Синонимы, аналоги
Статьи
Регистрационный номер
Р N003383/01
Торговое наименование препарата
Сурфактант-БЛ
Лекарственная форма
лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения
Состав
Один флакон содержит 75 мг сурфактанта, выделенного из легких крупного рогатого скота и представляющего собой смесь фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков.
Описание
Лиофилизированная, спрессованная в таблетку масса или порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета.
При добавлении к препарату 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и осторожного перемешивания путем пипетирования (шприцем с иглой набирают суспензию из флакона и выливают обратно во флакон по стенке, процедуру повторяют 4-5 раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены), образуется однородная эмульсия белого с кремоватым или белого с желтоватым оттенком цвета, в которой не должны наблюдаться хлопья или твердые частицы.
Фармакотерапевтическая группа
сурфактант
Фармакодинамика:
Сурфактант-БЛ высокоочищенный природный сурфактант из легких крупного рогатого скота является комплексом веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков, обладает способностью снижать поверхностное натяжение на поверхности легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.
Сурфактант-БЛ восстанавливает содержание фосфолипидов на поверхности альвеолярного эпителия, стимулирует вовлечение в дыхание дополнительных участков легочной паренхимы и способствует удалению вместе с мокротой токсических веществ и инфекционных возбудителей из альвеолярного пространства. Препарат повышает активность альвеолярных макрофагов и угнетает экспрессию цитокинов полиморфно-ядерными лейкоцитами (в том числе эозинофилами); улучшает мукоцилиарный клиренс и стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа, а также защищает альвеолярный эпителий от повреждений химическими и физическими агентами, восстанавливает функции местного врожденного и приобретенного иммунитетов.
В эксперименте установлено, что при ежедневном ингаляционном введении в течение 10 дней или в течение 6 месяцев и дополнительном наблюдении в течение одного месяца препарат не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему, не обладает местнораздражающим действием, не влияет на состав крови и кроветворение, не влияет на биохимические параметры крови, мочи и свертывающую систему крови, не вызывает патологических изменений функций и структуры внутренних органов, не обладает тератогенными, аллергенными и мутагенными свойствами.
Установлено, что у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), эндотрахеальное, микроструйное или болюсное введение Сурфактанта-БЛ позволяет существенно улучшить газообмен в легочной ткани. При микроструйном введении через 30-120 минут, а при болюсном через 10-15 минут уменьшаются признаки гипоксемии, повышается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) и насыщение гемоглобина (Нb) кислородом, а также уменьшается гиперкапния (снижается парциальное напряжение углекислого газа). Восстановление функции легочной ткани позволяет перейти на более физиологичные параметры ИВЛ и уменьшить ее продолжительность. При использовании сурфактанта-БЛ значительно уменьшается летальность и частота осложнений у новорожденных с РДС. Установлено также, что у взрослых с синдромом острого повреждения легких (СОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) раннее, в первые сутки развития ОРДС, эндобронхиальное введение препарата вдвое снижает время нахождения больных на ИВЛ и нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), предотвращает развитие гнойносептических осложнений, связанных с продленной ИВЛ (гнойного бронхита и вентилятор-ассоциированной пневмонии), и существенно снижает летальность при прямом и непрямом повреждении легких. Более выраженный и ранний эффект терапии наблюдается при комбинированном использовании эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» легких.
В клинике установлено, что у больных туберкулезом легких, не ответивших положительной динамикой на лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) в течение 2-6 месяцев, при добавлении в схему терапии двухмесячного курса ингаляций препарата достигается абацилирование у 80,0% больных, уменьшение или исчезновение инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани у 100% и закрытие каверны (каверн) у 70,0% больных. Таким образом, комплексная противотуберкулезная химиотерапия с добавлением курса ингаляций Сурфактанта-БЛ дает возможность получать положительный результат от лечения существенно быстрее и у достоверно большего процента больных.
Фармакокинетика:
Экспериментально показано, что после однократного интратрахеального введения Сурфактанта-БЛ крысам, его содержание в легких через 6-8 часов падает и достигает исходной величины спустя 12 часов. Препарат полностью метаболизируется в легких альвеолоцитами II типа и альвеолярными макрофагами и не накапливается в организме.
Показания:
1. Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных массой тела при рождении более 800 г.
2. В комплексной терапии синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и острого респираторного дистрес-синдрома (ОРДС) у взрослых, развившихся вследствие прямого или непрямого повреждения легких.
3. В комплексной терапии туберкулеза легких, как у впервые выявленных больных, так и при рецидиве заболевания, при инфильтративной (с распадом и без распада) или кавернозной клинической форме, в том числе при наличии лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis, вплоть до множественной лекарственной устойчивости.
Противопоказания:
I. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных:
1. Внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени.
2. Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема).
3. Пороки развития несовместимые с жизнью.
4. ДВС-синдром с явлениями легочного кровотечения
II. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:
1. Нарушения газообмена, связанные с левожелудочковой сердечной недостаточностью.
2. Нарушения газообмена, вызванные бронхообструкцией.
3. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
4. Синдром утечки воздуха.
III. При туберкулезе легких:
1. Склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям.
2. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
3. Синдром утечки воздуха.
Беременность и лактация:
Применяется по жизненным показаниям при лечении ОРДС.
Способ применения и дозы:
1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных.
Перед началом лечения необходимо провести коррекцию ацидоза, артериальной гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.
Препарат вводят микроструйно, в виде аэрозоля через небулайзер или болюсно. При микроструйном введении эмульсию Сурфактанта-БЛ вводят медленно с помощью шприцевого дозатора (дозу 75 мг в объеме 2,5 мл) в течение 30 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер — ту же дозу в течение 60 минут. Можно вводить Сурфактант-БЛ болюсно в дозе 50 мг/кг массы тела (в объеме 1,7 мл/кг). Второй и, при необходимости, третий раз препарат вводят через 8-12 часов в тех же дозах, если ребенок продолжает нуждаться в повышенной концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси (FiО2>0,4). Следует помнить, что повторные введения Сурфактанта-БЛ менее эффективны, если первое введение было отсроченным (поздним).
В случае тяжелого РДС (РДС второго типа, который чаще развивается у доношенных детей вследствие аспирации мекония, внутриутробной пневмонии, сепсиса) необходимо использовать большую дозу Сурфактанта-БЛ — 100 мг/кг. Повторно препарат вводят также с интервалом 8-12 часов, а при необходимости и в течение нескольких суток.
Важным фактором эффективности применения Сурфактанта-БЛ в комплексном лечении РДС новорожденных является раннее начало терапии Сурфактантом-БЛ, в течение двух часов после рождения при установленном диагнозе РДС, но не позже первых суток после рождения.
Использование высокочастотной осциляторной ИВЛ существенно повышает эффективность терапии Сурфактантом-БЛ и уменьшает частоту побочных реакций.
Приготовление эмульсии
Непосредственно перед введением Сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций. Для этого вносят во флакон 2,5 мл теплого (37 °С) 0,9% раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2-3 минуты, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько (4-5) раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц.
Введение препарата
Микроструйное введение. Ребенка предварительно интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки (ЭТ). Важное значение имеет правильное расположение и соответствие размера ЭТ диаметру трахеи, так как при большой утечке эмульсии мимо ЭТ (более 25% по респираторному монитору или аускультативно), а также при селективной интубации в правый бронх или высоком стоянии ЭТ, эффективность терапии Сурфактантом-БЛ существенно снижается или обесценивается.
Далее дыхательный цикл новорожденного синхронизируют с режимом работы аппарата ИВЛ, используя седативные препараты — натрия оксибутират или диазепам, а в случаях тяжелой гипоксии — наркотические анальгетики. Приготовленную эмульсию Сурфактанта-БЛ вводят через катетер, введенный через адаптер с дополнительным боковым входом в ЭТ так, чтобы нижний конец катетера не доходил до нижнего края эндотрахеальной трубки на 0,5 см. Введение проводят с помощью шприцевого дозатора в течение 30 минут, не прерывая ИВЛ, без разгерметизации дыхательного контура. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата, если позволяет тяжесть состояния ребенка, первую половину дозы вводят при положении ребенка на левом боку, а вторую половину дозы при положении ребенка на правом боку. Заканчивая введение, в шприц набирают 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и продолжают введение, чтобы вытеснить остатки препарата из катетера. Желательно не проводить санацию трахеи в течение 2-3 часов после введения Сурфактанта-БЛ.
Аэрозольное введение Сурфактанта-БЛ осуществляют с помощью альвеолярного небулайзера, включенного в контур аппарата ИВЛ синхронизированного со вдохом, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Если такой возможности нет, предпочтительно использовать микроструйный или болюсный способ введения. Для получения аэрозоля и введения препарата нельзя использовать ультразвуковые небулайзеры, так как Сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. Необходимо использовать небулайзеры компрессорного типа.
Болюсное введение Сурфактанта-БЛ. Перед введением препарата, также как и при микроструйном введении, проводят стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию гипогликемии, гипотермии и метаболического ацидоза. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС. Ребенка интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и ЭТ. Непосредственно перед введением Сурфактанта-БЛ ребёнка временно можно перевести на ручную вентиляцию саморасправлющимся мешком типа Амбу. При необходимости ребенку проводят седацию натрия оксибутиратом или диазепамом. Приготовленную эмульсию Сурфактанта-БЛ (30 мг/мл) используют в дозе 50 мг/кг в объеме 1,7 мл/кг. Например, ребенку массой тела 1500 г вводят 75 мг (50 мг/кг) в объеме 2,5 мл. Препарат вводят болюсно в течение 1-2 минут через катетер, помещенный в эндотрахеальную трубку, при этом ребенка осторожно поворачивают на левый бок и вводят первую половину дозы, затем поворачивают на правый бок и вводят вторую половину дозы. Введение заканчивают принудительной ручной вентиляцией в течение 1-2 минут с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ или ручной вентиляцией с помощью саморасправляющегося мешка типа Амбу. Обязателен контроль насыщение гемоглобина кислородом, желателен контроль содержания газов крови до и после введения Сурфактанта-БЛ.
Далее ребенка переводят на вспомогательную вентиляцию или на принудительную ИВЛ и проводят коррекцию параметров вентиляции. Болюсное введение препарата позволяет быстро подвести терапевтическую дозу в альвеолярное пространство и избежать неудобств и побочных реакций микроструйного введения.
Доношенным новорожденным массой тела более 2,5 кг с тяжелой формой РДС второго типа из-за большого объема эмульсии половину дозы вводят болюсно, а вторую половину дозы микроструйно.
Болюсное введение может быть использовано и для профилактического введения Сурфактанта-БЛ. В дальнейшем, в зависимости от исходного состояния и эффективности терапии, ребёнок может быть экстубирован с возможным переводом на неинвазивный способ вентиляции легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPАР).
2. Лечение синдрома острого повреяедения легких и острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых.
Лечение Сурфактантом-БЛ производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12-16 часов. Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение индекса оксигенации более 300 мм рт. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВ Л с FiО2 < 0,4.
В большинстве случаев продолжительность курса применения Сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10-20% пациентов применение препарата не сопровождается нормализацией газообмена, прежде всего у тех больных, которым препарат вводится на фоне далеко зашедшей полиорганной недостаточности (ПОН). Если на протяжении двух суток не происходит улучшения оксигенации, введение препарата прекращают.
Важнейшим фактором эффективности применения Сурфактанта-БЛ в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС является время начала введения препарата. Его необходимо начинать в течение первых суток (лучше первых часов) от момента падения индекса оксигенации ниже 250 мм рт.ст.
Препарат может вводиться и профилактически при угрозе развития СОПЛ/ОРДС у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также перед расширенными операциями на грудной клетке в дозе 6 мг/кг в сутки по 3 мг/кг через 12 часов.
Приготовление эмульсии. Перед введением Сурфактанта-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0,9% раствором натрия хлорида до 5 мл (15 мг в 1 мл).
Эндобронхиальное введение является оптимальным способом доставки препарата. Введению Сурфактанта-БЛ предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике. В конце этой процедуры в каждое легкое вводится равное количество эмульсии препарата. Лучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объем вводимой эмульсии определяется дозой препарата.
Наиболее эффективным способом применения Сурфактанта-БЛ при лечении СОПЛ/ОРДС является комбинация эндобронхиального введения препарата и проведение маневра «открытия» легких, причем, посегментное введение препарата проводят непосредственно перед проведением маневра «открытия» легких.
После введения препарата в течение 2-3 часов необходимо воздержаться от санации бронхов и не применять препараты, усиливающие отделение мокроты.
Использование интратрахеальной инстилляции показано в случае невозможности проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в два приема, разделив дозу пополам, с интервалом 10 мин. В этом случае также после инстилляции может быть проведен маневр «открытия» легких.
3. Лечение туберкулеза легких.
Лечение туберкулеза легких проводится путем многократных ингаляций препарата Сурфактант-БЛ в составе комплексной терапии на фоне полностью развернутой терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП), то есть, когда больному эмпирически или на основе данных о лекарственной чувствительности возбудителя, подобраны 4-6 ПТП, которые в назначенной дозе и комбинации хорошо переносятся больным. Только тогда больному назначается эмульсия Сурфактанта-БЛ в ингаляциях в дозе 25 мг на введение:
— первые 2 недели — по 5 раз в неделю,
— последующие 6 недель — по 3 раза в неделю (через 1-2 дня).
Продолжительность курса 8 недель — 28 ингаляций, суммарная доза Сурфактанта-БЛ 700 мг.
В процессе курса лечения Сурфактантом-БЛ можно по показаниям отменять (заменять) противотуберкулезные препараты.
Химиотерапия продолжается и после завершения курса лечения Сурфактантом-БЛ.
Приготовление эмульсии: Перед использованием Сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0,9% раствором натрия хлорида до 6 мл (12,5 мг в 1 мл). Далее 2,0 мл полученной эмульсии переносят в камеру небулайзера и добавляют в нее еще 3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, осторожно перемешивая. Таким образом, в камере небулайзера оказывается 25 мг Сурфактанта-БЛ в 5,0 мл эмульсии. Это доза для одной ингаляции одному пациенту. Таким образом, 1 флакон Сурфактанта-БЛ содержит три дозы для проведения ингаляций трем пациентам. Эмульсия, приготовленная для проведения ингаляций, должна быть использована в течение 12 часов при хранении при температуре 4-8 °С (эмульсию не замораживать). Перед использованием эмульсию необходимо осторожно перемешать и согреть до 36-37 °С.
Ингаляционное введение: 5,0 мл полученной эмульсии (25 мг) находящейся в камере небулайзера используют для ингаляции. Ингаляции проводят за 1,5-2 часа до или 1,5-2 часа после приема пищи. Для проведения ингаляций используют ингаляторы компрессорного типа, например «Boreal» фирмы «Flaem Nuova», Италия или «Pari Boy SX» фирмы Pari GmbH, Германия или их аналоги, позволяющие распылять небольшие объемы лекарств и снабженные приспособлением экономайзер, который позволяет прекращать подачу препарата во время выдоха, что существенно уменьшает потери препарата. Использование экономайзера чрезвычайно важно, чтобы больному была введена терапевтическая доза препарата без потерь (25 мг). Если из-за тяжести состояния больной не может использовать весь объем эмульсии, следует делать перерывы на 15-20 мин, а затем продолжать ингаляцию. При наличии большого количества мокроты перед ингаляцией следует тщательно ее откашлять. При наличии данных о бронхообструкции за 30 минут до ингаляции эмульсии Сурфактанта-БЛ необходимо предварительно сделать ингаляцию бета2— адреномиметика (по выбору врача), уменьшающего бронхообструкцию. Необходимо использовать только компрессорные, а не ультразвуковые небулайзеры, так как Сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты: вибромассаж, постуральная терапия и муколитики, которые необходимо назначать за 3-5 дней до начала терапии Сурфактантом-БЛ при отсутствии противопоказаний к их назначению.
Побочные эффекты:
1. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных:
При микроструйном и болюсном введении Сурфактанта-БЛ может произойти обтурация препаратом ЭТ или регургитация эмульсии. Это может возникнуть при несоблюдении раздела инструкции «приготовление эмульсии» (использование 0,9% раствора хлорида натрия с температурой ниже 37 °С, неоднородная эмульсия), при ригидной грудной клетке, высокой активности ребёнка, сопровождающейся кашлем, плачем, несоответствии размера ЭТ внутреннему диаметру трахеи, селективной интубации, введении Сурфактанта-БЛ в один бронх или сочетание этих факторов. Если все эти факторы исключены или устранены, то в этом случае необходимо кратковременно увеличить пиковое давление вдоха (Рпик) ребенку, находящемуся на аппаратной ИВЛ. Если у ребенка появляются признаки обтурации дыхательных путей, когда он находится не на аппаратном дыхании, необходимо сделать несколько дыхательных циклов с помощью ручной вентиляции с повышенным давлением для продвижения препарата вглубь. При использовании аэрозольного способа введения препарата таких явлений не наблюдается.
Обязателен физикальный и инструментальный контроль гемодинамики и насыщения гемоглобина кислородом (SaО2).
Возможно возникновение кровотечений в легких обычно в течение 1-2 суток после введения препарата у недоношенных детей низкой или экстремально низкой массы тела при рождении. Профилактика легочных кровотечений состоит в ранней диагностике и адекватном лечении функционирующего артериального протока.
При быстром и значительном повышении парциального напряжения кислорода в крови может развиться ретинопатия. Следует максимально быстро снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до безопасного значения, поддерживая целевое насыщение гемоглобина кислородом в пределах 86-93%.
У некоторых новорожденных отмечается кратковременная гиперемия кожных покровов, требующая оценки адекватности параметров ИВЛ для исключения гиповентиляции вследствие транзиторной обструкции дыхательных путей.
В первые минуты после микроструйного и болюсного введения Сурфактанта-БЛ в легких могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. В течение 2-3 часов после использования Сурфактанта-БЛ следует воздерживаться от санации бронхов. У детей с интранатальной инфекцией дыхательных путей введение препарата может усилить отделение мокроты в связи с активацией мукоцилиарного клиренса, что может потребовать их санации и в более ранние сроки.
2. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:
До настоящего времени никаких специфических побочных реакций при лечении Сурфактантом-БЛ СОПЛ и ОРДС различного генеза не наблюдалось.
В случае использования эндобронхиального пути введения возможно ухудшение газообмена продолжительностью от 10 до 60 мин, связанное с собственно процедурой бронхоскопии. При снижении насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaО2) ниже 90% необходимо временно увеличить положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и концентрацию кислорода в подаваемой больному газовой смеси (FiО2). В случае комбинации эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» легких ухудшения газообмена не наблюдалось.
3. При туберкулезе легких:
При лечении туберкулеза легких у 60-70% больных после 3-5 ингаляций происходит существенное увеличение объема отделяемой мокроты или появляется мокрота, которой до начала ингаляций не было.
Также отмечается эффект «легкого отхождения мокроты», при этом значительно снижается интенсивность и болезненность кашля, улучшается переносимость физической нагрузки.
Эти объективные изменения и субъективные ощущения являются проявлением прямого действия Сурфактанта-БЛ и не являются побочными реакциями.
Передозировка:
Сурфактант-БЛ при внутривенном, внутрибрюшинном и подкожном способах введения мышам в дозе 600 мг/кг и при ингаляционном введении крысам в дозе 400 мг/кг не вызывает изменений в поведении и состоянии животных. Ни в одном случае не было гибели животных. При клиническом использовании случаев передозировки не наблюдалось.
Взаимодействие:
Сурфактант-БЛ нельзя использовать совместно с отхаркивающими средствами, так как последние будут удалять введенный препарат вместе с мокротой.
Особые указания:
Использование Сурфактанта-БЛ для лечения критических состояний новорожденных и взрослых возможно только в условиях специализированного реанимационного отделения, а для лечения туберкулеза легких — в условиях стационара и специализированного противотуберкулезного диспансера.
1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных.
Перед введением Сурфактанта-БЛ необходима обязательная стабилизация центральной гемодинамики и коррекция метаболического ацидоза, гипогликемии и гипотермии, которые отрицательно влияют на эффективность действия препарата. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.
2. Лечение СОПЛ и ОРДС.
Препарат должен использоваться как часть комплексного лечения СОПЛ и ОРДС, включающего рациональную респираторную поддержку, антибиотикотерапию, поддержание адекватной гемодинамики и водноэлектролитного баланса.
Вопрос о применении Сурфактанта-БЛ при СОПЛ, сочетающимся с выраженной полиорганной недостаточностью (ПОН), должен решаться индивидуально, в зависимости от возможности коррекции других компонентов — ПОН.
Сразу после введения Сурфактанта-БЛ рекомендуется проведение маневра «открытия» легких, а если это невозможно по состоянию больного, то проведение однократного раздувания легких удвоенным дыхательным объемом.
3. Лечение туберкулеза легких.
В редких случаях после 2-3 ингаляций может возникнуть кровохарканье. В этом случае необходимо прервать курс лечения Сурфактантом-БЛ и через 3-5 дней продолжить его.
Несовместимость с каким-либо противотуберкулезным препаратом Сурфактанта-БЛ не отмечена. Нет данных о взаимодействиях с противотуберкулезными препаратами, вводимыми в аэрозолях, поэтому следует воздержаться от такого сочетания.
Проведение терапии Сурфактантом-БЛ не влияет на способность управления транспортными средствами.
Форма выпуска/дозировка:
Лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения, 75 мг.
Упаковка:
По 75 мг во флаконах стеклянных вместимостью 10 мл, укупоренных резиновыми пробками и завальцованных алюминиевыми колпачками.
По 2 флакона помещают в пачку картонную, по 5 пачек вместе с равным количеством инструкций по применению помещают в коробку из картона коробочного с вкладышем из пенопласта.
Условия хранения:
В защищенном от света месте, при температуре не выше минус 5 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Если эмульсия во вскрытом флаконе использована не полностью, то при хранении в асептических условиях при температуре 4-8 °С (эмульсию не замораживать) она может быть использована не позже 12 часов после ее приготовления.
Срок годности:
1 год.
Не использовать по истечении срока годности.
Условия отпуска
По рецепту
Производитель
ООО «Биосурф», 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, литер «В», Россия
Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:
ООО «Биосурф»
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных.
Перед началом лечения необходимо провести коррекцию ацидоза, артериальной гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.
Препарат вводят микроструйно, в виде аэрозоля через небулайзер или болюсно. При микроструйном введении эмульсию сурфактанта-БЛ вводят медленно с помощью шприцевого дозатора (дозу 75 мг в объеме 2.5 мл) в течение 30 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер — ту же дозу в течение 60 минут. Можно вводить сурфактант-БЛ болюсно в дозе 50 мг/кг массы тела (в объеме 1.7 мл/кг). Второй и, при необходимости, третий раз препарат вводят через 8-12 ч в тех же дозах, если ребенок продолжает нуждаться в повышенной концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси (FiO2>0,4). Следует помнить, что повторные введения сурфактанта-БЛ менее эффективны, если первое введение было отсроченным (поздним).
В случае тяжелого РДС (РДС второго типа, который чаще развивается у доношенных детей вследствие аспирации мекония, внутриутробной пневмонии, сепсиса) необходимо использовать большую дозу сурфактанта-БЛ — 100 мг/кг. Повторно препарат вводят также с интервалом 8-12 ч, а при необходимости и в течение нескольких суток.
Важным фактором эффективности применения сурфактанта-БЛ в комплексном лечении РДС новорожденных является раннее начало терапии сурфактантом-БЛ, в течение двух часов после рождения при установленном диагнозе РДС, но не позже первых суток после рождения.
Использование высокочастотной осциляторной ИВЛ существенно повышает эффективность терапии сурфактантом-БЛ и уменьшает частоту побочных реакций.
Приготовление эмульсии:
Непосредственно перед введением сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят 2.5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций. Для этого вносят во флакон 2.5 мл теплого (37°С) 0.9% раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2-3 минуты, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько (4-5) раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц.
Введение препарата.
Микроструйное введение. Ребенка предварительно интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки (ЭТ). Важное значение имеет правильное расположение и соответствие размера ЭТ диаметру трахеи, так как при большой утечке эмульсии мимо ЭТ (более 25% по респираторному монитору или аускультативно), а также при селективной интубации в правый бронх или высоком стоянии ЭТ, эффективность терапии сурфактантом-БЛ существенно снижается или обесценивается. Далее дыхательный цикл новорожденного синхронизируют с режимом работы аппарата ИВЛ, используя седативные препараты — натрия оксибутират или диазепам, а в случаях тяжелой гипоксии — наркотические анальгетики. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ вводят через катетер, введенный через адаптер с дополнительным боковым входом в ЭТ так, чтобы нижний конец катетера не доходил до нижнего края эндотрахеальной трубки на 0.5 см. Введение проводят с помощью шприцевого дозатора в течение 30 минут, не прерывая ИВЛ, без разгерметизации дыхательного контура. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата, если позволяет тяжесть состояния ребенка, первую половину дозы вводят при положении ребенка на левом боку, а вторую половину дозы при положении ребенка на правом боку. Заканчивая введение, в шприц набирают 0.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида и продолжают введение, чтобы вытеснить остатки препарата из катетера. Желательно не проводить санацию трахеи в течение 2-3 ч после введения сурфактанта-БЛ.
Аэрозольное введение сурфактанта-БЛ осуществляют с помощью альвеолярного небулайзера, включенного в контур аппарата ИВЛ синхронизированного со вдохом, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Если такой возможности нет, предпочтительно использовать микроструйный или болюсный способ введения. Для получения аэрозоля и введения препарата нельзя использовать ультразвуковые небулайзеры, так как сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. Необходимо использовать небулайзеры компрессорного типа.
Болюсное введение сурфактанта-БЛ. Перед введением препарата, также как и при микроструйном введении, проводят стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию гипогликемии, гипотермии и метаболического ацидоза. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС. Ребенка интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и ЭТ. Непосредственно перед введением сурфактанта-БЛ ребенка временно можно перевести на ручную вентиляцию саморасправляющимся мешком типа Амбу. При необходимости ребенку проводят седацию натрия оксибутиратом или диазепамом. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ (30 мг/мл) используют в дозе 50 мг/кг в объеме 1.7 мл/кг. Например, ребенку массой тела 1500 г вводят 75 мг (50 мг/кг) в объеме 2.5 мл. Препарат вводят болюсно в течение 1-2 минут через катетер, помещенный в эндотрахеальную трубку, при этом ребенка осторожно поворачивают на левый бок и вводят первую половину дозы, затем поворачивают на правый бок и вводят вторую половину дозы. Введение заканчивают принудительной ручной вентиляцией в течение 1-2 минут с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ или ручной вентиляцией с помощью саморасправляющегося мешка типа Амбу. Обязателен контроль насыщение гемоглобина кислородом, желателен контроль содержания газов крови до и после введения сурфактанта-БЛ.
Далее ребенка переводят на вспомогательную вентиляцию или на принудительную ИВЛ и проводят коррекцию параметров вентиляции. Болюсное введение препарата позволяет быстро подвести терапевтическую дозу в альвеолярное пространство и избежать неудобств и побочных реакций микроструйного введения.
Доношенным новорожденным массой тела более 2.5 кг с тяжелой формой РДС второго типа из-за большого объема эмульсии половину дозы вводят болюсно, а вторую половину дозы микроструйно.
Болюсное введение может быть использовано и для профилактического введения сурфактанта-БЛ. В дальнейшем, в зависимости от исходного состояния и эффективности терапии, ребенок может быть экстубирован с возможным переводом на неинвазивный способ вентиляции легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CP АР).
2. Лечение синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых.
Лечение сурфактантом-БЛ производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12-16 ч. Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение индекса оксигенации более 300 мм рт.. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВЛ с FiО2 < 0.4.
В большинстве случаев продолжительность курса применения сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10-20% пациентов применение препарата не сопровождается нормализацией газообмена, прежде всего у тех больных, которым препарат вводится на фоне далеко зашедшей полиорганной недостаточности (ПОН). Если на протяжении двух суток не происходит улучшения оксигенации, введение препарата прекращают.
Важнейшим фактором эффективности применения сурфактанта-БЛ в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС является время начала введения препарата. Его необходимо начинать в течение первых суток (лучше первых часов) от момента падения индекса оксигенации ниже 250 мм рт.ст.
Препарат может вводиться и профилактически при угрозе развития СОПЛ/ОРДС у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также перед расширенными операциями на грудной клетке в дозе 6 мг/кг в сутки по 3 мг/кг через 12 ч.
Приготовление эмульсии. Перед введением сурфактанта-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0.9% раствором натрия хлорида до 5 мл (15 мг в 1 мл).
Эндобронхиальное введение является оптимальным способом доставки препарата. Введению сурфактанта-БЛ предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике. В конце этой процедуры в каждое легкое вводится равное количество эмульсии препарата. Лучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объем вводимой эмульсии определяется дозой препарата.
Наиболее эффективным способом применения сурфактанта-БЛ при лечении СОПЛ/ОРДС является комбинация эндобронхиального введения препарата и проведение маневра «открытия» легких, причем, посегментное введение препарата проводят непосредственно перед проведением маневра «открытия» легких.
После введения препарата в течение 2-3 ч необходимо воздержаться от санации бронхов и не применять препараты, усиливающие отделение мокроты. Использование интратрахеальной инстилляции показано в случае невозможности проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в два приема, разделив дозу пополам, с интервалом 10 мин. В этом случае также после инстилляции может быть проведен маневр «открытия» легких.
3. Лечение туберкулеза легких.
Лечение туберкулеза легких проводится путем многократных ингаляций препарата сурфактант-БЛ в составе комплексной терапии на фоне полностью развернутой терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП), то есть, когда больному эмпирически или на основе данных о лекарственной чувствительности возбудителя, подобраны 4-6 ПТП, которые в назначенной дозе и комбинации хорошо переносятся больным. Только тогда больному назначается эмульсия сурфактанта-БЛ в ингаляциях в дозе 25 мг на введение:
- первые 2 недели — по 5 раз в неделю;
- последующие 6 недель — по 3 раза в неделю (через 1-2 дня). Продолжительность курса 8 недель — 28 ингаляций, суммарная доза сурфактанта-БЛ 700 мг. В процессе курса лечения сурфактантом-БЛ можно по показаниям отменять (заменять) противотуберкулезные препараты. Химиотерапия продолжается и после завершения курса лечения сурфактантом-БЛ.
Приготовление эмульсии: перед использованием сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0.9% раствором натрия хлорида до 6 мл (12.5 мг в 1 мл). Далее 2.0 мл полученной эмульсии переносят в камеру небулайзера и добавляют в нее еще 3.0 мл 0.9% раствора натрия хлорида, осторожно перемешивая. Таким образом, в камере небулайзера оказывается 25 мг сурфактанта-БЛ в 5.0 мл эмульсии. Это доза для одной ингаляции одному пациенту. Таким образом, 1 флакон сурфактанта-БЛ содержит три дозы для проведения ингаляций трем пациентам. Эмульсия, приготовленная для проведения ингаляций, должна быть использована в течение 12 ч при хранении при температуре +4°С — +8°С (эмульсию не замораживать). Перед использованием эмульсию необходимо осторожно перемешать и согреть до 36°С-37°С.
Ингаляционное введение: 5.0 мл полученной эмульсии (25 мг) находящейся в камере небулайзера используют для ингаляции. Ингаляции проводят за 1.5-2 ч до или 1.5-2 ч после приема пищи. Для проведения ингаляций используют ингаляторы компрессорного типа, например «Boreal» фирмы «Flaem Nuova», Италия или «Pari Boy SX» фирмы Pari GmbH, Германия или их аналоги, позволяющие распылять небольшие объемы лекарств и снабженные приспособлением экономайзер, который позволяет прекращать подачу препарата во время выдоха, что существенно уменьшает потери препарата. Использование экономайзера чрезвычайно важно, чтобы больному была введена терапевтическая доза препарата без потерь (25 мг). Если из-за тяжести состояния больной не может использовать весь объем эмульсии, следует делать перерывы на 15-20 мин, а затем продолжать ингаляцию. При наличии большого количества мокроты перед ингаляцией следует тщательно ее откашлять. При наличии данных о бронхообструкции за 30 минут до ингаляции эмульсии сурфактанта-БЛ необходимо предварительно сделать ингаляцию бета2-адреномиметика (по выбору врача), уменьшающего бронхообструкцию. Необходимо использовать только компрессорные, а не ультразвуковые небулайзеры, так как сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты: вибромассаж, постуральная терапия и муколитики, которые необходимо назначать за 3-5 дней до начала терапии сурфактантом-БЛ при отсутствии противопоказаний к их назначению.
Сурфактант-бл 25мг 10мл 2 шт. лиофилизат для приготовления эмульсии для ингаляционного введения
Сурфактант-бл
Инструкция по применению Сурфактант-бл 25мг 10мл 2 шт. лиофилизат для приготовления эмульсии для ингаляционного введения
Лекарственная форма
Лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения.
Состав
Один флакон содержит 25 мг сурфактанта, выделенного из легких крупного рогатого скота и представляющего собой смесь фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков.
Описание лекарственной формы
Лиофилизированная, спрессованная в таблетку масса или порошок белого, или белого с желтоватым оттенком цвета. При добавлении к препарату 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и осторожного перемешивания путем пипетирования (шприцем с иглой набирают суспензию из флакона и выливают обратно во флакон по стенке, процедуру повторяют 4-5 раз до полного равномерного эмульгирования, образуется однородная эмульсия белого с кремоватым или белого с желтоватым оттенком цвета, в которой не должны наблюдаться хлопья или твердые частицы.
Фармакологическая группа
Сурфактант
Фармакодинамика
Сурфактант-БЛ высокоочищенный природный сурфактант из легких крупного рогатого скота является комплексом веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков, обладает способностью снижать поверхностное натяжение на поверхности легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.
Сурфактант-БЛ восстанавливает содержание фосфолипидов на поверхности альвеолярного эпителия, стимулирует вовлечение в дыхание дополнительных участков легочной паренхимы и способствует удалению вместе с мокротой токсических веществ и инфекционных возбудителей из альвеолярного пространства. Препарат повышает активность альвеолярных макрофагов и угнетает экспрессию цитокинов полиморфно-ядерными лейкоцитами (в том числе эозинофилами); улучшает мукоцилиарный клиренс и стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа, а также защищает альвеолярный эпителий от повреждений химическими и физическими агентами, восстанавливает функции местного врожденного и приобретенного иммунитетов.
В эксперименте установлено, что при ежедневном ингаляционном введении в течение 10 дней или в течение 6 месяцев и дополнительном наблюдении в течение одного месяца препарат не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему, не обладает местнораздражающим действием, не влияет на состав крови и кроветворение, не влияет на биохимические параметры крови, мочи и свертывающую систему крови, не вызывает патологических изменений функций и структуры внутренних органов, не обладает тератогенными, аллергенными и мутагенными свойствами.
Установлено, что у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс- синдромом (РДС), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), эндотрахеальное, микроструйное или болюсное введение сурфактанта-БЛ позволяет существенно улучшить газообмен в легочной ткани. При микроструйном введении через 30-120 минут, а при болюсном через 10-15 минут уменьшаются признаки гипоксемии, повышается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) и насыщение гемоглобина ( Hb ) кислородом, а также уменьшается гиперкапния (снижается парциальное напряжение углекислого газа). Восстановление функции легочной ткани позволяет перейти на более физиологичные параметры ИВЛ и уменьшить ее продолжительность. При использовании сурфактанта-БЛ значительно уменьшается летальность и частота осложнений у новорожденных с РДС.
Установлено также, что у взрослых с синдромом острого повреждения легких (СОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) раннее, в первые сутки развития ОРДС, эндобронхиальное введение препарата вдвое снижает время нахождения больных на ИВЛ и нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), предотвращает развитие гнойносептических осложнений, связанных с продленной ИВЛ (гнойного бронхита и вентилятор-ассоциированной пневмонии), и существенно снижает летальность при прямом и непрямом повреждении легких. Более выраженный и ранний эффект терапии наблюдается при комбинированном использовании эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» легких.
В клинике установлено, что у больных туберкулезом легких, не ответивших положительной динамикой на лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) в течение 2-6 месяцев, при добавлении в схему терапии двухмесячного курса ингаляций препарата достигается абацилирование у 80,0% больных, уменьшение или исчезновение инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани у 100% и закрытие каверны (каверн) у 70,0% больных. Таким образом, комплексная противотуберкулезная химиотерапия с добавлением курса ингаляций сурфактанта-БЛ дает возможность получать положительный результат от лечения существенно быстрее и у достоверно большего процента больных.
Фармакокинетика
Экспериментально показано, что после однократного интратрахеального введения сурфактанта-БЛ крысам, его содержание в легких через 6-8 часов падает и достигает исходной величины спустя 12 часов. Препарат полностью метаболизируется в легких альвеолоцитами II типа и альвеолярными макрофагами и не накапливается в организме.
Показания
1. Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных массой тела при рождении более 800 г.
2. В комплексной терапии синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у взрослых, развившихся вследствие прямого или непрямого повреждения легких.
3. В комплексной терапии туберкулеза легких, как у впервые выявленных больных, так и при рецидиве заболевания, при инфильтративной (с распадом и без распада) или кавернозной клинической форме, в том числе при наличии лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis , вплоть до множественной лекарственной устойчивости.
Противопоказания
I. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных:
1. Внутрижелудочковые кровоизлияния III — IV степени.
2. Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема).
3. Пороки развития несовместимые с жизнью.
4. ДВС-синдром с явлениями легочного кровотечения
II. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:
1. Нарушения газообмена, связанные с левожелудочковой сердечной недостаточностью.
2. Нарушения газообмена, вызванные бронхообструкцией.
3. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
4. Синдром утечки воздуха.
III. При туберкулезе легких:
1. Склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям.
2. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
3. Синдром утечки воздуха.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применяется по жизненным показаниям при лечении ОРДС.
Фармакокинетика:
Через 6-8 ч после однократного интратрахеального введения концентрация сурфактанта в легких снижается и достигает исходной величины через 12 ч. Препарат полностью утилизируется в легких альвеолярными макрофагами и не аккумулируется в организме.
Показания:
Туберкулез легких как у впервые выявленных больных так и при рецидиве заболевания при инфильтративной (с распадом и без распада) или кавернозной клинической форме в том числе при наличии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза вплоть до множественной лекарственной устойчивости.
Противопоказания:
Склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям пневмомедиастинум.
Детский возраст так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.
Способ применения и дозы:
Лечение туберкулеза легких проводится путем проведения многократных ингаляций препарата Сурфактант-БЛ в составе комплексной терапии на фоне полностью развернутой терапии противотуберкулезными препаратами то есть когда больному эмпирически или на основе данных о лекарственной чувствительности возбудителя подобраны 4-5 противотуберкулезных препаратов которые в назначенной дозе и комбинации хорошо переносятся больным. Только тогда больному назначается эмульсия Сурфактанта-БЛ в ингаляциях в дозе 25 мг на введение:
- первые 2 недели — по 5 раз в неделю
- последующие 6 недель — по 3 раза в неделю (через 1-2 дня).
Продолжительность курса — 8 недель — 28 ингаляций суммарная доза сурфактанта 700 мг.
Ингаляции назначают до еды или через 15-2 часа после еды.
Во время курса сурфактанта можно по показаниям отменять (заменять) противотуберкулезные препараты.
Химиотерапия продолжается и после завершения курса Сурфактанта-БЛ.
Приготовление эмульсии: Перед введением Сурфактант-БЛ (25 мг лиофилизированного порошка во флаконе) разводят в 25 мл 09% раствора натрия хлорида.
Для этого после внесения 25 мл 09% раствора натрия хлорида дают флакону постоять 2-3 минуты при комнатной температуре затем набирают суспензию в шприц с тонкой иглой и выливают ее обратно во флакон по стенке повторяют эту процедуру 4-5 раз флакон не встряхивать. Образуется молочного цвета эмульсия в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц.
Полученную эмульсию разводят дополнительно 09% раствором натрия хлорида до 5 мл (получают 05% эмульсию 5 мг в 1 мл 09% раствора натрия хлорида).
Эмульсию переносят в камеру небулайзера затем обмывают внутреннюю поверхность флакона 2 мл 09% раствора натрия хлорида и также вносят их в небулайзер.
Ингаляционное введение: Ингаляции проводятся до еды или через 15-2 часа после еды. Для проведения ингаляций используют ингаляторы компрессорного типа например «Елисир» компании «ИзоМед» Россия “Boreal” фирмы «Flaem Nuova» Италия или ’’Pari Boy SX” фирмы Pari GmbH Германия или их аналоги позволяющие распылять небольшие объемы лекарств и снабженные приспособлением экономайзер который позволяет прекращать подачу препарата во время выдоха что способствует максимальному попаданию эмульсии сурфактанта в дыхательные пути а не в окружающую среду.
В случае если из-за тяжести состояния больной не может использовать весь объем эмульсии следует делать перерывы на 15-20 мин а затем продолжать ингаляцию.
При наличии большого количества мокроты перед ингаляцией следует максимально возможно ее откашлять.
При наличии данных о бронхообструкции за 30 минут до ингаляции эмульсии сурфактанта необходимо вдохнуть лекарство (по выбору врача) уменьшающее явление бронхообструкции.
Необходимо использовать только компрессорные а не ультразвуковые бронхоальвеолярные небулайзеры т.к. сурфактант разрушается при обработке эмульсии ультразвуком.
До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж постуральная терапия муколитики при отсутствии противопоказаний к их назначению).
Побочные эффекты:
Увеличение отделяемой мокроты или появление мокроты которой до начала ингаляций не было.
В редких случаях после 2-3 ингаляций может возникнуть кровохарканье. В этом случае необходимо прекратить курс Сурфактанта-БЛ а затем через 3-5 дней возобновить ингаляции.
Передозировка:
Сурфактант-БЛ при внутривенном внутрибрюшинном и подкожном способах введения мышам в дозе 600 мг/кг и при ингаляционном введении крысам в дозе 400 мг/кг не вызывали изменений в поведении и состоянии животных. Ни в одном случае не было гибели животных.
Взаимодействие:
Сурфактант-БЛ нельзя использовать совместно с отхаркивающими средствами так как последние будут удалять введенный препарат вместе с мокротой.
Несовместимость с каким-либо противотуберкулезным препаратом Сурфактанта-БЛ не отмечена.
Нет данных о взаимодействиях с противотуберкулезными препаратами вводимыми в аэрозолях поэтому следует воздержаться от такого сочетания.
Особые указания:
При лечении туберкулеза легких у 60-70% больных после 3-5 ингаляций происходит существенное увеличение отделяемой мокроты или появляется мокрота которой до начала ингаляций не было. Также отмечается эффект «легкого отхождения мокроты» при этом значительно снижается интенсивность кашля улучшается переносимость физической нагрузки. Эти симптомы являются проявлением прямого действия сурфактанта и не являются побочным эффектом.
Использование Сурфактанта-БЛ возможно для лечения больных туберкулезом легких в стационаре и в условиях дневного стационара противотуберкулезного диспансера.
Форма выпуска/дозировка:
Лиофилизат для приготовления эмульсии для ингаляционного введения 25 мг.
Упаковка:
По 25 мг во флаконах стеклянных вместимостью 10 мл укупоренных резиновыми пробками и завальцованных алюминиевыми колпачками.
По 2 флакона помещают в пачку картонную по 5 пачек вместе с равным количеством инструкций по применению помещают в коробку из картона коробочного с вкладышем из пенопласта.
Условия хранения:
В защищенном от света месте при температуре ниже минус 5° С.
В недоступном для детей месте.
Вскрытый и неизрасходованный флакон или его часть в случае хранения в асептических условиях при температуре +4 — +8° С (эмульсию не замораживать) может быть использован в течение ближайших 12 часов.
Срок годности:
1 год.
По истечении срока годности препарат не должен применяться.
Условия отпуска
По рецепту
Только для интратрахеального введения.
Профилактика РДС. Препарат применяют как можно быстрее, желательно в первые 15 мин. после рождения.
Лечение (неотложная помощь) РДС. Препарат применяют как можно быстрее, желательно в первые 8 часов жизни.
В течение 48 часов может быть введено четыре дозы препарата Сурванта с интервалом не менее чем 6 часов.
Каждая доза препарата Сурванта составляет 100 мг фосфолипидов (4 мл суспензии) на 1 кг массы тела ребенка при рождении.
| 701-750 | 3.0 | 1401-1450 | 5.8 |
| Таблица расчёта дозы препарата Сурванта | |||
| Вес (гр.) | Общая доза (мл) | Вес (гр.) | Общая доза (мл) |
| 600-650 | 2.6 | 1301-1350 | 5,4 |
| 651-700 | 2.8 | 1351-1400 | 5,6 |
| 701-750 | 3.0 | 1401-1450 | 5.8 |
| 751-800 | 3.2 | 1451-1500 | 6.0 |
| 801-850 | 3.4 | 1501-1550 | 6.2 |
| 851-900 | 3.6 | 1551-1600 | 6.4 |
| 901-950 | 3.8 | 1601-1650 | 6.6 |
| 951-1000 | 4.0 | 1651-1700 | 6.8 |
| 1001-1050 | 4.2 | 1701-1750 | 7.0 |
| 1051-1100 | 4.4 | 1751-1800 | 7.2 |
| 1101-1150 | 4.6 | 1801-1850 | 7.4 |
| 1151-1200 | 4.8 | 1851-1900 | 7.6 |
| 1201-1250 | 5.0 | 1901-1950 | 7.8 |
| 1251-1300 | 5.2 | 1951-2000 | 8.0 |
Подготовка к введению. Проверить цвет препарата, который должен быть от почти белого до светло-коричневого. Если во время хранения сформировался осадок, осторожно покрутите флакон для восстановления суспензии. НЕ ВЗБАЛТЫВАТЬ. Может наблюдаться появление пены на поверхности, что свойственно природе препарата. Перед применением препарат Сурванта необходимо нагреть при комнатной температуре в течение, по крайней мере, 20 минут или в руке в течение, по крайней мере, 8 минут. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИСКУССТВЕННЫЕ МЕТОДЫ НАГРЕВАНИЯ. Если планируется применение препарата с целью профилактики, подготовка лекарственного средства для введения должна начаться заблаговременно, до рождения ребенка.
Процедура введения.
Общая информация.
Сурванту применяют интратрахеально с помощью катетера № 5 French с отверстием на дистальном конце. Катетер вставляют в интубационную трубку, быстро отсоединив ее от аппарата ИВЛ, или через клапан для аспирации, не отсоединяя интубационную трубку от аппарата ИВЛ; или инстилляция осуществляется через дополнительный просвет двухпросветной интубационной трубки.
Сразу после рождения следует взвесить ребенка и стабилизировать его состояние. Обеспечить надлежащее размещение и состояние интубационной трубки. На усмотрение врача, можно очистить содержимое интубационной трубки перед процедурой введения.
Рассчитать дозу препарата с учетом массы тела ребенка при рождении. Медленно набрать все содержимое флакона(нов) в пластиковый шприц через иглу большого размера (например, по меньшей мере 20 размера). НЕ ФИЛЬТРОВАТЬ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО И ИЗБЕГАТЬ ИНТЕНСИВНОГО ВЗБАЛТЫВАНИЯ.
Чтобы гарантировать однородное распределение берактанта в легких, каждая доза делится на фракционные (частичные) дозы. Каждая доза может быть поделена на две или четыре фракционные дозы. Каждая фракционная доза вводится ребенку в разных положениях.
Для применения препарата в двух фракционных дозах рекомендованы следующие положения:
Голова и тело повернуты приблизительно на 45° вправо
Голова и тело повернуты приблизительно на 45° влево.
Положения для четырех фракционных доз иллюстрированы ниже:
Введение первой дозы.
Введение через катетер с отверстием на конце
Сократить длину катетера так, чтобы конец катетера едва выдвигался за интубационную трубку немного выше бифуркации трахеи. Препарат нельзя вводить в главный бронх.
Присоединить катетер к шприцу. Заполнить катетер препаратом. Удалить избыток препарата через катетер так, чтобы только полная доза, которая будет введена, оставалась в шприце. При оказании неотложной помощи при РДС перед введением первой фракционной дозы установить следующие параметры аппарата ИВЛ: частота — 60/мин, время вдоха — 0,5 сек, содержание кислорода (FiО2) — 1,0. Поместить ребенка в соответствующее положение и медленно ввести первую фракционную дозу через катетер в течение 2-3 секунд. После введения первой фракционной дозы удалить катетер из интубационной трубки. При профилактическом введении провести ИВЛ с помощью ручного мешка с достаточной подачей кислорода, чтобы предотвратить появление цианоза, с частотой приблизительно 60/мин и достаточным положительным давлением, чтобы обеспечить адекватный воздухообмен и экскурсию грудной клетки; при оказании неотложной помощи при РДС возобновить механическую вентиляцию с помощью аппарата ИВЛ. Между введением фракционных доз следует вентилировать ребенка в течение, по крайней мере, 30 секунд или до стабилизации состояния. Изменить положение ребенка для инстилляции следующей фракционной дозы. Оставшиеся фракционные дозы вводят, используя описанную выше последовательность действий. После инстиляции заключительной фракционной дозы удалить катетер, не промывая его. Не проводить аспирации в течение 1 часа после процедуры введения препарата, кроме случаев, когда появляются симптомы значительной обструкции дыхательных путей.
Инстилляция через второй просвет двухпросветной интубационной трубки
Проводится по той же процедуре фракционно через второй просвет трубки, не прерывая механическую вентиляцию. После инстиляции заключительной фракционной дозы удалить шприц из второго просвета, ВВЕСТИ 0,5 мл ВОЗДУХА, ЧТОБЫ ПРОДУТЬ ВТОРОЙ ПРОСВЕТ ТРУБКИ, И ЗАКРЫТЬ ЕГО.
Введение повторных доз
Потребность в дополнительных дозах берактанта определяется при признаках продолжения РДС. Параметры аппарата ИВЛ при введении повторных доз, отличаются от используемых для первой дозы: FiО2 увеличить на 0,20 (или на величину, достаточную для предотвращения цианоза), время вдоха < 1,0 сек, частота дыхания — 30/мин, она не изменяется на время введения препарата, если до введения частота дыхания была больше 30/мин.
Для повторных доз нельзя использовать ручную вентиляцию с помощью мешка.
В ТЕЧЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВВЕДЕНИЯ ПАРАМЕТРЫ АППАРАТА ИВЛ МОГУТ БЫТЬ ОТКОРРЕКТИРОВАНЫ НА УСМОТРЕНИЕ ВРАЧА, ЧТОБЫ ОБЕСПЕЧИТЬ АДЕКВАТНУЮ ОКСИГЕНАЦИЮ И ВЕНТИЛЯЦИЮ.
Побочные реакции
Нежелательные реакции, о которых чаще всего сообщалось, были связаны с процедурой введения. В контролируемых клинических исследованиях временная брадикардия встречалась в 11,9 % случаев, снижение концентрации кислорода — в 9,8 % случаев. Другие реакции во время процедуры введения встречались с частотой менее чем 1 % от всех введений и включали рефлюкс интубационной трубки, бледность, вазоконстрикцию, артериальную гипотензию, блокирование интубационной трубки, артериальную гипертензию, гипокапнию, гиперкапнию и апноэ. Летальных случаев не отмечалось во время процедуры введения, все реакции были устранены при помощи симптоматического лечения. В контролируемых клинических исследованиях была оценена также распространенность заболеваний, типичных для недоношенных детей, что суммировано в табл. 1., и сообщалось о состояниях, частота которых не отличалась у детей, получавших лечение, от группы контроля’, и ни одно из осложнений не было отнесено к берактанту (см. Раздел «Особые меры безопасности»). Частота развития внутричерепного кровоизлияния у детей, получавших берактант, не отличалась от частоты в общей популяции таких пациентов. Также сообщалось о кровоизлиянии в легкие. О других серьезных побочных реакциях не сообщалось.
Передозировка
О передозировке берактанта не сообщалось. Передозировка может проявиться острой обструкцией дыхательных путей. Лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим.
Особые меры безопасности
В контролируемых клинических исследованиях была оценена частота заболеваний, типичных для недоношенных детей. Показатели для всех контролируемых исследований суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Ассоциированные заболевания, типичные для недоношенных детей по данным всех контролируемых исследований.
| Ассоциированные заболевания | Недоношенные дети, получавшие берактант (%) | Контрольная группа (%) | Значение Р |
| Открытый артериальный проток | 46,9 | 47,1 | 6,814 |
| Внутричерепное кровоизлияние | 48,1 | 45,2 | 0,24Г |
| Тяжелое внутричерепное кровоизлияние | 24,1 | 23,3 | 0,693 |
| Синдром утечки воздуха | 10,9 | 24,7 | <0,001 |
| Интерстициальная эмфизема легких | 20,2 | 38,4 | <0,001 |
| Некротизирующий энтероколит | 6,1 | 5,3 | 0,427 |
| Апноэ | 65,4 | 59,6 | 0,283 |
| Тяжелое апноэ | 46,1 | 42,5 | 0,114 |
| Сепсис (после лечения) | 20,7 | 16,1 | 0,019 |
| Инфекция (после лечения) | 10,2 | 9,1 | 0,34 |
| Кровоизлияние в легкие | 7,2 | 5,3 | 0,166 |
Антител к белкам препарата Сурванта не выявлено.
В контролируемых клинических исследованиях сообщалось о состояниях, описанных ниже, частота которых не отличалась у детей, получавших лечение, от группы контроля, и ни одно из осложнений не было отнесено к берактанту.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы: коагулопатия, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Эндокринные нарушения: кровоизлияние в надпочечники, неадекватная секреция АДГ.
Нарушения метаболизма и пищеварения: гиперфосфатемия, непереносимость пищи.
Неврологические расстройства: судороги.
Кардиальные нарушения: тахикардия, желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, остановка сердечной деятельности, увеличенный апикальный пульс, персистирующее фетальное кровообращение, полный аномальный дренаж легочных вен.
Сосудистые расстройства: артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, аортальный тромбоз, воздушная эмболия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: консолидация легких, вытекание крови из интубационной трубки, ухудшение состояния после отлучения от аппарата ИВЛ, респираторная декомпенсация, подглоточный стеноз, паралич диафрагмы, дыхательная недостаточность.
Желудочно-кишечные расстройства: абдоминальное растяжение, желудочно-кишечное кровотечение, перфорации кишечника, заворот кишок, инфаркт кишки, стрессовая язва, паховая грыжа.
Расстройства гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность.
Расстройства со стороны мочевыделительной системы: почечная недостаточность, гематурия.
Общие нарушения и расстройства в участке введения: лихорадка, срыв компенсаторных реакций.
Долговременные исследования. До сих пор не было установлено никаких отдаленных осложнений или последствий терапии берактантом.
Особенности применения
Применение препарата Сурванта должно осуществляться исключительно в условиях клиники с квалифицированными врачами, которые прошли соответствующую подготовку и имеют опыт проведения интубации, ИВЛ и наблюдения за недоношенными детьми. Процедуру введения можно облегчить, если один специалист вводит дозу, в то время как другие специалисты обеспечивают нужное положение ребенка и осуществляют мониторинг. Лекарственное средство может быстро влиять на оксигенацию и эластичность легких. Заметное улучшение оксигенации может наступить в течение нескольких минут после введения препарата. Во избежание гипероксии, важно обеспечить непрерывное и тщательное клиническое наблюдение и контроль системной оксигенации.
Сообщалось о случаях транзиторной брадикардии снижения насыщения крови кислородом. Если возникли такие симптомы, следует остановить процедуру введения и осуществить адекватные мероприятия, чтобы облегчить стабилизации состояние ребенка. После стабилизации состояния пациента процедуру введения можно продолжить
Введение препарата Сурванта с использованием двухпросветной интубационной трубки функционально эквивалентно использованию клапана для аспирации, то есть — высвобождение берактанта в дистальном конце интубационной трубки происходит без прерывания ИВЛ. Этот метод введения должен уменьшить количество случаев гипоксии и брадикардии, которые могут возникать сразу после введения дозы. Однако по данным клинических исследований, нет никаких расхождений в кратковременных или отдаленных результатах, в сравнении с другими методами введения.
Общие предостережения
Сразу после введения препарата могут временно прослушиваться хрипы и влажное клекотание, что не является признаком передозировки. Если четкие симптомы обструкции дыхательных путей отсутствуют, эндотрахеальная аспирация или другие неотложные мероприятия не являются необходимыми.
Применение берактанта у младенцев с весом при рождении менее 600 г или более 1750 г в клинических исследованиях не изучалось.
Отсутствует опыт использования берактанта в сочетании с экспериментальными видами терапии РДС (например, высокочастотная вентиляция или экстракорпоральная мембранная оксигенация).
Отсутствует информация о применении препарата в дозах, отличающихся от 100 мг/кг, или применении более четырех доз, или более частого введения, чем каждые 6 часов, или введении новорожденным после 48 часов жизни.
Нераскрытые, неиспользованные флаконы препарата Сурванта, нагретые до комнатной температуры, как можно быстрее необходимо возвратить в холодильник в течение 24 часов после нагревания и хранить для последующего использования. Препарат Сурванта не следует нагревать и возвращать в холодильник более одного раза. Каждый однодозовый флакон может быть использован только один раз. Использованные флаконы с остатком лекарственного средства нужно утилизировать.
СУРВАНТА НЕ ТРЕБУЕТ РАСТВОРЕНИЯ ИЛИ ОБРАБОТКИ УЛЬТРАЗВУКОМ ПЕРЕД ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Не установлено.
Фармакологические свойства
БерактанТ — натуральный легочной сурфактант, полученный из легких быков.
Клиническая фармакология. Эндогенный легочный сурфактант снижает поверхностное натяжение альвеолярных поверхностей во время вдоха и стабилизирует альвеолы против спадения при снижении транспульмонарного давления. Дефицит легочного сурфактанта вызывает развитие РДС у недоношенных детей. Берактант пополняет депо сурфактанта и восстанавливает поверхностную активность легких у детей. В экспериментах in vitro доказано, что берактант достоверно снижает минимальное поверхностное натяжение до менее чем 8 дин/см при измерениях сурфактометром и методом Wilhelmy. In situ берактант восстанавливает эластичность легких у крыс с искусственно вызванным дефицитом сурфактанта. In vivo монодозы берактанта улучшают параметры давления и объема легких, эластичность легких, а также оксигенацию, что доказано экспериментами у недоношенных кролей и овец.
Метаболизм у животных. Биофизические эффекты берактанта проявляются на альвеолярной поверхности, поскольку препарат вводится непосредственно в орган-мишень — легкие. У недоношенных кролей и ягнят с дефицитом сурфактанта наблюдается быстрый альвеолярный клиренс липидов берактанта, меченых изотопом. Большая часть лекарственного средства становится связанной с тканью легких в течение нескольких часов после введения, и липиды поступают в эндогенные пути рециркуляции сурфактанта. У взрослых животных с достаточным количеством сурфактанта клиренс берактанта более быстрый, чем у недоношенных и молодых животных. У взрослых животных наблюдается меньший уровень рециркуляции сурфактанта. Ограниченные эксперименты на животных не обнаружили влияния берактанта на эндогенный метаболизм сурфактанта.
Отсутствует информация о метаболизме связанных с сурфактантом белков берактанта. Метаболические исследования у людей не проводились.
Основные физико-химические свойства
Непрозрачная жидкость от почти белого до светло-коричневого цвета.
Несовместимость
Не определена.
1. Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных.
Перед началом лечения необходимо провести коррекцию ацидоза, артериальной гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.
Препарат вводят микроструйно, в виде аэрозоля через небулайзер или болюсно. При микроструйном введении эмульсию сурфактанта-БЛ вводят медленно с помощью шприцевого дозатора (дозу 75 мг в объеме 2.5 мл) в течение 30 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер — ту же дозу в течение 60 минут. Можно вводить сурфактант-БЛ болюсно в дозе 50 мг/кг массы тела (в объеме 1.7 мл/кг). Второй и, при необходимости, третий раз препарат вводят через 8-12 ч в тех же дозах, если ребенок продолжает нуждаться в повышенной концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси (FiO2>0,4). Следует помнить, что повторные введения сурфактанта-БЛ менее эффективны, если первое введение было отсроченным (поздним).
В случае тяжелого РДС (РДС второго типа, который чаще развивается у доношенных детей вследствие аспирации мекония, внутриутробной пневмонии, сепсиса) необходимо использовать большую дозу сурфактанта-БЛ — 100 мг/кг. Повторно препарат вводят также с интервалом 8-12 ч, а при необходимости и в течение нескольких суток.
Важным фактором эффективности применения сурфактанта-БЛ в комплексном лечении РДС новорожденных является раннее начало терапии сурфактантом-БЛ, в течение двух часов после рождения при установленном диагнозе РДС, но не позже первых суток после рождения.
Использование высокочастотной осциляторной ИВЛ существенно повышает эффективность терапии сурфактантом-БЛ и уменьшает частоту побочных реакций.
Приготовление эмульсии:
Непосредственно перед введением сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят 2.5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций. Для этого вносят во флакон 2.5 мл теплого (37°С) 0.9% раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2-3 минуты, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько (4-5) раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц.
Введение препарата.
Микроструйное введение. Ребенка предварительно интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки (ЭТ). Важное значение имеет правильное расположение и соответствие размера ЭТ диаметру трахеи, так как при большой утечке эмульсии мимо ЭТ (более 25% по респираторному монитору или аускультативно), а также при селективной интубации в правый бронх или высоком стоянии ЭТ, эффективность терапии сурфактантом-БЛ существенно снижается или обесценивается. Далее дыхательный цикл новорожденного синхронизируют с режимом работы аппарата ИВЛ, используя седативные препараты — натрия оксибутират или диазепам, а в случаях тяжелой гипоксии — наркотические анальгетики. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ вводят через катетер, введенный через адаптер с дополнительным боковым входом в ЭТ так, чтобы нижний конец катетера не доходил до нижнего края эндотрахеальной трубки на 0.5 см. Введение проводят с помощью шприцевого дозатора в течение 30 минут, не прерывая ИВЛ, без разгерметизации дыхательного контура. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата, если позволяет тяжесть состояния ребенка, первую половину дозы вводят при положении ребенка на левом боку, а вторую половину дозы при положении ребенка на правом боку. Заканчивая введение, в шприц набирают 0.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида и продолжают введение, чтобы вытеснить остатки препарата из катетера. Желательно не проводить санацию трахеи в течение 2-3 ч после введения сурфактанта-БЛ.
Аэрозольное введение сурфактанта-БЛ осуществляют с помощью альвеолярного небулайзера, включенного в контур аппарата ИВЛ синхронизированного со вдохом, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Если такой возможности нет, предпочтительно использовать микроструйный или болюсный способ введения. Для получения аэрозоля и введения препарата нельзя использовать ультразвуковые небулайзеры, так как сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. Необходимо использовать небулайзеры компрессорного типа.
Болюсное введение сурфактанта-БЛ. Перед введением препарата, также как и при микроструйном введении, проводят стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию гипогликемии, гипотермии и метаболического ацидоза. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС. Ребенка интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и ЭТ. Непосредственно перед введением сурфактанта-БЛ ребенка временно можно перевести на ручную вентиляцию саморасправляющимся мешком типа Амбу. При необходимости ребенку проводят седацию натрия оксибутиратом или диазепамом. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ (30 мг/мл) используют в дозе 50 мг/кг в объеме 1.7 мл/кг. Например, ребенку массой тела 1500 г вводят 75 мг (50 мг/кг) в объеме 2.5 мл. Препарат вводят болюсно в течение 1-2 минут через катетер, помещенный в эндотрахеальную трубку, при этом ребенка осторожно поворачивают на левый бок и вводят первую половину дозы, затем поворачивают на правый бок и вводят вторую половину дозы. Введение заканчивают принудительной ручной вентиляцией в течение 1-2 минут с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ или ручной вентиляцией с помощью саморасправляющегося мешка типа Амбу. Обязателен контроль насыщение гемоглобина кислородом, желателен контроль содержания газов крови до и после введения сурфактанта-БЛ.
Далее ребенка переводят на вспомогательную вентиляцию или на принудительную ИВЛ и проводят коррекцию параметров вентиляции. Болюсное введение препарата позволяет быстро подвести терапевтическую дозу в альвеолярное пространство и избежать неудобств и побочных реакций микроструйного введения.
Доношенным новорожденным массой тела более 2.5 кг с тяжелой формой РДС второго типа из-за большого объема эмульсии половину дозы вводят болюсно, а вторую половину дозы микроструйно.
Болюсное введение может быть использовано и для профилактического введения сурфактанта-БЛ. В дальнейшем, в зависимости от исходного состояния и эффективности терапии, ребенок может быть экстубирован с возможным переводом на неинвазивный способ вентиляции легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CP АР).
2. Лечение синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых.
Лечение сурфактантом-БЛ производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12-16 ч. Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение индекса оксигенации более 300 мм рт.. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВЛ с FiО2 < 0.4.
В большинстве случаев продолжительность курса применения сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10-20% пациентов применение препарата не сопровождается нормализацией газообмена, прежде всего у тех больных, которым препарат вводится на фоне далеко зашедшей полиорганной недостаточности (ПОН). Если на протяжении двух суток не происходит улучшения оксигенации, введение препарата прекращают.
Важнейшим фактором эффективности применения сурфактанта-БЛ в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС является время начала введения препарата. Его необходимо начинать в течение первых суток (лучше первых часов) от момента падения индекса оксигенации ниже 250 мм рт.ст.
Препарат может вводиться и профилактически при угрозе развития СОПЛ/ОРДС у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также перед расширенными операциями на грудной клетке в дозе 6 мг/кг в сутки по 3 мг/кг через 12 ч.
Приготовление эмульсии. Перед введением сурфактанта-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0.9% раствором натрия хлорида до 5 мл (15 мг в 1 мл).
Эндобронхиальное введение является оптимальным способом доставки препарата. Введению сурфактанта-БЛ предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике. В конце этой процедуры в каждое легкое вводится равное количество эмульсии препарата. Лучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объем вводимой эмульсии определяется дозой препарата.
Наиболее эффективным способом применения сурфактанта-БЛ при лечении СОПЛ/ОРДС является комбинация эндобронхиального введения препарата и проведение маневра «открытия» легких, причем, посегментное введение препарата проводят непосредственно перед проведением маневра «открытия» легких.
После введения препарата в течение 2-3 ч необходимо воздержаться от санации бронхов и не применять препараты, усиливающие отделение мокроты. Использование интратрахеальной инстилляции показано в случае невозможности проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в два приема, разделив дозу пополам, с интервалом 10 мин. В этом случае также после инстилляции может быть проведен маневр «открытия» легких.
3. Лечение туберкулеза легких.
Лечение туберкулеза легких проводится путем многократных ингаляций препарата сурфактант-БЛ в составе комплексной терапии на фоне полностью развернутой терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП), то есть, когда больному эмпирически или на основе данных о лекарственной чувствительности возбудителя, подобраны 4-6 ПТП, которые в назначенной дозе и комбинации хорошо переносятся больным. Только тогда больному назначается эмульсия сурфактанта-БЛ в ингаляциях в дозе 25 мг на введение:
- первые 2 недели — по 5 раз в неделю;
- последующие 6 недель — по 3 раза в неделю (через 1-2 дня). Продолжительность курса 8 недель — 28 ингаляций, суммарная доза сурфактанта-БЛ 700 мг. В процессе курса лечения сурфактантом-БЛ можно по показаниям отменять (заменять) противотуберкулезные препараты. Химиотерапия продолжается и после завершения курса лечения сурфактантом-БЛ.
Приготовление эмульсии: перед использованием сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят так же, как для новорожденных в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию, в которой не должно быть хлопьев или твердых частиц, разводят дополнительно 0.9% раствором натрия хлорида до 6 мл (12.5 мг в 1 мл). Далее 2.0 мл полученной эмульсии переносят в камеру небулайзера и добавляют в нее еще 3.0 мл 0.9% раствора натрия хлорида, осторожно перемешивая. Таким образом, в камере небулайзера оказывается 25 мг сурфактанта-БЛ в 5.0 мл эмульсии. Это доза для одной ингаляции одному пациенту. Таким образом, 1 флакон сурфактанта-БЛ содержит три дозы для проведения ингаляций трем пациентам. Эмульсия, приготовленная для проведения ингаляций, должна быть использована в течение 12 ч при хранении при температуре +4°С — +8°С (эмульсию не замораживать). Перед использованием эмульсию необходимо осторожно перемешать и согреть до 36°С-37°С.
Ингаляционное введение: 5.0 мл полученной эмульсии (25 мг) находящейся в камере небулайзера используют для ингаляции. Ингаляции проводят за 1.5-2 ч до или 1.5-2 ч после приема пищи. Для проведения ингаляций используют ингаляторы компрессорного типа, например «Boreal» фирмы «Flaem Nuova», Италия или «Pari Boy SX» фирмы Pari GmbH, Германия или их аналоги, позволяющие распылять небольшие объемы лекарств и снабженные приспособлением экономайзер, который позволяет прекращать подачу препарата во время выдоха, что существенно уменьшает потери препарата. Использование экономайзера чрезвычайно важно, чтобы больному была введена терапевтическая доза препарата без потерь (25 мг). Если из-за тяжести состояния больной не может использовать весь объем эмульсии, следует делать перерывы на 15-20 мин, а затем продолжать ингаляцию. При наличии большого количества мокроты перед ингаляцией следует тщательно ее откашлять. При наличии данных о бронхообструкции за 30 минут до ингаляции эмульсии сурфактанта-БЛ необходимо предварительно сделать ингаляцию бета2-адреномиметика (по выбору врача), уменьшающего бронхообструкцию. Необходимо использовать только компрессорные, а не ультразвуковые небулайзеры, так как сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты: вибромассаж, постуральная терапия и муколитики, которые необходимо назначать за 3-5 дней до начала терапии сурфактантом-БЛ при отсутствии противопоказаний к их назначению.