Тапентадол инструкция по применению цена отзывы аналоги цена

Регистрационный номер:

ЛП-002631

Торговое название препарата:

Палексия

Международное непатентованное название:

Тапентадол

Лекарственная форма:

Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой.

Состав

Каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая плёночной оболочкой, 50 мг содержит:
Ядро таблетки: действующее вещество — тапентадола гидрохлорид 58,24 мг в пересчёте на тапентадол 50 мг.
Вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 мПа*с 100,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая силикатированная (98% целлюлоза микрокристаллическая, 2% кремния диоксид коллоидный) 363,76 мг, магния стеарат 3,00 мг;
Белая плёночная оболочка (Опадрай^® II белый 33G28488) 15 мг. Состав: гипромеллоза 6 мПа*с 6,164 мг, лактозы моногидрат 3,185 мг, тальк 2,055 мг, макрогол 6000 1,541 мг, пропиленгликоль 0,514 мг, титана диоксид (Е171) 1,541 мг.
Каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая плёночной оболочкой, 100 мг содержит:

Ядро таблетки: действующее вещество — тапентадола гидрохлорид 116,48 мг в пересчёте на тапентадол 100 мг.
Вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 мПа*с 100,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая силикатированная (98% целлюлоза микрокристаллическая, 2% кремния диоксид коллоидный) 305,52 мг, магния стеарат 3,00 мг;
Жёлтая плёночная оболочка (Опадрай^® II жёлтый 33G32826) 15 мг. Состав: гипромеллоза 6 мПа*с 6,164 мг, лактозы моногидрат 3,185 мг, тальк 2,055 мг, макрогол 6000 1,541 мг, пропиленгликоль 0,514 мг, титана диоксид (Е171) 1,461 мг, железа оксид жёлтый (Е172) 0,080 мг.
Каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая плёночной оболочкой. 150 мг содержит:
Ядро таблетки: действующее вещество — тапентадола гидрохлорид 174,72 мг в пересчёте на тапентадол 150 мг.
Вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 мПа*с 100,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая силикатированная (98% целлюлоза микрокристаллическая, 2% кремния диоксид коллоидный) 247,28 мг, магния стеарат 3,00 мг;
Розовая плёночная оболочка (Опадрай^® II розовый 33G34210) 15 мг. Состав: гипромеллоза 6 мПа-с 6,164 мг, лактозы моногидрат 3,185 мг, тальк 2,055 мг, макрогол 6000 1,541 мг, пропиленгликоль 0,514 мг, титана диоксид (Е171) 1,520 мг, железа оксид жёлтый (Е172) 0,008 мг, железа оксид красный (Е172) 0,014 мг.
Каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая плёночной оболочкой, 200 мг содержит:

Ядро таблетки: действующее вещество — тапентадола гидрохлорид 232,96 мг в пересчёте на тапентадол 200 мг.
Вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 мПах 100,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая силикатированная (98% целлюлоза микрокристаллическая, 2% кремния диоксид коллоидный) 363,04 мг, магния стеарат 4,00 мг;
Оранжевая плёночная оболочка (Опадрай^® II оранжевый 33G23931) 15 мг. Состав: гипромеллоза 6 мПа-с 6,164 мг, лактозы моногидрат 3,185 мг, тальк 2,055 мг, макрогол 6000 1,541 мг, пропиленгликоль 0,514 мг, титана диоксид (Е171) 1,156 мг, железа оксид жёлтый (Е172) 0,362 мг, железа оксид красный (Е172) 0,024 мг.
Каждая таблетка пролонгированного действия, покрытая плёночной оболочкой, 250 мг содержит:

Ядро таблетки: действующее вещество — тапентадола гидрохлорид 291,20 мг в пересчёте на тапентадол 250 мг.
Вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 мПа*с 100,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая силикатированная (98% целлюлоза микрокристаллическая, 2% кремния диоксид коллоидный) 304,80 мг, магния стеарат 4,00 мг;
Красная плёночная оболочка (Опадрай^® II красный 33G35200) 15 мг. Состав: гипромеллоза 6 мПа*с 6,164 мг, лактозы моногидрат 3,185 мг, тальк 2,055 мг, макрогол 6000 1,541 мг, пропиленгликоль 0,514 мг, титана диоксид (Е171) 1,114 мг, железа оксид жёлтый (Е172) 0,001 мг, железа оксид красный (Е172) 0,386 мг, железа оксид чёрный (Е172) 0,041

Описание

Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой, 50 мг.

Белые продолговатые таблетки, покрытые плёночной оболочкой, на одной стороне гравировка -логотип Грюненталь, на другой стороне гравировка «Н1».
Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой, 100 мг.

Бледно-жёлтые продолговатые таблетки, покрытые плёночной оболочкой, на одной стороне гравировка — логотип Грюненталь, на другой стороне гравировка «Н2».
Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой, 150 мг.

Бледно-розовые продолговатые таблетки, покрытые плёночной оболочкой, на одной стороне гравировка — логотип Грюненталь, на другой стороне гравировка «НЗ».
Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой, 200 мг.

Бледно-оранжевые продолговатые таблетки, покрытые плёночной оболочкой, на одной стороне гравировка — логотип Грюненталь, на другой стороне гравировка «Н4».
Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой. 250 мг.

Коричнево-красные продолговатые таблетки, покрытые плёночной оболочкой, на одной стороне гравировка — логотип Грюненталь, на другой стороне гравировка «Н5».
На поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета, покрытое очень тонким слоем оболочки белого, бледно-жёлтого, бледно-розового, бледно-оранжевого или коричнево-красного цвета для таблеток 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг и 250 мг соответственно.

Фармакотерапевтическая группа

Анальгезирующее наркотическое средство

Код АТХ: N02AX06

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Тапентадол — мощный анальгетик, являющийся агонистом мю-опиоидных рецепторов и ингибитором обратного захвата норадреналина. Тапентадол непосредственно оказывает анальгетическое действие без участия фармакологически активных метаболитов.
Тапентадол продемонстрировал эффективность при боли ноцицептивного, невропатического, висцерального генеза и при боли, вызванной воспалительным процессом. В ходе клинических исследований препарата при боли в спине, окологических и неонкологических болях была подтверждена обезболивающая эффективность тапентадола.
Действие на сердечно-сосудистую систему: при тщательном изучении интервала QT, никаких эффектов от приёма терапевтических и превышающих терапевтические доз тапентадола в отношении интервала QT установлено не было. Тапентадол не оказывал значимых эффектов и на другие параметры ЭКГ (частоту сердечных сокращений, интервал PR, комплекс QRS, морфологию зубца Т и U).

Фармакокинетика

Всасывание

Средняя абсолютная биодоступность тапентадола после приёма внутрь однократной дозы натощак в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, составляет примерно 32 % ввиду интенсивного пресистемного метаболизма. Максимальные концентрации тапентадола в плазме крови наблюдаются между 3 и 6 часами после приёма внутрь таблеток пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой. Пропорциональный дозе рост AUC (площадь под кривой «концентрация — время», наиболее значимый параметр для лекарственных форм пролонгированного действия) отмечен после приёма внутрь таблеток пролонгированного действия в пределах терапевтического диапазона доз.
Долговременный прием тапентадола внутрь дважды в день в дозах 86 мг и 172 мг в таблетках пролонгированного действия показал, что коэффициент накопления равен примерно 1,5, что главным образом определялось по интервалу дозирования и периоду полувыведения тапентадола. Равновесная концентрация тапентадола в плазме крови достигается на вторые сутки после начала приёма внутрь таблеток пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой.
Влияние пищи

AUC и Сmах (максимальная концентрация) тапентадола возрастали на 8% и 18% соответственно при приёме внутрь таблеток пролонгированного действия после приёма жирной высококалорийной пищи. Время достижения C_max откладывается на 1,5 ч при приёме высококалорийной пищи. Это было расценено клинически незначимым. Препарат Палексия можно принимать внутрь как до, так и после приёма пищи.
Распределение

Тапентадол имеет большой объём распределения. После внутривенного введения тапентадола объём распределения в терминальной фазе элиминации (Vd) составляет 540±98 л. Связывание с белками плазмы крови низкое и не превышает 20%.
Метаболизм

Тапентадол подвергается выраженному метаболизму. Около 97% соединения метаболизируется. Основным путём метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой. После приёма внутрь примерно 70% дозы экскретируется в мочу в виде конъюгированных форм (55% глюкуронида и 15% сульфата тапентадола). Уридин-дифосфатглюкуронилтрансфераза (УГТ) является основным ферментом, участвующим в процессе глюкуронирования (главным образом изоферменты UGT1A6, UGT1A9 и UGT2B7). В общей сложности 3% тапентадола экскретируется в мочу в неизменённом виде. Тапентадол также метаболизируется до N-дезметилтапентадола (13%) под действием изоферментов CYP2C9 и CYP2C19 и до гидрокситапентадола (2%) под действием изофермента CYP2D6, которые далее подвергаются конъюгации. По этой причине метаболизм тапентадола, опосредованный через систему изоферментов цитохрома Р450, имеет меньшее значение по сравнению с глюкуронированием.
Ни один из метаболитов тапентадола не обладает анальгетическим действием.
Выведение

Тапентадол и его метаболиты выводятся почти полностью (99%) почками. Общий клиренс после внутривенного введения составляет 1530±177 мл/мин. Конечный период полувыведения после приёма тапентадола внутрь в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, составляет в среднем 5-6 часов.
Особые категории пациентов

Пожилые пациенты

AUC тапентадола сходна у пожилых (65-78 лет) и пациентов среднего возраста (19-43 года), при этом у пожилых пациентов средняя величина Cmax на 16% ниже, чем у пациентов среднего возраста.
Нарушение функции почек

AUC и Сmах тапентадола сопоставимы у пациентов с различной степенью функциональной активности почек (от нормы до тяжёлого нарушения). И наоборот, с нарастанием выраженности почечной недостаточности отмечалось увеличение площади под кривой «кон-центрация-время» (AUC) тапентадола-О-глюкуронида. У пациентов с лёгким, умеренным и тяжёлым нарушением функции почек отмечалось повышение AUC тапентадола-О-глюкуронида в 1,5, 2,5 и 5,5 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек соответственно.
Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени приём тапентадола внутрь характеризовался более высокой AUC и концентрацией в сыворотке крови по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Отношения фармакокинетических показателей тапентадола для групп пациентов с лёгкой и умеренной печёночной недостаточностью при сравнении с группой пациентов с нормальной функцией печени составили 1,7 и 4,2 соответственно для AUC; 1,4 и 2,5 соответственно для Сmах; и 1,2 и 1,4 соответственно для периода полувыведения. Скорость образования тапентадола-О-глюкуронида у пациентов с более выраженным нарушением функции печени ниже.

Фармакокинетические взаимодействия

Тапентадол главным образом метаболизируется посредством 2 фазы (глюкуронирования), и только малое количество метаболизируется через окислительные процессы 1 фазы. Поскольку глюкуронирование является системой высоких возможностей с низким аффинитетом, какое-либо клинически значимое взаимодействие, связанное с глюкуронированием, маловероятно. Это подтверждено опытом одновременного применения тапентадола с напроксеном и пробенецидом, наблюдался рост AUC тапентадола на 17% и 57% соответственно. При одновременном применении с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой никаких изменений фармакокинетических показателей тапентадола не наблюдалось.
При исследовании возможного влияния метоклопрамида и омепразола на абсорбцию тапентадола не выявлено клинически значимого влияния на концентрацию тапентадола в плазме крови.
Тапентадол не является индуктором или ингибитором изоферментов цитохрома Р450. Поэтому клинически значимые взаимодействия, опосредуемые через систему изоферментов цитохрома Р450, маловероятны.
Связывание тапентадола с белками плазмы крови низкое (примерно 20%). По этой причине вероятность фармакокинетических взаимодействий за счёт замещения из связи с белками плазмы мала.

Показания к применению

Хронический болевой синдром средней и высокой степени тяжести. Препарат применяется лишь при болевом синдроме средней и сильной интенсивности, требующем назначения опиоидных анальгетиков.

Противопоказания

• гиперчувствительность к тапентадолу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
• в ситуациях, когда противопоказаны препараты-агонисты мю-опиоидных рецепторов, т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания (при невозможности наблюдения или отсутствии реанимационного оборудования), а также у пациентов с обострением или тяжёлой бронхиальной астмой или гиперкапнией;
• наличие или подозрение на паралитическую непроходимость кишечника;
• острая интоксикация алкоголем, снотворными препаратами, анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами;
• у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), или принимавших их в течение последних 14 дней;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• тяжёлая печеночная недостаточность;
• возраст до 18 лет;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью

Препарат Палексия должен применяться с осторожностью:

• при повышенном риске неправильного применения или злоупотребления препаратом;
• при нарушении функции дыхания;
• у пациентов с черепно-мозговой травмой и угнетением сознания;
• у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые увеличивают риск развития судорог;
• у пациентов с печёночной недостаточностью средней степени тяжести;
• у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом;
• у пациентов с пониженным артериальным давлением.

Рекомендуется постепенное снижение дозы препарата Палексия перед полной отменой. Необходима осторожность при одновременном применении препарата Палексия с серотонинергическими препаратами.

Применение во время беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

Данные о применении тапентадола во время беременности ограничены. В исследованиях на животных тератогенного действия, связанного с тапентадолом, не обнаружено. Однако в дозах, превышающих верхнюю границу терапевтической, были выявлены задержка эмбрионального развития и эмбриотоксичиость (эффекты на центральную нервную систему, связанные с агонизмом к мю-опиоидным рецепторам). Было выявлено воздействие на постнатальное развитие потомства при назначении тапентадола в дозах, не вызывавших нежелательных явлений у беременных самок.
Применение препарата Палексия во время беременности допустимо, только если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Роды

Влияние тапентадола при применении во время родов не известно. Применять тапентадол во время родов и непосредственно перед родами не рекомендуется. В силу сродства тапентадола к мю-опиоидным рецепторам, новорождённые, чьи матери принимали тапентадол, должны тщательно наблюдаться в связи с возможностью угнетения дыхания.
Кормление грудью

Информация по экскреции тапентадола в грудное молоко ограничена. Физико-химические и фармакодинамические/токсикологические данные по тапентадолу указывают на экскрецию в грудное молоко, поэтому риск воздействия на вскармливаемого ребенка не может быть исключён. Препарат Палексия не следует назначать в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Как и при лечении другими анальгетиками с центральным механизмом действия, доза препарата должна подбираться индивидуально в соответствии с выраженностью болевого синдрома, ранее проводимой терапией и возможностью наблюдения за пациентом. Препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, следует принимать дважды в сутки, приблизительно через каждые 12 часов, независимо от приёма пищи. Таблетку необходимо принять внутрь с достаточным количеством жидкости, не разжевывая, не разламывая и не растворяя.
Начало лечения

а) пациенты, не принимающие наркотические анальгетики:
Следует начинать терапию с дозы 50 мг тапентадола два раза в сутки.
б) пациенты, принимающие наркотические анальгетики:
При переходе с других наркотических анальгетиков на препарат Палексия и выборе начальной дозы следует принимать во внимание характеристики ранее назначавшегося препарата, частоту его приема и среднюю суточную дозу.
Подбор дозы и поддерживающая терапия

После начала лечения, под тщательным наблюдением врача, доза должна подбираться индивидуально до достижения адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов. Имеющийся опыт показывает, что режим подбора дозы с увеличением на 50 мг тапентадола два раза в сутки каждые 3 дня у большинства пациентов оказывается достаточным для достижения адекватного контроля боли.
Суточная доза тапентадола свыше 500 мг в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, не назначалась, поэтому в таких дозах препарат применять не рекомендуется.
Завершение лечения

При одномоментном прекращении приёма тапентадола возможно развитие синдрома «отмены». Рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной отменой в целях предупреждения развития синдрома «отмены».
Взрослые, имеющие хронические заболевания

Нарушение функции почек

Коррекции доз у пациентов с лёгкой или умеренной почечной недостаточностью не требуется. Опыта применения у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек нет, поэтому применение препарата в данной группе пациентов противопоказано.
Нарушение функции печени

Коррекции доз у пациентов с лёгкой печёночной недостаточностью не требуется. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Палексия пациентам с умеренно выраженной печёночной недостаточностью. Лечение таких пациентов следует начинать с 50 мг тапентадола в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, не чаще одного раза в сутки. Дальнейшая терапия должна быть направлена на поддержание анальгетического эффекта с приемлемым уровнем переносимости. Опыта применения у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени нет, поэтому применение в данной группе пациентов противопоказано.
Пожилые пациенты (от 65 лет и старше)

В целом, рекомендованные дозы для пожилых пациентов с нормальной функцией печени и почек такие же, как и для пациентов среднего возраста с нормальной функцией почек и печени. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек и печени, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и не превышать рекомендуемые.
Применение у детей

Препарат Палексия противопоказан к применению пациентам в возрасте до 18 лет в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности.

Побочное действие

Примерно у 60% пациентов, принимавших препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, наблюдались побочные действия, преимущественно лёгкой или умеренной интенсивности. Наиболее частыми из них были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (тошнота, головокружение, запор, головная боль и сонливость).
В таблице ниже представлены побочные действия препарата Палексия, выявленные при его применении. Они представлены по классам и частоте: очень частые (>1/10); частые (>1/100, <1/10); нечастые (>1/1000, <1/100); редкие (>1/10000, <1/1000); очень редкие (<1/10000).

Системно-органные классы	Частота
Очень частые (>1/10)	Частые (от >1/100 до <1/10)	Нечастые (от >1/1000 до <1/100)	Редкие (от >1/10 000 до <1/1000)
Нарушения со стороны иммунной системы			Гиперчувствительность к лекарственному препарату (включая ангионевротический отёк)
Нарушения со стороны обмена веществ и питания		Снижение аппетита	Снижение массы тела
Нарушения психики		Нарушения сна, тревога, подавленное настроение, повышенная возбудимость, беспокойство	Необычные сновидения, нарушения восприятия, дезориентация в месте и во времени, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, эйфория	Лекарственная зависимость, патологическое мышление
Нарушения со стороны нервной системы	Головокружение, головная боль, сонливость	Непроизвольные сокращения мышц, тремор, расстройства внимания	Парестезии, гипестезии, нарушение равновесия, седация, обморок, нарушение памяти, когнитивные нарушения, угнетение сознания, дизартрия	Нарушения координации, предобморочное состояние, судороги
Нарушения со стороны органа зрения			Нарушение зрения
Нарушения со стороны сердца и сосудов		«Приливы»	Увеличение частоты сердечных сокращений, снижение частоты сердечных сокращений, ощущение сердцебиения, снижение артериального давления
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения		Одышка		Угнетение дыхания
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта	Тошнота, запор	Рвота, диарея, диспепсия	Дискомфорт в животе	Нарушение эвакуации содержимого желудка
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей		Зуд, гипергидроз, сыпь	Крапивница
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей			Поллакиурия, затруднение мочеиспускания
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочной железы			Сексуальная дисфункция
Общие расстройства и нарушения в месте введения		Усталость, сухость слизистой оболочки (рта, глаз и горла), астения, ощущение изменения температуры тела, отёки	Синдром «отмены», раздражительность, необычные ощущения	Ощущение опьянения, чувство расслабленности

При приёме препарата Палексия внутрь в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, длительностью до 1 года отмечены случаи слабо выраженного синдрома «отмены» при резком прерывании терапии, по тяжести они классифицировались как лёгкие. Тем не менее, врачи должны принимать во внимание возможность возникновения синдрома «отмены» и обеспечить необходимое лечение в случае его возникновения.
Риск возникновения суицидальных мыслей выше у пациентов, страдающих от хронической боли. Кроме того, лекарственные препараты с выраженным влиянием на моноаминергическую систему увеличивают риск суицидального поведения у пациентов, страдающих от депрессии, особенно в начале лечения. Клинические исследования и постмаркетинговый опыт применения тапентадола не выявили доказательств повышенного риска. Если возникли указанные в инструкции побочные эффекты, или замечены другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Передозировка

Данные по передозировке очень ограничены.
Симптомы: следует ожидать присущих всем препаратам, обладающим центральным анальгетическим действием и характеризующимся сродством к мю-опиоидным рецепторам симптомов — миоз, рвота, коллапс, угнетение сознания вплоть до комы, судороги и угнетение дыхания с возможностью его остановки.
Неотложная помощь: лечение передозировки должно быть сосредоточено на устранении симптомов стимуляции мю-опиоидиых рецепторов. При подозрении на передозировку тапентадола основное внимание должно быть уделено восстановлению проходимости дыхательных путей и применению управляемой или контролируемой вентиляции лёгких.
Полные антагонисты опиоидных рецепторов, такие как налоксон, являются специфичными антидотами в отношении угнетения дыхания, связанного с передозировкой наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания после передозировки может превышать продолжительность действия антагониста опиоидных рецепторов. Назначение антагониста опиоидных рецепторов не заменяет непрерывного контроля состояния дыхательных путей, контроля нарушений дыхания и кровообращения, развившихся в результате передозировки наркотических анальгетиков. Если ответ на введение антагонистов опиоидных рецепторов недостаточный или кратковременный, возможно дополнительное введение антагониста опиоидных рецепторов.
Очищение желудочно-кишечного тракта может проводиться с целью удаления не абсорбировавшегося тапентадола. Применение активированного угля или промывание желудка может быть выполнено в течение 2 часов после приёма внутрь. Перед очищением желудочно-кишечного тракта необходимо обезопасить дыхательные пути.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Одновременное применение тапентадола с бензодиазепинами, барбитуратами и опиоидами (анальгезирующие, противокашлевые средства и средства для лечения синдрома «отмены») может повысить риск угнетения дыхания. Препараты, угнетающие деятельность центральной нервной системы (ЦНС) (бензодиазепины, нейролептики, блокаторы Hj-гистаминовых рецепторов, опиоиды, алкоголь), могут усиливать седативный эффект тапентадола и угнетение ЦНС. Если комбинация тапентадола и препаратов, вызывающих угнетение дыхания или ЦНС, необходима, следует решить вопрос о снижении дозы препаратов.
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении тапентадола с агонистами-антагонистами мю-опиоидных рецепторов (например, пентазоцин, налбуфин) или частичными агонистами мю-опиоидных рецепторов (например, бупренорфин). При одновременном применении с бупренорфином была отмечена необходимость повышения дозы агонистов мю-опиоидных рецепторов, и в данных обстоятельствах необходим тщательный мониторинг таких побочных эффектов, как угнетение дыхания.
Имеются единичные сообщения о развитии серотонинового синдрома, по времени совпадавшего с одновременным применением тапентадола и серотонинергических препаратов, например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например: спутанность сознания, возбуждение, повышение температуры тела, повышенное потоотделение, атаксия, гиперрефлексия, миоклония и диарея. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводила к быстрому исчезновению симптомов. Терапия определяется характером и выраженностью симптомов.
Поскольку основным путём метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой с участием изоферментов UGT1A6, UGT1A9 и UGT2B7, одновременное применение с мощными ингибиторами этих изоферментов (такими как кетоконазол, флуконазол, меклофенамовая кислота) может увеличивать системную экспозицию тапентадола.
Пациентам, находящимся на лечении тапентадолом, следует соблюдать осторожность в начале и при окончании одновременного применения мощных индукторов ферментных систем печени (например, рифампицина, фенобарбитала, препаратов зверобоя), поскольку это может привести соответственно к снижению эффективности или риску возникновения побочных эффектов.
Тапентадол противопоказан пациентам, получающим ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) или принимавшим их последние 14 дней, т.к. возможно повышение содержания норадреналина, что может вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как гипертонический криз.

Особые указания

Возможное злоупотребление препаратом

Существует потенциальный риск злоупотребления препаратом Палексия. Это следует учитывать при назначении препарата в ситуациях, когда есть опасность неправильного применения, злоупотребления препаратом или передачи препарата другим лицам. Все пациенты, получавшие лечение препаратами-агонистами мю-опиоидных рецепторов, подлежат тщательному контролю в отношении злоупотребления препаратом и зависимости.
Угнетение дыхания

В высоких дозах и у пациентов с повышенной чувствительностью к агонистам мю-опиоидных рецепторов тапентадол может провоцировать дозозависимое угнетение дыхания. По этой причине пациентам с нарушением функции дыхания препарат Палексия должен назначаться с осторожностью. Следует рассмотреть возможность применения анальгетиков, не относящихся к агонистам мю-опиоидных рецепторов, а препарат Палексия у таких пациентов должен применяться только под тщательным медицинским наблюдением и в минимальных эффективных дозах. При угнетении дыхания лечение должно проводиться как и в случае угнетения дыхания на фоне применения любого другого агониста мю-опиоидных рецепторов.
Черепно-мозговая травма и повышение внутричерепного давления

Как и при применении других препаратов — агонистов мю-опиоидных рецепторов, тапентадол не должен назначаться пациентам, которые могут оказаться особенно чувствительными к патофизиологическим реакциям, развивающимся при увеличении парциального давления углекислого газа в интракраниальных сосудах и ткани мозга, например, при повышении внутричерепного давления, угнетении сознания или коме. Анальгетики, характеризующиеся сродством к мю-опиоидным рецепторам, могут маскировать клинические проявления черепно-мозговой травмы. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга.
Судороги

Систематического изучения тапентадола у пациентов с судорожным синдромом не проводилось. Тем не менее, подобно другим анальгетикам со сродством к мю-опиоидным рецепторам, препарат Палексия должен назначаться с осторожностью пациентам с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые подвергают пациента риску развития судорог.
Печёночная недостаточность

У пациентов с лёгкой и умеренной печёночной недостаточностью выявлено соответственно 2-кратное и 4,5-кратное повышение системной экспозиции по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с умеренно выраженной печёночной недостаточностью. Препарат Палексия у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени не изучался и поэтому противопоказан к применению у данной группы пациентов.
Применение при патологии поджелудочной железы и желчных протоков

Препараты, обладающие сродством к мю-опиоидным рецепторам, могут вызывать спазм сфинктера Одди. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом.
Синдром «отмены»

При одномоментном прекращении приёма тапентадола возможно развитие синдрома «отмены». Возможно появление следующих симптомов: тревога, повышенное потоотделение, бессонница, озноб, боль, тошнота, тремор, диарея, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, пилоэрекция и, редко, галлюцинации. В целях профилактики синдрома «отмены» рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной отменой.
Снижение артериального давления

Препарат Палексия может вызвать значительное снижение артериального давления особенно у пациентов с гиповолемией или принимающих одновременно с тапентадолом препараты, снижающие тонус периферических сосудов (например, производные фенотиазина, средства для наркоза).
Серотониновый синдром

Имеются сообщения о развитии угрожающего жизни серотонинового синдрома при одновременном применении тапентадола даже в терапевтических дозах с серотонинергиче-скими препаратами: селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами, триптанами, препаратами, оказывающими воздействие на серотонинергическую передачу в центральной нервной системе (например, миртазапин, тразодон и трама-дол), и препаратами, нарушающими метаболизм серотонина (например, ингибиторами МАО). Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например: спутанность сознания, возбуждение, кома, тахикардия, повышение температуры тела, нарушение координации движений, тошнота, рвота и диарея.
Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с адренокортикальной недостаточностью (например, при болезни Аддисона), у пациентов с алкогольным делирием, токсическим психозом, у пациентов с микседемой и гипотиреозом, а также при гипертрофии предстательной железы и стриктурах уретры.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Как и другие препараты-агонисты мю-опиоидных рецепторов, Палексия может негативно влиять на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами, т.к. оказывает влияние на центральную нервную систему. Особенно часто такое действие возможно в начале лечения, при любых изменениях дозы препарата, при одновременном приёме с транквилизаторами или алкоголем. Пациенты должны воздерживаться от вождения автомобиля и занятий потенциально опасными видами деятельности.

Форма выпуска

Таблетки пролонгированного действия, покрытые плёночной оболочкой, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг.
По 10 таблеток пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, в контурной ячейковой упаковке ПВХ/ПВДХ/бумага/ПЭТ/алюминий.
По 2 или 6 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

Срок годности

3 года.
Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

При температуре не выше 30°С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Производитель

Фармацеутичи Форменти С.п.А., Италия,
21040, Ориджио (провинция Варезе), улица ди Витторио, 2.

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение/Выпускающий контроль качества

Грюненталь ГмбХ, Германия, 52078, Аахен, Циглерштрассе, 6.
Grunenthal GmbH. Zieglerstrasse 6. 52078 Aachen, Germany

Фасовщик/Упаковщик

Фармацеутичи Форменти С.п.А., Италия,
21040, Ориджио (провинция Варезе), улица ди Витторио, 2.
или
Грюненталь ГмбХ, Германия,
52078, Аахен, Циглерштрассе, 6.

Претензии направлять по адресу:

ООО «Г рюненталь», 125040. Москва, ул. Правды, 26.

Примерно у 60% пациентов, принимавших препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, наблюдались побочные действия, преимущественно лёгкой или умеренной интенсивности. Наиболее частыми из них были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (тошнота, головокружение, запор, головная боль и сонливость).

В таблице ниже представлены побочные действия препарата Палексия, выявленные при его применении. Они представлены по классам и частоте: очень частые (1/10); частые (1/100, <1/10); нечастые (1/1 000, <1/100); редкие (1/10 000, <1/1 000); очень редкие (<1/10 000).

*Примечание: При постмаркетинговом применении препарата сообщалось о редких случаях ангионевротического отёка, анафилаксии и анафилактического шока.

При приёме препарата Палексия внутрь в таблетках пролонгированного действия, покрытых плёночной оболочкой, длительностью до 1 года отмечены случаи слабо выраженного синдрома «отмены» при резком прерывании терапии, по тяжести они классифицировались как лёгкие. Тем не менее, врачи должны принимать во внимание возможность возникновения синдрома «отмены» и обеспечить необходимое лечение в случае его возникновения.

Риск возникновения суицидальных мыслей выше у пациентов, страдающих от хронической боли. Кроме того, лекарственные препараты с выраженным влиянием на моноаминергическую систему увеличивают риск суицидального поведения у пациентов, страдающих от депрессии, особенно в начале лечения. Клинические исследования и постмаркетинговый опыт применения тапентадола не выявили доказательств повышенного риска.

Если возникли указанные в инструкции побочные эффекты, или замечены другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-10-180-184

Новый опиоидный анальгетик тапентадол

V V >

в терапии нейропатической боли в онкологии

Г.Р. АБУЗАРОВА, Р.Р. САРМАНАЕВА, Е.В. ГАМЕЕВА

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена — филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 125834, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3

Информация об авторах:

Абузарова Гузаль Рафаиловна — д.м.н., заведующая центром паллиативной помощи онкологическим больным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник ОМО по паллиативной помощи НИИ Организации здравоохранения и

медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы; тел.: +7 (495) 150-11-22; e-mail: abuzarova_mnioi@bk.ru Сарманаева Регина Рашитовна — врач-онколог центра паллиативной помощи онкологическим больным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения

Российской Федерации; тел.: +7 (495) 15011-22; e-mail: r.sarm@mail.ru Гамеева Елена Владимировна — к.м.н., заместитель директора по лечебной работе Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (495) 150-11-22; e-mail: gameeva@ yandex.ru

РЕЗЮМЕ

На смену известным и привычным анальгетикам приходят новые препараты с улучшенными свойствами. Как рассчитать их дозу, у какой категории пациентов применять, при каком типе боли, с какой дозы начинать терапию и с какими адъювантами совмещать? Много вопросов возникает в период начала использования нового опиоида. Для ответа на эти непростые вопросы мы решили поделиться опытом применения нового анальгетика тапентадола, описав реальные клинические случаи из своей практики.

Ключевые слова: онкология, лечение боли, опиоидные анальгетики, нейропатическая боль

и Абузарова Г.Р., Сарманаева Р.Р., Гамеева Е.В. Новый опиоидный анальгетик тапентадол в терапии нейропатической боли в онкологии. Медицинский совет. 2019; 10: 180-184. Р01: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-10-180-184.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

New opioid analgesic tapentadol in the treatment of neuropathic pain in oncology

Guzal R. ABUZAROVA, Regina R. SARMANAEVA, Elena V. GAMEYEVA

Hertsen Moscow Research Cencer Institute — branch of National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Healthcare of Russia: 125834, Russia, Moscow, 2nd Botkinsky drive. 3

Author credentials:

Sarmanaeva Regina Rashitovna — oncologist of the Palliative Care Center for Oncological Patients of the Hertsen Moscow Research Cencer Institute — branch of National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Healthcare of Russia; tel.: +7 (495) 150-11-22; e-mail: r.sarm@mail.ru

Abuzarova Guzal Rafailovna — Dr. of Sci. (Med.), Head of the Palliative Care Center for Oncological Patients of the Hertsen Moscow Research Cencer Institute — branch of National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Healthcare of Russia; tel.: +7 (495) 150-11-22; e-mail: abuzarova_mnioi@bk.ru

Gameeva Elena Vladimirovna — Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Medical Work of the Hertsen Moscow Research Cencer Institute — branch of National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Healthcare of Russia; tel.: +7 (495) 150-11-22; e-mail: gameeva@yandex.ru

ABSTRACT

Famous and familiar analgesics are being replaced by new drugs with improved properties. How to calculate their dose, in which category of patients to use, for what type of pain, with what dose to start therapy and with what adjuvants to combine? Many questions arise when a new opioid is being used. To answer these difficult questions, we decided to share our experience with the new analgesic tapentadol, describing real clinical cases from our practice.

Keywords: oncology, pain management, opioid analgesics, neuropathic pain

For citing: Abuzarova G.R., Sarmanaeva R.R., Gameyeva E.V. New opioid analgesic tapentadol in the treatment of neuropathic pain in oncology. Meditsinsky Sovet. 2019; 10: 180-184. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-10-180-184.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Как бы ни старались мы минимизировать применение опиоидных анальгетиков, избегая их назначения из-за побочных эффектов и сложностей учета и контроля, надо честно признать, что пока нет препаратов более эффективных в терапии умеренной и сильной боли. Не созданы пока неопиоидные препараты для полноценного контроля хронической боли у онкологических пациентов, которые на фоне проводимой противоопухолевой терапии не повышали бы риски почечной, печеночной недостаточности, не вызывали бы желудочно-кишечные кровотечения или сердечно-сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты миокарда и др.). Однако медицинская наука не стоит на месте и, решая задачи оптимизации противоболевой терапии, предлагает нам новые молекулы опиоидных анальгетиков, которые обладают меньшими побочными свойствами, не утрачивая свою высокую эффективность.

В нашу клиническую практику уже давно вошел тра-мадол, мы его используем как препарат для терапии умеренной боли на 2-й ступени лестницы ВОЗ. Его молекулу изобрели более полувека назад (в 1962 г.) ученые немецкой компании GrunenthaL во главе с Хельмутом Бушманном (Helmut Buschmann). Этот препарат обладает весьма слабым опиоидным действием, которое усиливается ингибицией обратного захвата серотонина и норадреналина.Сама молекула трамадола не обладает анальгетическим эффектом, он реализуется только после распада молекулы на два изомера, который проходит в печени под контролем фермента CYP2D6. К сожалению, генетический полиморфизм популяций ведет к большой вариабельности в активности этого фермента.

У 8-10% европейской популяции активность этого фермента ослаблена, соответственно, трамадол в этих случаях малоэффективен или не работает вообще. Исследования по созданию улучшенной молекулы трамадола продолжались и спустя 18 лет в 1980 г., та же команда ученых, взяв молекулу трамадола за основу, создала принципиально новый препарат — тапентадол, который имел более сильно выраженные опиоидные свойства, ингибировал обратный захват норадреналина и не требовал активного метаболизма посредством цитохромной системы [1].

Начиная с 2003 г. тапентадол был зарегистрирован в США, Канаде и Японии, а с 2011 г. — в Европе и других странах мира. С 2011 г. тапентадол получил новое показание и был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для лечения нейропатической боли.

В исследованиях in vitro обнаружено, что сродство тапентадола с мю-рецепторами примерно в 50 раз меньше, чем у морфина, однако его анальгетическая активность была только в 2-3 раза ниже при моделировании боли у животных. Это связано с синергическим действием двух механизмов действия, что приводит к снижению опиоидной потребности и уменьшению частоты опиоид-ассоциированных побочных эффектов при применении тапентадола по сравнению с классическими опиоидными

агонистами. Механизм блокады обратного захвата норадреналина является дополнением к опиоидной активности тапентадола и синергически усиливает его анальгети-ческую эффективность [2, 3].

Это особенно актуально при терапии нейропатической боли, которая обычно менее восприимчива к опио-идам. Начиная с 2011 г. тапентадол получил отдельное одобрение FDA (США) для лечения нейропатической боли.

Тапентадол принципиально отличается от своего предшественника трамадола. Тапентадол не является пролекарством, у него нет активных метаболитов, что делает анальгезию более управляемой. Основной путь метаболизма — глюкуронизация. Метаболизм, опосредованный системой цитохрома Р450, имеет второстепенное значение — меньше риск развития лекарственных взаимодействий и меньшая зависимость от генетического полиморфизма Р450. Он практически не ингибирует обратный захват серотонина, следовательно, риск развития серотонинергического эффекта минимален. Несмотря на это, тапентадол по анальгетическим свойствам в 3-5 раз сильнее своего предшественника — трамадола и сопоставим по эффективности с сильными опиоидами, но, согласно данным многочисленных исследований, профиль переносимости у тапентадола все же лучше. Несомненным его преимуществом является описанный в литературе более низкий риск злоупотребления, чем у других опиоидов, что, вероятно, связано относительно низким сродством к мю-опиоидным рецепторам [4-6].

Тапентадол зарегистрирован в России в 2014 г. для клинического применения, поставляется с 2018 г., также в 2018 г. вошел в Клинические рекомендации Минздрава по терапии хронической боли у взрослых пациентов паллиативного профиля, где определено, что препарат может быть использован как для умеренной боли в дозе до 200 мг/сут, так и для сильной боли в дозе свыше 200 мг/сут. Как и трамадол, тапентадол имеет предельную суточную дозировку, которая составляет 500 мг для пролонгированных форм препарата [7, 8].

В нашей клинической практике (МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИЦ радиологии Минздрава России) тапентадол в пролонгированных таблетках по 50 мг применяется с 2018 г. По нашему мнению, препарат показал высокую эффективность именно в терапии сочетанных болевых синдромов, когда ноцицептивная боль сопровождается нейропатическим компонентом. С целью иллюстрации отдельных результатов мы представляем два типичных клинических случая терапии онкологической боли тапентадолом.

Клинический случай 1

В декабре 2018 г. пациентка Г. 38 лет обратилась в центр паллиативной помощи с жалобами на постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, больше в подключичной области, простреливающие в левую лопатку, жгучие боли и онемение в левой руке, нарушение ночного сна, слабость, отсутствие аппетита, опущение верхнего века слева.

Анамнез болезни: считает себя больной с 13 сентября 2018 г., когда отметила птоз левого века и эпизоды острой боли в левой половине груди. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, которым была перенаправлена в Научный центр неврологии. После исключения неврологической патологии и выполнения КТ органов грудной клетки было выявлено новообразование верхней доли левого легкого. Для дообследования и выработки тактики лечения самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, где пациентка была комплексно обследована и ей был выставлен диагноз «Периферический рак верхней доли левого легкого сТ2аЫ2М0, 111А ст. (С34)». Состояние после диагностической манипуляции от 04.12.2018: трансторакальная пункция новообразования верхней доли левого легкого под УЗ-навигацией.

Анамнез боли: первый приступ боли возник 13 сентября 2018 г. Далее, со слов пациентки, долго подобных болевых приступов не было, но с начала ноября появились жгучие боли в левой руке, волнообразные, преимущественно ночью, затем присоединились ноющие боли в левом гемитораксе. Вначале были назначены НПВС, но позже — в связи с их неэффективностью — трамадол. Со слов пациентки, трамадол чуть-чуть снижал интенсивность болей в груди, но в руке боли не исчезали. Поэтому пациентка обратилась к нам в центр паллиативной помощи.

Характеристика болевого синдрома: ^Б — 70-80. Нейропатический компонент боли по опроснику 0Ы4 — 6 баллов. Ночной сон нарушен из-за боли.

На фоне приема трамадола 600 мг/сут эффект анальгезии недостаточный (^Б — 55-60, ОЫ4-5), сохраняются жгучие боли в руке, прострелы в левую лопатку.

В связи с наличием сильного болевого синдрома с выраженным нейропатическим компонентом, приемом трамадола в дозе, превышающей высшую суточную дозу, его слабой эффективностью целесообразно перейти на сильные опиоиды в комбинации с габапентиноидами. Пациентке были назначены капсулы морфина 30 мг 2 р/сут и габапентин 300 мг 3 р/сут. По словам пациентки, через 2 ч после приема капсулы морфина развилась слабость, приступ удушья и бронхоспазм, поэтому далее принимать препарат она отказалась. Была произведена ротация опиоидов и назначены таблетки Таргин (налоксон/оксикодон 5/10 мг). Было рекомендовано начинать по 1 таблетке 2-3 р/сут, при хорошей переносимости увеличить до 2 таблеток 2 р/сут. Оценка эффекта проводилась на третий день приема препарата. Со слов пациентки, при приеме Таргина по 2 таблетки 2 раза в сутки (40 мг оксикодона в сутки) эффект анальгезии недостаточный: боль в грудной клетке проходит на 3-4-й ч, жгучие боли в руке не проходят, но появились такие нежелательные явления, как выраженная слабость, тошнота, плохо купирующаяся приемом метоклопрамида. Была попытка повышения дозы габа-пентина для коррекции нейропатического компонента, но пациентка не отметила хорошего эффекта обезболивания. Поэтому была проведена повторная ротация

опиоидов: был назначен тапентадол 100 мг 2 р/сут на фоне приема габапентина в суточной дозе 1200 мг. На второй день приема она отметила уменьшение болей в грудной клетке и руке, но эффект сохранялся только 6-7 ч. Побочных эффектов не наблюдала, кроме небольшой слабости и легкого головокружения. Доза тапентадола постепенно была повышена до 400 мг/сут на фоне приема габапентина в прежней дозе 900 мг/сут. Такая доза препарата обеспечила пациентке хороший уровень обезболивания с купированием ней-ропатического компонента на фоне слабовыраженных побочных эффектов (небольшая слабость, периодические приступы тошноты), не снижающих качество жизни пациентки.

Клинический случай 2

Пациент В. 68 лет обратился в центр паллиативной помощи с жалобами на постоянные, жгучие, ноющие, дергающие боли в области правого плеча, лопатки, правой руки, онемение и прострелы в пальцах правой кисти, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке.

Анамнез болезни: считает себя больным с января 2019 г., когда отметил появление болей в правом плече. Обратился в поликлинику по месту жительства, было заподозрено злокачественное новообразование легких, рекомендовано провести КТ органов грудной клетки, при которой выявлено новообразование средней доли правого легкого с отсевами в ту же долю. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При комплексном обследовании диагностирован генерализованный мелкоклеточный рак правого легкого с метастатическим поражением печени, костей. 26.02.19 клиническая ситуация обсуждена на межотделенческом консилиуме,где, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса и гистологическую форму заболевания, пациенту с паллиативной целью рекомендовано проведение ХТ.

Анамнез боли: боль в правом плече, как было сказано ранее, появилась в январе 2019 г. Вначале принимал НПВС (кетопрофен, нимесулид) бессистемно. В связи с их неэффективностью был назначен трамадол в суточной дозе до 400 мг/сут. Однако даже на фоне приема трамадола болевой синдром сохранялся, и пациент обратился к нам в центр паллиативной помощи.

Характеристика болевого синдрома: интенсивность боли (по 100-балльной шкале оценки боли ^Б) — 50-60 баллов. Нейропатический компонент боли по опроснику 0Ы4 — 5 баллов. Ночной сон нарушен из-за боли.

На фоне приема трамадола 400 мг/сут эффект анальгезии недостаточный (^Б — 35-40, ОЫ4-5), сохраняется выраженный нейропатический компонент.

Заключения результатов уточняющей диагностики: 1. КТ органов грудной клетки: периферические объемно-солидные уплотнения средней доли правого легкого (С-г) с признаками распада на фоне инфильтрации и консолидации (обтурационный пневмонит с очагами

отсева). Увеличение правых бронхопульмональных и паракавальных лимфатических узлов. Правосторонний гидроторакс, плеврит. Септальная эмфизема, пневмо-склероз.

2. МРТ головного мозга: МР-признаков опухолевой патологии не выявлено. МР-картина церебральной микро-ангиопатии.

3. УЗИ правого легкого, над-, подключичных, подмышечных, парастернальных областей, брюшной полости, забрюшинного пространства: эхографическая картина опухолевого образования правого легкого, билобар-ного поражения печени, SUSP селезенки (учитывая данные анамнеза, нельзя исключить МТС), измененного парастернального лимфатического узла в I межре-берье (вероятнее всего, МТС).

4. ОФЭКТ-КТ: выявленные изменения 5-го, 8-го ребер справа, клювовидного отростка правой лопатки соответствуют метастатическому поражению литического характера. Грубые дегенеративные изменения в крупных суставах и позвоночнике в зоне сканирования, без убедительных данных за наличие патологических очагов, кроме вышеуказанных. Диффузный остеопороз.

В связи с сохранением выраженного нейропатиче-ского компонента на фоне приема трамадола в суточной дозе 400 мг был добавлен прегабалин 75 мг 2 р/сут. На 2-3-и сут. эффект анальгезии был недостаточный, сохранялись нейропатические боли. Поэтому решено было увеличить дозу прегабалина до 300 мг/сут. Однако даже повышение дозы прегабалина до 300 мг не позволило обеспечить хороший уровень обезболивания, а пациент начал жаловаться на сонливость, головокружение, что вновь требовало коррекции анальгетической терапии.

Возможные варианты коррекции обезболивающей терапии.

1. Перейти на прием сильных опиоидных препаратов в комбинации с прегабалином.

2. К ранее назначенной терапии добавить трицикличе-ские антидепрессанты.

3. Провести ротацию трамадола на тапентадол. Пациенту решено применить 3-й вариант: тапентадол

100 мг 2 р/сут в сочетании с прегабалином 75 мг 1 р/сут на ночь.

Эффект анальгезии оценивали на 2-е и 4-е сут. от начала терапии. Уже на 2-й день пациент отметил уменьшение болей и резкое снижение нейропатического компонента, остались жалобы на онемение пальцев правой кисти, редкие прострелы.

Эта схема обезболивания позволила пациенту обеспечить хороший уровень анальгезии, у него появился аппетит, восстановился сон, пациент стал активнее, что в целом восстановило хороший уровень качества жизни, несмотря на неблагоприятный прогноз по основному заболеванию. Пациент приступил к курсу химиотерапии.

В первом клиническом случае мы искали возможные варианты лечения тяжелого болевого синдрома нейро-

ПАЛЕКС ИЯв

ТАПЕНТАДОЛ

НОВЫЙ* АНАЛЬГЕТИК ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

моя

АГОННС1 |1-йПИОИДНЫХ

NRI

Ингнб*ггор обратного мхвлтл морядремалииа

• ОНИШГГИЧЛСИОЙ щаГМ,

усиливай физиапоо^есхую реакций. подавпяюшуо боль

Усиление антиноцицептивной модуляции

ТАПЕНТАДОЛ: 1 МОЛЕКУЛА — 2 ЭФФЕКТА

rJ

Сокращенная информация по применению

Торговое наименование: Палексия. МИН: тапентадол. Лекарственная форма:

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг.

Фармакологические свойства. Тапентадол — мощный анальгетик, являющийся агонистом мю-опиоидных рецептаров и ингибитором обратного захвата норадре-налина, Тапентадол непосредственно оказывает анальгетическое действие без участия фармакологически активных метаболитов. Тапентадол продемонстрировал эффективность при боли ноцицептивного, нейропатического, висцерального генеза и при боли, вызванной воспалительным процессом. Действие на сердечно-сосудистую систему; При тщательном изучении интервала ОТ никаких эффектов от приема терапевтических и превышающих терапевтические доз тапентадола в отношении интервала ОТ установлено не было. Тапентадол не оказывал значимых эффектов И на другие параметры ЭКГ (ЧСС, интервал Рй, комплекс 0135, морфологию зубца Т и 11). Показания к применению. Хронический болевой синдром средней и высокой степени тяжести. Препарат применяется лишь при болевом синдроме средней и сильной интенсивности, требующем назначения опиоидных анальгетиков. Противопоказания к применению. Гиперчувствительность к тапентадолу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата; в ситуациях, когда противопоказаны препараты-агонисты мю-опиоидных рецепторов; тяжелая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность; возраст до 18 лет; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галакгозная мальабсорбция.

Полный перечень противопоказаний содержится в инструкции по применению. Режим дозирования и способ применения. Препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, следует принимать дважды в сутки, приблизительно через каждые 12 часов, независимо от приема пищи. Таблетку необходимо принять внутрь с достаточным количеством жидкости, не разжевывая, не разламывая и не растворяя. Рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной его отменой в целях предупреждения развития синдрома отмены. Подробное описание способа применения содержится в инструкции по применению. Побочное действие. Примерно у 65% пациентов, принимавших препарат Палексия в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, наблюдались побочные действия, преимущественно легкой или умеренной интенсивности, Наиболее частыми из них были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (тошнота, головокружение, рвота, сонливость и головная боль), Полный перечень побочных эффектов содержится в инструкции по применению. Полная информация по препарату содержится в инструкции по применению.

г

Пвлоксия Палексия

100 w 150мг

дГТ,,:— авгяяг——

|й»»‘ 1—

Организация, принимающая претензии:

АО «Нижфарм». 603950, Нижний Новгород, ул, Салганская, д. 7, Бокс-459, Тел.: (831) 278-80-88. факс: (831) 430-72-28. med® stada.ru

РУЛП-002631 от 22.09.2014г. GRUNENTHAL STADA

Дата выхода рекламного материала июнь 2019 г. 4 ———»

* начало продаж препарата в Российской федерации с января 2018 года. «Tzschentke Т et al; Tapenladol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today 2009, 45:483-496. 301 Version 5 — November 2014; Schroder Wetal: Synergistic Interaction between the Two Mechanisms of Action of Tapenladol in Analgesia. JPET 2011,337:312-320. Реклама

Информация предназначена для размещения в специализированных печатных издания для медицинских и фармацевтических работников.

IEPE, Ш

патическим компонентом, используя прежде всего уже известные опиоидные препараты и следуя рекомендациям лестницы ВОЗ. Но с учетом эффективности терапии остановились на препарате тапентадол. Во втором случае мы учли предыдущий опыт и сразу назначили тапентадол при первых признаках неэффективности трамадола.

Приведенные примеры демонстрируют, что дифференцированный подход к терапии боли является наиболее эффективным, а появление новых препаратов с улучшенными свойствами, таких как тапентадол, открывает новые возможности в терапии болевых синдромов, эффективно снижая интенсивность боли и повышая качество жизни онкологических пациентов. ф

ПоступилаЖееетеС 28.05.2019

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Dean L., Tramadol Therapy and CYP2D6 Genotype, Medical Genetics Summaries, September 10, 2015 https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK315950/. Tzschentke T., Jahnel U., Kögel B., Christoph T., Englberger W., De Vry J., Schiene K., Okamoto A., Upmalis D., Weber H., et al: Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today. 2009;45:483-496. Schröder W., Tzchentke T., Terlinden R., De Vry J., Jahnel U., Christoph T., Tallardia R. Synergistic Interaction between the Two Mechanisms of Action of Tapentadol in Analgesia. JPET. 2011;337:312-320.

Dart R.C., Cicero TJ., Surratt H.L., Rosenblum A., Bartelson B.B., Adams E.H. Assessment of the abuse of tapentadol immediate release: the first 24 months. J Opioid Manag. 2012;8:395-402.

Lavonas E., Bucher B., Severtson S., Davis J., Baker G., Vorsanger G., Dart R. Abuse and diversion of immediate-release prescription opioids: 30 monthsof data from the RADARS.RTM. System. J Pain. 2013:S58. Cepeda M.S., Fife D., Ma O., Ryan P.B. Comparison of the Risks of Opioid Abuse or Dependence Between Tapentadol and Oxycodone: Results From a Cohort Study. J Pain. 2013.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Инструкция к препарату Тапентадол на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств http//grls.rosmin-zdrav.ru/. [Instructions for Tapentadol on the official website of the State Register of Medicines http://grls.rosminzdrav.ru/.] (In Russ).

Клинические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи. 2019. http://cr.rosmin-zdrav.ru. [Clinical guidelines for the treatment of chronic pain in adult patients with palliative care. 2019. http://cr.rosminzdrav.ru.] (In Russ).

7.

АМБУЛАТОРНАЯ

ХИРУРГИЯ

СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ И НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ, РАБОТАЮЩИХ В СЕКТОРЕ АМБУЛАТОРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Определение стандартов оказания специализированной и квалифицированной хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Освещение вопросов анастезиологического пособия при выполнении оперативных вмешательств в условиях дневных (однодневных) хирургических стационаров.

1 Рассматриваются проблемы лицензирования и аккредитации хирургических подразделений и формирований амбулаторно-поликлинического звена.

1 Вопросы интеграции медицинских вузов и НИИ и практического здравоохранения, в том числе с целью подготовки кадров для центров амбулаторной и специализированной хирургии.

РЕМЕДИУМ

105082, Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10. Тел.: 8 495 780 3425, факс: 8 495 780 3426, yulia_ch@remedium.ru