Роксера 10 мг инструкция по применению цена в караганде - Все инструкции и руководства по применению

УТВЕРЖДЕНА

Приказом председателя

Комитета контроля медицинской и фармацевтической
деятельности

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от «_____»____________201___г. №_____

Инструкция по
медицинскому применению

лекарственного средства

РОКСЕРА

Торговое название

РОКСЕРА

Международное
непатентованное название

Розувастатин

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и
40 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество-розувастатина кальция 5.21 мг, 10.42 мг,
20.83 мг, или 41.66 мг эквивалентно розувастатина 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг
соответственно,

вспомогательные вещества: целлюлоза
микрокристаллическая, лактоза безводная, кросповидон, кремния диоксид коллоидный
безводный, магния стеарат,

пленочная оболочка: основной сополимер бутилированного
метакрилата, макрогол 6000, титана диоксид Е171, лактозы моногидрат.

Описание

Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой
поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 5 на
одной стороне и с фаской (для дозировки 5 мг).

Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой
поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 10 на
одной стороне и с фаской (для дозировки 10 мг).

Таблетки круглой формы, покрытые пленочной оболочкой белого
цвета, с фаской (для дозировки 20 мг).

Таблетки капсуловидной формы, с двояковыпуклой поверхностью,
покрытые пленочной оболочкой белого цвета (для дозировки 40 мг).

Фармакотерапевтическая
группа

Гиполипидемические препараты. HMG CоА редуктазы
ингибиторы.

Код АТС С10АА07

Фармакологические
свойства

Фармакокинетика

Всасывание

Максимальная концентрация (С max) розувастатина в плазме
крови достигается приблизительно через 5 часов (Tmax) после перорального
приема. Абсолютная биодоступность составляет примерно 20%.

Распределение

Розувастатин захватывается преимущественно печенью, которая
является основным местом синтеза холестерина (ХС) и метаболизма липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП). Объем распределения розувастатина составляет примерно
134 л. Приблизительно 90% розувастатина связывается с белками плазмы крови, в
основном, с альбумином.

Метаболизм

Розувастатин подвергается ограниченному метаболизму (около
10%). Основным изоферментом, участвующим в метаболизме розувастатина, является
CYP2C9. Основные выделенные метаболиты — N-десметил и лактоновый метаболиты.
N-десметиловый метаболит примерно на 50% менее активен, чем розувастатин, а
лактоновая форма клинически неактивна. Розувастатин обуславливает около 90%
ингибирующей активности циркулирующей гидроксиметилглутарил -коэнзима А
(HMG-CoA) редуктазы.

Выведение

Около 90% дозы розувастатина выводится в неизмененном виде с
фекалиями (включая абсорбированный и не абсорбированный розувастатин).
Оставшаяся часть выводится с мочой. Примерно 5% розувастатина выводится с мочой
в неизменённом виде. Плазменный период полувыведения составляет примерно 20
часов. Период полувыведения (Т1/2) не изменяется при увеличении дозы препарата.
Средний геометрический плазменный клиренс составляет приблизительно 50 литров в
час. Системное воздействие розувастатина увеличивается пропорционально дозе.
Фармакокинетические параметры не изменяются при многократном приёме препарата.

Почечная недостаточность

Лёгкое или умеренно выраженное заболевание почек не
оказывает влияния на плазменные концентрации розувастатина или
N-десметилового метаболита. У лиц с тяжёлыми поражениями почек (клиренс
креатинина менее 30 мл/мин) плазменные концентрации розувастатина увеличиваются
в 3 раза, а концентрации N-десметилового метаболита – в 9 раз по
сравнению с пациентами со здоровыми почками. Равновесные плазменные концентрации
розувастатина у пациентов, находящихся на гемодиализе, примерно на 50%
выше, чем у пациентов со здоровыми почками.

Печёночная недостаточность

У пациентов с 7 или менее баллами по шкале Чайлд-Пью не
выявлено признаков увеличения системного воздействия розувастатина. У пациентов
с печеночной недостаточностью, степень которой составляла 8 и 9 по шкале
Чайльд-Пью отмечено увеличение T1/2, по крайней мере, в 2 раза. Опыт
применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью
отсутствует.

Фармакодинамика

РОКСЕРА — липидоснижающий препарат, является селективным,
конку-рентным ингибитором HMG-CoA редуктазы, фермента, превращающего
З-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А в мевалонат, предшественник холестерина.
Основным местом действия розувастатина является печень, орган — мишень
гипохолестериновой терапии.

РОКСЕРА увеличивает число печеночных рецепторов
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток, повышая
захват и катаболизм ЛПНП, что в свою очередь приводит к ингибированию синтеза
липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), уменьшая тем самым общее
количество ЛПНП и ЛПОНП.

РОКСЕРА снижает повышенное содержание холестерина-ЛПНП,
общего холестерина, триглицеридов (ТГ), повышает содержание холестерина
липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Он также снижает содержание
аполипопротеина В (АпоВ), ХС-неЛПВП, ХС-ЛПОНП, ТГ-ЛПОНП и увеличивает
уровень аполипопротеина A-I (АпоА-I).

РОКСЕРА снижает соотношение ХС- ЛПНП /ХС-ЛПВП, общий ХС/ХС-
ЛПВП и ХС-не ЛПВП / ХС- ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-I.

Терапевтический эффект заметен в течение первой недели после
начала терапии, через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного
эффекта. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4-й неделе и
поддерживается при дальнейшем приёме.

Препарат РОКСЕРА эффективен у взрослых пациентов с
гиперхолесте-ринемией с или без гипертриглицеридемии, вне зависимости от расы,
пола или возраста, в том числе у особых групп пациентов (с сахарным диабетом
или с семейной гиперхолестеринемией). Препарат РОКСЕРА эффективен при лечении
большинства пациентов с гиперхолестеринемией IIa и IIb типов (средний исходный
уровень ХС-ЛНП примерно 4,8 ммоль/л).

При применении препарата РОКСЕРА в дозах от 20 до 40
мг у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, среднее
снижение ХС- ЛПВП в общей выборке составило 22%. РОКСЕРА также проявляет
аддитивный эффект в отношении снижения уровня триглицеридов, при комбинировании
с фенофибратом и в отношении увеличения ХС- ЛПВП при комбинировании с никотиновой
кислотой.

Розувастатин в дозе 40 мг должен назначаться только
пациентам с тяжёлой гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистой
патологии.

Показания к
применению

— семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве
дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез), или
в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту

— в качестве дополнения к диете для замедления
прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов как часть терапии для
снижения уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП до целевых уровней

— профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых
пациентов с повышенным риском развития атеросклеротического
сердечно-сосудистого заболевания в качестве вспомогательной терапии.

Способ применения и
дозы

Перед началом терапии препаратом пациент должен находиться
на стандартной диете с пониженным содержанием холестерина и продолжать придерживаться
этой диеты в период лечения. Доза препарата устанавливается индивидуально, в
зависимости от целей терапии, ответа пациента на лечение. Рекомендуемая
начальная суточная доза составляет от 5 мг до 10 мг и принимается один раз в
день. Доза одинакова как для пациентов, впервые принимающих статины, так и
переходящих с терапии другим ингибитором HMG — CoA редуктазы. При выборе
стартовой дозы необходимо учитывать исходный индивидуальный уровень холестерина
и существующий сердечно-сосудистый риск, а также потенциальный риск развития
нежелательных реакций.

При необходимости дозу можно увеличить через 4 недели.
Учитывая увеличивающуюся частоту сообщений о неблагоприятных реакциях при
приёме дозы 40 мг по сравнению с более низкими дозами, увеличение суточной дозы
до 30 мг или 40 мг должно рассматриваться только для пациентов с тяжёлой
гиперлипидемией и высоким сердечно-сосудистым риском (в частности, при семейной
гиперхолестеринемии), у которых не удаётся достичь целевых уровней липидов при
приёме более низких доз, и которые будут находиться под наблюдением. Особое
внимание пациентам необходимо при начале приёма ими доз в 40 мг или 30
мг.

Увеличение дозы до 40 мг возможно только под наблюдением
врача. Не рекомендуется назначение дозы 40 мг пациентам, ранее не принимавшим
препарат. После 2-х недельной терапии и/или при повышении дозы РОКСЕРЫ
необходим контроль показателей липидного обмена (при необходимости — коррекция
дозы).

РОКСЕРА может приниматься в любое время дня, независимо от
еды.

Применение у пожилых

Пациентам в возрасте старше 70 лет рекомендуется
начинать приём препарата с дозы 5 мг

Дозирование у пациентов с почечной недостаточностью

У пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней
степени тяжести коррекция дозы не требуется, рекомендуемая начальная доза
препарата 5 мг. У пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс
креатинина менее 60 мл/мин) — противопоказано применение препарата в дозировке
40 мг. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее
30 мл/мин) — противопоказано применение препарата РОКСЕРА

Дозирование у пациентов с поражениями печени

У пациентов с 7 баллами и/или меньше по шкале Чайлд-Пью,
коррекции дозы не требуется. Опыт применения препарата у пациентов с
баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Препарат РОКСЕРА противопоказан пациентам с
заболеваниями печени в активной фазе.

Раса

Отмечено увеличение системной концентрации розувастатина
среди японцев и китайцев. Рекомендуемая начальная доза для пациентов
азиатской расы составляет 5 мг. Противопоказано назначение препарата в
дозе 30 мг или 40 мг пациентам азиатской расы.

Дозирование у пациентов с предрасположенностью к миопатии

Рекомендуемая начальная доза для пациентов с факторами,
предрасполагающими к развитию миопатии, составляет 5 мг. Дозы 40 мг и 30 мг
таким пациентам противопоказаны.

Побочные действия

Часто(³1/100 до <1/10)

— головная боль, головокружение

— тошнота, боль в животе, запоры

— миалгия

— астения

— сахарный диабет (у пациентов с уровнем глюкозы в
крови и натощак 5,6-

6,9 ммоль/л)

— протеинурия (преимущественно тубулярного происхождения.
Измене-

ния количества белка в моче (от отсутствия или следовых
количеств до

++ или больше) наблюдаются у менее 1% пациентов,
получающих 10-

20 мг препарата, и у приблизительно 3% пациентов,
получающих 40 мг

препарата. Незначительное увеличение количества белка в моче
отмеча-

лось при приеме дозы 20 мг. (В большинстве
случаев протеинурия

уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает
возникнове-

ния острого или прогрессирования существующего
заболевания почек).

Нечасто(³1/1000 до <1/100)

— зуд, сыпь, крапивница

Редко(³1/10 000 до <1/1000)

— реакции повышенной чувствительности, включая
ангионевротический

отёк

— панкреатит

— миопатия и рабдомиолиз (при применении розувастатина во
всех дози-

ровках и, в особенности при приёме доз, превышающих 20 мг,
сообща-

лось о воздействиях на опорно-двигательный аппарат, таких
как миалгия,

миопатия, в редких случаях рабдомиолиз. Дозозависимое
повышение

уровня креатинфосфокиназы (КФК) наблюдается у
незначительного числа пациентов, принимавших розувастатин. В большинстве
случаев оно было незначительным, бессимптомным и временным. В случае повыше-

ния уровня КФК (более чем в 5 раз по сравнению с верхней
границей

нормы) терапия должна быть приостановлена)

— повышение уровня печеночных трансаминаз (при
применении розува-

статина наблюдается дозозависимое повышение активности
«печеночных» трансаминаз у незначительного числа пациентов. В большинстве
случаев оно было незначительным, бессимптомным и временным)

Очень редко(<1/10 000)

— желтуха, гепатит

— артралгия

— полинейропатия, снижение памяти (потеря памяти)

— депрессия, расстройства сна

— гематурия

— половая дисфункция

Частота неизвестна

— диарея

— синдром Стивенса-Джонсона

Отмеченная частота развития рабдомиолиза, серьёзных событий
со стороны почек или печени (заключающихся, преимущественно, в повышении
«печёночных» трансаминаз) выше при приёме дозы 40 мг.

Противопоказания

Для доз 5 мг, 10 мг и 20 мг

— повышенная чувствительностью к розувастатину или
любому из компонентов препарата

— заболевания печени в активной фазе, стойкое повышение
сывороточной

активности трансаминаз и любое повышение активности
трансаминаз в

сыворотке крови более чем в 3 раза по сравнению с верхней
границей

нормы

— выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина
менее

30 мл/мин)

— миопатия

— одновременный прием циклоспорина

— предрасположенность к развитию миотоксических осложнений

— беременности и период лактации

— у женщин детородного возраста при отсутствии адекватных
методов кон-

трацепции.

Для доз выше 20 мг и до 40 мг дополнительно
противопоказаны:

— миопатия или факторы, предрасполагающие к развитию
миопатии/ раб-

домиолизу, наследственные миопатии в персональном или
семейном анамнезе

— умеренные нарушения функции почек (клиренс креатинина

< 60 мл/мин)

— гипотиреоз

— анамнестические указания на миотоксические явления при
приёме других ингибиторов HMG — CoА редуктазы или фибратов

— алкогольная зависимость

— ситуации, при которых могут повышаться плазменные
концентрации

препарата

— пациенты азиатской расы

— одновременный приём фибратов.

Лекарственные
взаимодействия

Циклоспорин

При одновременном применении розувастатина и циклоспорина
значение AUC (площадь под кривой «концентрация — время») розувастатина, в
среднем, повышается в 7 раз. Совместное применение не влияет на
плазменную концентрацию циклоспорина.

Антагонисты витамина K

Как и в случае других ингибиторов HMG — CoА редуктазы , начало
терапии препаратом РОКСЕРА или увеличение дозы препарата у пациентов,
получающих одновременно антагонисты витамина К (например, варфарин), может
приводить к увеличению протромбинового времени.

Эзетимиб

Одновременный приём розувастатина и эзетимиба не
сопровождается изменением AUC или Cmax обоих препаратов. Однако нельзя
исключить фармакодинамическое взаимодействие между розувастатином и эзетимибом,
проявляющееся нежелательными реакциями.

Гемфиброзил и другие липидснижающие средства

Совместное применение розувастатина и гемфиброзила приводит
к увеличению в 2 раза Сmах и AUC розувастатина. Основываясь на данных по
специфическому взаимодействию, не ожидается фармакокинетически значимого
взаимодействия с фенофибратами, возможно фармакодинамическое взаимодействие.
Гемфиброзил, фенофибрат, другие фибраты и липидснижающие дозы ниацина
(никотиновой кислоты) (дозы большие или эквивалентные 1 г/сутки) увеличивали
риск возникновения миопатии при одновременном использовании с ингибиторами HMG
— CoА редуктазы, возможно в связи с тем, что они могут вызывать миопатию и при
использовании в качестве монотерапии. Дозы 40 мг и 30 мг противопоказаны для
совместного применения с гемфиброзилом и другими липидснижающими средствами. У
таких пациентов терапия также должна начинаться с дозы 5 мг.

Ингибиторы протеаз

Хотя точный механизм взаимодействия неизвестен,
одновременный приём ингибиторов протеаз может выраженно повышать системные
концентрации розувастатина. Сообщалось о повышении равновесных AUC и Cmax
розувастатина, соответственно, в 2 и 5 раз при одновременном приёме 20
мг розувастатина и комбинированного продукта из двух ингибиторов протеаз (400
мг лопинавира / 100 мг ритонавира). Таким образом, применение розувастатина у
ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы протеаз, не рекомендуется.

Антациды

Одновременное применение розувастатина и суспензий
антацидов, содержащих алюминий и магния гидроксид, приводит к снижению
плазменной концентрации розувастатина примерно на 50%. Данный эффект выражен
слабее, если антациды применяются через 2 часа после приема препарата РОКСЕРА.
Клиническое значение подобного взаимодействия не изучалось.

Эритромицин

Одновременное применение розувастатина и эритромицина
приводит к уменьшению AUC розувастатина на 20 % и Сmах розувастатина на
30%. Подобное взаимодействие может возникать в результате усиления моторики
кишечника, вызываемого приёмом эритромицина.

Пероральные контрацептивы/заместительная гормональная
терапия (ЗГТ)

Одновременное применение розувастатина и пероральных
контрацептивов увеличивает AUC этинилэстрадиола и AUC норгестрила на 26% и 34%,
соответственно. Такое увеличение плазменной концентрации должно учитываться при
подборе дозы пероральных контрацептивов.

Дигоксин

По данным специальных исследований не следует ожидать
клинически значимого взаимодействия розувастатина с дигоксином.

Ферменты цитохрома P450

Результаты исследований in vivo и in vitro показали, что
розувастатин не является ни ингибитором, ни индуктором ферментов цитохрома
Р450. Кроме того, розувастатин является слабым субстратом для этих ферментов.
Не было отмечено клинически значимого взаимодействия между розувастатином и
флуконазолом (ингибитором CYP2C9 и CYP3A4) и кетоконазолом (ингибитором CYP2A6
CYP3A4). Совместное применение розувастатина и итраконазола (ингибитора CYP3А4)
увеличивает AUC розувастатина на 28%. Это небольшое повышение было расценено
как клинически незначимое. Таким образом, не ожидается взаимодействия,
связанного с метаболизмом цитохромом Р450.

Особые указания

Влияние на почки

У пациентов, получавших высокие дозы розувастатина (в
частности 40 мг), наблюдалась тубулярная протеинурия, и в большинстве случаев
была периодической или кратковременной. У пациентов, принимающих препарат
в дозе 30 или 40 мг, во время лечения рекомендуется контролировать показатели
функции почек (не реже чем раз в 3 месяца).

Влияние на скелетные мышцы

При применении розувастатина во всех дозировках и, в
особенности при приёме доз, превышающих 20 мг, сообщалось о следующих
воздействиях на опорно-двигательный аппарат: миалгия, миопатия, в редких
случаях -рабдомиолиз. Отмечены очень редкие случаи рабдомиолиза при
одновременном приёме ингибиторов HMG — CoА редуктазы и эзетимиба. Нельзя
исключить фармакодинамическое взаимодействие, поэтому комбинация
розувастатина с эзетимибом должна применяться с осторожностью.

Как и в случае других ингибиторов HMG — CoА редуктазы,
частота рабдомиолиза при постмаркетинговом применении препарата в дозе 40
мг наблюдается чаще.

Креатинфосфокиназу (КФК) нельзя определять после
интенсивных физических нагрузок и при наличии других возможных причин повышения
уровня КФК; это может привести к неверной интерпретации полученных результатов.
В случае, если исходный уровень КФК существенно повышен (в 5 раз выше, чем
верхняя граница нормы), через 5- 7 дней следует провести повторное измерение.
Нельзя начинать терапию, если повторный тест подтверждает исходный уровень КФК
(выше, более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы).

Аналогично другим ингибиторам HMG CoА редуктазы,
препарат РОКСЕРА должен с осторожностью назначаться пациентам с
имеющимися факторами риска миопатии/рабдомиолиза. К таким факторам относятся:

— поражения почек

— гипотиреоз

— наследственные миопатии в персональном или семейном
анамнезе

— анамнестические указания на миотоксические явления при
приёме других

ингибиторов HMG CoА редуктазы или фибратов

— алкогольная зависимость

— возраст старше 65 лет

— ситуации, при которых могут повышаться плазменные
концентрации

препарата

— одновременный приём фибратов.

У таких пациентов необходимо оценить риск и возможную пользу
терапии. А также рекомендуется проводить клинический мониторинг. Если исходный
уровень КФК выше более, чем в 5 раз, по сравнению с верхней границей нормы,
терапию препаратом начинать нельзя.

В период терапии препаратом следует проинформировать
пациента о необходимости немедленно сообщать врачу о случаях неожиданного
появления мышечных болей, мышечной слабости или спазмах, особенно в сочетании с
недомоганием и лихорадкой. У таких пациентов следует определять уровень КФК.
Терапия должна быть прекращена, если уровень КФК значительно увеличен (более
чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы) или, если симптомы со
стороны мышц резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (даже, если
уровень КФК в 5 раз меньше по сравнению с верхней границей нормы). Если
симптомы исчезают, и уровень КФК возвращается к норме, следует рассмотреть
вопрос о повторном назначении препарата РОКСЕРА или других ингибиторов HMG
CoА редуктазы в меньших дозах при тщательном наблюдении за пациентом. Рутинный
контроль уровня КФК при отсутствии симптомов не целесообразен.

В клинических исследованиях не отмечено признаков увеличения
воздействия на скелетную мускулатуру при приеме розувастатина и сопутствующей
терапии. Однако сообщалось об увеличении числа случаев миозита и миопатии у
пациентов, принимавших другие ингибиторы HMG CoА редуктазы в сочетании с
производными фибриновой кислоты (например, гемфиброзил), циклоспорином,
никотиновой кислотой, азоловыми противогрибковыми средства, ингибиторами
протеаз и макролидными антибиотиками. Таким образом, не рекомендуется одновременно
назначать РОКСЕРА и гемфиброзил. Преимущества дальнейшего изменения уровней
липидов при комбинированном применении РОКСЕРА с фибратами или ниацином
(никотиновой кислотой) должны быть тщательно взвешены с учётом возможного
риска. Дозы 40 мг и 30 мг противопоказаны для комбинированной терапии с
фибратами. РОКСЕРУ не следует
назначать пациентам, находящимся в состоянии, которые могут привести к миопатии
или в состоянии, предрасполагающими к развитию почечной недостаточности
вследствие рабдомиолиза (например, сепсис, гипотензия, обширные хирургические
вмешательства, травмы, тяжёлые метаболические, эндокринные и электролитные
нарушения, или неконтролируемые судороги).

Влияние на печень

Как и в случае других ингибиторов HMG CoА редуктазы,
препарат РОКСЕРА должен с осторожностью применяться у пациентов,
употребляющих избыточные количества алкоголя и/или имеющих в анамнезе
заболевания печени. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по
шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Рекомендуется проводить определение показателей функции
печени до начала терапии и через 3 месяца после начала терапии. Прием
препарата РОКСЕРА следует прекратить или уменьшить дозу препарата, если
уровень активности трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает верхнюю
границу нормы или отмечается стойкое повышение.

У пациентов с гиперхолестеринемией вследствие гипотиреоза
или нефротического синдрома до начала лечения препаратом РОКСЕРА должна
проводиться терапия основных заболеваний.

Раса

Системная концентрация розувастатина у пациентов
азиатской расы выше, по сравнению с европейцами.

Информация о вспомогательных веществах

Таблетки РОКСЕРА, покрытые плёночной оболочкой, содержат
лактозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости
галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или с синдромом нарушенного всасывания
глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.

Особенности влияния лекарственного средства на способность
управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не проводилось исследований по изучению влияния
розувастатина на способность управлять транспортным средством и потенциально
опасными механизмами. При управлении автомобилем или работе с механизмами нужно
учитывать, что во время терапии может возникать головокружение.

Передозировка

Симтомы: выраженность симптомов побочных эффектов.

Лечение: симптоматическое, необходимы поддерживающие
мероприятия. Специфического лечения не существует. Необходим контроль функции
печени и уровня КФК. Гемодиализ малоэффективен.

Форма выпуска и упаковка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и
40 мг.

По 7 таблеток (для дозировки 40 мг) или по 10 таблеток (для
дозировок 5 мг, 10 мг, 20мг и 40 мг ) или по 14 таблеток (для
дозировок 5 мг, 10 мг и 20 мг) помещают в контурную ячейковую упаковку из
ламинированной OPA/Al/PVC и фольги алюминиевой.

По 3, 9 контурных ячейковых упаковок (по 10 таблеток) или по
2, 4, 12 контурных ячейковых упаковок (по 7 таблеток) или 1, 2, 6
контурных ячейковых упаковок (по 14 таблеток) вместе с инструкцией по
медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из
картона.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 30 ºС.
Хранить в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

2 года

Не применять по истечении срока хранения.

Условия отпуска из
аптек

По рецепту

Производитель

КРКА, д.д. Ново место, Словения

Шмарьешка 6, 8501 Ново место, Словения

Наименование и страна
владельца регистрационного удостоверения

КРКА, д.д., Ново Место, Словения

Адрес организации,
принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по
качеству продукции (товара)

Представительство «KRKA, tovarna zdravil, d.d., Novo mesto»
в РК

РК, 050059, г.Алматы, пр.Аль-Фараби, 5/1, секция 3 А,
4-й этаж.

тел. 8 (727) 311-08-09

факс 8 (727) 311-08-12

www.krka.si

Источник

Роксера Караганда

Действующее вещество: Розувастатин

Роксера, таблетки, 10 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, КРКА, Словения

По рецепту

Роксера, таблетки, 20 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, КРКА, Словения

По рецепту

Роксера, таблетки, 5 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, КРКА, Словения

По рецепту

Аналоги

Кливас, таблетки, 10 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, АциноКаз, Казахстан

По рецепту

Кливас, таблетки, 20 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, АциноКаз, Казахстан

По рецепту

Крестор, таблетки, 10 мг ×28

покрытые оболочкой, Астразенека, Великобритания

По рецепту

Крестор, таблетки, 20 мг ×28

покрытые оболочкой, Астразенека, Великобритания

По рецепту

Мертенил, таблетки, 10 мг ×30

покрытые пленочной оболочкой, Гедеон рихтер, Венгрия

По рецепту

Инструкция

Роксера, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 10 мг ×30, КРКА Словения

Форма выпуска: Таблетки покрытые пленочной оболочкойДозировка: 10 мгКол-во в упаковке: 30 шт.Производитель: КРКАМНН: Розувастатин

Лекарственная форма, дозировка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг

Фармакотерапевтическая группа

Сердечно-сосудистая система. Липид-модифицирующие препараты. Липид-модифицирующие препараты, простые. HMG CоА редуктазы ингибиторы. Розувастатин.
Код АТХ С10АА07

— первичная гиперхолестеринемия (тип IIa, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная дислипидемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными
— семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез), или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту
— в качестве дополнения к диете для замедления прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов как часть терапии для снижения уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП до целевых уровней
— профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с повышенным риском развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в качестве вспомогательной терапии

Для доз 5 мг, 10 мг и 20 мг
— гиперчувствительность к розувастатину или к любому из вспомогательных веществ препарата
— заболевания печени в активной фазе, стойкое повышение сывороточной активности трансаминаз и любое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы
— выраженные нарушения функции почек (КК менее 30 мл/мин)
— миопатия
— одновременный прием циклоспорина
— предрасположенность к развитию миотоксических осложнений
— беременность и период лактации
— у женщин детородного возраста при отсутствии эффективных методов контрацепции
Для доз выше 20 мг и до 40 мг дополнительно противопоказаны:
— миопатия или факторы, предрасполагающие к развитию миопатии/рабдомиолизу, наследственные миопатии в персональном или семейном анамнезе
— умеренные нарушения функции почек (КК < 60 мл/мин)
— гипотиреоз
— анамнестические указания на миотоксические явления при приёме других ингибиторов HMG — CoА редуктазы или фибратов
— алкогольная зависимость
— ситуации, при которых могут повышаться плазменные концентрации препарата
— пациенты азиатской расы
— одновременный приём фибратов
Для всех доз
— наследственная непереносимость галактозы, дефицит фермента LAPP-лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы

Необходимые меры предосторожности при применении

Влияние на почки
У пациентов, получавших высокие дозы розувастатина (в частности 40 мг), наблюдалась тубулярная протеинурия, и в большинстве случаев была периодической или кратковременной. У пациентов, принимающих препарат в дозе 30 или 40 мг, во время лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек (не реже чем раз в 3 месяца).
Влияние на скелетные мышцы
При применении розувастатина во всех дозировках и, в особенности при приёме доз, превышающих 20 мг, сообщалось о следующих воздействиях на опорно-двигательный аппарат: миалгия, миопатия, в редких случаях -рабдомиолиз. Отмечены очень редкие случаи рабдомиолиза при одновременном приёме ингибиторов HMG — CoА редуктазы и эзетимиба. Нельзя исключить фармакодинамическое взаимодействие, поэтому комбинация розувастатина с эзетимибом должна применяться с осторожностью.
Как и в случае других ингибиторов HMG — CoА редуктазы, частота рабдомиолиза при постмаркетинговом применении препарата в дозе 40 мг наблюдается чаще.
Измерение креатинфосфокиназы
Креатинфосфокиназу (КФК) нельзя определять после интенсивных физических нагрузок и при наличии других возможных причин повышения уровня КФК; это может привести к неверной интерпретации полученных результатов. В случае, если исходный уровень КФК существенно повышен (в 5 раз выше, чем верхняя граница нормы), через 5- 7 дней следует провести повторное измерение. Нельзя начинать терапию, если повторный тест подтверждает исходный уровень КФК (выше, более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы).
Перед лечением
Аналогично другим ингибиторам HMG CoА редуктазы, препарат Роксера® должен с осторожностью назначаться пациентам с имеющимися факторами риска миопатии/рабдомиолиза. К таким факторам относятся:
— поражения почек
— гипотиреоз
— наследственные миопатии в персональном или семейном анамнезе
— анамнестические указания на миотоксические явления при приёме других ингибиторов HMG CoА редуктазы или фибратов
— алкогольная зависимость
— возраст старше 70 лет
— ситуации, при которых могут повышаться плазменные концентрации препарата
— одновременный приём фибратов
У таких пациентов необходимо оценить риск и возможную пользу терапии. А также рекомендуется проводить клинический мониторинг. Если исходный уровень КФК выше более, чем в 5 раз, по сравнению с верхней границей нормы, терапию препаратом начинать нельзя.
В процессе лечения
В период терапии препаратом следует проинформировать пациента о необходимости немедленно сообщать врачу о случаях неожиданного появления мышечных болей, мышечной слабости или спазмах, особенно в сочетании с недомоганием и лихорадкой. У таких пациентов следует определять уровень КФК. Терапия должна быть прекращена, если уровень КФК значительно увеличен (более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы) или, если симптомы со стороны мышц резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (даже, если уровень КФК в 5 раз меньше по сравнению с верхней границей нормы). Если симптомы исчезают, и уровень КФК возвращается к норме, следует рассмотреть вопрос о повторном назначении Роксеры или других ингибиторов HMG CoА редуктазы в меньших дозах при тщательном наблюдении за пациентом. Рутинный контроль уровня КФК при отсутствии симптомов не целесообразен.
В клинических исследованиях не отмечено признаков увеличения воздействия на скелетную мускулатуру при приеме розувастатина и сопутствующей терапии. Однако сообщалось об увеличении числа случаев миозита и миопатии у пациентов, принимавших другие ингибиторы HMG CoА редуктазы в сочетании с производными фибриновой кислоты (например, гемфиброзил), циклоспорином, никотиновой кислотой, азоловыми противогрибковыми средства, ингибиторами протеаз и макролидными антибиотиками.
Гемфиброзил повышает риск возникновения миопатии при одновременном назначении с некоторыми ингибиторами HMG — CoА редуктазы. Таким образом, не рекомендуется одновременно назначать Роксеру и гемфиброзил. Преимущества дальнейшего изменения уровней липидов при комбинированном применении Роксеры с фибратами или ниацином (никотиновой кислотой) должны быть тщательно взвешены с учётом возможного риска. Доза 40 мг противопоказана для комбинированной терапии с фибратами.
Роксеру не следует применять одновременно с системными препаратами фузидиевой кислоты или в течение 7 дней после прекращения лечения фузидиевой кислотой. У пациентов, у которых системное применение фузидовой кислоты считается необходимым, лечение статинами следует прекратить на протяжении всего периода лечения фузидиевой кислотой. Сообщалось о случаях рабдомиолиза (включая некоторые летальные исходы) у пациентов, получавших фузидиевую кислоту в комбинации с статинами. Пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться к врачу при появлении любых симптомов мышечной слабости, боли или болезненности. Терапию статинами можно возобновить через 7 дней после последней дозы фузидиевой кислоты. В исключительных случаях, когда требуется пролонгированный системный прием фузидиевой кислоты, например, для лечения тяжелых инфекций необходимость одновременного применения Роксеры и фузидовой кислоты следует рассматривать только в индивидуальном порядке и под тщательным медицинским наблюдением.
Роксеру не следует назначать пациентам, находящимся в состоянии, которые могут привести к миопатии или в состоянии, предрасполагающими к развитию почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза (например, сепсис, гипотензия, обширные хирургические вмешательства, травмы, тяжёлые метаболические, эндокринные и электролитные нарушения, или неконтролируемые судороги).
Влияние на печень
Как и в случае других ингибиторов HMG CoА редуктазы, препарат Роксера® должен с осторожностью применяться у пациентов, употребляющих избыточные количества алкоголя и/или имеющих в анамнезе заболевания печени. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.
Рекомендуется проводить определение показателей функции печени до начала терапии и через 3 месяца после начала терапии. Прием препарата Роксера® следует прекратить или уменьшить дозу препарата, если уровень активности трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает верхнюю границу нормы или отмечается стойкое повышение.
У пациентов с гиперхолестеринемией вследствие гипотиреоза или нефротического синдрома до начала лечения препаратом Роксера® должна проводиться терапия основных заболеваний.
Раса
Системная концентрация розувастатина у пациентов азиатской расы выше, по сравнению с европейцами.
Ингибиторы протеазы
Одновременное применение с ингибиторами протеаз не рекомендуется.
Интерстициальные заболевания легких
Исключительные случаи интерстициальных заболеваний легких были зарегистрированы при приеме некоторых статинов, особенно при длительной терапии, которые проявляются в виде одышки, непродуктивного кашля и ухудшения состояния здоровья в целом (усталость, потеря веса и лихорадка). Если у пациента подозревается развитие интерстициального заболевания легких, терапия статинами должна быть прекращена.
Сахарный диабет
У пациентов с гликемией натощак 5,6 до 6,9 ммоль/л, лечение розувастатином повышает риск развития сахарного диабета.

Где купить Караганда

Роксера, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 10 мг ×30, КРКА Словения

ул. Чкалова, д. 4 (р-н ЦОН)

Гиппократ Аптека №35

до 21:00

2 990 〒

б-р Мира, д. 24 (Театр Станиславского)

Гиппократ Аптека №49

до 21:00

2 990 〒

р-н Казыбек би, м-н Степной 3, д. 8 (р-н м-на «Турист»)

Гиппократ Аптека №50

до 21:00

2 990 〒

ул. Таттимбета, д. 3/2

КФК Медсервис Плюс ТОО Аптека №6

до 19:00

3 135 〒

ул. Ермекова, д. 120/2

КФК Медсервис Плюс ТОО Аптека

до 19:00

3 135 〒

ул. Жекибаева, д. 144

КФК Медсервис Плюс ТОО Аптека

до 19:30

3 135 〒

ул. Космонавтов, д. 1Б (ТД Шыгыс, бутик №7б)

3 200 〒

пр-т Бухар Жырау, д. 74

Парацельс PARACELS ТОО Аптека №11

до 20:30

3 230 〒

пр-т Строителей, д. 25

Аптека 36.6 Назарова ИП

до 20:00

3 260 〒

Роксера — цена в Караганда

Роксера Таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг ×30	2 990 — 3 397 〒
Роксера Таблетки покрытые пленочной оболочкой 20 мг ×30	4 395 — 5 300 〒
Роксера Таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 мг ×30	1 610 — 2 004 〒

Источник

Описание

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

РОКСЕРА®

Торговое название

РОКСЕРА ®

Международное непатентованное название

Розувастатин

Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мгСостав

Одна таблетка содержит

активное вещество-розувастатина кальция 5.21 мг, 10.42 мг, 20.83 мг, или 41.66 мг эквивалентно розувастатина 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг соответственно,

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактоза безводная, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат,

пленочная оболочка: основной сополимер бутилированного метакрилата, макрогол 6000, титана диоксид Е171, лактозы моногидрат.

Описание

Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 5 на одной стороне и с фаской (для дозировки 5 мг).

Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 10 на одной стороне и с фаской (для дозировки 10 мг).

Таблетки круглой формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с фаской (для дозировки 20 мг).

Таблетки капсуловидной формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета (для дозировки 40 мг).

Фармакотерапевтическая группа

Гиполипидемические препараты. HMG CоА редуктазы ингибиторы.

Код АТС С10АА07

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Всасывание

Максимальная концентрация (С max) розувастатина в плазме крови достигается приблизительно через 5 часов (Tmax) после перорального приема. Абсолютная биодоступность составляет примерно 20%.

Распределение

Розувастатин захватывается преимущественно печенью, которая является основным местом синтеза холестерина (ХС) и метаболизма липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Объем распределения розувастатина составляет примерно 134 л. Приблизительно 90% розувастатина связывается с белками плазмы крови, в основном, с альбумином.

Метаболизм

Розувастатин подвергается ограниченному метаболизму (около 10%). Основным изоферментом, участвующим в метаболизме розувастатина, является CYP2C9. Основные выделенные метаболиты — N-десметил и лактоновый метаболиты. N-десметиловый метаболит примерно на 50% менее активен, чем розувастатин, а лактоновая форма клинически неактивна. Розувастатин обуславливает около 90% ингибирующей активности циркулирующей гидроксиметилглутарил -коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы.

Выведение

Около 90% дозы розувастатина выводится в неизмененном виде с фекалиями (включая абсорбированный и не абсорбированный розувастатин). Оставшаяся часть выводится с мочой. Примерно 5% розувастатина выводится с мочой в неизменённом виде. Плазменный период полувыведения составляет примерно 20 часов. Период полувыведения (Т1/2) не изменяется при увеличении дозы препарата. Средний геометрический плазменный клиренс составляет приблизительно 50 литров в час. Системное воздействие розувастатина увеличивается пропорционально дозе. Фармакокинетические параметры не изменяются при многократном приёме препарата.

Почечная недостаточность

Лёгкое или умеренно выраженное заболевание почек не оказывает влияния на плазменные концентрации розувастатина или N-десметилового метаболита. У лиц с тяжёлыми поражениями почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) плазменные концентрации розувастатина увеличиваются в 3 раза, а концентрации N-десметилового метаболита – в 9 раз по сравнению с пациентами со здоровыми почками. Равновесные плазменные концентрации розувастатина у пациентов, находящихся на гемодиализе, примерно на 50% выше, чем у пациентов со здоровыми почками.

Печёночная недостаточность

У пациентов с 7 или менее баллами по шкале Чайлд-Пью не выявлено признаков увеличения системного воздействия розувастатина. У пациентов с печеночной недостаточностью, степень которой составляла 8 и 9 по шкале Чайльд-Пью отмечено увеличение T1/2, по крайней мере, в 2 раза. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Фармакодинамика

РОКСЕРА® — липидоснижающий препарат, является селективным, конку-рентным ингибитором HMG-CoA редуктазы, фермента, превращающего З-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А в мевалонат, предшественник холестерина. Основным местом действия розувастатина является печень, орган — мишень гипохолестериновой терапии.

РОКСЕРА® увеличивает число печеночных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток, повышая захват и катаболизм ЛПНП, что в свою очередь приводит к ингибированию синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП.

РОКСЕРА® снижает повышенное содержание холестерина-ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов (ТГ), повышает содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Он также снижает содержание аполипопротеина В (АпоВ), ХС-неЛПВП, ХС-ЛПОНП, ТГ-ЛПОНП и увеличивает уровень аполипопротеина A-I (АпоА-I).

РОКСЕРА® снижает соотношение ХС- ЛПНП /ХС-ЛПВП, общий ХС/ХС- ЛПВП и ХС-не ЛПВП / ХС- ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-I.

Терапевтический эффект заметен в течение первой недели после начала терапии, через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного эффекта. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4-й неделе и поддерживается при дальнейшем приёме.

Препарат РОКСЕРА® эффективен у взрослых пациентов с гиперхолесте-ринемией с или без гипертриглицеридемии, вне зависимости от расы, пола или возраста, в том числе у особых групп пациентов (с сахарным диабетом или с семейной гиперхолестеринемией). Препарат РОКСЕРА® эффективен при лечении большинства пациентов с гиперхолестеринемией IIa и IIb типов (средний исходный уровень ХС-ЛНП примерно 4,8 ммоль/л).

При применении препарата РОКСЕРА® в дозах от 20 до 40 мг у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, среднее снижение ХС- ЛПВП в общей выборке составило 22%. РОКСЕРА® также проявляет аддитивный эффект в отношении снижения уровня триглицеридов, при комбинировании с фенофибратом и в отношении увеличения ХС- ЛПВП при комбинировании с никотиновой кислотой.

Розувастатин в дозе 40 мг должен назначаться только пациентам с тяжёлой гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистой патологии.

Показания к применению

— семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез), или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту

— в качестве дополнения к диете для замедления прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов как часть терапии для снижения уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП до целевых уровней

— профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с повышенным риском развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в качестве вспомогательной терапии.

Способ применения и дозы

Перед началом терапии препаратом пациент должен находиться на стандартной диете с пониженным содержанием холестерина и продолжать придерживаться этой диеты в период лечения. Доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от целей терапии, ответа пациента на лечение. Рекомендуемая начальная суточная доза составляет от 5 мг до 10 мг и принимается один раз в день. Доза одинакова как для пациентов, впервые принимающих статины, так и переходящих с терапии другим ингибитором HMG — CoA редуктазы. При выборе стартовой дозы необходимо учитывать исходный индивидуальный уровень холестерина и существующий сердечно-сосудистый риск, а также потенциальный риск развития нежелательных реакций.

При необходимости дозу можно увеличить через 4 недели. Учитывая увеличивающуюся частоту сообщений о неблагоприятных реакциях при приёме дозы 40 мг по сравнению с более низкими дозами, увеличение суточной дозы до 30 мг или 40 мг должно рассматриваться только для пациентов с тяжёлой гиперлипидемией и высоким сердечно-сосудистым риском (в частности, при семейной гиперхолестеринемии), у которых не удаётся достичь целевых уровней липидов при приёме более низких доз, и которые будут находиться под наблюдением. Особое внимание пациентам необходимо при начале приёма ими доз в 40 мг или 30 мг.

Увеличение дозы до 40 мг возможно только под наблюдением врача. Не рекомендуется назначение дозы 40 мг пациентам, ранее не принимавшим препарат. После 2-х недельной терапии и/или при повышении дозы РОКСЕРЫ® необходим контроль показателей липидного обмена (при необходимости — коррекция дозы).

РОКСЕРА® может приниматься в любое время дня, независимо от еды.

Применение у пожилых

Пациентам в возрасте старше 70 лет рекомендуется начинать приём препарата с дозы 5 мг

Дозирование у пациентов с почечной недостаточностью

У пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести коррекция дозы не требуется, рекомендуемая начальная доза препарата 5 мг. У пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) — противопоказано применение препарата в дозировке 40 мг. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) — противопоказано применение препарата РОКСЕРА®

Дозирование у пациентов с поражениями печени

У пациентов с 7 баллами и/или меньше по шкале Чайлд-Пью, коррекции дозы не требуется. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Препарат РОКСЕРА® противопоказан пациентам с заболеваниями печени в активной фазе.

Раса

Отмечено увеличение системной концентрации розувастатина среди японцев и китайцев. Рекомендуемая начальная доза для пациентов азиатской расы составляет 5 мг. Противопоказано назначение препарата в дозе 30 мг или 40 мг пациентам азиатской расы.

Дозирование у пациентов с предрасположенностью к миопатии

Рекомендуемая начальная доза для пациентов с факторами, предрасполагающими к развитию миопатии, составляет 5 мг. Дозы 40 мг и 30 мг таким пациентам противопоказаны.

Побочные действия

Часто(³1/100 до <1/10)

— головная боль, головокружение

— тошнота, боль в животе, запоры

— миалгия

— астения

— сахарный диабет (у пациентов с уровнем глюкозы в крови и натощак 5,6-

6,9 ммоль/л)

— протеинурия (преимущественно тубулярного происхождения. Измене-

ния количества белка в моче (от отсутствия или следовых количеств до

++ или больше) наблюдаются у менее 1% пациентов, получающих 10-

20 мг препарата, и у приблизительно 3% пациентов, получающих 40 мг

препарата. Незначительное увеличение количества белка в моче отмеча-

лось при приеме дозы 20 мг. (В большинстве случаев протеинурия

уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает возникнове-

ния острого или прогрессирования существующего заболевания почек).

Нечасто(³1/1000 до <1/100)

— зуд, сыпь, крапивница

Редко(³1/10 000 до <1/1000)

— реакции повышенной чувствительности, включая ангионевротический

отёк

— панкреатит

— миопатия и рабдомиолиз (при применении розувастатина во всех дози-

ровках и, в особенности при приёме доз, превышающих 20 мг, сообща-

лось о воздействиях на опорно-двигательный аппарат, таких как миалгия,

миопатия, в редких случаях рабдомиолиз. Дозозависимое повышение

уровня креатинфосфокиназы (КФК) наблюдается у незначительного числа пациентов, принимавших розувастатин. В большинстве случаев оно было незначительным, бессимптомным и временным. В случае повыше-

ния уровня КФК (более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей

нормы) терапия должна быть приостановлена)

— повышение уровня печеночных трансаминаз (при применении розува-

статина наблюдается дозозависимое повышение активности «печеночных» трансаминаз у незначительного числа пациентов. В большинстве случаев оно было незначительным, бессимптомным и временным)

Очень редко(<1/10 000)

— желтуха, гепатит

— артралгия

— полинейропатия, снижение памяти (потеря памяти)

— депрессия, расстройства сна

— гематурия

— половая дисфункция

Частота неизвестна

— диарея

— синдром Стивенса-Джонсона

Отмеченная частота развития рабдомиолиза, серьёзных событий со стороны почек или печени (заключающихся, преимущественно, в повышении «печёночных» трансаминаз) выше при приёме дозы 40 мг.

Противопоказания

Для доз 5 мг, 10 мг и 20 мг

— повышенная чувствительностью к розувастатину или любому из компонентов препарата

— заболевания печени в активной фазе, стойкое повышение сывороточной

активности трансаминаз и любое повышение активности трансаминаз в

сыворотке крови более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей

нормы

— выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее

30 мл/мин)

— миопатия

— одновременный прием циклоспорина

— предрасположенность к развитию миотоксических осложнений

— беременности и период лактации

— у женщин детородного возраста при отсутствии адекватных методов кон-

трацепции.

Для доз выше 20 мг и до 40 мг дополнительно противопоказаны:

— миопатия или факторы, предрасполагающие к развитию миопатии/ раб-

домиолизу, наследственные миопатии в персональном или семейном анамнезе

— умеренные нарушения функции почек (клиренс креатинина

< 60 мл/мин)

— гипотиреоз

— анамнестические указания на миотоксические явления при приёме других ингибиторов HMG — CoА редуктазы или фибратов

— алкогольная зависимость

— ситуации, при которых могут повышаться плазменные концентрации

препарата

— пациенты азиатской расы

— одновременный приём фибратов.

Лекарственные взаимодействия

Циклоспорин

При одновременном применении розувастатина и циклоспорина значение AUC (площадь под кривой «концентрация — время») розувастатина, в среднем, повышается в 7 раз. Совместное применение не влияет на плазменную концентрацию циклоспорина.

Антагонисты витамина K

Как и в случае других ингибиторов HMG — CoА редуктазы , начало терапии препаратом РОКСЕРА® или увеличение дозы препарата у пациентов, получающих одновременно антагонисты витамина К (например, варфарин), может приводить к увеличению протромбинового времени.

Эзетимиб

Одновременный приём розувастатина и эзетимиба не сопровождается изменением AUC или Cmax обоих препаратов. Однако нельзя исключить фармакодинамическое взаимодействие между розувастатином и эзетимибом, проявляющееся нежелательными реакциями.

Гемфиброзил и другие липидснижающие средства

Совместное применение розувастатина и гемфиброзила приводит к увеличению в 2 раза Сmах и AUC розувастатина. Основываясь на данных по специфическому взаимодействию, не ожидается фармакокинетически значимого взаимодействия с фенофибратами, возможно фармакодинамическое взаимодействие. Гемфиброзил, фенофибрат, другие фибраты и липидснижающие дозы ниацина (никотиновой кислоты) (дозы большие или эквивалентные 1 г/сутки) увеличивали риск возникновения миопатии при одновременном использовании с ингибиторами HMG — CoА редуктазы, возможно в связи с тем, что они могут вызывать миопатию и при использовании в качестве монотерапии. Дозы 40 мг и 30 мг противопоказаны для совместного применения с гемфиброзилом и другими липидснижающими средствами. У таких пациентов терапия также должна начинаться с дозы 5 мг.

Ингибиторы протеаз

Хотя точный механизм взаимодействия неизвестен, одновременный приём ингибиторов протеаз может выраженно повышать системные концентрации розувастатина. Сообщалось о повышении равновесных AUC и Cmax розувастатина, соответственно, в 2 и 5 раз при одновременном приёме 20 мг розувастатина и комбинированного продукта из двух ингибиторов протеаз (400 мг лопинавира / 100 мг ритонавира). Таким образом, применение розувастатина у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы протеаз, не рекомендуется.

Антациды

Одновременное применение розувастатина и суспензий антацидов, содержащих алюминий и магния гидроксид, приводит к снижению плазменной концентрации розувастатина примерно на 50%. Данный эффект выражен слабее, если антациды применяются через 2 часа после приема препарата РОКСЕРА®. Клиническое значение подобного взаимодействия не изучалось.

Эритромицин

Одновременное применение розувастатина и эритромицина приводит к уменьшению AUC розувастатина на 20 % и Сmах розувастатина на 30%. Подобное взаимодействие может возникать в результате усиления моторики кишечника, вызываемого приёмом эритромицина.

Пероральные контрацептивы/заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Одновременное применение розувастатина и пероральных контрацептивов увеличивает AUC этинилэстрадиола и AUC норгестрила на 26% и 34%, соответственно. Такое увеличение плазменной концентрации должно учитываться при подборе дозы пероральных контрацептивов.

Дигоксин

По данным специальных исследований не следует ожидать клинически значимого взаимодействия розувастатина с дигоксином.

Ферменты цитохрома P450

Результаты исследований in vivo и in vitro показали, что розувастатин не является ни ингибитором, ни индуктором ферментов цитохрома Р450. Кроме того, розувастатин является слабым субстратом для этих ферментов. Не было отмечено клинически значимого взаимодействия между розувастатином и флуконазолом (ингибитором CYP2C9 и CYP3A4) и кетоконазолом (ингибитором CYP2A6 CYP3A4). Совместное применение розувастатина и итраконазола (ингибитора CYP3А4) увеличивает AUC розувастатина на 28%. Это небольшое повышение было расценено как клинически незначимое. Таким образом, не ожидается взаимодействия, связанного с метаболизмом цитохромом Р450.

Особые указания

Влияние на почки

У пациентов, получавших высокие дозы розувастатина (в частности 40 мг), наблюдалась тубулярная протеинурия, и в большинстве случаев была периодической или кратковременной. У пациентов, принимающих препарат в дозе 30 или 40 мг, во время лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек (не реже чем раз в 3 месяца).

Влияние на скелетные мышцы

При применении розувастатина во всех дозировках и, в особенности при приёме доз, превышающих 20 мг, сообщалось о следующих воздействиях на опорно-двигательный аппарат: миалгия, миопатия, в редких случаях -рабдомиолиз. Отмечены очень редкие случаи рабдомиолиза при одновременном приёме ингибиторов HMG — CoА редуктазы и эзетимиба. Нельзя исключить фармакодинамическое взаимодействие, поэтому комбинация розувастатина с эзетимибом должна применяться с осторожностью.

Как и в случае других ингибиторов HMG — CoА редуктазы, частота рабдомиолиза при постмаркетинговом применении препарата в дозе 40 мг наблюдается чаще.

Креатинфосфокиназу (КФК) нельзя определять после интенсивных физических нагрузок и при наличии других возможных причин повышения уровня КФК; это может привести к неверной интерпретации полученных результатов. В случае, если исходный уровень КФК существенно повышен (в 5 раз выше, чем верхняя граница нормы), через 5- 7 дней следует провести повторное измерение. Нельзя начинать терапию, если повторный тест подтверждает исходный уровень КФК (выше, более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы).

Аналогично другим ингибиторам HMG CoА редуктазы, препарат РОКСЕРА® должен с осторожностью назначаться пациентам с имеющимися факторами риска миопатии/рабдомиолиза. К таким факторам относятся:

— поражения почек

— гипотиреоз

— наследственные миопатии в персональном или семейном анамнезе

— анамнестические указания на миотоксические явления при приёме других

ингибиторов HMG CoА редуктазы или фибратов

— алкогольная зависимость

— возраст старше 65 лет

— ситуации, при которых могут повышаться плазменные концентрации

препарата

— одновременный приём фибратов.

У таких пациентов необходимо оценить риск и возможную пользу терапии. А также рекомендуется проводить клинический мониторинг. Если исходный уровень КФК выше более, чем в 5 раз, по сравнению с верхней границей нормы, терапию препаратом начинать нельзя.

В период терапии препаратом следует проинформировать пациента о необходимости немедленно сообщать врачу о случаях неожиданного появления мышечных болей, мышечной слабости или спазмах, особенно в сочетании с недомоганием и лихорадкой. У таких пациентов следует определять уровень КФК. Терапия должна быть прекращена, если уровень КФК значительно увеличен (более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы) или, если симптомы со стороны мышц резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (даже, если уровень КФК в 5 раз меньше по сравнению с верхней границей нормы). Если симптомы исчезают, и уровень КФК возвращается к норме, следует рассмотреть вопрос о повторном назначении препарата РОКСЕРА® или других ингибиторов HMG CoА редуктазы в меньших дозах при тщательном наблюдении за пациентом. Рутинный контроль уровня КФК при отсутствии симптомов не целесообразен.

В клинических исследованиях не отмечено признаков увеличения воздействия на скелетную мускулатуру при приеме розувастатина и сопутствующей терапии. Однако сообщалось об увеличении числа случаев миозита и миопатии у пациентов, принимавших другие ингибиторы HMG CoА редуктазы в сочетании с производными фибриновой кислоты (например, гемфиброзил), циклоспорином, никотиновой кислотой, азоловыми противогрибковыми средства, ингибиторами протеаз и макролидными антибиотиками. Таким образом, не рекомендуется одновременно назначать РОКСЕРА® и гемфиброзил. Преимущества дальнейшего изменения уровней липидов при комбинированном применении РОКСЕРА® с фибратами или ниацином (никотиновой кислотой) должны быть тщательно взвешены с учётом возможного риска. Дозы 40 мг и 30 мг противопоказаны для комбинированной терапии с фибратами. РОКСЕРУ ® не следует назначать пациентам, находящимся в состоянии, которые могут привести к миопатии или в состоянии, предрасполагающими к развитию почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза (например, сепсис, гипотензия, обширные хирургические вмешательства, травмы, тяжёлые метаболические, эндокринные и электролитные нарушения, или неконтролируемые судороги).

Влияние на печень

Как и в случае других ингибиторов HMG CoА редуктазы, препарат РОКСЕРА® должен с осторожностью применяться у пациентов, употребляющих избыточные количества алкоголя и/или имеющих в анамнезе заболевания печени. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Рекомендуется проводить определение показателей функции печени до начала терапии и через 3 месяца после начала терапии. Прием препарата РОКСЕРА® следует прекратить или уменьшить дозу препарата, если уровень активности трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает верхнюю границу нормы или отмечается стойкое повышение.

У пациентов с гиперхолестеринемией вследствие гипотиреоза или нефротического синдрома до начала лечения препаратом РОКСЕРА® должна проводиться терапия основных заболеваний.

Раса

Системная концентрация розувастатина у пациентов азиатской расы выше, по сравнению с европейцами.

Информация о вспомогательных веществах

Таблетки РОКСЕРА®, покрытые плёночной оболочкой, содержат лактозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или с синдромом нарушенного всасывания глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не проводилось исследований по изучению влияния розувастатина на способность управлять транспортным средством и потенциально опасными механизмами. При управлении автомобилем или работе с механизмами нужно учитывать, что во время терапии может возникать головокружение.

Передозировка

Симтомы: выраженность симптомов побочных эффектов.

Лечение: симптоматическое, необходимы поддерживающие мероприятия. Специфического лечения не существует. Необходим контроль функции печени и уровня КФК. Гемодиализ малоэффективен.

Форма выпуска и упаковка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг.

По 7 таблеток (для дозировки 40 мг) или по 10 таблеток (для дозировок 5 мг, 10 мг, 20мг и 40 мг ) или по 14 таблеток (для дозировок 5 мг, 10 мг и 20 мг) помещают в контурную ячейковую упаковку из ламинированной OPA/Al/PVC и фольги алюминиевой.

По 3, 9 контурных ячейковых упаковок (по 10 таблеток) или по 2, 4, 12 контурных ячейковых упаковок (по 7 таблеток) или 1, 2, 6 контурных ячейковых упаковок (по 14 таблеток) вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 30 ºС. Хранить в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте!Срок хранения

2 года

Не применять по истечении срока хранения.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

КРКА, д.д. Ново место, Словения

Шмарьешка 6, 8501 Ново место, Словения

Источник

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

РОКСЕРА®

Торговое название

РОКСЕРА ®

Международное непатентованное название
Розувастатин

Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг

Состав
Одна таблетка содержит

активное вещество-розувастатина кальция 5.21 мг, 10.42 мг, 20.83 мг, или 41.66 мг эквивалентно розувастатина 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг соответственно,

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактоза безводная, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат,

пленочная оболочка: основной сополимер бутилированного метакрилата, макрогол 6000, титана диоксид Е171, лактозы моногидрат.

Описание
Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 5 на одной стороне и с фаской (для дозировки 5 мг).

Таблетки круглой формы, со слегка двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с маркировкой 10 на одной стороне и с фаской (для дозировки 10 мг).

Таблетки круглой формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с фаской (для дозировки 20 мг).

Таблетки капсуловидной формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого цвета (для дозировки 40 мг).

Фармакотерапевтическая группа

Гиполипидемические препараты. HMG CоА редуктазы ингибиторы.

Код АТС С10АА07

Фармакологические свойства
Фармакокинетика

Всасывание

Максимальная концентрация (С max) розувастатина в плазме крови достигается приблизительно через 5 часов (Tmax) после перорального приема. Абсолютная биодоступность составляет примерно 20%.

Распределение

Розувастатин захватывается преимущественно печенью, которая является основным местом синтеза холестерина (ХС) и метаболизма липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Объем распределения розувастатина составляет примерно 134 л. Приблизительно 90% розувастатина связывается с белками плазмы крови, в основном, с альбумином.

Метаболизм

Розувастатин подвергается ограниченному метаболизму (около 10%). Основным изоферментом, участвующим в метаболизме розувастатина, является CYP2C9. Основные выделенные метаболиты — N-десметил и лактоновый метаболиты. N-десметиловый метаболит примерно на 50% менее активен, чем розувастатин, а лактоновая форма клинически неактивна. Розувастатин обуславливает около 90% ингибирующей активности циркулирующей гидроксиметилглутарил -коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы.

Выведение

Около 90% дозы розувастатина выводится в неизмененном виде с фекалиями (включая абсорбированный и не абсорбированный розувастатин). Оставшаяся часть выводится с мочой. Примерно 5% розувастатина выводится с мочой в неизменённом виде. Плазменный период полувыведения составляет примерно 20 часов. Период полувыведения (Т1/2) не изменяется при увеличении дозы препарата. Средний геометрический плазменный клиренс составляет приблизительно 50 литров в час. Системное воздействие розувастатина увеличивается пропорционально дозе. Фармакокинетические параметры не изменяются при многократном приёме препарата.

Почечная недостаточность

Лёгкое или умеренно выраженное заболевание почек не оказывает влияния на плазменные концентрации розувастатина или N-десметилового метаболита. У лиц с тяжёлыми поражениями почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) плазменные концентрации розувастатина увеличиваются в 3 раза, а концентрации N-десметилового метаболита – в 9 раз по сравнению с пациентами со здоровыми почками. Равновесные плазменные концентрации розувастатина у пациентов, находящихся на гемодиализе, примерно на 50% выше, чем у пациентов со здоровыми почками.

Печёночная недостаточность

У пациентов с 7 или менее баллами по шкале Чайлд-Пью не выявлено признаков увеличения системного воздействия розувастатина. У пациентов с печеночной недостаточностью, степень которой составляла 8 и 9 по шкале Чайльд-Пью отмечено увеличение T1/2, по крайней мере, в 2 раза. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Фармакодинамика
РОКСЕРА® — липидоснижающий препарат, является селективным, конку-рентным ингибитором HMG-CoA редуктазы, фермента, превращающего З-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А в мевалонат, предшественник холестерина. Основным местом действия розувастатина является печень, орган — мишень гипохолестериновой терапии.

РОКСЕРА® увеличивает число печеночных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток, повышая захват и катаболизм ЛПНП, что в свою очередь приводит к ингибированию синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),уменьшая тем самым общее количество ЛПНП и ЛПОНП.

РОКСЕРА® снижает повышенное содержание холестерина-ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов (ТГ),повышает содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Он также снижает содержание аполипопротеина В (АпоВ),ХС-неЛПВП, ХС-ЛПОНП, ТГ-ЛПОНП и увеличивает уровень аполипопротеина A-I (АпоА-I).

Терапевтический эффект заметен в течение первой недели после начала терапии, через 2 недели лечения достигает 90% от максимально возможного эффекта. Максимальный терапевтический эффект обычно достигается к 4-й неделе и поддерживается при дальнейшем приёме.

Розувастатин в дозе 40 мг должен назначаться только пациентам с тяжёлой гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистой патологии.

Показания к применению
— первичная гиперхолестеринемия (тип IIa, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная дислипидемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными

— семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез),или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту

— в качестве дополнения к диете для замедления прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов как часть терапии для снижения уровней общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП до целевых уровней

— профилактика сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с повышенным риском развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в качестве вспомогательной терапии.

Способ применения и дозы

Перед началом терапии препаратом пациент должен находиться на стандартной диете с пониженным содержанием холестерина и продолжать придерживаться этой диеты в период лечения. Доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от целей терапии, ответа пациента на лечение. Рекомендуемая начальная суточная доза составляет от 5 мг до 10 мг и принимается один раз в день. Доза одинакова как для пациентов, впервые принимающих статины, так и переходящих с терапии другим ингибитором HMG — CoA редуктазы. При выборе стартовой дозы необходимо учитывать исходный индивидуальный уровень холестерина и существующий сердечно-сосудистый риск, а также потенциальный риск развития нежелательных реакций.

При необходимости дозу можно увеличить через 4 недели. Учитывая увеличивающуюся частоту сообщений о неблагоприятных реакциях при приёме дозы 40 мг по сравнению с более низкими дозами, увеличение суточной дозы до 30 мг или 40 мг должно рассматриваться только для пациентов с тяжёлой гиперлипидемией и высоким сердечно-сосудистым риском (в частности, при семейной гиперхолестеринемии),у которых не удаётся достичь целевых уровней липидов при приёме более низких доз, и которые будут находиться под наблюдением. Особое внимание пациентам необходимо при начале приёма ими доз в 40 мг или 30 мг.

Увеличение дозы до 40 мг возможно только под наблюдением врача. Не рекомендуется назначение дозы 40 мг пациентам, ранее не принимавшим препарат. После 2-х недельной терапии и/или при повышении дозы РОКСЕРЫ® необходим контроль показателей липидного обмена (при необходимости — коррекция дозы).

РОКСЕРА® может приниматься в любое время дня, независимо от еды.

Применение у пожилых

Пациентам в возрасте старше 70 лет рекомендуется начинать приём препарата с дозы 5 мг

Дозирование у пациентов с почечной недостаточностью

У пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести коррекция дозы не требуется, рекомендуемая начальная доза препарата 5 мг. У пациентов с умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) — противопоказано применение препарата в дозировке 40 мг. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) — противопоказано применение препарата РОКСЕРА®

Дозирование у пациентов с поражениями печени

У пациентов с 7 баллами и/или меньше по шкале Чайлд-Пью, коррекции дозы не требуется. Опыт применения препарата у пациентов с баллом выше 9 по шкале Чайлд-Пью отсутствует.

Препарат РОКСЕРА® противопоказан пациентам с заболеваниями печени в активной фазе.

Раса

Отмечено увеличение системной концентрации розувастатина среди японцев и китайцев. Рекомендуемая начальная доза для пациентов азиатской расы составляет 5 мг. Противопоказано назначение препарата в дозе 30 мг или 40 мг пациентам азиатской расы.

Дозирование у пациентов с предрасположенностью к миопатии

Рекомендуемая начальная доза для пациентов с факторами, предрасполагающими к развитию миопатии, составляет 5 мг. Дозы 40 мг и 30 мг таким пациентам противопоказаны.

Побочные действия
Часто(³1/100 до <1/10)