечению также может различаться в зависимости от класса назначенных препаратов. Авторы одного исследования, проведенного в Италии, которое продолжалось 24 месяца, отмечают, что наблюдали наивысшую комплаентность участников в отношении ингибиторов АПФ (64,5%) и в отношении сартанов (68,5%) по сравнению с БКК (51,6%), бета-блокаторами (44,8%) и диуретиками (34,4%) [21].

Высокая комплаентность пациентов в отношении антигипертензивного лечения способна снизить риск развития не только осложнений, но и побочных эффектов лекарственных средств. По этой причине информирование пациентов и их инструктаж в необходимом объеме относительно режима лечения является важной задачей, требующей внимания со стороны всех медицинских работников, поскольку соблюдение такого режима является ключевым фактором для достижения успеха в лечении.

Таблица 1 Показатели артериального давления и сопутствующие заболевания

Рекомендации	Популяция	Целевые уровни АД	Фармакотерапия
JNC 8 [12]	Возраст ≥ 60 лет	<150/90	Тиазид. диуретики, ингиб. АПФ, сартаны, БКК
Возраст 60 лет	<140/90
Диабет	<140/90
Хроническая болезнь почек (ХБП)	<140/90	Ингибиторы АПФ, БРА
ESH/ESC 2013 [3]	Молодые взрослые	<140/90	Диуретики, ингибиторы АПФ, сартаны, β-блокаторы
Возраст ≥ 80 лет	<150/90	o БКК
Возраст b 80 лет	<150/90
Диабет	<140/85	Ингиб. АПФ/сартаны
ХБП без протеинурии	<140/90
ХБП с протеинурией	<130/90
American Diabetes Association (ADA) 2016 [8]	Диабет	<140/90	Ингиб. АПФ/сартаны
Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 2013 [10]	ХБП без протеинурии	≤ 140/90	Ингиб. АПФ/БРА ХБП
без протеинурии	≤ 130/80
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2014 for chronic kidney disease and 2015 for diabetes [11]	Возраст ≥ 80 лет	<150/90	Возраст ≥ 55 лет, БКК
Возраст b 80 лет	<140/90	Возраст b 55 лет, ингиб. АПФ или сартаны
Диабет 2 типа без макроваскулярных осложнений	<140/80	Ингиб. АПФ, сартаны, тиазид. диуретики, либо БКК
Диабет 2 типа с макроваскулярными осложнениями	<130/80
Диабет 1 типа	<135/85	Ингиб. АПФ, сартаны, тиазид. диуретики либо БКК
Диабет 1 типа с осложнениями	<130/80
Хроническая болезнь почек	<140/90	Ингибиторы АПФ либо сартаны

Полипилл: стратегия для достижения целевых уровней АД и надлежащей приверженности пациентов к лечению?

В настоящее время доступны несколько типов многокомпонентных препаратов полипилл, содержащих фиксированные дозы различных лекарственных средств. В целом, можно утверждать, что капсула полипилл обычно содержит антитромбоцитарный препарат (как правило, ацетилсалициловую кислоту) и антигипертензивное лекарственное средство (ингибитор АПФ/БРА/тиазид/бета-блокатор/БКК). К настоящему времени были проведены различные исследования, в ходе которых оценивалась безопасность, эффективность, комплаентность и экономическая эффективность препаратов полипилл. Наиболее важные из таких рандомизированных клинических исследований представлены в Таблице 2.

В 2003 году Wald and Law [27] впервые предложили комбинированный препарат (названный ими «полипилл»), в состав которого входили 3 антигипертензивных лекарственных средства из разных классов (каждый из препаратов был представлен половиной дозы), а также ацетилсалициловая кислота, статин и фолиевая кислота. Такой многокомпонентный препарат предназначался для лечения всех лиц с выявленным заболеванием сердечно-сосудистой системы либо без такового, чей возраст превышал 55 лет. Согласно оценке этих авторов, по сравнению с плацебо прием полипилл снижал частоту событий, связанных с ишемической болезнью сердца, на 88%, а частоту инсультов – на 80%. Авторы предполагали, что полипилл можно использовать без учета сопутствующих факторов риска. Десятью годами позже те же авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с участием лиц в возрасте старше 50 лет, у которых в анамнезе отсутствовали ССЗ и сравнили уменьшение (числа неблагоприятных событий со стороны сердечно-сосудистой системы) с прогнозируемыми результатами приема раздельного приема компонентов полипилл [28].

Пациенты принимали полипилл (2,5 мг амлодипина, 25 мг лозартана, 12,5 мг гидрохлоротиазида и 40 мг симвастатина) либо плацебо согласно рандомизации. В результате прием препарата полипилл в течение 12 недель привел к прогнозируемому снижению показателей АД (средние значения САД уменьшились на 17,9 мм рт. ст.).

После этого в ходе многих исследований было установлено, что прием препаратов полипилл обеспечивал значительное улучшение приверженности лечению во многих группах пациентов [Таблица 2].

В заключение стоит упомянуть, что с точки зрения безопасности в ходе упомянутых исследований было установлено, что наиболее часто встречавшиеся побочные эффекты, связанные с приемом полипилл, были такими же как и при раздельном приеме соответствующих препаратов [41].

Выводы: в ходе многочисленных исследований было убедительно доказано, что стратегия полипилл обеспечивает улучшение комплаентности всех больных с ССЗ по сравнению с традиционной терапией. Кроме того, есть основания полагать, что прием полипилл обеспечивает и снижение сопутствующих факторов риска. Сейчас применение полипилл может стать стратегией решения для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, сопутствующими заболеваниями и с низкой приверженностью лечению. Вместе с тем, необходимо проведение новых исследований, в том числе и в реальных условиях, для того, чтобы лучше понять значение стратегии полипилл для клинической практики.

Таблица 2. Обзор важнейших рандомизированных клинических исследований по полипилл.

Авторы, год	Название	Дизайн	Пациенты	Группы исследования	Продолжительн.	Результаты
Yusuf S et al., 2009 [29]	TIPS 1	Рандомизир., двойное, слепое	2 053 человека без ССЗ с одним фактором риска	Полипилл vs. 8 других групп стандартного лечения	16 недель	ЛПНП, САД, частота пульса, уровень 11-дегидротромбоксана B2 в моче и показатель прекращения лечения в период наблюдения
Malekzadeh F et al., 2010 [30]	–	Рандомизир., плацебо-контрол., двойное слепое	475 человека без ССЗ	Полипилл vs. плацебо	12 месяцев	Влияние на ЛПНП, САД и диастолическое АД
Rodgers A et al., 2011 [42]	PILL	Рандомизир., двойное, слепое, плацебо-контрол.	378 пациентов с ≥ 7.5% 5-летним риском развития ССЗ	Полипилл vs. плацебо	12 недель	Переносимость (доля прекративших терапию), ЛПНП и САД в период наблюдения
Wald DS et al., 2012 [28]	Wald et al., 2012	Рандомизир., плацебо-контрол., двойное, слепое, перекрестное	86 пациентов в возрасте 50 лет и старше без ССЗ в анамнезе	Полипилл vs. плацебо	12 недель	Снижение ЛПНП и САД через 12 недель
Yusuf S et al., 2012 [31]	TIPS 2	Рандомизир., двойное, слепое, 2 × 2, многофакторн., контролируемое	518 пациентов с ССЗ либо диабетом в анамнезе	Полипилл в 1 дозе + плацебо либо 2 капсулы полипилл + K+	8 недель	Влияние на САД, частоту пульса, липиды крови, K+ в моче и крови, переносимость в период наблюдения
Thom S et al., 2013 [32]	UMPIRE	Рандомизир., открытое, со слепой оценкой конечных результатов	2004 пациентов с ССЗ или с высоким (N 15%) риском развития ССЗ	Полипилл vs. станд. лечен.	24 месяца	% комплаентных пациентов (прием препаратов в течение 4 из 7 предшествующ. дней), ЛПНП и САД на исходном уровне и в течение периода наблюдения
Castellano JM et al., 2014[33]	FOCUS phase II	Рандомизир., открытое, активно контрол., по методу «piggy back», параллельное	695 пациентов после ИМ	Полипилл vs. станд. лечен.	9 месяцев	% комплаентных пациентов (опросник MAQ и подсчет принятых таблеток)
Selak V et al., 2014 [34]	IMPACT	Рандомизир., открытое,	513 пациентов с высоким (N 15%) риском ССЗ	Полипилл vs. станд. лечен.	Минимум 12 месяцев	% комплаентных пациентов (информация от больных о приеме статинов, антитромбоцитарн. препаратов и как минимум 2 антигипертензивных лекарств), ЛПНП и САД в период наблюдения
Lafeber M et al., 2015 [39]	TEMPUS	Рандимизир., открытое, со слепой оценкой конечных результатов, 3 этапа, перекрестн.	78 пациентов с ССЗ	Прием полипилл с утра vs. прием полипилл вечером vs. стандартн. терапия	3–6 недель на каждый период лечения	% комплаентных пациентов (носимый электронный монитор), ЛПНП и САД в каждом из режимов
Patel A et al., 2015 [35]	Kanyini-GAP	Рандомизир. открытое	623 пациентов с ССЗ или с высоким (N 15%) риском развития ССЗ	Полипилл vs. станд. лечен	34 месяца	% комплаентных пациентов (прием препаратов в течение 4 из 7 предшествующ. дней), САД и общий холестерин на исходном уровне и в течение периода наблюдения
Chow CK et al., 2017 [40]	–	Рандомизир., плацебо-контролируемое, двойное, слепое, перекрестн.	21 пациент с нелеченной гипертензией	Полипил vs. плацебо	4 недели	Влияние на суточные показатели САД

Литература:

1. K.T. Mills, J.D. Bundy, T.N. Kelly, J.E. Reed, P.M. Kearney, K. Reynolds, et al., Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of popula- tion-based studies from 90 countries, Circulation 134 (2016) 441–450.
2. T.S. Dharmarajan, L. Dharmarajan, Tolerability of antihypertensive medications in older adults, Drugs Aging 32 (2015) 773–796.
3. G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redon, A. Zanchetti, M. Bohm, et al., 2013 ESH/ ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), J. Hypertens. 31 (2013) 1281–1357.
4. Writing Committee M, H. Jneid, J.L. Anderson, R.S. Wright, C.D. Adams, C.R. Bridges, et al., 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of pa- tients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines, Circulation 126 (2012) 875–910.
5. P.A. Meredith, S.M. Lloyd, I. Ford, H.L. Elliott, Importance of sustained and “tight” blood pressure control in patients with high cardiovascular risk, Blood Press. 25 (2016) 74–82.
6. Y.Y. Kang, J.G. Wang, The J-curve phenomenon in hypertension, Pulse 4 (2016) 49–60.
7. L. Kennard, K.M. O’Shaughnessy, Treating hypertension in patients with medical co- morbidities, BMJ 352 (2016) i101.
8. J.J. Chamberlain, A.S. Rhinehart, C.F. Shaefer Jr., A. Neuman, Diagnosis and manage- ment of diabetes: synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Ann. Intern. Med. 164 (2016) 542–552.
9. M.E. Cooper, The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in diabetes and its vascular complications, Am. J. Hypertens. 17 (2004) 16S–20S (quiz A2-4).
10. E.J. Lamb, A.S. Levey, P.E. Stevens, The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) guideline update for chronic kidney disease: evolution not revolution, Clin. Chem. 59 (2013) 462–465.
11. S. Carville, D. Wonderling, P. Stevens, Guideline Development G, Early identification and management of chronic kidney disease in adults: summary of updated NICE guidance, BMJ 349 (2014) g4507.
12. P.A. James, S. Oparil, B.L. Carter, W.C. Cushman, C. Dennison-Himmelfarb, J. Handler, et al., 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Com- mittee (JNC 8), JAMA 311 (2014) 507–520.
13. Group SR, J.T. Wright Jr., J.D. Williamson, P.K. Whelton, J.K. Snyder, K.M. Sink, et al., A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2103–2116.
14. M.P. Schneider, T.A. Hua, M. Bohm, K. Wachtell, S.E. Kjeldsen, R.E. Schmieder, Pre- vention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta- analysis, J. Am. Coll. Cardiol. 55 (2010) 2299–2307.
15. R. Khatib, P. Joseph, M. Briel, S. Yusuf, J. Healey, Blockade of the renin-angiotensin- aldosterone system (RAAS) for primary prevention of non-valvular atrial fibrilla- tion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Int. J. Cardiol. 165 (2013) 17–24.
16. Officers A, Coordinators for the ACRGTA, Lipid-lowering treatment to prevent heart attack T. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT), JAMA 288 (2002) 2981–2997.
17. M. Burnier, G. Wuerzner, H. Struijker-Boudier, J. Urquhart, Measuring, analyzing, and managing drug adherence in resistant hypertension, Hypertension 62 (2013) 218–225.
18. K. Hedna, K.M. Hakkarainen, H. Gyllensten, A.K. Jonsson, K. Andersson Sundell, M. Petzold, et al., Adherence to antihypertensive therapy and elevated blood pressure: should we consider the use of multiple medications? PLoS One 10 (2015), e0137451.
19. F. Lapi, E. Lucenteforte, M. Moschini, R. Bonaiuti, M. Di Pirro, A. Barchielli, et al., Rep- resentativeness of the “Fiesole Misurata” study database for use in pharmacoepidemiological investigations on adherence to antihypertensive medications, Aging Clin. Exp. Res. 25 (2013) 433–445.
20. R.A. Hansen, C.I. Voils, J.F. Farley, B.J. Powers, L.L. Sanders, B. Sleath, et al., Prescriber continuity and medication adherence for complex patients, Ann. Pharmacother. 49 (2015) 293–302.
21. M. Veronesi, A.F. Cicero, M.G. Prandin, A. Dormi, E. Cosentino, E. Strocchi, et al., A prospective evaluation of persistence on antihypertensive treatment with different antihypertensive drugs in clinical practice, Vasc. Health Risk Manag. 3 (2007) 999–1005.
22. K. Schroeder, T. Fahey, S. Ebrahim, Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings, Cochrane Database Syst. Rev. 2 (2004), CD004804.
23. T.H. Gums, L. Uribe, M.W. Vander Weg, P. James, C. Coffey, B.L. Carter, Pharmacist intervention for blood pressure control: medication intensification and adherence, J. Am. Soc. Hypertens. 9 (2015) 569–578.
24. U. Hedegaard, L.J. Kjeldsen, A. Pottegard, J.E. Henriksen, J. Lambrechtsen, J. Hangaard, et al., Improving medication adherence in patients with hypertension: a random- ized trial, Am. J. Med. 128 (2015) 1351–1361.
25. M. Varnfield, M. Karunanithi, C.K. Lee, E. Honeyman, D. Arnold, H. Ding, et al., Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial, Heart 100 (2014) 1770–1779.
26. N. Johnston, J. Bodegard, S. Jerstrom, J. Akesson, H. Brorsson, J. Alfredsson, et al., Effects of interactive patient smartphone support app on drug adherence and life- style changes in myocardial infarction patients: a randomized study, Am. Heart J. 178 (2016) 85–94.
27. N.J. Wald, M.R. Law, A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%, BMJ 326 (2003) 1419.
28. D.S. Wald, J.K. Morris, N.J. Wald, Randomized Polypill crossover trial in people aged 50 and over, PLoS One 7 (2012), e41297.
29. Indian Polycap S, S. Yusuf, P. Pais, R. Afzal, D. Xavier, K. Teo, et al., Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial, Lancet 373 (2009) 1341–1351.
30. F. Malekzadeh, T. Marshall, A. Pourshams, M. Gharravi, A. Aslani, A. Nateghi, et al., A pilot double-blind randomised placebo-controlled trial of the effects of fixed-dose combination therapy (‘polypill’) on cardiovascular risk factors, Int. J. Clin. Pract. 64 (2010) 1220–1227.
31. S. Yusuf, P. Pais, A. Sigamani, D. Xavier, R. Afzal, P. Gao, et al., Comparison of risk factor reduction and tolerability of a full-dose polypill (with potassium) versus low-dose polypill (polycap) in individuals at high risk of cardiovascular diseases: the Second Indian Polycap Study (TIPS-2) investigators, Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 5 (2012) 463–471.
32. S. Thom, N. Poulter, J. Field, A. Patel, D. Prabhakaran, A. Stanton, et al., Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial, JAMA 310 (2013) 918–929.
33. J.M. Castellano, G. Sanz, J.L. Penalvo, S. Bansilal, A. Fernandez-Ortiz, L. Alvarez, et al., A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project, J. Am. Coll. Cardiol. 64 (2014) 2071–2082.
34. V. Selak, C.R. Elley, C. Bullen, S. Crengle, A. Wadham, N. Rafter, et al., Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care, BMJ 348 (2014) g3318.
35. A. Patel, A. Cass, D. Peiris, T. Usherwood, A. Brown, S. Jan, et al., A pragmatic randomized trial of a polypill-based strategy to improve use of indicated preventive treat- ments in people at high cardiovascular disease risk, Eur. J. Prev. Cardiol. 22 (2015) 920–930.
36. D. Pall, I. Szanto, Z. Szabo, Triple combination therapy in hypertension: the antihypertensive efficacy of treatment with perindopril, amlodipine, and indapamide SR, Clin. Drug Investig. 34 (2014) 701–708.
37. K. Toth, P. Investigators, Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/ indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients), Am. J. Cardiovasc. Drugs 14 (2014) 137–145.
38. A.N. de Cates, M.R. Farr, N. Wright, M.C. Jarvis, K. Rees, S. Ebrahim, et al., Fixed-dose combination therapy for the prevention of cardiovascular disease, Cochrane Database Syst. Rev. 4 (2014), CD009868.
39. M. Lafeber, D.E. Grobbee, I.M. Schrover, S. Thom, R. Webster, A. Rodgers, et al., Comparison of a morning polypill, evening polypill and individual pills on LDL- cholesterol, ambulatory blood pressure and adherence in high-risk patients; a randomized crossover trial, Int. J. Cardiol. 181 (2015) 193–199.
40. C.K. Chow, J. Thakkar, A. Bennett, G. Hillis, M. Burke, T. Usherwood, et al., Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review, Lancet 389 (2017) 1035–1042.
41. P. Bramlage, H. Sims, J. Minguet, C. Ferrero, The polypill: an effective approach to increasing adherence and reducing cardiovascular event risk, Eur. J. Prev. Cardiol. 24 (2017) 297–310.
42. Group PC, A. Rodgers, A. Patel, O. Berwanger, M. Bots, R. Grimm, et al., An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill (“polypill”) in people with raised cardiovascular risk, PLoS One 6 (2011), e19857.
43. M. Truelove, A. Patel, S. Bompoint, A. Brown, A. Cass, G.S. Hillis, et al., The effect of a cardiovascular polypill strategy on pill burden, Cardiovasc. Ther. 33 (2015) 347–352.
44. R. Webster, A. Patel, V. Selak, L. Billot, M.L. Bots, A. Brown, et al., Effectiveness of fixed dose combination medication (‘polypills’) compared with usual care in patients with cardiovascular disease or at high risk: a prospective, individual patient data meta-analysis of 3140 patients in six countries, Int. J. Cardiol. 205 (2016) 147–156.
45. E. Bahiru, A.N. de Cates, M.R. Farr, M.C. Jarvis, M. Palla, K. Rees, et al., Fixed-dose combination therapy for the prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases, Cochrane Database Syst. Rev. 3 (2017), CD009868.
46. V. Becerra, A. Gracia, K. Desai, S. Abogunrin, S. Brand, R. Chapman, et al., Cost-effectiveness and public health benefit of secondary cardiovascular disease preven- tion from improved adherence using a polypill in the UK, BMJ Open 5 (2015), e007111.
47. L.C. van Vark, M. Bertrand, K.M. Akkerhuis, J.J. Brugts, K. Fox, J.J. Mourad, et al., Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients, Eur. Heart J. 33 (2012) 2088–2097.
48. G. Savarese, P. Costanzo, J.G. Cleland, E. Vassallo, D. Ruggiero, G. Rosano, et al., A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure, J. Am. Coll. Cardiol. 61 (2013) 131–142.
49. K.M. Fox, Investigators EUtOrocewPiscAd, Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study), Lancet 362 (2003) 782–788.
50. A. Coca, E. Agabiti-Rosei, R. Cifkova, A.J. Manolis, J. Redon, G. Mancia, The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective — position paper of the European Society of Hypertension, J. Hypertens. 35 (2017) 1546–1553.

Быстрый рост сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета требуют вмешательств, оказывающих эффект как на уровне популяции, так и на каждого отдельно взятого пациента, которые имеют высокий риск неблагоприятных событий. Такие вмешательства особенно необходимы в странах с низким и средним уровнем экономического развития, где происходит неконтролируемый рост заболеваний.
Большинство лекарственных средств, применяемых в настоящее время, высоко эффективны в первичной или вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Это аспирин, ингибиторы АПФ, статины, В-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Несмотря на то что, эти препараты  эффективно снижают сердечно-сосудистый риск, они не используются в оптимальном режиме даже в развитых странах. Плохая приверженность к поликомпонентному режиму терапии – главное препятствие в эффективности терапии. В странах с низким и средним уровнем экономического развития стоимость такой терапии еще одно препятствие эффективной терапии.
По данным нескольких исследований, для преодоления этих препятствий была выдвинута концепция «полипилл» — это одна таблетка, которая содержит несколько ключевых лекарственных средств. Wald N.J. и Law M.R. предложили комбинацию, содержащую аспирин, иАПФ, В-блокатор, статин, диуретик и фолиевую кислоту. Однако не было исследований, доказывающих пользу при добавлении в таблетку фолиевой кислоты или диуретика. Данные недавнего исследования учитывают рекомендации, по которым режимы первичной профилактики должны включать блокаторы кальциевых каналов, в то время как при вторичной профилактике используются В-блокаторы
(Gaziano T.A. и соавт.). Аспирин, иАПФ и статины должны входить в оба режима профилактической терапии. Наличие большого числа генериков этих препаратов может значительно снизить стоимость таблетки «полипилл».
Всемирная федерация сердца (The World Heart Federation) недавно обьявила, что поддерживает развитие и создание таблеток  «полипилл», содержащих аспирин, иАПФ и статин. Две индийские фармацевтические компании уже разработали четырехкомпонентную комбинацию «полипилла» (четвертый препарат – В-блокатор) и скоро начнется клиническое испытание. Данное исследование должно дать информацию по оценке цена-эффективность, безопасности и приверженности к лечению таблетками «полипилл».  

«The New England Journal of Medicine»
January 2007 Vol. 356, N.3

DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.1801 16

Концепция «полипилл» в современной кардиологии

И.Е.Чазован, А.В.Аксенова, Ю.В.Жернакова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а Hc34h@yandex.ru

Объединение препаратов с антигипертензивным, гиполипидемическим, гипогликемическим и антиагрегантным действием в одну таблетку существенно повышает приверженность лечению и обеспечивает множественный контроль факторов риска, снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных событий. При этом в настоящее время еще не получены убедительные доказательства, что использование полипилла в кардиологии приводит к большему снижению частоты развития первичных конечных точек (общая смертность, фатальный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.), чем стандартная стратегия лечения. Ключевые слова: полипилл, антигипертензивная терапия, сердечно-сосудистый риск.

Для цитирования: Чазова И.Е., Аксенова А.В., Жернакова Ю.В. Концепция «полипилл» в современной кардиологии. Системные гипертензии. 2018; 15 (4): 6-7. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.1801 16

«Polypill» conception in modern cardiology

[Editorial]

I.E.ChazovaH, A.V.Aksenova, Yu.V.Zhernakova

National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Hc34h@yandex.ru

For citation: Chazova I.E., Aksenova A.V., Zhernakova Yu.V. «Polypill» conception in modern cardiology. Systemic Hypertension. 2018; 15 (4): 6-7. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.180116

Abstract

Combining treatments with antihypertensive, lipid lowering, antidiabetic and antiplatelet effects into a single pill significantly increases adherence to treatment, provides multiple control of risk factors and reduces the risk of cardiovascular diseases and fatal events. At the same time, there is still no convincing evidence that the using polypill in cardiology instead of the standard treatment strategy leads to a greater reduction in the incidence of primary end points (total mortality, fatal myocardial infarction, stroke, etc.). Key words: polypill, antihypertensive treatment, cardiovascular risk.

Близкой к идеальной была бы возможность массового назначения нескольких препаратов, направленных на коррекцию различных факторов риска, в одной таблетке — полипилле (полипилюли) для каждого конкретного пациента с учетом количества, типов и дозировок лекарственных средств.

История концепции полипилюли, или полипилла, в кардиологии насчитывает более 15 лет. Однако без клинических исследований эта стратегия была не более чем необоснованной гипотезой. Интерес к ней был возрожден многочисленными данными о значимости приверженности лечению. Высокая приверженность лечению позволяет снизить смертность на 46% [1], развитие инфаркта миокарда — 24%, инсульта — 23%, хронической сердечной недостаточности — 34% [2]. В реальной практике приверженность лечению препаратами, влияющими на уровень сердечно-сосудистого риска (антигипертен-зивными препаратами, гиполипидемическими, гипогликеми-ческими), очень низка [3] и имеет обратную корреляцию с количеством принимаемых таблеток [4]. Артериальной гипертонии часто сопутствуют гиперхолестеринемия и сахарный диабет [5], что приводит к тому, что чем больше факторов риска нуждается в контроле, тем меньше они контролируются [6].

К преимуществам полипилла относится повышение приверженности терапии. Уменьшается вероятность, что пациенты прекратят лечение в тех ситуациях, в которых при назначении препаратов в свободных комбинациях они прекращали прием:

• при отсутствии ощущаемых пациентами симптомов заболевания [7];

• недостижении целевых цифр [8];

• сложных схемах назначения и большом количестве назначаемых препаратов [9];

• желании снизить расходы, отказавшись от покупки наиболее дорогостоящих препаратов.

К недостаткам относится наличие объективных ограничений назначения полипилла:

1) невозможность коррекции дозы лишь одного из компонентов полипилла (например, целевые значения уровня холе-

стерина достигнуты, тогда как целевые цифры артериального давления — нет);

2) наличие противопоказаний к назначению одного из компонентов полипилла;

3) при необходимости отмены одного компонента лечения (возникновение серьезного побочного эффекта): пациент до назначения лечения в свободных комбинациях остается без протекции сразу всех факторов;

4) возникновение у пациентов ощущения, что прием таблетки сам по себе достаточен для поддержания здоровой жизни и никаких усилий со стороны самого пациента по ведению здорового образа жизни не требуется.

Большая часть исследований, проведенных за последние 10 лет, продемонстрировала увеличение приверженности лечению на 20-25%, хорошую переносимость и более выраженную коррекцию факторов риска в группах пациентов, получавших полипилл, а не препараты в свободных комбинациях. По данным части исследований, статистически значимых различий в коррекции факторов риска получено не было, при этом более высокая приверженность лечению и хорошая переносимость сохранялись. Комбинации препаратов, входящие в состав полипилла:

• ингибитор ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ) + статин + ацетилсалициловая кислота (АСК) + р-адренобло-катор + диуретик + добавка, содержащая калий [10];

• ИАПФ + статин + АСК [11];

• ИАПФ + статин + АСК + р-адреноблокатор;

• ИАПФ + статин + АСК + диуретик [12-14].

Основное ограничение на настоящий момент — отсутствие основанных на анализе жестких первичных точек рандомизированных исследований. В настоящее время проводится несколько таких исследований [15, 16]. Вопросы, остающиеся открытыми в настоящее время:

• возможно ли уменьшить прогрессирование хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности при использовании полипилла;

• возможно ли для предупреждения развития микро- и макро-сосудистых осложнений включение в состав полипилла ги-

Системные гипертензии | 2018 | том 151 №4 | Systemic Hypertension 12018 | vol. 151 no. 4

6

I.E.Chazt

погликемических препаратов, доказавших свой кардиопро-тективный эффект [17];

• ограничивается ли стратегия использования полипилла вторничной профилактикой или может быть применена у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с высоким риском;

• каким должно быть оптимальное количество антигипертен-зивных препаратов;

• выраженность эффективности препаратов, дозировки препаратов, возможно ли дополнительное включение других лекарственных средств, витаминов и т.д. Необходимо отметить и сложность оценки потенциального риска и пользы от включения в полипилл АСК [18].

Концепция полипилла динамично развивается в ответ на данные новых исследований и будет трансформироваться для блага пациента и облегчения работы врача.

^iflTepaTypa/References-

1. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al. A meta-analysis of the ssociation between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 315.

2. Corrao G, Rea F, Ghirardi A et al. Adherence with antihypertensive drug therapy and the risk of heart failure in clinical practice. Hypertension 2015; 66: 742-9.

3. Chowdhury R, Khan H, Heydon E et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013; 34: 2940-8.

4. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296-310.

5. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M et al. Relationship of office, home,and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population. Hypertension 2005; 45: 1072-7.

6. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM et al. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295: 180-9.

7. Hameed MA, Dasgupta I, Gill P. Poor adherence to antihypertensive drugs. BMJ 2016; 354: i3268.

8. Ambrosioni E, Leonetti G, Pessina AC et al. Patterns of hypertension management in Italy: results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive therapy. Scientific Committee of the Italian Pharmacoepidemiological Survey on Antihypertensive Therapy. J Hypertens 2000; 18: 1691 -9.

9. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.

10. Yusuf S, Pais P, Sigamani A et al. Comparison of risk actor reduction and tolerability of a full-dose po-lypill (with potassium) versus low-dose polypill (Polycap) in individuals at high risk of cardiovascular

diseases the Second Indian Polycap Study (TIPS-2) investigators. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5: 463-71.

11. Sanz G, Fuster V. Fixed-dose combination therapy and secondary cardiovascular prevention: rationale, selection of drugs and target population. Nat Clin Prac Cardiovasc Med 2009; 6: 101-10.

12. Thom S, Poulter N, Field J et al. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 918-29.

13. Selak V, Elley CR, Bullen C et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. BMJ 2014; 348: g3318.

14. Patel A, Cass A, Peiris D et al. A pragmatic randomized trial of a polypill-based strategy to improve use of indicated preventive treatments in people at high cardiovascular disease risk. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 920-30.

15. Prevention of Cardiovascular Disease in Middle-aged and Elderly Iranians Using a Single PolyPill (PolyIran). http://clinical trials.gov/ct2/show/NCT01271985

16. Castellano JM, Bueno H, Fuster V. The cardiovascular polypill: clinical data and ongoing studies. Internat J Cardiol 2015; 201 (S1): S8-S14.

17. Emdin CA, Rahimi K, Neal B et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2015; 313: 603-15.

18. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Antithrombotic Trialists'(ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

сведения об авторах-

Чазова Ирина Евгеньевна — акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова, зам. ген. дир. по научной работе ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: c34h@yandex.ru

Аксенова Анна владимировна — канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: aksenovaannav@gmail.com Жернакова Юлия валерьевна — д-р мед. наук, проф., ученый секретарь ИКК им. АЛ.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: juli001@mail.ru