Солевой энтеральный раствор сэр инструкция по применению

Введение

Согласно последним опубликованным клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита (ОП) распространенность данной патологии продолжает ли­дировать среди хирургических заболеваний и состав­ляет 32-389 человек на 1 млн населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн населения [1, 2].

В настоящее время имеется ряд убедительных доказа­тельств, что нарушение моторно-эвакуаторной функ­ции кишечника является основной движущей силой развития транслокации кишечной флоры в кровоток и сепсиса [1-3]. Таким образом, развитие острой ки­шечной недостаточности (ОКН) является основным патогенетическим звеном осложнений острого панкре­атита и панкреонекроза.

Энтеральное питание рекомендовано у данной катего­рии пациентов, однако большинство врачей понима­ет, что при парезе кишечника невозможно проводить энтеральное питание, когда полностью исключается абсорбция питательных веществ; более того, оно при­водит к тошноте, рвоте, метеоризму, болям, ухудшению общего состояния. Данные литературы о начале энте­рального питания очень разнятся, так как состояние пищеварительной системы динамически неустойчивое. Некоторые авторы полагают, что на 1-2-й день фер­ментативной фазы заболевания в комплекс интенсив­ной терапии больных тяжелым острым деструктивным панкреатитом следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) [4, 5]. Но учитывая, что течение острой кишечной недостаточности может привести к неблагоприятному исходу в ранний период заболе­вания, необходимо проводить мероприятия по вос­становлению динамической дисфункции кишечника и коррекции водно-электролитных, белковых и угле­водных нарушений [6-9].

Дисфункция пищеварительного тракта при панкреа­титах и панкреонекрозах представляет собой комплекс патогенетических процессов, изменяющихся с момента развития первых симптомов заболевания до развития гиперметаболического катаболизма, развития белково­энергетической недостаточности, иммуносупрессии, и требует тщательного анализа и своевременной кор­рекции [10-15]. Поэтому изучение динамики синдрома кишечной недостаточности при панкреатитах и панкреонекрозах является сложной задачей, требует часто более персонифицированного подхода, но играет важ­ную роль в лечении пациентов [16-19].

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с парезом кишечника при острых панкреатитах и панкреонекрозах с использованием внутрикишечного лаважа с помощью сбалансирован­ного электролитного раствора.

Материалы и методы

В аналитическое ретроспективное исследование вошел 81 пациент: 56 (69,1 %) мужчин и 25 (30,9 %) женщин в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст 59,3 ± 13,4 года) за период с 2018 по 2019 г. Пациенты поступали и по­лучали первоначальное лечение в центральных районных больницах, затем по ухудшению состояния или по реко­мендации хирургов Республиканской клинической боль­ницы (РКБ) были переведены на дальнейший этап ле­чения в ОРИТ № 1 ГАУЗ «РКБ» МЗ PT. Таким образом, пациенты были госпитализированы в РКБ в разные сро­ки от начала заболевания: от 24 часов до 7 дней. На про­ведение исследования получено разрешение этического комитета ГАУЗ РКБ МЗ PT (протокол № 7 от 21.11.2019). Участники исследования давали добровольное информи­рованное согласие перед началом терапии.

Критерием включения было наличие у пациента диа­гнозов «острый панкреатит» (ОП) или «панкреонекроз», подтвержденных клиническими инструменталь­ными и лабораторными исследованиями [1]. Критериями исключения были:

1. Пациенты с наличием признаков разлитого гнойного перитонита, сепсиса, септического шока.
2. Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недо­статочности или дыхательной недостаточности на фоне хронической сердечной недостаточности или деком- пенсированных заболеваний легких.
3. Пациенты с кишечной непроходимостью обтураци- онного генеза, с желудочно-кишечными кровотечения­ми, перфорациями полого органа ЖКТ, острым аппен­дицитом, беременные.

Пациенты были разделены на две группы согласно сро­ку от начала заболевания до проведения кишечного лаважа (КЛ): в группу 1 (46 человек) вошли пациенты, которым КЛ начат в первые трое суток после начала за­болевания; группу 2 (35 человек) составили пациенты, которым КЛ был начат в сроки более 3 суток. Причинами развития острого панкреатита и панкрео- некроза явились алкогольно-алиментарный фактор — 55 случаев (68 %), билиарный — 25 (30,8 %), травмати­ческий — 1 (1,2 %).

До перевода в ОРИТ № 1 РКБ 30 пациентов (37 %) 2-й группы были прооперированы в ЦРБ в первые сутки после поступления в связи с явлениями деструк­тивного панкреатита. Основными жалобами при по­ступлении были: распирающие боли в животе, затруд­нение отхождения газов, отсутствие стула в течение 2-3 дней, повышение температуры.

Всем пациентам проводили стандартную многокомпо­нентную интенсивную терапию ОП и панкреонекроза в соответствии с первичным протоколом диагностики и тактики при остром панкреатите в IA фазе заболева­ния [1, 16-18]. Кроме стандартного лечения всем паци­ентам при отсутствии противопоказаний проводили ки­шечный лаваж солевым энтеральным раствором (ООО «Внешпромфарм», г. Москва). Изначально солевой энте­ральный раствор (СЭР) был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Ю.М. Гальперина с целью подготовки тонкой кишки для раннего старта энтерального питания после оперативных вмешательств, а впоследствии был дорабо­тан коллективом ООО «Внешпромфарм». Электролитный состав и pH данного раствора идентичны характе­ристикам химуса тонкой кишки здорового человека. КЛ проводился в соответствии с инструкциями, приведен­ными в методической рекомендации (Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе, № 23, Москва, 2010 г.). Про­цедуру непрерывного КЛ пациентам осуществляли сле­дующим образом: подогретый до 38 °С раствор вводили через перфузионный канал зонда со скоростью 20-30 мл в мин за 185,32 ± 65,00 мин. Общий объем вводимого раствора составил 70-80 мл/кг массы тела. Аспирационный канал зонда во время процедуры КЛ был открыт для декомпрессии полости ЖКТ. Если пациенты посту­пали в относительно удовлетворительном состоянии, то методика КЛ проводилась фракционным методом: разогретый до 38 °С раствор вводили порциями по 150­200 мл через каждые 5 минут. Общий объем введенного раствора был равен 70-80 мл на 1 кг массы тела. Длитель­ность процедуры составила в среднем 3-4 часа. Выраженность синдрома системного воспалительно­го ответа пациентов оценивалась по шкале SIRS [20]. В данной статье не проводилась оценка тяжести поли- органной недостаточности по SOFA, которая является шкалой оценки тяжести сепсиса; более чувствитель­ным методом оценки острой кишечной недостаточ­ности и тяжести острого панкреатита являются шкала SIRS и шкала критериев первичной оценки тяжести ОП в баллах (СПб НИИ им. И.И. Джанелизде, 2006 г.) [1]. Выраженность системного воспалительного ответа у пациентов 2-й группы была выше (2,68), чем у паци­ентов 1-й группы, практически в 2 раза (1,63), за более чем 3 дня от начала заболевания отмечалось прогресси­рование синдрома системного воспалительного ответа и кишечной недостаточности. Легкой формы острого панкреатита в группах не было, в 1-й группе прева­лировала средняя форма тяжести 31 (67,4 %), тяжелая форма составила 11 (23,9 %). Во второй группе паци­енты имели преимущественно более тяжелую форму — 22 (62,9 %) и среднюю форму — 13 (37,1 %) (табл. 1). Пациенты 2-й группы различались с пациентами 1-й группы по тяжести состояния при поступлении, так как имели запущенные признаки синдрома кишечной недостаточности, и было прооперировано 30 пациен­тов на ранних этапах госпитализации, как показано в таблице 2.

Нарушения со стороны ЖКТ в виде пареза кишечника выявлены у всех пациентов обеих групп. В более ран­ние сроки от начала заболевания превалировали сим­птомы гастростаза, в более поздние сроки острая ки­шечная недостаточность распространялась на тонкий и толстый отделы кишечника, вызывая синдром повы­шенного внутрибрюшного давления и увеличивая риск развития полиорганной недостаточности. Статистический анализ проводился с помощью про­граммы Statistica 10.0 (расчет точного критерия Фи­шера, расчет показателей динамического ряда, крите­рия Стьюдента). Достоверными считали результаты при вероятности ошибки (P) менее 0,05, что соответ­ствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты

Симптомы ОКН в динамике после проведения кишеч­ного лаважа в течение первых 3 суток представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, в 1-й группе пациентов после проведения кишечного лаважа симптомы гастростаза и динамической кишечной непроходимости станови­лись менее выраженными. К концу 3 суток отсутствие симптомов повышенного внутрибрюшного давления, секвестрации жидкости в полостях кишечника по­зволило начать раннее энтеральное питание в среднем через 72 часа, и состояние пациентов существенно улучшалось. Болевой синдром купировался, как толь­ко купировались явления кишечной непроходимости. При введении СЭР через 15 ± 5 мин отмечалось отделе­ние из аспирационного канала застойного содержимого из желудка. Через 30 ± 10 мин отмечалось отделяемое из кишечника, раствор проходил тонкий кишечник, и далее, когда промывался толстый кишечник, отделяе­мое из аспирационного канала прекращалось. Жидкий стул получали в течение 80,3 ± 15,6 мин, затем появ­лялся прозрачный раствор (интестинат), общий объем СЭР, который был введен в просвет кишечника, соста­вил 1800 ± 200 мл.

По обеим группам пациентов процедура КЛ составила 180-240 мин. Общее количество полученного из ки­шечника содержимого было в среднем 5560 ± 200 мл. К началу выполнения процедуры отмечали водный су­точный баланс, следили за перистальтикой кишечника, проводили обезболивание с помощью спазмолитиков. После проведения кишечного лаважа было возможно начать энтеральное питание с помощью инфузионных насосов, объем энтеральной смеси в первые сутки со­ставил 500 мл, в последующие сутки — от 1 до 1,7 л.

Во второй группе пациентов проведение КЛ требова­ло более тщательного подхода, если пациент был по­сле лапаротомии и для стимуляции кишечника требо­валось проведение очистительной клизмы раствором СЭР в объеме 25 мл/кг массы тела. Следует отметить во 2-й группе положительную динамику уровня внутрибрюшного давления. Раннее энтеральное пита­ние начинали позже, чем в 1-й группе, после 24 часов, так как требовалась подготовка пациента, связанная с предшествующими лапаротомиями и устойчивой ди­намической непроходимостью (табл. 4).

У 10 пациентов 2-й группы была проведена эпиду- ральная блокада с целью послеоперационного обезбо­ливания. 5 пациентов были на продленной ИВЛ после операции в связи с явлениями дыхательной недоста­точности. 3 пациентам проводились гемодиафильтра­ция и гемодиализ при поступлении, так как имелись явления почечного поражения.

Исходы и результаты лечения в группах представлены в таблице 5.

При сравнении результатов лечения следует отметить, что имелась статистическая разница в группах по следу­ющим показателям: частота лапаротомий и релапаро- томий, проведенных в условиях РКБ (6,5 % пациентов в 1-й группе и 37,1 % во 2-й второй группе); дрениро­вание осумкованных форм без лапаротомий в 1-й груп­пе — 7 (15,2 %), во второй группе — 15 (42,9 %), при этом удалось избежать релапаротомий и ограничиться мало­инвазивными методами хирургического лечения. Так­тика консервативного лечения пациентов сохранилась в 1-й группе у 36 (78,3 %), во 2-й группе у 13 (37,1 %) — удалось избежать лапаротомий и релапаротомий. Раз­ница количества койко-дней, проведенных в ОРИТ, между группами составила в среднем 10 дней. Поздняя летальность пациента в 1-й группе была связана с по­следствиями сочетанной травмы (1 случай травмати­ческого панкреатита), остальные пациенты 1-й группы (п = 45) были выписаны с выздоровлением. Во второй группе ранняя летальность в связи с развитием перито­нита была у 4 пациентов (11,4 %); поздняя летальность у 2 пациентов в связи с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. В структуре общей летальности имеется статистическое различие по точному критерию Фишера.

Обсуждение

Проблема комплексного лечения острых заболеваний поджелудочной железы остается актуальной, несмо­тря на большое количество публикаций, разработку клинических рекомендаций за последнее время. Необ­ходим индивидуальный подход к лечению пациентов, так как пациенты поступают в разные сроки от начала заболевания, этиология и патогенез острых воспали­тельных заболеваний поджелудочной железы являются неодинаковыми в ряде клинических случаев. Унифи­кация данного заболевания и простая стандартизация подходов, как консервативного, так и хирургическо­го, не приводят к успеху лечения. Состояние пациен­та может часто недооцениваться вплоть до развития грозных осложнений. Это показало наше исследова­ние: большинство пациентов из ЦРБ поступили после оперативного вмешательства. Консервативная тактика имела отрицательные результаты и ничего положитель­ного не приносила.

Одной из самых распространенных реакций организ­ма на повреждение поджелудочной железы является острая кишечная недостаточность в виде динамиче­ской непроходимости кишечника и гастростаза. Когда проводится консервативное лечение пациента, вклю­чающее голод, зондирование желудка и аспирацию содержимого, местную гипотермию (холод на область живота) и обезболивание, то не обращается внимание, как прогрессируют явления кишечной недостаточно­сти. Пустой тонкий кишечник начинает секвестриро­вать жидкость, обезболивающие препараты замедляют перистальтику тонкого и толстого кишечника, проис­ходит транслокация бактерий в местное кровообраще­ние, и запускается системный воспалительный ответ. Наш анализ тактики лечения в ЦРБ показал, что не­успешная консервативная терапия приводит к разви­тию симптомов перитонизма, секвестрированию жид­кости, кишечной непроходимости, ухудшению общего состояния пациента и, соответственно, увеличению необходимости/вероятности хирургического вмеша­тельства. 30 из 35 пациентов 2-й группы были про­оперированы в ЦРБ с целью дренирования брюшной полости, аргументом для операции были явления ки­шечной непроходимости, интоксикации и перитонизма. Оперативное вмешательство приводило не только к ухудшению общего состояния пациентов, но и уве­личению признаков острой кишечной недостаточно­сти. По нашим данным, изменение консервативной тактики лечения пациентов на этапе гастростаза, про­мывание через зонд кишечника солевым раствором приводило к восстановлению перистальтики кишеч­ника, дренированию потенциально гнойных очагов и восстановлению динамической проходимости всех отделов ЖКТ. Данные, полученные в результате иссле­дования, демонстрируют необходимость изменений консервативной тактики лечения в сторону проведе­ния кишечного лаважа — эффективного промывания застойного просвета желудочно-кишечного тракта, раннего энтерального питания и сохранения слизи­стой ЖКТ.

Проведение КЛ с целью прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости ки­шечника позволило улучшить качество консервативной тактики (до 78,3 % в 1-й группе и 37,1 % во 2-й груп­пе); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у 1-й группы, до 37,1 % у 2-й группы), провести мининвазивные технологии дренирования ограни­ченных очагов (у 15,2 % пациентов 1-й группы, 42,9 % у 2-й группы); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Умень­шение/устранение явлений динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % во 2-й группе) позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы, до 42,8 % пациентов 2-й группы).

Заключение

Проведение процедуры прокинетической стимуляции моторики тонкого кишечника позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования явлений острой кишечной недостаточности и предупредить развитие грозных ос­ложнений. Мы считаем необходимым включить в стар­товую терапию панкреатита кишечный лаваж и предот­вращение острой кишечной недостаточности, которая является причиной гнойных осложнений, сепсиса и ле­тальности от острого панкреатита и панкреонекроза. Проведенный в ранние сроки кишечный лаваж про­водит эффективную подготовку к энтеральному пита­нию, которое, в свою очередь, предупреждает синдром гиперметаболического катаболизма, нормализует тро- фологический статус пациента и способствует его вы­здоровлению, улучшая результаты лечения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.

Список литературы

WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal

Особенности применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита

М. М. Миннуллин1, Р. А. Зефиров1′ 2, Р. Ф. Шавалиев1, Р. Н. Ахундов1, А. Ж. Баялиева2, Ш. Д. Гарданов2

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Россия, 420064, Республика Татарстан, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Контактное лицо: Айнагуль Жолдошевна Баялиева, bayalieva1@yandex.ru

В статье представлены результаты ретроспективного исследования эффективности проведения кишечного лаважа (КЛ) солевым энтеральным раствором (СЭР) для лечения динамической кишечной непроходимости при острых формах панкреатита и панкреонекроза.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с парезом кишечника при различных формах острых панкреатитов, используя внутрикишечный лаваж с применением СЭР.

Материалы и методы исследования. Исследован процесс проведения КЛ у 81 пациента: 56 (69,1 %) мужчин и 25 (30,9 %) женщин, средний возраст которых составил 59,3 ± 13,4 года. Все были госпитализированы в РКБ в разные сроки от начала заболевания: от 24 часов до 7 суток. На группы больных разделили в зависимости от времени госпитализации в ЛПУ и проведения первой процедуры кишечного лаважа при отсутствии противопоказаний: в 1-ю группу (46 человек) вошли пациенты, которым назначен КЛ в первые 3 суток после возникновения заболевания; 2-ю группу (35 человек) составили больные, которым КЛ был начат в сроки более 3 суток, при этом 30 пациентов в данной группе перенесли оперативное вмешательство до первой процедуры КЛ.

Результаты исследования. Проведение КЛ с целью достичь прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости кишечника дало возможность улучшить качество консервативной тактики (до 78,3 % в 1-й группе и до 37,1 % — во 2-й); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у больных 1-й группы и до 37,1 % у пациентов 2-й группы); применить малоинвазивные технологии дренирования ограниченных очагов (у 15,2 % пациентов 1-й группы и у 42,9 % — 2-й); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Уменьшение/устранение симптомов динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % — во 2-й) позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы, до 42,8 % пациентов — 2-й).

Заключение. Раннее применение КЛ при комплексной терапии острых форм панкреатита безопасно и эффективно, сокращает количество гнойно-септических осложнений, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, снижает общую летальность, готовит кишечник к проведению раннего энтерального питания.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, динамическая кишечная непроходимость, острая кишечная недостаточность, солевой энтеральный раствор.

Для цитирования: Миннуллин М. М., Зефиров Р. А., Шавалиев Р. Ф., Ахундов Р. Н., Баялиева А. Ж., Гарданов Ш. Д. Особенности применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б. М. Костючёнка. 2020; 7(1): 58-66.

DOI: 10.25199/2408-9613-2020-7-1-58-66.

Features of salt enteral solution application in the treatment of various forms of acute pancreatitis

M. M. Minnullin1, R. A. Zefirov1,2, R. F. Shavaliev1, R. N. Akhundov1, A. Zh. Bayalieva2, Sh. D. Gardanov2

1State Autonomous Public Health Institution «Republican Clinical Hospital» of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan 138 Orenburg tract Str,. Kazan, Republic of Tatarstan, 420064, Russia 2Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan State Medical University» of the Ministry

of Health of Russian Federation 49Butlerova Str., Kazan, Republic of Tatarstan, 420012, Russia

The article presents the results of a retrospective study of the intestinal lavage (IL) with saline enteral solution (SES) effectiveness for the treatment of dynamic intestinal obstruction in acute forms of pancreatitis and pancreonecrosis.

Objective: to study improve the results of patients treatment in intestinal paresis by various forms of acute pancreatitis, using IL lavage with the use of SES.

МИННУЛЛИН М. М., ЗЕФИРОВ Р. А. и др. особенности применения солевого энтерального раствора. MINNULLIN M. M., ZEFIROV R. A. et al. features of salt enteral solution application..

Materials and methods. The study included 81 patients: 56 (69.1 %) men and 25 (30.9 %) women, average age 59.3 ± 13.4 years, who were hospitalized in the clinic at different times from the onset of the disease: from 24 hours to 7 days. Patients were divided in two groups: 1st group (46 people) included patients who started IL for the first 3 days after the onset of the disease; 2nd group (35 people) consisted of patients who started IL after 3 days of the disease, 30 patients of 2nd grouphad surgery before IL.

Results. Prokinetic effect of IL in gastrostasis and dynamic bowel obstruction improve the quality of conservative treatment (up to 78.3 % in 1st group and 37.1 % in 2nd group); avoid open surgical interventions (up to 6.5 % in 1st group, up to 37.1 % in 2nd group), carry out decreasing invasive effects of drainage of limited focus (in 15.2 % of patients in 1st group, 42.9 % in 2nd group); eliminate the phenomen of gastrostasis within 3 days after IL in both groups. Reduction/elimination of the phenomen of dynamic intestinal obstruction after IL within 24 hours (up to 73.8 % in 1st group, up to 97.1 % in 2nd group), allowed to start early enteral nutrition within 48 hours (in 73.9 % of patients of 1st group, up to 42.8 % patients of 2nd group).

Conclusions. Early using of intestinal lavage in the complex therapy of acute forms of pancreatitis is safe and effective and reduces the number of purulent-septic complications, prevents the development of multiple organ failure, reduces the overall mortality, prepares the intestine for early enteral nutrition.

Key words: acute pancreatitis, pancreonecrosis, dynamic intestinal obstruction, acute intestinal insufficiency, saline enteral solution.

For citation: Minnullin M. M., Zefirov R. A., Shavaliev R. F., Akhundov R. N., Bayalieva A. Zh., Gardanov Sh. D. Features of salt enteral solution application in the treatment of various forms of acute pancreatitis. Wounds and wound infections. The Prof. B. M. Kostyuchenok Journal. 2020; 7(1): 58-66.

Введение

Согласно последним опубликованным клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита (ОП), распространенность данной патологии продолжает лидировать среди хирургических заболеваний и составляет 32—389 человек на 1 млн населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн населения [1, 2].

В настоящее время имеется ряд убедительных доказательств того, что нарушение моторно-эвакуатор-ной функции кишечника является основной движущей силой развития ферментативного эндотоксикоза, транслокации кишечной флоры в кровоток, а также сепсиса или панкреатогенной гипотонии (шока) [1—3]. Таким образом, развитие острой кишечной недостаточности (ОКН) — это основное патогенетическое звено в возникновении осложнений острого панкреатита и панкреонекроза.

Энтеральное питание рекомендовано у данной категории пациентов, однако большинство врачей понимают, что при парезе кишечника невозможно его проводить, так как полностью исключается абсорбция питательных веществ, более того, оно приводит к тошноте, рвоте, метеоризму, болям, ухудшению общего состояния. Данные литературы о начале энте-рального питания очень разнятся, так как состояние пищеварительной системы динамически неустойчивое. Некоторые авторы полагают, что на 1-2-е сутки ферментативной фазы заболевания в комплекс интенсивной терапии больных тяжелым ОДП следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ [4, 5]. Но учитывая, что течение острой кишечной недостаточности может привести к неблагоприятному исходу в ранний период

заболевания, необходимо проводить мероприятия по восстановлению динамической дисфункции кишечника и коррекции водно-электролитных, белковых и углеводных нарушений [6—9].

Дисфункция пищеварительного тракта при панкреатитах и панкреонекрозах представляет собой комплекс патогенетически обусловленных процессов, изменяющихся с момента развития первых симптомов заболевания до развития гиперметаболического катаболизма, белково-энергетической недостаточности, иммуносупрессии, и требует тщательного анализа и своевременной коррекции [10—15]. Вследствие этого изучение динамики синдрома кишечной недостаточности при панкреатитах и панкреонекрозах является сложной задачей, требует часто более персонализированного подхода, но играет важную роль в лечении пациентов [16—18].

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с парезом кишечника при острых панкреатитах и панкреонекрозах с использованием вну-трикишечного лаважа с помощью сбалансированного электролитного раствора.

Материалы и методы исследования

В аналитическом ретроспективном исследовании участвовал 81 пациент: 56 (69,1 %) мужчин и 25 (30,9 %) женщин в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст 59,3 ± 13,4 года) за период с 2018 по 2019 год. Пациенты поступали и получали первоначальное лечение в центральных районных больницах, затем из-за ухудшения состояния или по рекомендации хирургов Республиканской клинической больницы (РКБ) были переведены в ОРИТ № 1 ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ для дальнейшего лечения. Таким образом, пациенты

РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка ТОМ 7

WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal VOL. 7 I ®

госпитализированы в РКБ в разные сроки от начала заболевания: от 24 часов до 7 суток.

Критерии для участия в исследовании

■ Наличие у пациента диагнозов «острый панкреатит» или «панкреонекроз», подтвержденных клиническими, инструментальными и лабораторными исследованиями [1].

Критерии для отстранения от участия

■ Наличие у пациентов признаков разлитого гнойного перитонита, сепсиса, септического шока.

■ Наличие у пациентов признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности на фоне хронической сердечной недостаточности или деком-пенсированных заболеваний легких.

■ Наличие у пациентов кишечной непроходимости обтурационного генеза, желудочно-кишечных кровотечений, перфораций полого органа ЖКТ, острого аппендицита, беременности.

Больные были разделены на две группы согласно сроку от начала заболевания до проведения кишечного лаважа (КЛ): в 1-ю группу (46 человек) вошли пациенты, которым КЛ осуществляли в первые трое суток после возникновения заболевания; 2-ю группу (35 человек) составили пациенты, которым КЛ был начат в сроки более 3 суток.

Причинами развития острого панкреатита и пан-креонекроза стали следующие факторы: алкогольно-алиментарный — 55 (68,0 %) и билиарный — 25 (30,8 %), травматический — 1 (1,2 %) случай.

30 (37,0 %) пациентов 2-й группы до перевода в ОРИТ № 1 РКБ были прооперированы в ЦРБ в первые сутки после поступления в связи с явлениями деструктивного панкреатита.

Основными жалобами при поступлении были распирающие боли в животе, затруднение отхождения гаге зов, отсутствие стула в течение предшествующих 2—3 = суток, повышение температуры тела.

Всем пациентам проводили стандартную много-се компонентную интенсивную терапию ОП и панкрео-о некроза в соответствии с первичным протоколом дин агностики и тактики при остром панкреатите в 1А фазе заболевания [1, 16—18]. Кроме стандартного лечения „ всем пациентам при отсутствии противопоказаний « проводили КЛ солевым энтеральным раствором (ООО = «Внешпромфарм», Россия). Солевой энтеральный ш раствор (СЭР) был разработан в НИИ скорой помо-3 щи им. Н. В. Склифосовского под руководством про-= фессора Ю. М. Гальперина в целях подготовки тонкой кишки для раннего старта энтерального питания после я оперативных вмешательств. Электролитный состав и = рН данного раствора идентичны характеристикам хи-= муса тонкой кишки здорового человека [19, 20]. КЛ проводился в соответствии с инструкциями, приве-в. денными в методических рекомендациях «Кишечный в лаваж при экзо-и эндотоксикозе» (2010) [19].

Процедуру непрерывного КЛ пациентам осуществляли следующим образом: подогретый до 38 °C раствор вводили через перфузионный канал зонда со скоростью 20—30 мл/мин за 185,32 ± 65,0 мин. Общий объем вводимого раствора составлял 70—80 мл/ кг массы тела. Аспирационный канал зонда во время процедуры КЛ был открыт для декомпрессии полости ЖКТ. Если пациенты поступали в относительно удовлетворительном состоянии, то КЛ проводили фракционным методом: разогретый до 38 °C раствор вводили порциями по 150—200 мл через каждые 5 минут. Общий объем вводимого раствора был равен 70—80 мл/ кг массы тела. Длительность процедуры составляла в среднем 3—4 часа.

Выраженность синдрома системного воспалительного ответа пациентов оценивали по шкале SIRS [21]. В данной работе не проводили оценку тяжести полиорганной недостаточности по SOFA, которая является шкалой оценки тяжести сепсиса. Более чувствительным методом оценки острой кишечной недостаточности и тяжести острого панкреатита являются шкала SIRS и шкала критериев первичной оценки тяжести ОП в баллах (СПб НИИ им. И. И. Джанелизде, 2006) [1]. Выраженность системного воспалительного ответа у пациентов 2-й группы была выше (2,68), чем у пациентов 1-й группы, практически в 2 раза (1,63), за более чем 3 суток от начала заболевания отмечалось про-грессирование синдрома системного воспалительного ответа и кишечной недостаточности. Легкой формы острого панкреатита в группах не было, в 1-й группе превалировала средняя форма тяжести — 31 (67,4 %) человек, тяжелая форма диагностирована у 11 (23,9 %) больных. Во 2-й группе 22 (62,9 %) пациента имели тяжелую форму, среднюю форму выявили у 13 (37,1 %) человек (табл. 1).

Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы по тяжести состояния при поступлении, так как имели запущенные признаки синдрома кишечной недостаточности, а 30 больных были прооперированы на ранних этапах госпитализации (табл. 2).

Нарушения со стороны ЖКТ в виде пареза кишечника выявлены у всех пациентов обеих групп. В более ранние сроки от начала заболевания преобладали симптомы гастростаза, в более поздние сроки острая кишечная недостаточность распространялась на тонкий и толстый отделы кишечника, вызывая синдром повышенного внутрибрюшного давления и увеличивая риск развития полиорганной недостаточности.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0 (расчет точного критерия Фишера, расчет показателей динамического ряда, критерия Стьюдента). Достоверными считали результат при вероятности ошибки (p) менее 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

МИННУЛЛИН М. М., ЗЕФИРОВ Р. А. и др. особенности применения солевого энтерального раствора… ТОМ 7

MINNULLIN M. M., ZEFIROV R. A. et al. features of salt enteral solution application.. VOL. 7

1

Таблица 1. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в отделение реанимации Table 1. The severity of patients condition upon admission to the intensive care unit

Критерии 1 1-я группа lst group (n = 46) 2-я группа 2nd group (n = З5)

Measures

Шкала SIRS, баллы SIRS scale, points 1,63 i 0,3 2,68 i 0,4*

Шкала тяжести течения острого панкреатита: The severity scale of acute pancreatitis: 1) легкая форма / light form (1) 2) средняя форма / medium form (2—4) 3) тяжелая форма / severe form (5 и более / and more) 0 31 (67,4 %) 11 (23,9 %) 0 13 (37,1 %) 22 (62,9 %)

Примечание: * — p = 0,03 (различия статистически значимы); SIRS — шкала выраженности синдрома воспалительного ответа. Note: * — p = 0.03 (differences are statistically significant); SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome scale

Таблица 2. Исходные проявления острой кишечной недостаточности при поступлении Table 2. Initial manifestations of acute intestinal failure upon admission

1-я группа lst group (n = 46)

2-я группа 2nd group (n = 35)

Симптомы

Symptoms

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ) Abdominal Pain Syndrome (VAS)

4,4 i 1,6

3,8 i 1,2

0,76

Тошнота, n (%) Nausea, n (%)

38 (82,6 %)

25 (71,4 %)

0,28

Рвота, n (%) Vomiting, n (%)

25 (54,3 %)

5 (14,3 %)

0,0002*

Гастростаз (отделяемое по назогастральному зонду > 1500 мл/сут), n (%) Gastrostasis (discharge by nasogastric tube > 1500 ml/ day), n (%) 42 (91,3 %) 35 (100,0 %) 0,1

Илеус (отсутствие кишечных шумов), n (%) Ileus (absence of intestinal noise), n (%) 43 (93,5 %) 34 (97,1 %) 0,6

Внутрибрюшное давление, мм рт. ст. Intra-abdominal pressure, mm Hg 23,7 i 6,1 27,4 i 5,7 0,65

Наличие инфильтрата в брюшной полости, n (%) The presence of infiltrate in the abdominal cavity, n (%) 13 (28,3 %) 21 (60,0 %) 0,006*

Ферментативный перитонит, n (%) Enzymatic peritonitis, n (%) 5 (10,9 %) 25 (71,4 %) 0,000*

Предшествующая лапаротомия, n (%) Previous laparotomy, n (%) — 30 (85,7 %) 0,000*

Примечание: ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли от 1 до 10 баллов; внутрибрюшное давление измерялось с помощью системы Abdo-pressure (Convatec, UK), подсоединенной к мочевому катетеру; * — Межгрупповые различия по точному критерию Фишера р < 0,05 Note: VAS — Visual Analogue Pain Scale from 1 to 10 points; abdominal pressure was measured using an Abdo-pressure (Convatec, UK) system connected to a a urinary catheter; * — Intergroup differences by Fisher’s exact testp < 0.05 о

WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal

Результаты исследования

Симптомы ОКН в динамике после проведения КЛ в течение первых 3 суток представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, в 1-й группе пациентов после проведения КЛ симптомы гастростаза и динамической кишечной непроходимости становились менее выраженными и концу 3-х суток при отсутствии симптомов повышенного внутрибрюшного давления, секвестрации жидкости в полостях кишечника позволили начать раннее энтеральное питание (в среднем через 48 ч), и состояние пациентов существенно улучшалось. Болевой синдром купировался вместе с явлениями кишечной непроходимости. При введении СЭР через 15,0 ± 5,0 мин отмечали отделение из аспирационного канала застойного содержимого из желудка. Через 30,0 ± 10,0 мин наблюдали появление отделяемого из кишечника, раствор проходил тонкий

отдел кишечника и далее, когда промывали толстую кишку, появление отделяемого из аспирационного канала прекращалось. Жидкий стул получали в течение 80,3 ± 15,6 мин., затем появлялся прозрачный раствор (интестинат), общий объем СЭР, который был введен в просвет кишечника, составил 1800,0 ± 200,0 мл.

В обеих группах процедура КЛ составляла 180—240 мин. Общее количество полученного из кишечника содержимого было в среднем 5560,0 ± 200,0 мл. К началу выполнения процедуры отмечали водный суточный баланс, следили за перистальтикой кишечника, проводили обезболивание с помощью спазмолитиков.

После проведения кишечного лаважа было возможно начать энтеральное питание с помощью инфу-зионных насосов, объем энтеральной смеси в первые сутки составлял 500,0 мл, в последующие — от 1 до 1,7 л.

Таблица 3. Динамика острой кишечной непроходимости после проведения кишечного лаважа в 1-й группе пациентов (n = 46) Table 3. Dynamics of acute intestinal obstruction after intestinal lavage in 1st group (n = 46)

Симптомы 1 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки р

Symptoms | 1st day 2nd day 3rd day

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ), (темп снижения, %) Abdominal pain syndrome (VAS), (rate of decline, %) 3,8 ± 1,6 (- 17,4 %) 2,8 ± 1,4 (- 26,3 %) 1,8 ± 0,5 (- 35,7 %) 0,591

Гастростаз (отделяемое по назогастральному зонду > 1500 мл/сут), n (темп снижения, %) Gastrostasis (discharge by nasogastric tube > 1500 ml/ day), n (rate of decline, %) 8,0 (- 82,6%) 2,0 (- 75,0%) 2,0 (0 %) —

Перистальтика кишечника по данным УЗИ брюшной полости, n (темп роста, %) Intestinal peristalsis according abdominal ultrasound, n (growth rate, %) 34,0 (+ 183,3 %) 43,0 (+ 26,5 %) 45,0 (+ 4,7 %) —

к Появление стула без клизмы, n (темп роста, %) The appearance of a stool without an enema, n (growth rate, %) 46,0 (+ 100,0 %) 44,0 (+ 95,7 %) 46,0 (+ 100,0 %) —

га ев о Внутрибрюшное давление (мм рт. ст.) (темп снижения, %) Intra-abdominal pressure (mm Hg) (rate of decline, %) 16,5 ± 1,9 (- 46,8 %) 13,6 ± 1,4 (- 18,7 %) 10,1 ± 1,6* (- 23,1 %) 0,039

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

в аз Ч и Дренирование ограниченного очага в брюшной полости, n (%) Drainage of a limited lesion in the abdominal cavity, n (%) — 3,0 (6,5 %) 4,0 (8,7 %) —

и

аз Лапаротомия/релапаротомия, n (%) Laparotomy / relaparotomy, n (%) — 1,0 (2,2 %) 2,0 (4,3 %) —

S j Раннее начало энтерального питания, n (%) Early onset of enteral nutrition, n (%) — 12,0 (26,1 %) 34,0 (73,9 %) —

с

W

= Примечание: % прироста или убыли рассчитан с помощью показателей динамического ряда в течение 3 суток; * — межгрупповые различия

«» по критерию Стьюдента р = 0,05; ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли

а Note: increase or decrease % calculated using the indicators of the time series within 3 days; * — Intergroup differences by Student criterion p = 0.05; VAS —

о visual analogue pain scale

МИННУЛЛИН М. М., ЗЕФИРОВ Р. А. и др. особенности применения солевого энтерального раствора. MINNULLIN M. M., ZEFIROV R. A. et al. features of salt enteral solution application..

Динамика острой кишечной непроходимости после проведения кишечного лаважа во 2-й группе пациентов представлена в таблице 4.

Во 2-й группе пациентов проведение КЛ требовало более тщательного подхода. Если пациент был после лапаротомии, то для стимуляции кишечника требовалось проведение очистительной клизмы раствором СЭР в объеме 25 мл/кг массы тела. Следует отметить во 2-й группе положительную динамику уровня вну-трибрюшного давления. Раннее энтеральное питание начинали позже, чем в 1-й группе (после 24 ч), так как требовалась подготовка пациента, связанная с предшествующими лапаротомиями и устойчивой динамической непроходимостью.

У 10 пациентов 2-й группы требовалось проведение эпидуральной блокады в целях послеоперационного обезболивания. 5,0 % пациентов были на продленной ИВЛ после операции в связи с явлениями дыхательной недостаточности, 3 пациентам

проводились методы гемодиафильтрации и гемодиализа при поступлении, так как имелась клиника почечной недостаточности.

Исходы и результаты лечения в группах представлены в таблице 5.

При сравнении результатов лечения необходимо отметить, что имелись статистические различия в группах по следующим показателям: частота лапа-ротомий и релапаротомий, проведенных в условиях РКБ (6,5 % пациентов в 1-й группе и 37,1 % — во 2-й); дренирование осумкованных форм без лапаротомий в 1-й группе у 7 больных (15,2 %), во 2-й группе у 15 (42,9 %) — удалось избежать релапаротомий и ограничить лечение малоинвазивными методами хирургического лечения. Тактика консервативного лечения пациентов сохранилась в 1-й группе у 36 (78,3 %) человек, во 2-й группе у 13 (37,1 %) — удалось избежать ла-паротомий и релапаротомий. Разница в длительности пребывания в ОРИТ между группами была в среднем

Таблица 4. Динамика острой кишечной непроходимости после проведения кишечного лаважа во 2-й группе пациентов (n = 35) Table 4. Dynamics of acute intestinal obstruction after intestinal lavage in 2nd group (n = 35)

Симптомы Symptoms 1-е сутки 1st day 2-е сутки 2nd day 3-е сутки 3rd day P

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ), (темп снижения, %) Abdominal pain syndrome (VAS), (rate of decline, %) 3,4 ± 1,6 (- 24,4 %) 2,2 ± 0,4 (- 35,3 %) 2,1 ± 0,5 (0 %) 0,7 0,8

Гастростаз (отделяемое по назогастральному зонду > 1500 мл/сут), n (темп снижения, %) Gastrostasis (discharge by nasogastric tube > 1500 ml/ day), n (rate of decline, %) 11,0 (- 68,6 %) 6,0 (- 45,5 %) 8,0 (+ 33,4 %) —

Перистальтика кишечника по данным УЗИ брюшной полости, n (темп роста, %) Intestinal peristalsis according abdominal ultrasound, n (growth rate, %) 5,0 (+ 150,0 %) 11,0 (+ 120,0 %) 20,0 (+ 81,8 %) —

Появление стула n (темп роста/снижения, %) The appearance of a stool without an enema, n (growth rate, %) 34,0 (+ 100,0 %) 23,0 (- 30,4 %) 15,0 (- 34,8 %) —

Внутрибрюшное давление (мм рт. ст.) (темп снижения, %) Intra-abdominal pressure (mm Hg) (rate of decline, %) 23,8 ± 3,2 (- 20,7 %) 18,1 ± 2,4 (- 23,9 %) 14,5 ± 1,8 (- 19,9 %) 0,1 0,2

Дренирование ограниченного очага в брюшной полости, n (%) Drainage of a limited lesion in the abdominal cavity, n (%) 0 4,0 (11,4 %) 11,0 (31,4 %) —

Лапаротомия/релапаротомия, n (%) Laparotomy / relaparotomy, n (%) 4,0 (11,4 %) 6,0 (17,1 %) 3,0 (8,6 %) —

Начало раннего энтерального питания, n (%) Early onset of enteral nutrition, n (%) 0 10,0 (28,6 %) 15,0 (42,8 %) —

Примечание: % прироста или убыли рассчитан с помощью показателей динамического ряда в течение 3 суток; * — межгрупповые различия

по критерию Стьюдента р = 0,05; ВАШ — визуально- аналоговая шкала боли «»

Note: increase or decrease % calculated using the indicators of the time series within 3 days; * — intergroup differences by Student criterion p = 0.05; VAS — a

visual analogue pain scale e

РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal

Таблица 5. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов Table 5. Comparative characteristics of patients treatment results

Критерии 1 1-я группа 2-я группа р

Measures | ■ ‘ w —1 (n = 46) 1 (n = 35) |

Развитие панкреонекроза и его осложнений, требующих оперативного вмешательства, n (%) The development of pancreatic necrosis and its complications requiring surgical intervention, n (%) 3,0 (6,5 %) 13,0 (37,1 %) 0,001*

Осумкованные формы панкреонекроза, требующие дренирования под навигацией, n (%) Conscious forms of pancreatic necrosis requiring drainage under navigation, n (%) 7,0 (15,2 %) 15,0 (42,9 %) 0,012*

Пациенты нуждались только в консервативном лечении, n (%) Patients needed only in conservative treatment, n (%) 36,0 (78,3 %) 13,0 (37,1 %) 0,0002*

Количество проведенных койко-дней в ОРИТ, n (%) The number of days spent in ICU, n (%) 4,7 ± 1,4 15,4 ± 4,6 0,02**

Развитие полиорганных нарушений по шкале SOFA более 14 баллов, n (%) The development of multiple organ dysfunctions on the SOFA scale of more than 14 points, n (%) 6,0 (13,0 %) 17,0 (48,6 %) 0,0009*

Выздоровление, n (%) Recovery, n (%) 45,0 (97,8 %) 26,0 (74,3 %) 0,0001*

Ранняя летальность (до 7 суток), n (%) Early lethality (up to 7 days), n (%) 0 4,0 (11,4 %) 0

Поздняя летальность (от 8 суток до 45 суток), n (%) Late lethality (from 8 days to 45 days), n (%) 1,0 (2,2 %) 2,0 (5,7 %) 0,5

Общая летальность, n (%) Total lethality, n (%) 1,0 (2,2 %) 6,0 (17,4 %) 0,03*

Примечание: * — межгрупповые отличия по критерию Фишера р < 0,05; ** — межгрупповые отличия по критерию Стьюдента р = 0,05 Note: * — intergroup differences according to the Fisher criterion p < 0.05; ** — intergroup differences by Student criterion p = 0.05

10 суток. Поздняя летальность пациента в 1-й группе была связана с последствиями сочетанной травмы (1 случай травматического панкреатита), остальные пациенты 1-й группы (п = 45) были выписаны с выздоровлением. Во 2-й группе ранняя летальность в связи с развитием перитонита была у 4 (11,4 %) пациентов; поздняя летальность — у 2 в связи с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. В структуре общей летальности имеется статистическое различие по критерию Фишера.

Обсуждение

Проблема комплексного лечения острых заболеваний поджелудочной железы остается актуальной, несмотря на большое количество публикаций и разработку в последнее время соответствующих клинических рекомендаций. Необходим индивидуальный подход к лечению пациентов, так как больные поступают в разные сроки от начала заболевания, а этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний поджелудочной железы неодинаковы в ряде клинических случаев. Унификация данного заболевания и простая стандартизация подхода (как консервативного, так и хирургического) не приводят к успеху лечения.

Состояние пациента часто может недооцениваться вплоть до развития грозных осложнений. Это показало наше исследование: большинство пациентов из ЦРБ поступили после хирургического вмешательства. Консервативная тактика имела отрицательные результаты.

Одна из самых распространенных реакций организма на повреждение поджелудочной железы — это острая кишечная недостаточность в виде динамической непроходимости кишечника и гастростаза. Когда проводят консервативное лечение пациента, включающее голод, зондирование желудка и аспирацию содержимого, местную гипотермию (холод на область живота) и обезболивание, то не обращают внимания на прогрессирование кишечной недостаточности. Пустой тонкий кишечник начинает секвестрировать жидкость, обезболивающие препараты замедляют перистальтику тонкого и толстого отделов кишечника, происходит транслокация бактерий в местное кровообращение и запускается системный воспалительный ответ. Наш анализ тактики лечения в ЦРБ показал, что безуспешная консервативная терапия приводит к развитию симптомов перитонизма, секвестрирова-нию жидкости, кишечной непроходимости, ухудшению общего состояния пациента и, соответственно,

МИННУЛЛИН М. М., ЗЕФИРОВ Р. А. и др. особенности применения солевого энтерального раствора. MINNULLIN M. M., ZEFIROV R. A. et al. features of salt enteral solution application..

увеличению необходимости/вероятности хирургического вмешательства. В ЦРБ были прооперированы 30 из 35 пациентов 2-й группы в целях дренирования брюшной полости, аргументом для операции было развитие кишечной непроходимости, интоксикации и перитонизма. Оперативное вмешательство приводило не только к ухудшению общего состояния пациентов, но и к увеличению признаков острой кишечной недостаточности. По нашим данным, изменение консервативной тактики лечения пациентов на этапе га-стростаза, промывание кишечника солевым раствором через зонд приводило к восстановлению перистальтики, дренированию потенциально гнойных очагов и восстановлению динамической проходимости всех отделов ЖКТ. Данные, полученные в результате исследования, демонстрируют необходимость изменения консервативной тактики лечения и актуальность проведения кишечного лаважа — эффективного промывания застойного просвета желудочно-кишечного тракта, раннего энтерального питания и сохранения слизистой ЖКТ.

Осуществление КЛ с целью прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости кишечника позволило улучшить качество консервативного лечения (до 78,3 % в 1-й группе и 37,1 % — во 2-й); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у больных 1-й группы, до 37,1 % у пациентов 2-й), дренировать отграниченные очаги

малоинвазивными методами (у 15,2 % пациентов 1-й группы и у 42,9 % больных 2-й); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Уменьшение/устранение явлений динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % — во 2-й) позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы и у 42,8 % больных 2-й).

Заключение

Проведение процедуры прокинетической стимуляции моторики тонкого кишечника позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования острой кишечной недостаточности и предупредить развитие грозных осложнений. Мы считаем необходимым включить в стартовую терапию панкреатита кишечный лаваж и предотвращение острой кишечной недостаточности, которая является причиной гнойных осложнений, сепсиса и летальности от острого панкреатита и пан-креонекроза. Проведенный в ранние сроки кишечный лаваж обеспечивает эффективную подготовку к энтеральному питанию, которое, в свою очередь, предупреждает синдром гиперметаболического катаболизма, нормализует трофологический статус пациента и способствует выздоровлению больных, улучшая результаты лечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту: тактика диагностики и лечения / ред. совет: В. А. Кубышкин, И. И. Затевахин, С. Ф. Багненко, Д. А. и др. М., 2015. 38 с. [National clinical guidelines for acute pancreatitis: tactics of diagnosis and treatment/ ed. advice: V. A. Kubyshkin, I.I. Zatevakhin, S. F. Bagnenko, et al. = Natsional’nyeklinicheskiye rekomendatsii po ostromu pankreatitu: taktika diagnostiki i lecheniya / red. sovet: V. A. Kubyshkin, I.I. Zatevakhin, S. F. Bagnenko i dr. M, 2015. 38s. (In Russ.)]

2. Petrov M.S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16 (3):175—184.

3. Pagliari D., Rinninella E., Cianci R., et al. Early oral vs parenteral nutrition in acute pancreatitis: a retrospective analysis of clinical outcomes and hospital costs from a tertiary care referral center. Intern Emerg Med. 2019.

4. Ramanathan M., Aadam A. A. Nutrition Management in Acute Pancreatitis. Nutr Clin Pract. 2019; 34 (Suppl. 1): S7-S12.

5. Бояринцев В. В., Евсеев М. А. Метаболизм и нутритивная поддержка хирургического пациента: руководство для врачей. СПб.: Онли-Пресс, 2017. 260с. [Boyarintsev V. V., Evseev M. A. Metabolism and Nutritional Support for the Surgical Patient = Boyarintsev V. V., Yevseyev M. A. Metabo-lizm i nutritivnaya podderzhka khirurgichesk-ogo patsiyenta: Rukovodstvo dlya vrachey. SPb.: Onli-Press, 2017. 260s. (In Russ.)]

6. Ширяев В. С., Гульмурадова Н. Т., Мусихин Л. В. и др. Комбинированная низкоинтенсивная лазерная терапия и плазмаферез в комплексном лечении больных панкреатитом. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2016; 3 (3): 32—37. [Shiryaev V. S., Gulmuradova N. T., Musikhin L. V., et al. Combined low-intensity laser therapy and

plasmapheresis in the complex treatment of patients with pancreatitis = Shiryayev V. S., Gul’muradova N. T., Musikhin L. V. i dr. Kom-binirovannaya nizkointensivnaya lazernaya terapiya iplazmaferez. v kompleksnom lechenii bol’nykhpankreatitom. Rany i ranevyye infekt-sii. Zhurnal im. prof. B. M. Kostyuchonka. 2016; 3 (3): 32-37. (In Russ.)]

7. Косинец В. А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез и современные принципы диагностики и лечения. Новости хирургии (Витебск). 2008; 16 (2): 130-138. [Kosinets V. A Enteral failure syndrome:pathogenesis and modern principles of diagnosis and treatment = Kosinets V. A Sindrom enteral’noy nedostatochnosti:pa-togenez i sovremennyye printsipy diagnostiki i lecheniya. Novosti khirurgii (Vitebsk). 2008; 16 (2): 130-138.(In Russ.)]

8. Узанкичян А. А., Асатрян А. Р., Закарян А. Е. и др. К вопросу изучения патогенеза синдрома энтеральной недостаточности у

WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal

больных с распространенным послеоперационным перитонитом. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2010; 11: 42-47. [Uzankichyan A. A., Asatry-an A. R., Zakaryan A E., et al. On the study of the pathogenesis of enteric insufficiency syndrome in patients with widespread postoperative peritonitis = Uzankichyan A. A., Asatryan A R., Zakaryan A Ye. i dr. K voprosu izucheniya patogeneza sindroma enteral’noy nedostatoch-nosti u bol’nykh s rasprostranennym posleoper-atsionnym peritonitom. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova. 2010; 11:42-47. (In Russ.)]

9. Дибиров М. Д., Исаев А. И., Джаджиев А. Б. и др. Роль коррекции синдромов кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии в профилактике инфицирования панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016; 8: 67-72. [Dibirov M. D., Isaev A. I., Dzhadzhiev A. B., et al. The role of correction of syndromes of intestinal failure and intra-abdominal hypertension in the prevention of infection of pancreatic necrosis = Dibirov M. D., Isayev A. I., Dzhadzhiyev A. B. i dr. Rol ‘korrektsii sindromov kishechnoy nedostatochnosti i vnutribryushnoy gipertenzii v profilaktike infitsirovaniya pankreonekroza. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova. 2016; 8: 67-72. (InRuss.)]

10. Paulino J., Ramos G., Veloso Gomes F. Together We Stand, Divided We Fall: A Mul-tidisciplinary Approach in Complicated Acute Pancreatitis. Clin Med. 2019; 8 (10): 1607.

11. Hartmann J., Werge M., Schmidt P.N., et al. Modified Marshall Score Predicts Mortality in Patients With Walled-off Pancreatic Necrosis Treated in an Intensive Care Unit. Pancreas. 2019; 48 (9): e68-e70.

12. Alsamarrai A., Das S. L., Windsor J. A., Petrov M.S. Factors that affect risk for pancreatic disease in the general population: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 (10): 1635-1644.

13. Afghani E., Pandol S.J., Shimosegawa T., et al. Acute Pancreatitis-Progress and Challenges: A Report on an International Symposium. Pancreas. 2015; 44 (8): 1195-1210.

14. Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gas-troenterol. 2014; 20 (38): 13879-13892.

15. Buter A., Imrie C. W., Carter C. R., Evans S., McKay C. J. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg. 2002; 89 (3): 298302.

16. Wada K., Takada T., Hirata K., et al. Treatment strategy for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreatit Sci. 2010; 17 (1): 79-86.

17. Cruz-Santamaría D. M., Taxonera C., Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012; 3 (3): 60-70.

18. Stigliano S., Sternby H., de Madaria E., et al. Early management of acute pancreatitis: A review of the best evidence. Dig Liver Dis. 2017; 49 (6): 585-594.

19. Маткевич В. А., Лужников Е. А. и др. Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе. Методические рекомендации. № 23, М., 2010. 20 с. [Mat-kevich V. A., Luzhnikov E. A., et al. Intestinal lavage with exo- and endotoxemia = Matkevich V. A., Luzhnikov E. A i dr. Kishechnyy lavazh pri ekzo- i endotoksikoze. Metodicheskiye reko-mendatsii. № 23. M, 2010. 20s.(In Russ.)]

20. Бердников Г. А., Александрова И. В., Иванов П. А. и др. Кишечный лаваж как метод детоксикации в комплексной терапии деструктивного панкреатита. Вестник новых медицинских технологий. 2007; XIV (4): 45-47. [Berdnikov G. A., Alex-androva I. V., Ivanov P. A., et al. Intestinal lavage as a method of detoxification in the complex therapy of destructive pancreatitis = Berdnikov G. A., Aleksandrova I. V., Ivanov P. A. i dr. Kishechnyy lavazh kak metod detoksi-katsii v kompleksnoy terapii destruktivnogo pankreatita. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2007; XIV(4): 45-47(In Russ.)]

21. Звягин А. А., Демидова В. С., Смирнов Г. В. Биомаркеры при проведении интенсивной терапии сепсиса. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019; 6 (1): 34-38. [Zvya-gin A A, Demidova V. S., Smirnov G. V. Bio-markers during intensive therapy of sepsis. Wounds and wound infections = Zvyagin A. A., Demidova V. S., Smirnov G. V. Biomarkery pri provedenii intensivnoy terapii sepsisa. Rany i ranevyye infektsii. Zhurnal im. prof. B. M. Kostyuchonka. 2019; 6(1): 34-38. (In Russ.)]

Резюме. Коронавирусное заболевание COVID-19 — это острая инфекция дыхательных путей, вызванная SARS-CoV-2. Генетическое секвенирование вируса показало, что он относится к бета-коронавирусам, родственным вирусу SARS. В большинстве случаев СOVID-19 имеет легкое неосложненное течение, но у 14–20% больных развивается тяжелое течение, которое требует госпитализации и кислородной поддержки.

Определено влияние оксигенированного солевого энтерального раствора в составе комплексной интенсивной терапии на возможность коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта и системной оксигенации при тяжелых внебольничных пневмониях, вызванных COVID-19. Привлечено внимание специалистов к вопросу профилактики и лечения синдрома кишечной недостаточности и энтерогенной интоксикации вследствие гипоксического поражения кишечника с вероятной транслокацией микроорганизмов у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне внебольничной вирусной пневмонии СOVID-19. В статье описан первый опыт применения оксигенированного солевого энтерального раствора (ОСЭР) в комплексной интенсивной терапии у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют говорить о патогенетической обоснованности и целесообразности использования ОСЭР в комплексной интенсивной терапии внебольничной вирусной пневмонии при СОVID-19.

Использование ОСЭР, по мнению авторов, представляет особый научно-практический интерес в текущей эпидемиологической ситуации и заслуживает внимания различных специалистов, а также требует дальнейшего углубленного изучения эффективности этого метода в комплексной терапии СОVID-19.

Коронавирусное заболевание COVID-19 — это острая инфекция дыхательных путей, вызванная SARS-CoV-2, впервые выявленным коронавирусом в декабре 2019 г. в Китае (г. Ухань). Генетическое секвенирование вируса показало, что он относится к бета-коронавирусам, родственным вирусу SARS. В большинстве случаев СOVID-19 протекает легко и без осложнений, но у 14–20% больных развивается тяжелое течение, которое требует госпитализации и кислородной поддержки. Из этого числа в 5% случаев требуется пребывание пациентов в отделении реанимации [1].

При тяжелом течении COVID-19 может осложниться острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), сепсисом, септическим шоком и синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), включающим в себя острое почечное повреждение и часто поражение сердца [1, 2].

У нас в стране и за рубежом остается много нерешенных вопросов как относительно патогенеза ОРДС и тяжелого поражения легочной ткани, развивающегося на 7–10 сутки от начала заболевания, так и о необходимых методах интенсивной терапии, способных повысить эффективность лечения у этих пациентов. От тяжести повреждения легких и степени гипоксемии зависят интенсивность и агрессивность респираторной поддержки. Опыт показывает, что использование даже самых современных методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при тяжелом ОРДС с критической гипоксемией не всегда дает положительный результат, а порой чем агрессивней используемая методика, тем больше степень отрицательного влияния на гемодинамику и соответственно на другие органы и системы.

Несмотря на развитие медицинских технологий, за последние 20 лет в мире отмечается только тенденция к снижению летальности при ОРДС, которая остается очень высокой — от 22% до 74%, при этом у 16–24% больных не удается никакими способами скорректировать критическую гипоксемию [3]. Поэтому часто наряду с различными видами респираторной поддержки используется широкий спектр нереспираторной терапии ОРДС.

Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник занимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение, и в то же время доказано стимулирующее действие энтерально введенного кислорода на перистальтику кишечника. Ранее доказано, что проводимая энтеральная оксигенотерапия пациентам в критических состояниях оказывает стимулирующее влияние на моторную функцию кишечника, способствует сохранности морфологической структуры слизистой кишечной стенки и улучшению системной оксигенации [4–6]. Есть способ, который позволяет предотвратить развитие энтерогенной интоксикации за счет сокращения сроков восстановления барьерной, эвакуаторной и трофической функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5–7]. Актуальность вопросов интенсивной терапии больных, находящихся на ИВЛ, с тяжелой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне внебольничной вирусной пневмонии СOVID-19, на сегодняшний день не вызывает сомнения.

Целью данного исследования было определить влияние оксигенированного солевого энтерального раствора в составе комплексной интенсивной терапии на возможность коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта и системной оксигенации при тяжелых внебольничных пневмониях, вызванных COVID-19.

Материалы и методы исследования

Представлены результаты анализа лечения 10 больных, поступивших в отделение анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации (ОАИР) ИКБ № 2 за период с 27.03 по 07.05.2020 с диагнозом внебольничной двусторонней вирусной пневмонии, подтвержденным СOVID-19 лабораторно и клинически, и находившихся на принудительной ИВЛ от 2 до 21 суток (в среднем 7 суток). Группа больных из 10 человек (9 мужчин и 1 женщина).

Критерии включения: на КТ — картина массивного поражения (75% и более) легочной ткани и подтвержденный лабораторно СOVID-19.

Критерии исключения: пациенты с острой хирургической патологией брюшной полости и сопутствующей внебольничной вирусной пневмонией, подтвержденной СOVID-19.

Возраст пациентов составлял от 33 до 62 лет (средний возраст — 47,5 ± 14,5 лет). В ОАИР больные поступали: из профильных отделений ИКБ № 2 — 6 пациентов, сразу из приемного отделения — 2 пациента, 1 пациент переведен из отделения реанимации ИКБ № 1 в связи с тромбозом подвздошной артерии, 1 пациент переведен из НИИ СП Н. В. Склифосовского в связи с выявленной CОVID-19 пневмонией.

Всем больным по тяжести состояния проводилась интенсивная терапия согласно стандартам оказания медицинской помощи и последним руководствам [1, 2, 8], управляемая ИВЛ, антибактериальная терапия комбинацией антимикробных препаратов широкого спектра действия (левофлоксацин, Меронем (меропенем), линезолид, дорипенем, полимиксин) с оценкой клинической эффективности и лабораторных данных в течение 48–72 часов и при необходимости — со сменой антибиотиков. На различных этапах проводилась терапия согласно рекомендациям (Плаквенил (гидроксихлорохин), Калетра (лопинавир + ритонавир), противовирусная). Учитывая клиническую, УЗИ и лабораторную картину, всем больным в различных дозах проводилась антикоагулянтная терапия (гепарин, Фраксипарин — надропарин кальция). У 6 больных (60%) для стабилизации и поддержания адекватной гемодинамики на определенных этапах использовалась вазопрессорная и кардиотоническая поддержка (норадреналин, адреналин, допамин). По показаниям использовались (используются) методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемодиафильтрация, в т. ч. с фильтром Emic2, гемодиализ, селективная плазмадиафильтрация, цито- и липополисахаридная сорбция)), а также сеансы кишечного лаважа (КЛ) в модификации оксигенированным солевым энтеральным раствором (ОСЭР) согласно методическим рекомендациям [2, 8, 9].

В процессе интенсивной терапии осуществлялся непрерывный полипараметрический мониторинг жизненно важных функций, лабораторный мониторинг газового состава артериальной крови с расчетом индекса оксигенации, а также оценка коагулограммы, клинического и расширенного биохимического анализа крови каждые 24 часа, ПЦР-мазок на новую коронавирусную инфекцию, бактериальный посев на флору и определение титра антител IgM и IgG на COVID-19.

Методы лечения

Солевой энтеральный раствор (СЭР) для КЛ приготавливался ex tempore по методике, предложенной В. А. Маткевичем [8, 9]. С целью профилактики возможной гипергидратации раствор готовили с предполагаемой расчетной осмолярностью 300–320 мосм/л, не ниже осмолярности плазмы пациента [8, 10].

Оксигенация СЭР проводилась путем барботажа кислорода, подаваемого через погруженный в емкость с СЭР кислородный катетер, прикрепленный на конце к «рассекателю» от стандартной системы увлажнения оксигенотерапии, что создает большой поток мелкодисперсных пузырьков кислорода, обеспечивающих более высокую степень его насыщения в растворе (рис. 1).

Скорость подачи кислорода через СЭР составляла 3–5 л/мин, что дает увеличение рО₂ в СЭР от 150–170 до 650–720 мм рт. ст., как показано на рис. 2.

Соответствующие клинико-лабораторные исследования по эффективности данного метода были проведены ранее [6]. Барботаж кислорода осуществляли в течение всего периода введения СЭР через зонд — назогастральный 4 пациентам и назоеюнальный — 6 пациентам. Закрытая система трубок от контейнера, наполненного ОСЭР, с подачей через перистальтический насос в зонд, обеспечивает поступление ОСЭР с рО₂ в диапазоне 650–720 мм рт. ст. непосредственно в ЖКТ.

Скорость введения ОСЭР по зонду составляла от 300 до 900 мл/час и зависела от состояния ЖКТ: темпов активизации перистальтики и продвижения содержимого по кишечнику. Контроль двигательной активности ЖКТ осуществляли как физикально (аускультацией), так и с помощью УЗИ.

Объем вводимого ОСЭР за один сеанс составлял от 3200 до 3500 мл. Для обеспечения герметичности, гигиенической чистоты и учета кишечного отделяемого (интестината) использовались специальные калосборники системы Flexi-Seal (рис. 3).

Сеансы КЛ ОСЭР проводились по 2–4 раза каждые сутки или через сутки, пока пациент находился в крайне тяжелом или наиболее тяжелом состоянии. В общей сложности у 8 пациентов из 10 в группе наблюдения было проведено 22 сеанса КЛ.

Скорость подачи кислорода через СЭР составляла 3–5 л/мин, что дает увеличение рО₂ в СЭР от 150–170 до 650–720 мм рт. ст., как показано на рис. 2.

Соответствующие клинико-лабораторные исследования по эффективности данного метода были проведены ранее [6]. Барботаж кислорода осуществляли в течение всего периода введения СЭР через зонд — назогастральный 4 пациентам и назоеюнальный — 6 пациентам. Закрытая система трубок от контейнера, наполненного ОСЭР, с подачей через перистальтический насос в зонд, обеспечивает поступление ОСЭР с рО₂ в диапазоне 650–720 мм рт. ст. непосредственно в ЖКТ.

Скорость введения ОСЭР по зонду составляла от 300 до 900 мл/час и зависела от состояния ЖКТ: темпов активизации перистальтики и продвижения содержимого по кишечнику. Контроль двигательной активности ЖКТ осуществляли как физикально (аускультацией), так и с помощью УЗИ.

Объем вводимого ОСЭР за один сеанс составлял от 3200 до 3500 мл. Для обеспечения герметичности, гигиенической чистоты и учета кишечного отделяемого (интестината) использовались специальные калосборники системы Flexi-Seal (рис. 3).

Сеансы КЛ ОСЭР проводились по 2–4 раза каждые сутки или через сутки, пока пациент находился в крайне тяжелом или наиболее тяжелом состоянии. В общей сложности у 8 пациентов из 10 в группе наблюдения было проведено 22 сеанса КЛ.

Результаты и обсуждение

В группе у 9 пациентов (90%) наблюдалось вздутие живота, отсутствие или задержка стула (реже 1 раза в сутки), клинически и по данным УЗИ имелись признаки синдрома кишечной недостаточности (СКН) у 3 больных (30%) 1-й стадии, у 6 пациентов (60%) — 2–3 стадии, проявляющиеся в угнетении перистальтики, дилатации петель кишечника до 3 см и более, скоплении большого количества жидкости в просвете петель, утолщении стенок кишечника более 4 мм.

По имеющимся данным проявления синдрома кишечной недостаточности в той или иной степени возникают и сопровождают любое угрожаемое жизни состояние, особенно если речь идет о нарушении адекватной оксигенации тканей [2, 5, 11–13]. В условиях гипоксемии неизбежно страдает кровоснабжение кишечных ворсин с последующим каскадом механизмов, приводящих в итоге к снижению пищеварительной, эвакуаторной и барьерной функции кишечника. Следует отметить, что у больных, находящихся на ИВЛ, ввиду выключения механизма дыхательной помпы, создаются предпосылки для венозного полнокровия, отека кишечной стенки и секвестрации жидкости в просвет кишечника. При наличии воспалительного процесса в легочной ткани, требующего «жестких» параметров респираторной поддержки, возникает дополнительная нагрузка на правые отделы сердца, что усугубляет ситуацию. Безусловно, вышеописанные факторы приводят как к локальной ишемии кишечных ворсин, так и функциональной недостаточности эпителиального энтероцитарного барьера. Учитывая сроки жизни энтероцита при благоприятных физиологических условиях (не более 5 суток), при имеющихся неблагоприятных условиях неизбежно возникают локусы кишечника с несостоятельным или полным отсутствием эпителиального защитного слоя, что в свою очередь, безусловно, облегчает процесс транслокации и требует от организма усилий по созданию лейкоцитарного (преимущественно лимфоцитарного) постэпителиального барьера для поддержания гомеостаза. В таких условиях усугубляются нарушения моторной функции кишечника, прогрессирует дилатация кишечника с дальнейшим усугублением ишемии, накоплением биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, лизосомальные ферменты и бактериальные токсины). Происходит изменение рН, осмолярности и электролитного состава химуса. В том числе на фоне проводимой массивной антибактериальной терапии происходит угнетение роста нормальной микрофлоры кишечника, что сопровождается стремительным ростом условно-патогенной и патогенной микрофлоры [2, 4–6, 8, 11, 12, 14].

Неизбежное повреждение энтероцитного барьера и нарушение энтерогематического барьера в целом в итоге приводят к транслокации как токсинов, так и микрофлоры кишечника, резкому возрастанию антигенной нагрузки на макроорганизм с развитием транзиторного иммунодефицита [3–9, 14]. На сегодняшний день доказано, что проводимая энтеральная оксигенотерапия пациентам в критических состояниях оказывает стимулирующее влияние на моторную функцию кишечника, способствует сохранности морфологической структуры слизистой кишечной стенки и улучшению системной оксигенации [4, 6, 7, 16–18]. В связи с этим проведение КЛ, благоприятно влияющего на профилактику и лечение вторичных бактериальных пневмоний, на наш взгляд, именно оксигенированным СЭР патогенетически более обосновано [4–18].

На фоне проведения сеансов КЛ ОСЭР клинически у больных отмечалось фракционное опорожнение кишечника. При первых процедурах вначале отходили густые, у ряда пациентов зеленого цвета, каловые массы с последующим отхождением жидких светло-желто-коричневых каловых масс. Учитывая литературные данные о снижении эндотоксина в результате проводимых сеансов КЛ и собственный клинический опыт (в другом исследовании), мы предполагаем наличие многокомпонентного положительного эффекта от применения именно ОСЭР [14]. Нами, в частности, отмечена у 3 пациентов отчетливая тенденция к стабилизации гемодинамики, наступающая уже на фоне первого сеанса введения ОСЭР, что позволило у этих пациентов снизить или прекратить адреномиметическую поддержку (норадреналином).

По всей видимости, клинический эффект может быть связан как с механическим удалением токсических субстанций на фоне усиления моторики и эвакуаторной функции кишечника, способных транслоцироваться в лимфо- и кровоток, так и с функциональным восстановлением энтерогематического барьера, в том числе за счет устранения локальной ишемии энтероцитов, учитывая принципиальную возможность их «двухстороннего дыхания» [15].

На фоне проводимых сеансов энтеральной коррекции ОСЭР у пациентов отмечалось «опадение» ранее вздутого живота, что сопровождалось снижением пикового давления в дыхательных путях при стабильном дыхательном объеме (при режиме ИВЛ PRVC).

Учитывая относительно малый объем кислорода (по расчетным данным — не более 20 мл/л), содержащийся в растворе благодаря его барботированию, мы не предполагали существенного влияния на системную оксигенацию, как об этом сообщает ряд авторов, используя другие методы оксигенации кишечника [4, 5, 7, 16–19]. Однако на фоне первого сеанса введения ОСЭР у 6 больных отмечалась отчетливая тенденция к повышению сатурации по данным пульсоксиметрии на 4 ± 2%, а в 3 случаях у разных больных мы наблюдали существенное увеличение индекса оксигенации артериальной крови от исходного уровня 275 ± 15 до 425 ± 75 к моменту завершения сеанса КЛ. Надо отметить, что у данных пациентов параметры ИВЛ оставались неизменными и другие интенсивные мероприятия, такие как сеансы экстракорпоральной детоксикации, в это время не проводились. Факт значимого увеличения индекса оксигенации у двух (25%) из вышеописанных трех пациентов к концу сеанса введения ОСЭР позволил изменить параметры ИВЛ, снизив положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) на 2 см вд. ст. и фракцию кислорода — на 8–10%. Через 6 часов после окончания сеанса введения ОСЭР отмечалось снижение индекса оксигенации до 305 ± 15, но при этом он все же оставался выше исходного значения (275 ± 15).

Изолированно эффективность представленного метода объективно оценить не представляется возможным, но при высокоэффективных комплексных мероприятиях с использованием в т. ч. мощной антибактериальной терапии, различных методов экстракорпоральной детоксикации включение ОСЭР привело, на наш взгляд, к существенному улучшению прогноза и облегчению течения и тяжести пневмоний, обусловленных COVID-19.

Исходы

На настоящий момент из группы наблюдения (10 пациентов) трое (30%) выписаны с выздоровлением домой, 1 больной (10%), поступивший в отделение с фоновым заболеванием терминальной хронической почечной недостаточности, после проведения вышеописанных лечебных мероприятий, включающих сеансы гемодиализа, успешно переведен на самостоятельное дыхание, экстубирован и переведен на дальнейшее профильное лечение в ГКБ № 15 и 2 пациента (20%) переведены в профильные отделения на долечивание. 1 пациент (10%) на настоящий момент продолжает находиться в ОАИР, в связи с имеющейся положительной динамикой переведен на вспомогательный режим (СРАР) ИВЛ.

Таким образом, среди 8 пациентов, получивших в структуре комплексной интенсивной терапии КЛ с ОСЭР, умер 1 больной, что составило летальность 12,5%. А в общей группе из 10 пациентов (куда вошли вышеописанные 8 больных) с двухсторонней внебольничной пневмонией вирусной этиологии с подтверждением COVID-19 из находящихся на ИВЛ умерло 3 пациента (что составило летальность 30%), из них 2 пациента не получали ОСЭР.

В дополнение к описанию тяжести заболевания пациентов следует отметить, что все умершие помимо двусторонней внебольничной пневмонии вирусной этиологии с подтверждением COVID-19 были с отягощенным преморбидным фоном.

Больной 43 лет. Цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, осложненный печеночно-клеточной недостаточностью, гепаторенальным синдромом. Асцит, острая печеночная недостаточность.

Больная 55 лет. Лимфопролиферативное заболевание с поражением периферических лимфоузлов, лимфоузлов средостения и брюшной полости с метастазами в печень.

Больной 55 лет. ИБС, нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (2013 г.), чрескожное коронарное вмешательство, ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви от 2013, 2016, 2017 гг. Атеросклероз коронарных артерий. Многососудистое поражение коронарных артерий от 21.02.2020 г. 13.04.2020 г. перенес операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, осложнившегося в послеоперационном периоде развитием СПОН.

Заключение

Полученные результаты позволяют нам предполагать о патогенетической обоснованности и целесообразности использования оксигенированного солевого энтерального раствора в комплексной интенсивной терапии внебольничной вирусной пневмонии при СОVID-19.

Использование ОСЭР, по нашему мнению, представляет особый научно-практический интерес в текущей эпи­де­мио­логической ситуации и заслуживает внимания различных специалистов, а также требует дальнейшего углубленного изучения эффективности этого метода в комплексной терапии СОVID-19.

Литература/References

1. ВОЗ. Клинические рекомендации по ведению тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, ТОРИ, SARI), обусловленного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) — WHO/2019-nCoV/Clinical/2020.4. [WHO. Clinical guidelines for the management of severe acute respiratory syndrome (SARS, SARI, SARI) due to a new coronavirus infection (COVID-19) — WHO/2019-nCoV/Clinical/2020.4.]
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / Под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2020. Т. 2. 1056 с.: ил. DOI: 10.33029/9704-5018-5-ICNG-2020-1-1056. [Intensivnaya terapiya natsionalnoe rukovodstvo: v 2 t. [Intensive care: national leadership: in 2 volumes] / Ed. I. B. Zabolotskikh, D. N. Protsenko. 2nd ed., Revised. and additional. Moscow: GOETAR-Media, 2020. T. 2. 1056 s.: ill. DOI: 10.33029/9704-5018-5-ICNG-2020-1-1056.]
3. Phua J., Badia J. R. Has Mortality from Acute Respiratory Distress Syndrome Decreased over Time // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. 2009; 179: 220–227.
4. Беликов В. Л. Энтеральная оксигенотерапия при энтеропатиях критических состояний. Автореф. дисс. к.м.н. СПб, 2016. 34 с. https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_006663778/. [Belikov V. L. Enteralnaya oksigenoterapiya pri enteropatiyakh kriticheskikh sostoyanii [Enteral oxygen therapy for enteropathy of critical conditions]. Abstract. Diss. Ph.D. St. Petersburg, 2016. 34 p. https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_006663778/.]
5. Мазурок В. А., Головкин А. С., Баутин А. Е., Горелов И. И., Беликов В. Л., Сливин О. А. Желудочно-кишечный тракт при критических состояниях: первый страдает, последний, кому уделяют внимание // Вестник интенсивной терапии. 2016. № 2. С. 28–37. [Mazurok V. A., Golovkin A. S., Bautin A. E., Gorelov I. I., Belikov V. L., Slivin O. A. Zheludochno-kishechnyi trakt pri kriticheskikh sostoyaniyakh: pervyi stradaet, poslednyi, komu udelyajut vnimanie [Gastrointestinal tract in critical conditions: the first suffers, the latter, to whom attention is paid] // Vestnik intensivnoi terapii. 2016. № 2. Рр. 28–37.]
6. Быков М. В. и соавт. Патент № 2709113 RU. от 16.12.2019. Способ лечения интестинальной недостаточности оксигенированным солевым энтеральным раствором. https://yandex.ru/patents/doc/RU2709113C1_20191216. [Bykov M. V. and coauthors. Patent No. 2709113 RU. from 12.16.2019 Sposob lecheniya intestinalnoi nedostatochnosti oksigenirovannym solevym enteralnym rastvorom [A method for the treatment of intestinal insufficiency with oxygenated saline enteral solution]. https://yandex.ru/patents/doc/RU2709113C1_20191216.]
7. Мазурок В. А. Патент № 2505323 RU. от 27.01.2014. Способ внелегочной оксигенации крови. [Mazurok V. A. Patent No. 2505323 RU. from 01/27/2014. Sposob vnelegochnoi oksigenatsii krovi [Method for extrapulmonary blood oxygenation].]
8. Маткевич В. А., Лужников Е. А., Ильяшенко К. К. и соавт. Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе. Методические рекомендации. ДЗ г. Москвы, 2010. 20 с. [Matkevich V. A., Luzhnikov E. A., Ilyashenko K. K. et al. Kishechnyi lavazh pri tkzo- i endotoksikoze. Metodichesrie rekomendatsii [Intestinal lavage with exo- and endotoxemia. Guidelines]. DZ of Moscow, 2010. 20 s.]
9. Маткевич В. А. Кишечный лаваж. В кн.: Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е. А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2012. Гл. 4. С. 162–186. [Matkevich V. A. Kishechnyi lavazh [Intestinal lavage]. In: Medical toxicology: national guidelines / Ed. E. A. Luzhnikov. M.: GEOTAR-Medicine, 2012. Ch. 4. S. 162–186.]
10. Быков М. В., Иванова Т. Ф., Багаев В. Г., Амчеславский В. Г., Лазарев В. В. Положительный эффект метода кишечного лаважа в комплексной терапии реперфузионного отека легких // Детская больница. 2014. № 4 (58). С. 57–59. [Bykov M. V., Ivanova T. F., Bagaev V. G., Amcheslavsky V. G., Lazarev V. V. Polozhitelnyi effekt metoda kishechnogo lavazha v kompleksnoi terapii reperfuzionnogo oteka legkikh [The positive effect of the method of intestinal lavage in the treatment of reperfusion pulmonary edema] // Detskaya bolnitsa. 2014. № 4 (58). P. 57–59.]
11. Hill L. T. Gut dysfunction in the critically ill — mechanisms and clinical. implications // J. Crit. Care. 2013; 29 (1): 11-15.
12. Leaphert C. L., Tapes J. J. The gut is a motor of organ system disfunction // Surgery. 2007; (141): 563–569.
13. Klingensmith N. J., Coopersmith С. М. The gut as the motor of multiple organ disfunction in critical illness // CCC. 2016; 32 (2): 203212.
14. Маткевич В. А., Лужников Е. А., Белова М. В., Сыромятникова Е. Д., Курилкин Ю. А. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Неотложная медицинская помощь. 2015. № 4. С. 16–21. [Matkevich V. A., Luzhnikov E. A., Belova M. V., Syromyatnikova E. D., Kurilkin Yu. A. Rol kishechnoi translokatsii v geneze endotiksemii pri ostrykh otravleniyakh I detoksikatsionnyi effekt kishechnogo lavazha [The role of intestinal translocation in the genesis of endotoxemia in acute poisoning and the detoxifying effect of intestinal lavage] // Neotlozhnaya meditsinskaya pomosch. 2015. № 4. P. 16–21.]
15. Уголев А. М., Эккерт Л. Г., Громова Л. В. Явление двустороннего дыхания энтероцитов млекопитающих в нормальных условиях Заявка на открытие № А-147 от 19 января 1998 г. (Междунар. ассоц. авторов научн. открытий). Диплом № 129. [Ugolev A. M., Eckert L. G., Gromova L. V. Yavlenie dvustoronnego dykhaniya enterotsitov mlekopitayuschikh v normalnykh usloviyakh [The phenomenon of bilateral respiration of mammalian enterocytes under normal conditions] Application for discovery No. A-147 of January 19, 1998 (International assoc. Authors of scientific discoveries). Diploma No. 129.]
16. Рыбаков А. С., Тягун В. С., Ветошкин В. А. и др. Применение энтеральной оксигенации в комплексном лечении ОКН / Человек и его здоровье: тезисы XXI Международной мед.-биол. конференции молодых исследователей. СПб, 2018. Т. 21. С. 369–370. [Rybakov A. S., Tyagun V. S., Vetoshkin V. A. et al. Primenenie enteralnoi oksigenatsii v kompleksnom lechenii OKN [The use of enteral oxygenation in the complex treatment of OKN] / Man and his health: theses of the XXI International medical biol. conferences of young researchers. SPb, 2018. Vol. 21. S. 369–370.]
17. Сливин О. А., Тарновская Д. С., Мазурок В. А., Беликов В. Л., Горелов И. И. Интестинальная оксигенация в составе интенсивной терапии у беременной с гриппом a (H1N1). Клиническая демонстрация // Вестник интенсивной терапии. 2017; 3: 69–75. [Slivin O. A., Tarnovskaya D. S., Mazurok V. A., Belikov V. L., Gorelov I. I. Intestinalnaya oksigenatsiya v sostave intensivnoi terapii beremennoi s grippom a (H1N1). Klinicheskaya demonstratsiya [Intestinal oxygenation as part of intensive care in a pregnant woman with influenza a (H1N1). Clinical demonstration] // Vestnik intensivnoi terapii. 2017; 3: 69–75.]
18. Gelman S., Paz M., Levy E. Influence of enteral oxygen administration on the slow electrical activity of the intestine and stomach // Arch. Surg. 1976; 111 (5): 566–574.
19. Мазурок В. А., Беликов В. Л., Сливин О. А., Лобач С. М. Возможности повышения системной оксигенации посредством энтеральной оксигенотерапии // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 5. С. 21–26. [Mazurok V. A., Belikov V. L., Slivin O. A., Lobach S. M. Vozmozhnosti povysheniya sistemnoi oksigenatsii posredstvom enteralnoi oksigenoterapii [Possibilities of increasing systemic oxygenation through enteral oxygen therapy] // Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014. № 5. Рр. 21–26.]

М. В. Быков*^, **^{, 1}, кандидат медицинских наук
Д. В. Чернышёв*
Ю. А. Лоптев*
С. В. Краснова*, кандидат медицинских наук
Н. А. Цветкова*
Ж. Б. Понежева**, доктор медицинских наук
В. Г. Акимкин**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Россия
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия

¹ Контактная информация: mikhail_v_bykov@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.71.86.003

Использование оксигенированного солевого энтерального раствора в составе комплексной интенсивной терапии тяжелых внебольничных пневмоний, вызванных COVID-19/ М. В. Быков, Д. В. Чернышёв, Ю. А. Лоптев, С. В. Краснова, Н. А. Цветкова, Ж. Б. Понежева, В. Г. Акимкин
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2020; Номера страниц в выпуске: 58-63
Теги: вирусная инфекция, дыхательная недостаточность, желудочно-кишечный тракт