Смесь бурже инструкция по применению цена

Современные антациды: краткий обзор

Кислотозависимые заболевания – большая группа нозологий, в патогенезе которых значимую роль играет соляная кислота (HCl). Её связывание в просвете желудка лежит в основе механизма действия антацидных препаратов, которые сохраняют свою нишу в ряду средств, применяемых для лечения этих патологий.

Следует отметить, что антациды, в отличие от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, которые практически не применяются в современной медицине, не утратили своего значения и продолжают широко использоваться. Сегодня они являются одним из самых востребованных классов препаратов. Только в США ежегодные продажи антацидов достигают около 1 млрд долларов2. В России зарегистрировано более 50 торговых названий антацидов (как монопрепаратов, так и комбинаций). 

Феномен популярности антацидов объясняется сочетанием их фармакологических свойств, хорошей переносимости и доступности для пациентов. Во всем мире препараты этой группы относятся к безрецептурной группе.  

Механизм действия и фармакокинетика антацидов

Все антациды работают в просвете желудка. Немаловажно, что антациды снижают протеолитические свойства желудочного сока, уменьшают раздражающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и повышают внутрижелудочный pH до 4,0-5,0, что приводит к ослаблению действия агрессивных факторов3.

Сила действия антацидов определяется  показателем кислотонейтрализующей активности (КНА). КНА рассчитывают как количество 1 N соляной кислоты, которое титруется до pH 3,5 определенной дозой препарата за установленный промежуток времени, и выражается в миллиэквивалентах. Низкая КНА составляет < 200 мэкв/сутки, средняя – 200-400 мэкв/сутки, высокая > 400 мэкв/сутки3. 

Скорость наступления эффекта зависит от скорости растворения препарата и его лекарственной формы. Самое быстрое начало действия характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната и магния гидроксида – они довольно легко растворяются в желудке. Растворимые лекарственные формы, в частности, суспензии, также быстрее начинают работать по сравнению с твердыми (таблетками). 

Продолжительность действия антацидов во многом зависит от скорости эвакуации из желудка, которая в свою очередь определяется временем приема пищи. Так, антацид, который принимают после еды, больше времени задерживается в желудке и соответственно дольше действует по сравнению с препаратом, принимаемым до еды3. 

Всасывающиеся антациды

Все антациды делят на две большие группы: всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся антациды быстро нейтрализуют кислоту, однако действуют непродолжительное время и обладают эффектом «рикошета» за счет стимуляции вторичной желудочной секреции. Это обусловлено стимуляцией гастропродуцирующих клеток и непосредственным действием катионов антацида на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка1,4.

К всасывающимся антацидам относятся:

• натрия гидрокарбонат, или пищевая сода;
• магния окись, магния карбонат основной;
• кальция карбонат (основной и осажденный);
• смесь Бурже (бикарбонат, сернокислый и фосфорнокислый натрий).

Побочные эффекты

При длительном приеме высоких доз всасывающихся антацидов (30-50 г кальция карбоната в сутки) с большим количеством молока может развиваться молочно-щелочной синдром (синдрома Бернетта), который проявляется тошнотой, рвотой, жаждой, разрушением зубов и образованием камней в почках1,4. Длительное применение всасывающихся антацидов, содержащих кальций, может привести также к развитию запоров, гиперкальциемии, появлению кальциевых камней в почках, системному алкалозу. 

Невсасывающиеся антациды

Невсасывающиеся антациды, как правило, представляют собой смесь аморфных веществ, включающих алюминий и магний. Основной механизм действия этих препаратов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект проявляется позже, чем всасывающихся антацидов, однако и длится он дольше, до 3 часов. Невсасывающиеся антациды превосходят всасывающиеся и по КНА. Кроме того, для препаратов этой группы характерны дополнительные терапевтические свойства1:

• обладают цитопротективными свойствами за счет стимуляции синтеза простагландинов;
• активируют выработку бикарбонатов;
• увеличивают продукцию гликопротеинов желудочной слизи;
• связывают фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, активируя таким образом пролиферацию клеток, развитие сосудистой системы и регенерацию тканей;
• обладают обволакивающими и адсорбирующими свойствами за счет связывания лизолецитина и желчных кислот, оказывающих повреждающее действие на верхние отделы ЖКТ3
• помогают предотвращать повреждение эндотелия капилляров подслизистого слоя ульцерогенными веществами
• улучшают регенерацию эпителиальных клеток и стимулировать микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка3,4.

Еще одно положительное свойство антацидов, в частности, алюминийсодержащих, – способность уменьшать алкогольные повреждения слизистой желудка4.

Невсасывающиеся антациды подразделяют на несколько групп1:

1. алюминиевые соли фосфорной кислоты;
2. алюминиево-магниевые комбинации, в частности, алгелдрат + магния гидроксид;
3. алюминиево-магниевые комбинации + альгинат;
4. алюминиево-магниевые комбинации + бензокаин;
5. алюминиево-магниевые комбинации + симетикон;
6. комбинации соединений алюминия, магния и кальция, например, гидроталцит, гидроталцит и магния гидроксид и др.

Побочные эффекты

Наиболее распространенный побочный эффект невсасывающихся антацидов – запор, обусловленный угнетением моторной функции кишечника и вяжущим эффектом солей алюминия. При длительном применении и приеме в высоких дозах препараты этой группы могут вызывать и более серьезные неблагоприятные реакции, в частности, нарушают минеральный костный обмен, способствуют развитию энцефалопатии, нарушению функции почек4. 

Вследствие способности невсасывающихся антацидов образовывать в тонком кишечнике соли фосфата алюминия может нарушаться всасывание фосфатов и возникает гипофосфатемия, типичные симптомы которой – слабость и недомогание. При выраженном дефиците фосфатов развивается остеопороз и остеомаляция. Кроме того, на фоне гипофосфатемии увеличивается всасывание кальция, что сопряжено с повышением уровня кальция в моче и крови и образованием кальциевых конкрементов в почках. Поэтому антациды, содержащие алюминий, назначают с особой осторожностью в детском и пожилом возрасте, а фосфат алюминия противопоказан во время беременности4. 

NB!

Все невсасывающиеся антациды снижают абсорбцию других препаратов при совместном применении, поэтому, отпуская их, важно предупредить посетителя о том, что промежуток между приемом первых и вторых должен составлять не менее 2 часов4. Основными показаниями к применению антацидов служат симптомы кислотозависимых заболеваний (язвенной болезни, гастрита), гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, связанная с диспепсией. Как правило, их рекомендуют в составе монотерапии для купирования легких и нечастых проявлений – изжоги, рефлюкса и боли в эпигастрии, возникающих изредка, не чаще 1 раза в неделю, например, после погрешности в диете5. При выраженных симптомах препаратами выбора становятся ингибиторы протонной помпы. 

Таблица действующих веществ и лекарственных форм антацидов

Ссылки

1. Иванова О. И., Минушкин О. Н. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний //Медицинский совет, 2015. № 13. С. 30-37.
2. Симаненков В. И., Тихонов С. В., Лищук Н. Б. Антациды: востребованы ли они в эру ингибиторов протонной помпы? //РМЖ, 2017. Т. 25. № 3. С. 157-161.
3. Фадеенко Г. Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний //Здоровье Украины, 2007. № 20/1. С. 30-32.
4. Плотникова Е. Ю. Актуальность антацидов и альгинатов в лечении заболеваний органов пищеварения //Лечащий врач, 2015. № 2. С. 58-64.

Уже в начале ХХ века в медицине сформировалось представление о том, что наличие соляной кислоты в желудке является основным патогенетическим фактором развития язвенной болезни, что нашло отражение в постулате «Без кислоты не бывает язвы», сформулированном K. Schwartz в 1910 г. Затем стало ясно, что повреждающее действие соляной кислоты на слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта является не единственным, но общим звеном патогенеза большой группы заболеваний различной этиологии, получивших название кислотозависимых. Кислотозависимым может считаться заболевание, при котором имеется доказанная связь агрессивного влияния эндогенной соляной кислоты с возникновением или обострением данного заболевания и положительным эффектом от противокислотной терапии (Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Машарова А. А., 2006 г.).

История лечения кислотозависимых заболеваний, насчитывающая сотни лет, началась с применения при боли в животе антацидных средств, которые обеспечивают химическую нейтрализацию соляной кислоты в просвете желудка. С расшифровкой механизмов кислотопродукции и разработкой антисекреторных препаратов (холинолитиков, Н₂-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП)) эффективность лечения кислотозависимых заболеваний существенно повысилась. Тем не менее, антациды сохранили свое место в домашней аптечке в качестве средства «скорой помощи» при изжоге и боли в эпигастрии, чему способствует доступность, эффективность, безопасность и приятный вкус. Не покинули они и арсенал врача, где являются препаратами инициального лечения и вспомогательными средствами в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний [1].

Традиционно деление антацидов на всасывающиеся и невсасывающиеся. К всасывающимся антацидам относятся:

• натрия гидрокарбонат (сода — NaHCO₃);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной — смесь Mg(OH)₂, 4MgCO₃, Н₂O;
• кальция карбонат основной — СаСO₃;
• смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na);
• смесь кальция карбоната и магния карбоната.

Механизмом действия всасывающихся антацидов является прямая реакция нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка, поэтому эффект наступает быстро, но продолжается недолго. Часть из них способна вызвать синдром «кислотного рикошета» (рис.). Он наиболее показателен при приеме натрия гидрокарбоната (питьевая сода), широко применяемого в быту антацида. В ответ на быстрое и значительное снижение уровня кислотности (повышение внутрижелудочного рН до 7 и более) в G-клетках антрального отдела желудка образуется гастрин, который по механизму обратной связи повышает кислотопродукцию желудка: гастрин стимулирует выделение энтерохроматофинными (ECL) клетками гистамина, который воздействует на гистаминовые рецепторы париетальных клеток [2].

Кроме того, при взаимодействии соды с кислотой в желудке образуется углекислый газ, который, растягивая стенки желудка, может провоцировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), вызывать болевой синдром и метеоризм. При глубоких язвенных дефектах растяжение стенок желудка может осложняться перфорацией. Еще одним недостатком всасывающихся антацидов является возможность существенного влияния на обмен электролитов и развития алкалоза, риск которого особенно высок у больных с нарушением функции почек. В этой связи прием всасывающихся антацидов допустим, но должен носить разовый характер.

Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но продолжается дольше (до 2,5–3 часов). Он определяется буферной емкостью входящих в состав антацидов солей (алюминия гидроокись, алюминиевая соль фосфорной кислоты, магния гидро­окись, магния стеарат). Большинство препаратов содержит соединения алюминия и магния в различных пропорциях. Начальный антацидный эффект обеспечивает соль магния, пролонгированный — соединение алюминия.

При их взаимодействии с соляной кислотой желудка реакция нейтрализации продолжается лишь до достижения внутрижелудочного рН 3,0–4,0. При этом происходит достаточное для лечебного эффекта снижение протеолитической активности желудочного сока, связанное с адсорбцией пепсина и замедлением конвертации пепсиногена в пепсин. Вместе с тем, при поддержании слабокислой среды желудочного содержимого не страдает пищеварение, не нарушается антимикробное действие соляной кислоты и не снижается продукция бикарбонатов поджелудочной железой [3].

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов невсасывающихся антацидов, среди которых протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, способностью к адсорбции желчных кислот и лизолецитина [4]. Они снижают внутриполостное давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода [3, 5]. Невсасывающиеся антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез [6].

Классическими кислотозависимыми заболеваниями являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронический панкреатит.

Одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта является ГЭРБ. Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) предложено рассматривать ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами заболевания являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит [7].

Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10–20%, в странах Азии 5% [8]. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в городах России (исследование МЭГРЕ) — 13,3% [9].

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический ГЭР. Он возникает вследствие недостаточности запирательного механизма кардии (в первую очередь, несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), а результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т. д.), длительностью воздействия (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного давления (функциональной или органической природы желудочный или дуоденальный стаз).

Основными целями терапии ГЭРБ является купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита.

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения больных ГЭРБ. Первая из них, «поэтапно возрастающая» (step-up treatment), предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и диету, а также применение антацидов или альгинатов. При неэффективности данной схемы последовательно осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и/или прокинетики) или сразу к третьему этапу ИПП, комбинация ИПП и прокинетиков). Вторая стратегия, «поэтапно снижающаяся» терапия (step-down treatment), при которой изначально лечение проводится ИПП, и лишь после достижения клинического и эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП, терапию по требованию, в том числе прием антацидов или альгинатов для купирования симптомов [10, 11].

«Поэтапно снижающаяся» стратегия безальтернативна у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. Это положение базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н₂-рецепторов гистамина не достигает 50% [12]. Эти данные объясняет правило Белла, согласно которому эрозии пищевода заживают в 80–90% случаев, при поддержании уровня рН пищевода выше 4 не менее 16–22 часов в сутки [13].

Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП, в связи с чем они признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ [14]. В то же время антациды даже в высоких дозах не более эффективны в заживлении эзофагита, чем плацебо. Таким образом, step-down-стратегия терапии должна использоваться при осложненной рефлюкс-эзофагитом форме заболевания, поскольку обеспечивает не только контроль симптомов заболевания, но и заживление эрозий слизистой оболочки пищевода. Вместе с тем ИПП не предназначены для быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, а у большинства из них в первые два дня лечения изжога не уменьшается [15]. Назначение антацидов при изжоге в начальный период лечения ИПП позволяет быстро улучшить самочувствие и качество жизни больного, повысить его приверженность к лечению.

При выполнении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита выявляются менее чем у 50% больных с симптомами ГЭРБ. Точно предугадать эндоскопическую картину заболевания, ориентируясь на ее клинические проявления, невозможно. Этим объясняется необходимость проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у больных, впервые обратившихся к врачу с жалобами на изжогу. Известно, что у большинства больных, вне зависимости от того, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию [7]. Вот почему у больных не осложненной (эндоскопически негативной) формой ГЭРБ целью лечения, по сути, является лишь купирование симптомов рефлюкса, что улучшает качество жизни. С учетом актуальности проблемы безопасности длительной терапии ИПП [16], далеко не все больные эндоскопически негативной ГЭРБ нуждаются в долгосрочном и выраженном подавлении кислотопродукции желудка.

У них актуальна и может быть достаточно эффективной «поэтапно возрастающая» терапия, причем уже на первом ее шаге, предусматривающем изменение образа жизни и прием антацидов для купирования симптомов. Модификация образа жизни приносит пользу у многих больных ГЭРБ, однако сама по себе не способна контролировать симптомы у большинства из них [17]. Антациды в качестве монотерапии традиционно рекомендуют лишь при небольшой выраженности симптомов заболевания [18]. Метаанализ T. Train и соавт. свидетельствует, что антациды и альгинаты эффективны в лечении нечасто возникающих после приема пищи симптомов ГЭРБ [19]. В любом случае, критерием успеха такой лечебной тактики является нормализация качества жизни больного. При сохранении и частом возникновении симптомов, беспокоящих больного, следует перейти ко второму или к третьему этапу «поэтапно возрастающего» лечения.

Больной с «симптомами ГЭРБ, несмотря на лечение» или «рефрактерной ГЭРБ» становится все более распространенной проблемой в клинической практике. По данным R. Fass, у 10–40% больных ГЭРБ не удается полностью купировать или уменьшить выраженность симптомов при назначении стандартной дозы ИПП [20]. Исследование Американской гастроэнтерологический ассоциации, включавшее более 1000 больных ГЭРБ, принимавших ИПП, показало, что 38% испытывают симптомы, причем половина из них вынуждена принимать дополнительные медикаменты, чаще всего антациды [21]. Проблема неэффективности ИПП при ГЭРБ не является темой данной статьи и требует отдельного рассмотрения. Отметим лишь, что невсасывающиеся антациды нередко рекомендуются в качестве вспомогательного средства, повышающего эффективность курсового и поддерживающего лечения ИПП. Их польза абсолютно очевидна при наличии выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов [22].

Рефлюкс желчи наблюдается при широком круге гастроэнтерологических заболеваний, в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни. Ведущими факторами агрессии дуоденального содержимого являются желчные кислоты и лизолецитин (продукт гидролиза лецитина желчи фосфолипазой А), обладающие цитотоксическим действием по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Одним из эффектов ИПП является уменьшение объема желудочного содержимого, что в большинстве случаев достаточно для ограничения его поступления в пищевод. Целесообразность включения в схему терапии антацидов определяется содержанием в них солей алюминия и магния, которые обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96% [23].

Особой и чрезвычайно сложной проблемой является лечение больных, перенесших тотальную резекцию желудка. У них возникают условия для постоянного поступления в пищевод дуоденального содержимого, что нередко сопровождается значительной изжогой и тяжелым эрозивно-язвенным поражением пищевода. Стандартная антисекреторная терапия у них неэффективна, поскольку с утратой желудка исчезает и мишень ИПП — париетальные клетки. Поэтому на первый план выходят антацидные препараты, обеспечивающие адсорбцию желчных кислот и лизолецитина и оказывающие цитопротективный эффект. Кроме того, описана польза прокинетиков, цитопротекторов, препаратов урсодеоксихолевой кислоты, психотропной терапии [22].

Концепция патогенеза язвенной болезни и хронического гастрита претерпела революционные изменения после открытия Helicobacter pylori B. J. Marshall и J. R. Warren в 1983 г. После получения убедительных доказательств ключевой роли H. pylori как этиологического фактора ассоциированного с ней гастрита и фактора рецидива язвенной болезни основой их лечения стало устранение (эрадикация) этой инфекции. Первые международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori, были приняты в 1996 г. в Маастрихте, поэтому получили название «Маастрихтский консенсус». Затем эти рекомендации претерпели два пересмотра: консенсус «Маастрихт-2» был одобрен в 2000 г., «Маастрихт-3» — в 2005 г. [24]. На основании международных рекомендаций с учетом отечественного опыта были разработаны и рекомендованы к использованию национальные Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний (Московские соглашения). Последняя 4-я редакция Московских соглашений была принята 10-м съездом Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 г. [25]. Успех эрадикационного подхода не вызывает сомнений, его наиболее яркой иллюстрацией является снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезнью, наблюдаемое повсеместно. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, с 1994 по 2009 год распространенность язвенной болезни снизилась на 40%, заболеваемость на 62%.

Кислотозависимые заболевания сопровождаются болью в эпигастрии, в происхождении которой существенную роль играет стимуляция ионами водорода протон-активируемых катионных каналов, что снижает порог возбудимости болевых рецепторов, в норме реагирующих на чрезмерное растяжение полого органа и спазм гладкой мускулатуры [3]. Купирование боли после приема антацида является косвенным признаком кислотозависимого заболевания.

Впервые обратившемуся к врачу больному с жалобами на боль в эпигастрии и изжогу показано проведение ЭГДС, в ходе которой наряду с оценкой изменений слизистых оболочек необходимо провести диагностику инфекции H. pylori (уреазный тест, морфологическое исследование). Диагностика этой инфекции принципиально важна не только при язвенной болезни и хроническом гастрите, но и при ГЭРБ. H. pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, а эрадикация не ухудшает ее течение [24]. Однако на фоне значительного и длительного медикаментозного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом могут ускоряться процессы потери специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка.

Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии (как правило, при эрозивном рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта) необходимо провести диагностику и, при выявлении, эрадикацию H. pylori [25]. Как правило, в день обращения к врачу эндоскопическое исследование провести не удается. Оставить больного без лечения невозможно, вместе с тем прием ИПП до ЭГДС препятствует последующей диагностике H. pylori. В такой ситуации на этапе диагностики может быть рекомендована инициальная терапия антацидом. Актуальность такого подхода связана с высокой распространенностью H. pylori в популяции. Так, по данным эпидемиологического исследования ЦНИИ гастроэнтерологии, проведенного у 300 взрослых жителей Восточного административного округа г. Москвы в 2006 году с использованием дыхательного уреазного теста с меченой С13 мочевиной, распространенность H. pylori в целом составила 60,7%, у респондентов с эпидемиологическими критериями ГЭРБ — 56,8%.

В первые дни эрадикационной терапии или лечения блокаторами секреции (ИПП) боль в эпигастрии может сохраняться. Использование при боли в качестве вспомогательного симптоматического средства антацидов позволяет быстро облегчить состояние больного. Кроме того, антациды могут применяться в комплексном лечении длительно рубцующейся язвы, чему способствует их протективный эффект, а также способность к фиксации факторов роста, стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза [6].

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Главные цели консервативной терапии хронического панкреатита — уменьшение или купирование абдоминального болевого синдрома, компенсация экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

В клинической картине начальных стадий хронического панкреатита доминирует болевой синдром. Основной причиной боли в верхних отделах живота после приема пищи является нарастание внутрипротокового давления вследствие повышения панкреатической секреции, стимулируемой поступающей в двенадцатиперстную кишку соляной кислотой. Поэтому важнейшим направлением лечения является контроль кислотопродукции, что обеспечивает «функциональный покой» поджелудочной железы. Препаратами выбора являются ИПП. Наряду с ними в комплекс лечебных мероприятий целесообразно добавление антацидов, дополнительный эффект которых связывают с буферным и сорбирующим действием, нормализацией пилородуоденальной моторики и снижением внутридуоденального давления [3].

Для компенсации экзокринной панкреатической недостаточности назначаются адекватные дозы ферментных препаратов. Они показаны и на первой стадии заболевания с целью коррекции симптомов диспепсии, так как экзокринная функция поджелудочной железы сохранена. Однако при этом может наблюдаться вторичная внешнесекреторная недостаточность, связанная с инактивацией ферментов в двенадцатиперстной кишке при снижении рН ниже 4. Для повышения эффективности ферментной терапии показано назначение антисекреторных и антацидных препаратов.

В нашей стране нашел широкое применение невсасывающийся антацидный препарат Гастал, состоящий из высушенного геля гидроталцита (алюминия магния гидроксид карбонат гидрат, 450 мг в 1 таблетке) и гидроксида магния (300 мг в таблетке). Его популярности способствуют хорошие органолептические свойства (таблетки без вкуса, а также со вкусом вишни и мяты) и таблетированная форма, удобная для использования, как при курсовом, так и при разовом применении «по требованию». Таблетку следует медленно рассасывать, а не глотать целиком.

Лечение невсасывающимися антацидами безопасно. Следует учитывать, что соли алюминия способствуют развитию запоров, а соединения магния послабляют. В современных антацидах, таких как Гастал, соотношение гидрооксида алюминия и гидрооксида магния хорошо сбалансировано, что позволяет избегать запора. Тем не менее, для преодоления этого побочного эффекта следует предупредить о нем больного, а также дать рекомендации по изменению характера питания (увеличить содержание растительных волокон) и увеличить потребление жидкости [26].

Антацидные препараты влияют на адсорбцию большого числа лекарственных средств, для предотвращения этого промежуток между приемом антацидов и других препаратов, в том числе ИПП, должен быть не менее двух часов.

Литература

1. Васильев Ю. В. Обволакивающие (антацидные) лекарственные препараты в терапии некоторых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта // Русский медицинский журнал. 2004. Том 12. № 5.
2. Wolfe M. M., Soll A. H. The physiology of gastric acid secretion // N Engl J Med. 1988;319: 1707–1715.
3. Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Антациды и их место в лечении панкреатита // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 53–56.
4. Маев И. В., Самсонов А. и соавт. Место маалокса в лечении синдрома функциональной диспепсии // Врач. 2007; 3.
5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Под ред. Маева И. В. МГМСУ, М., 2000: 36.
6. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. № 2–3, с. 9–12.
7. Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920.
8. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. 2005; 54: 710–717.
9. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Васильев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 6: 4–12.
10. Циммерман Я. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 2: 70–78.
11. Vigeri S., Tonini M., Scarpinato C., Savarino V. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease // Dig. Liv. Dis. 2001; 33: 719–729.
12. Holtmann G. The clinical usefulness of PPIs: Are they all the some (Yes) In: «PPIs: Are they all the some The Ultimate Debate». 10 UEGW, Absrtact Book. Geneva, 2002: 10–11.
13. Bell N. J. V., Burget D., Howden C. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. 1992; 51 (Suppl.1): 59–67.
14. Moss S. F., Armstrong D., Arnold R. et al. GERD 2003 — a consensus on the way ahead // Digestion. 2003; 67 (3): 111–117.
15. McQuaid K. R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008; 3: 184–192.
16. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы: баланс пользы и рисков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. С. 3–8.
17. DeVault K. R., Castell D. O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190–200.
18. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
19. Tran T., Lowry A. M., El-Serag H. B. Metaanalysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 25: 143–153.
20. Fass R., Shapiro M., Dekel R., Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease–where next // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 79–94.
21. AGA.GERD patient study: Patients and their medications. [Обращение к документу: 2008]. Доступ через http://www.gastro.org/user-assets/documents/13_Media/GERD_Survey_Final_ Report_2.pdf.
22. Маев И. В., Дичева Д. Т., Красников В. В., Бурагина Т. А. Применение антацидов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тяжелого течения // Лечащий Врач. 2007. № 1.
23. Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.
24. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E. J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. MalfertheinerThe European Helicobacter Study Group // Gut. 2007. Vol. 56. P. 772–781.
25. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113–118.
26. Лапина Т. Л. Значение антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2006. Том 8. № 2, с. 114–116.

Антаци́ды (от др.-греч. ἀντι- «против» + лат. acidus «кислый») — лекарственные препараты, предназначенные для симптоматического лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

История[править | править код]

Антациды уже более 100 лет используют для лечения желудка. Наиболее известный в прошлом антацид — пищевая сода, помогает быстро избавиться, в частности, от изжоги и болей в желудке. Однако она, также как и другие всасывающиеся антациды, имеет массу побочных эффектов, и современная медицина не рекомендует лечиться содой.

После появления мощных антисекреторных средств Н₂-гистаминовых блокаторов и ингибиторов протонного насоса существовало мнение, что антацидные препараты уходят в прошлое, однако антисекреторные препараты не смогли решить всех проблем, и антациды снова стали рассматриваться как важный инструмент лечения кислотозависимых заболеваний. Кроме того, были разработаны новые, комбинированные антацидные препараты, которые, кроме кислотонейтрализации, выполняют адсорбирующие, цитопротекторные и обволакивающие функции, стимулируют секрецию гидрокарбонатов, увеличивают синтез гликопротеинов желудочной слизи, предохраняют эпителий капилляров от ульцерогенных факторов, связывают лизолецитин и жёлчные кислоты^[1], а также предотвращают проявления метеоризма^[2].

Клиническое использование[править | править код]

Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами выбора при лечении язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронических гастритов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и большинства других кислотозависимых заболеваний. Исключение составляет функциональная диспепсия (её неспецифический и язвенноподобный варианты). В то же время, антациды рекомендуется применять при лекарственной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих ситуациях:

• на начальных стадиях кислотозависимых заболеваний — как основного средства;
• при лечении антисекреторными препаратами, как дополнительного средства (в частности, для нейтрализации кислоты во время «ночного кислотного прорыва»^[3]);
• для устранения или снижения интенсивности изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастральной области как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства.

Главное отличие антацидов от других кислотокорректирующих препаратов — быстрота кислотонейтрализации и, соответственно, более быстрый, но менее продолжительный терапевтический эффект. Иногда немаловажно, что антациды дешевле антисекреторных препаратов.

Основные действующие вещества[править | править код]

В качестве основных действующих веществ современных антацидных препаратов выступают соединения магния, алюминия и кальция, образующие, соответственно, группы A02AA (препараты магния), A02AB (препараты алюминия), A02AC (препараты кальция) и A02AD (комбинации препаратов алюминия, кальция и магния), а также группы, включающие сочетания антацидов с различными препаратами: ветрогонными, спазмолитиками, натрия бикарбонатом и другими.

В настоящее время наиболее востребованы комбинированные средства, содержащие в разных пропорциях соединения алюминия (гидроксид алюминия, гидроксид алюминия водный (алгелдрат), фосфат алюминия и другие) и магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния, силикат магния). Они не растворяются в воде, отличаются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением эффекта при более длительном воздействии. Эти соединения практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично сорбируют токсины. Препараты магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Препараты алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют жёлчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. При этом препараты алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие. Поэтому в современных антацидных препаратах часто используется сбалансированная комбинация соединений магния и алюминия.

Всасывающиеся антациды[править | править код]

Всасывающиемися (растворимыми) называют такие антациды, которые или сами, или продукты их реакции с соляной кислотой растворяются в крови. Отличительная особенность — быстрое снижение кислотности после приёма препарата, но при этом также кратковременность действия и значительное количество отрицательных побочных эффектов, из-за которых всасывающиеся антациды сегодня считаются менее предпочтительными по сравнению с невсасывающимися^[4].

Нейтрализация соляной кислоты всасывающимися антацидами сопровождается образованием углекислого газа, который провоцирует гастроэзофагеальные рефлюксы, а также растягивает желудок, вызывая секрецию кислоты. Всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата.

Кроме того, всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза.

К всасывающимся антацидным препаратам относятся:

• пищевая сода (бикарбонат натрия, NaHCO₃);
• жженая магнезия (окись магния, MgO);
• карбонат кальция основной (CaCO₃);
• карбонат магния основной (4MgCO₃·Mg(OH)₂·4H₂O или 4MgCO₃·Mg(OH)₂·5H₂O)^[5];
• «смесь Бурже» (смесь бикарбоната, сульфата и фосфата натрия);
• препараты «Ренни», «Тамс», «Эндрюс антацид» (смесь карбоната кальция и карбоната магния)^[6].

Кислотный рикошет[править | править код]

Под термином «кислотный рикошет» понимается увеличение кислотопродукции после окончания действия лекарственных препаратов, предназначенных для уменьшения кислотности в желудочно-кишечном тракте. Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты. Через некоторое время после приёма препарата кислотность желудка повышается и может достигать 1/3 от максимального выброса. Такая секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина из G-клеток, а также прямым влиянием катионов кальция на париетальные клетки. Поэтому не рекомендуется использовать содержащие кальций антациды в ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи^[7].

Невсасывающиеся антациды[править | править код]

Невсасывающиеся антацидные препараты содержат гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния, трисиликат магния^[7]. Они начинают действовать несколько позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5—3 часов. Они обладают буферностью в отношении продуцируемой желудком кислоты и способны в течение этого времени поддерживать кислотность в пределах 3—4 pH.

Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

• алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее известен из них «Фосфалюгель»; его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня pH: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата; при этом он не ощелачивает желудочное содержимое и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения);
• алюминиево-магниевые антациды, к которым относятся:
  • наиболее часто упоминаемый в официальных документах Минздравсоцразвития России антацид — комбинированное лекарственное средство «алгелдрат + магния гидроксид»^[8] (торговые марки: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастал», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»);
• алюминиево-магниево-кремниевые или натриево-кальциевые комбинации с добавлением альгината («Топалкан», «Гевискон»)^[9][10]; благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод^[11], препараты этой группы используются, в основном, при лечении ГЭРБ;
• алюминиево-магниевые препараты с добавлением ветрогонного средства симетикон, применяемого для предотвращения метеоризма («Алмагель Нео»^[7][12], «Гестид», «Релцер»).

Критерии оценки кислотонейтрализующего эффекта антацидов[править | править код]

Важной характеристикой антацидного препарата, которая позволяет приблизительно оценить его эффективность, является кислотонейтрализующая активность (КНА), которая определяется по тому, какое количество соляной кислоты способна связать определенная доза этого препарата теоретически, in vitro. КНА лишь очень приблизительно соответствует эффекту препарата in vivo^[7].

Оценка кислотонейтрализующего (ощелачивающего) действия антацидных препаратов у пациентов проводится с помощью кратковременной внутрижелудочной pH-метрии или суточной pH-метрии (используется ацидогастромонитор).

Для оценки кислотонейтрализующего (ощелачивающего) действия антацидных препаратов применяют следующие критерии^[7][12][13]:

• t_отв — латентный период (синонимы: время ответа, время начала действия), время от момента введения препарата до начала повышения pH (либо до того момента, когда внутрижелудочная кислотность достигнет уровня pH = 4);
• Δt — продолжительность действия препарата, время от момента начала действия, до момента, когда величина внутрижелудочного pH вернётся к исходному значению (станет меньше 4);
• t_max — время максимального повышения pH;
• pH_max — максимальное повышение pH в антральном отделе или теле желудка;
• ΔpH — разница между максимальным и базальным (до приёма препарата) уровнем pH;
• S_защел — площадь защелачивания, площадь под pH-метрической кривой во время действия препарата (очень приблизительно, предполагая, что кривая имеет треугольный вид, S_защел=Δt × ΔpH /2);
• I — индекс защелачивания, I = S_защел/ pH_исх.

В общем случае S_защел in vivo коррелировано с КНА кислотокорректирующего препарата in vitro^[7].

В таблице приведены сравнительные характеристики некоторых распространённых антацидных препаратов^[1]:

Побочные эффекты при длительном приёме или передозировке антацидов[править | править код]

При длительном применении или при приёме больших доз антацидных препаратов возможны побочные эффекты, зависящие от конкретного вида антацида и от индивидуальных особенностей пациентов.

Антациды, содержащие магний, усиливают двигательную функцию кишечника, что, при чрезмерном приёме таких препаратов, может стимулировать диарею. Передозировка содержащих магний препаратов способствует увеличению содержания магния в организме больных, может стать причиной брадикардии или почечной недостаточности.

Антациды, содержащие алюминий, у части пациентов, особенно при длительном приёме или передозировках, могут стать причиной гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии, остеомаляции, а также вызвать симптоматику, характерную при отравлениях. При этом фосфат алюминия обладает меньшей токсичностью, чем гидроксид алюминия, что связано с его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, содержащихся в пище.

Антациды, содержащие кальций, при передозировке вызывают гиперкальциемию, что может способствовать у больных мочекаменной болезнью усилению образования конкрементов. Передозировка содержащих кальций препаратов может привести к задержке экскреции фосфора, увеличению содержания нерастворимого фосфата кальция и к возникновению нефрокальциноза^[9].

Антациды в классификаторах, реестрах и официальных документах[править | править код]

• В Aнатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) существует отдельная группа «Антациды», имеющая код A02A и входящая в группу А02 «Препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности»^[14].
• В Фармакологическим указателе имеется группа «Антациды и адсорбенты», которая входит в категорию «Желудочно-кишечные средства»^[15].
• Ранее в «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС)^[16] присутствовал антацидный лекарственный препарат с составом «алгедрат + магния гидроксид»^[8], однако в редакции перечня ЖНВЛС, действующей с начала 2010 года, антациды исключены^[17].
• Стандарты медицинской помощи, утверждённые Минздравсоцразвития России, определяют, что при лечении больных:
  • язвой желудка и двенадцатиперстной кишки^[18], гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью^[19], хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией^[20], пищеводом Барретта (стационарная помощь)^[21] используется лекарственное средство с составом «алгедрат + магния гидроксид» от 30 до 100 % случаев в курсовой дозе от 560 до 630 мл (1,12 г);
  • пищеводом Барретта (амбулаторная помощь) — используется лекарственное средство с составом «алюминия гидроксид + магния гидроксид» в 80 % случаев в курсовой дозе 630 мл^[22].

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Бельмер С. В. , Коваленко А. А., Гасилина Г. В. Антацидные препараты в современной клинической практике. Доктор.ру. 2004, № 4, с. 19—22.
• Харченко Н. В., Черненко В. В. Исчерпали ли себя антациды? // Посольство медицины. 2008, № 3.

Ссылки[править | править код]

• Антацида // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.