Тенотен детский инструкция по применению отзывы комаровский

Опыт применения препарата Тенотен детский у детей с задержкой психического развития

Статьи

Опубликовано в журнале:

« Доктор.ру » №4, 2009г.

Шалимов В. Ф.

В статье отражены значимость диагностики задержки психического развития у детей и важность комплексного подхода в оценке этих пограничных расстройств и в использовании социотерапевтических программ. Описан опыт применения препарата «Тенотен детский».

Ключевые слова: задержка психического развития, нейропсихологическое исследование, психоэмоциональные нарушения, когнитивные нарушения.

Experience with the use of Tenoten for Kids’ in mentally retarded children

Shalimov V. F., Makushkin E. I/., Novikova G. R., Nesterovsky Yu. E.

The paper emphasizes the importance of both the diagnosis of mental retardation in children and the combined approach to its evaluation and making good use of sociotherapeutic programs. The experience with the use of Tenoten for Kids’ is described.

Key words: mental retardation, neuropsychological study, psychoemotional impairment, cognitive disorders

В конце 1960-х — начале 1970-х гг. была выделена группа школьников, которые не являются умственно отсталыми, но испытывают стойкие трудности в обучении, сочетающиеся с характерной для пограничных психических расстройств психопатологической картиной. В настоящее время, по данным разных авторов, от 50 до 90% детей в общей детской популяции имеют проблемы, связанные с решением задач, чтением либо ориентировкой в большом и малом пространстве. Большинство психоневрологических отклонений в дошкольном возрасте не замечаются родителями и воспитателями в силу минимальности клинических проявлений и обращают на себя внимание только при появлении трудностей обучения в школе в условиях неадекватных требований и возрастающих нагрузок. Как следствие, у ребенка может развиться социальная и педагогическая запущенность, обусловленная ранимостью развивающихся дефицитарных структур мозга. Поэтому своевременная помощь ребенку с трудностями в обучении очень важна.

Клинические исследования показывают, что значительную часть стойко неуспевающих учащихся (от 40 до 65%) составляют дети с нарушением психического онтогенеза, которое получило название «задержка психического развития» (ЗПР) [2, 3]. Термин «задержка» подчеркивает временное несоответствие уровня психического развития возрасту и вместе с тем временный характер отставания, которое с возрастом преодолевается — и тем успешнее, чем адекватнее бывают условия обучения и развития детей рассматриваемой категории и чем раньше они создаются.

Стойкие трудности в обучении учащихся массовых школ исследователи часто связывают с задержкой речевого развития.

Задержанное развитие экспрессивной речи проявляется, в частности:

• в бедности словарного запаса с использованием небольшого набора общих слов;
• в трудностях подбора подходящих слов и слов-заменителей;
• в использовании сокращенных фраз;
• в незрелости структуры предложений;
• в синтаксических ошибках (особенно пропусках окончаний или приставок в словах);
• в неправильном использовании или пропусках таких частей речи, как предлоги и местоимения, ошибках в спряжении глаголов или склонении имен существительных;
• в отсутствии плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.

Дифференциальная диагностика задержек речевого и психического развития осуществляется в основном нейро-психологическим методом.

Онтогенетические электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования мозговой организации психических процессов у школьников 7–11 лет, которые успешно обучаются, показали, что важнейшим фактором безболезненной адаптации к школе и качественного освоения школьной программы является функциональная зрелость мозга. Влияние фактора функциональной зрелости мозга особенно отчетливо проявляется на начальном этапе систематического обучения.

Показано, что дети 7–8 лет, относящиеся к группе высокой нормы, характеризуются прогрессивными чертами мозговой организации в состоянии покоя, при мобилизации и во время деятельности, что отличает их ЭЭГ-показатели от средневозрастных. Прежде всего следует отметить большую дифференцированность альфа-диапазона ЭЭГ, обнаруживаемую по спектрам плотности мощности. Состояние внимания обеспечивается генерализованным вовлечением тета-диапазона, представляющего собой мотивационную составляющую модулирующей системы мозга; высокочастотный альфа-компонент включается в адекватные ей функциональные объединения с фокусами взаимосвязанной активности в затылочных и теменных областях правого полушария при нерезко выраженной латерализации. Выполнение зрительно-пространственного задания приводит в основном к количественным изменениям, а именно к повышению значений когерентности двух основных рабочих ритмов: тета- и высокочастотного альфа-ритма при более выраженном преимуществе правого полушария, его затылочных и теменных зон [1, 4].

Основные направления социотерапевтической помощи детям:
1) укрепление соматического здоровья, включающее в себя нормализацию режима дня, осуществление рационального питания, закаливание, а также физиотерапию, массаж, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру по показаниям;
2) развитие высших психических функций: памяти, внимания, мышления, творческих способностей;
3) формирование моторной сферы в ходе артикуляционно-пальчиковых игр;
4) развитие экспрессивной и импрессивной речи: расширение лексического запаса, улучшение понимания слов, инструкций, вопросов;
5) работа с родителями, которая обеспечивает взаимодействие педагогов, врачей и родителей. Важными моментами такой работы являются помощь в принятии родителями своего ребенка и его проблем, а также обучение родителей правильному применению способов общения с ребенком.

Медикаментозное лечение

Для лечения детей с ЗПР используются ноотропы, представляющие собой неоднородную по химической структуре группу лекарственных средств, которая включает следующие классы препаратов:

• производные пирролидона (пирацетам);
• производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут, гопантеновая кислота, пикамилон);
• нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс);
• производные пиридоксина (пиритинол);
• многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин);
• цереброваскулярные средства с ноотропными свойствами (винпоцетин).

В детской практике при лечении пациентов с пограничными психическими расстройствами следует соблюдать правило монотерапии и отдавать предпочтение препаратам, обладающим поливалентным действием и минимальными побочными эффектами.

В частности, Тенотен детский обладает мягким анксиолитическим, вегетотропным, ноотропным, нейропротекторным действием. Препарат содержит сверхмалые дозы афинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100, который участвует в реализации базовых функций нейронных систем: в генерации и проведении нервного импульса, обеспечении синаптических процессов (пластической перестройки). Антитела к белку S100 в сверхмалых дозах модулируют нейрохимические процессы в головном мозге, нормализуют процессы активации и торможения. Через ГАМК-ергическую систему Тенотен детский реализует свой противотревожный эффект, повышая активность стресс-лимитирующих систем [7, 8].

Изучение практического применения препарата «Тенотен детский» в лечении детей с ЗПР и нарушениями речи проводилось на базе отделения социальной психиатрии детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) им. В. П. Сербского. Тенотен детский применялся у детей 5–8 лет с ЗПР, в структуре которых преобладали тревожные расстройства, расстройства сна и нарушения когнитивной сферы (произвольного внимания, мнестических функций, речи). Под наблюдением находились 30 детей (17 мальчиков и 13 девочек), соответствовавших критериям отбора. Для всей группы пациентов не менее чем за неделю до начала исследования и во время его проведения были исключены лекарственные средства с психотропной активностью. Тенотен детский назначался по 1 табл 3 р/день, период приема составлял 56 дней. Контрольную группу представляли 20 детей (13 мальчиков и 7 девочек) со схожей клинической картиной, не получавших специфиче ского медикаментозного лечения. Все дети принимали поливитамины, кислородные коктейли, различные виды физиопроцедур и режимной терапии, регулярно посещали занятия у логопедов, дефектологов и психологов, которые проводились по методикам, снижающим тревожность. До начала и после проведения терапии пациенты обеих групп проходили клинико-психо-патологическое, неврологическое, нейрофизиологическое (ЭЭГ) и психологическое обследования.

Задачи исследования

В ходе исследования оценивалась динамика широкого круга показателей:
а) психического статуса по симптомам:

• эмоциональная лабильность с тревожными и раздражительными реакциями;
• расстройства сна;

б) неврологического статуса:

• наличие нистагма;
• наличие вегетативного тремора покоя;
• выполнение координаторных проб;
• наличие дистального гипергидроза;
• дермографизм;

в) параметров ЭЭГ:

• частотные характеристики альфа-ритма;
• выраженность альфа-ритма;
• выраженность медленноволновой активности;
• выраженность бета-активности;
• реактивность на функциональные нагрузки (на фотостимуляцию, гипервентиляцию);

г) психологических параметров:

• устойчивость и распределение внимания;
• слухоречевая и зрительная память;

д) характеристик речи:

• звуковая структура слов;
• лексическое оформление речевого высказывания.

Критерии включения больных в исследование

1. Возраст от 5 до 8 лет.

2. Задержки психического и речевого развития:

• органические эмоционально-лабильные астенические расстройства с легкими когнитивными нарушениями;
• парциальные формы задержанного развития высших психических функций с легкими когнитивными нарушениями;
• аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью в синдроме гиперактивности и дефицита внимания;
• астеноневротические расстройства с тенденцией к усилению их тяжести;
• реакции адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем реагирования.

3. Отсутствие фармакотерапии в течение последней недели.

4. Наличие подписанной формы информированного согласия родителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования

1. Декомпенсированные заболевания или острые состояния, которые могут влиять на проведение исследования.
2. Эндогенное психическое расстройство (шизофрения, детский тип).
3. Тип дизонтогенетического развития с тотальной ретардацией (олигофрения).
4. Расстройства возрастного психического развития с генерализованным типом нарушений (ранний детский аутизм (РДА) и другие общие дезинтегративные расстройства детского возраста).
5. Последствия органического поражения головного мозга в форме психоорганического и психоэндокринного синдрома с тяжелыми когнитивными расстройствами.
6. Участие в других клинических исследованиях менее чем за 4 недели до начала данного исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Психопатологические расстройства у детей обеих групп с ЗПР и нарушениями речи (n = 50) имели следующую структуру: у 86% (n = 43) детей наблюдался высокий и средний уровень тревожности (данные получены по методике на основе тестов Р. Тэммла, М. Дорки, В. Амена); 68% (n = 34) детей страдали нарушениями произвольного внимания (оценивались устойчивость и распределение внимания в субтесте «Кодировка» батареи Д. Векслера); у 72% (n = 36) детей были диагностированы нарушения мнестических функций (оценка слухоречевой и зрительной памяти производилась по нейропсихологической методике «Лурия–90» [6]); у 78% (n = 39) детей отмечалась задержка речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания (исследование осуществлялось по нейропсихологической методике обследования детской речи Т. А. Фотековой, Т. В. Ахутиной).

Анализ динамики клинических показателей, характеризующих эффективность социотерапевтической программы в целом и по группам, выявил общую тенденцию к нивелированию психоэмоциональных нарушений. Однако наиболее значимое улучшение отмечалось у детей, получавших Тенотен детский. Так, из 8 (26,7%) детей основной группы (n = 30) с изначально высоким уровней тревожности у 5 (16,6%) детей констатировались улучшения и только у 3 (10%) пациентов позитивные изменения были незначительными; снизилось также количество детей со средним уровнем тревожности: до лечения таких пациентов было 18 (60%), после лечения — 10 (33,3%) (диаграмма 1.1).

У большинства детей контрольной группы (n = 20) после лечения отмечались практически прежние показатели тревожности, только у 1 (5%) пациента с высоким уровнем и у 2 (10%) детей со средним уровнем тревоги наблюдалась положительная динамика фона настроения (диаграмма 1.2)

В основной группе из 6 детей с диссомниями у 4 после лечения отмечалась нормализации сна — улучшилось засыпание после исчезновения симптомов тревоги.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР показывают, что основной причиной аномалий развития у детей дошкольного и младшего школьного возраста является несформированность взаимосвязи анализаторных систем и это отражается на формировании чтения, письма и счета на психофизиологическом уровне (Новикова Г. Р., 2004). С другой стороны, состояние энергообеспечения психической деятельности, активности и тонуса коры головного мозга, нейродинамики, иммунитета, вегетативных функций напрямую влияет на познавательные способности ребенка. В этой связи оправданно применение Тенотена детского: препарат способен модулировать функциональную активность белка S100, осуществляющего в мозге сопряжение информационных и метаболических процессов.

Результаты психологического исследования устойчивости (диаграмма 2.1) и распределения (диаграмма 2.2) внимания оценивались по изменению среднего балла в субтесте «Кодировка» батареи Д. Векслера [5]. До лечения у детей основной и контрольной групп он был равен 6 (балл, характеризующий норму, равен 10).

Как показано на диаграммах. 2.1 и 2.2, у детей основной группы средний балл устойчивости произвольного внимания повысился с 6 до 9 баллов (р Средний балл распределения внимания, выявленный по вышеуказанной методике, в основной группе вырос с 5,4 на момент начала терапии до 7,6 балла после ее завершения. В контрольной группе этот показатель был несколько ниже — 5,9 балла в начале и 6,5 балла в конце исследования. Поскольку при нейропсихологическом обследовании у многих детей с ЗПР выявляются мнестические нарушения, особое значение приобретает оценка влияния лекарственной терапии на показания памяти.

При исследовании состояния мнестических функций в основной группе отмечалась более заметная положительная динамика развития слухоречевой (диаграмма 3.1) и зрительной (диаграмма 3.2) памяти, а также ряда отдельных характеристик зрительной памяти: ее объема, воспроизведения порядка зрительных стимулов, межполушарного переноса зрительной информации. Средний балл, характеризующий состояние слухоречевой памяти, у детей основной группы увеличился с 5,8 до 8,1 балла (р

У 78% детей обеих групп отмечалась задержка речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания. У детей основной группы выявилась положительная динамика по всем исследованным показателям речи. Наибольшая эффективность терапии Тенотеном детским в сочетании с традиционными коррекционными мероприятиями проявилась в улучшении формирования звуковой структуры слов: средний балл, оценивающий этот показатель, увеличился с 5,2 до 8,3 (р

В неврологическом статусе у подавляющего числа детей как в основной группе, так и в группе контроля выявлялось наличие рассеянной неврологической симптоматики, свидетельствующей о резидуально-органической природе диагностированных психоэмоциональных нарушений. Отмечались явления недостаточности черепных нервов (3, 7, 12-й пар), легкие проявления пирамидной недостаточности, легкие координаторные нарушения, а также признаки недифференцированной соединительно-тканной дисплазии и проявления функциональных нарушений вегетативной нервной системы смешанного характера с преобладанием ваготонии. При динамической оценке состояния неврологического статуса до и после проведенного лечения отмечалось улучшение показателей вегетативных функций у детей основной группы: уменьшение вегетативного тремора и диcтального гипергидроза, — что позволяет судить о значимом вегетотропном эффекте Тенотена детского (диаграмма 5.1).

Динамика соответствующих показателей в контрольной группы были менее убедительными (диаграмма 5.2).

Динамика исследуемых психических процессов была объективизирована и верифицирована ЭЭГ-исследованием с применением компьютерного 21-канального энцефалографа «Энцефалан-121-03» («Медиком МТД», Россия). Оно проводилось дважды: до начала исследования и после его окончания — на 8-й неделе. Регистрация ЭЭГ по стандартной методике представляла собой 20-минутную запись биопотенциалов мозга с биполярным монтажом электродов при обязательном проведении функциональных проб (с открыванием и закрыванием глаз, ритмической фотостимуляцией, гипервентиляцией в течение 3 мин). Оценка параметров ЭЭГ включала в себя визуальный анализ по трем случайно выбранным фрагментам фоновой ЭЭГ (продолжительностью 10 сек) в начале, середине и в конце исследования, а также оценку изменений биоэлектрической активности мозга при функциональных нагрузках. Оценивались частотные характеристики и выраженность альфа-ритма, сенсомоторного ритма, медленноволновой активности, реакции на функциональные пробы, в том числе на гипервентиляционную нагрузку.

По данным ЭЭГ-исследования, у большинства детей основной группы отчетливо улучшились характеристики фоновой ЭЭГ, что объективно подтверждало те положительные динамические сдвиги, которые выявлялись при использовании психологических методик.

Так, повышение частотных характеристик альфа-ритма наблюдалось у 18, или 60% (р

В контрольной группе детей ситуация была иной. В подавляющем большинстве случаев заметных сдвигов в ЭЭГ-показателях не произошло, только у 3 (15%) детей отмечалось повышение частотных характеристик и улучшилась выраженность альфа-ритма. У 2 пациентов с более выраженной рези-дуальной органической патологией отмечено незначительное ухудшение некоторых параметров ЭЭГ (диаграмма 6.2)

Таким образом, результаты исследования по практическому применению препарата «Тенотен детский» у детей с ЗПР различного генеза и нарушениями речи свидетельствуют о его достаточной эффективности в комплексной медикаментозной терапии и психолого-педагогический коррекции.

Выводы

1. Структура психических расстройств у детей с ЗПР и нарушениями речи характеризуется высоким и повышенным уровнем тревожности, нарушением произвольного внимания и мнестических функций, задержкой речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания.

2. Включение в схему терапии и психолого-педагогический коррекции Тенотена детского способствует улучшению психоэмоционального состояния детей (уменьшению тревоги), повышению когнитивных функций (устойчивости и распределения внимания), усилению мнестических функций (слухоречевой и зрительной памяти).

3. Наибольшая эффективность терапии Тенотеном детским в сочетании с традиционными коррекционными мероприятиями проявилась в улучшении функций речи — формирования зву ковой структуры слов и лексического речевого оформления.

4. Тенотен детский обладает значимым вегетотропным действием, его применение способствует улучшению пока зателей вегетативных функций: уменьшению вегетативного тремора и дистального гипергидроза.

5. Полученные результаты свидетельствуют о положитель ном влиянии препарата «Тенотен детский» на биоэлектри ческую активность головного мозга детей за счет усиления влияний неспецифических активирующих структур головно го мозга, приводящего к улучшению организации фоновой ритмики и более стабильной работе срединных структур головного мозга при гипервентиляционной нагрузке.

6. Отмечена очень хорошая переносимость Тенотена детского: побочные явления или осложнения специфиче ского или неспецифического спектра не зафиксированы ни у кого из пациентов.

7. Препарат «Тенотен детский» может быть рекомендован для широкого практического применения педиатрами, невро логами и детскими психиатрами.

Литература

1. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей // Под ред. К. С. Лебединской. — М., 1982.
2. Дети с задержкой психического развития / Под ред. Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. — М.: Педагогика, 1984. — С. 4.
3. Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний) / Под. ред. М. С. Певзнера. — М.: Просвещение, 1967. — С. 75.
4. Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С. Нейро -психологическая характеристика детей с задержкой психического развития // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1977. — № 12.
5. Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант методики Д. Векслера. — М: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1973.
6. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90» — М.: Общество знание, 1991.
7. Эпштейн О. И., Штарк М. Б., Дыгай А. М. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. — М.: Изд-во РАМН, 2005. — С. 241-251.
8. Epstein O., Dugina J., Voronina T. et al. Oral anti-S100 protein antibodies a novel anxiolytic with antidepressant and neuroprotective potential // Acta pharmacologica sinica, 2006. I

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.ДетскиеДля детейПри стрессеСтресс

Содержание статьи

• Тенотен детский: состав препарата
• Тенотен детский: для чего
• Тенотен детский: побочные действия
• Краткое содержание
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи

Рекомендуем статьи по данной теме:

Тревожные расстройства входят в число наиболее распространенных психических нарушений. По данным эпидемиологических исследований, их частота в детском и подростковом населении варьирует от 9 до 32% [1], при этом отмечается тенденция к ее увеличению с возрастом [2]. Тревожность отражается на всех сферах жизни ребенка, заметно ухудшая его самочувствие, показатели школьной успеваемости и взаимоотношения в семье и обществе.

Тревожные расстройства — группа синдромов эмоциональных нарушений, которые характеризуются субъективными ощущениями беспокойства, напряжения, опасений и мрачных предчувствий, переживаний ущерба, но прежде всего — появлением необычно сильного страха, неадекватного содержанию вызывающих его ситуаций [3—5]. На поведенческом уровне такие расстройства проявляются стратегией избегания (уход от соответствующих ситуаций, уклонение, бегство), а также использованием «сигналов безопасности» (обращение к объектам и ситуациям, которые не позволяют развиться выраженному страху). На физиологическом уровне наблюдается активация вегетативной нервной системы: учащенные сердцебиение, дыхание, усиленное потоотделение и др.

Формирование тревожных расстройств происходит постепенно. Как свидетельствуют наблюдения, у большинства взрослых пациентов с эмоциональными расстройствами (включая тревогу и депрессию) первые симптомы манифестируют в детстве или отрочестве, проявляясь тревожными расстройствами [6]. Несмотря на значительное бремя для системы здравоохранения и общества в целом, у многих пациентов детского и подросткового возраста они долго не диагностируются и остаются нелеченными [1].

Хотя существует широкий спектр препаратов, рекомендуемых для лечения тревожных расстройств, применение большинства из них у детей и подростков ограничено в связи со значительной частотой и выраженностью побочных эффектов [3, 5, 7]. Поэтому интерес специалистов вызывает новый препарат — тенотен детский^​1​᠎.

Тенотен детский предназначен для лечения эмоциональных и неврологических нарушений в детском возрасте. Он был создан на основе антител к мозгоспецифическому белку S100 в релиз-активной форме (PA-AT S100). Препарат оказывает модифицирующее влияние на функциональную активность белка S100, принимающего участие в синаптических (информационных) и метаболических процессах в мозге [8]. За счет ГАМК-миметического и нейротрофического действия PA-AT S100 активизируют стресс-лимитирующие системы головного мозга, способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности. Тенотен детский выпускается в форме таблеток для рассасывания, содержит релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S100, афинно очищенные — 0,003 г. Препарат назначается по 1 таблетке 3 раза в день вне связи с приемом пищи. Способ назначения: сублингвально, таблетка держится во рту до полного растворения.

Тенотен детский оказывает противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательных гипногенного и миорелаксантного эффектов; улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок; обладает стресс-протективным, ноотропным, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротективным, антиастеническим, антидепрессивным действием [8, 9].

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и безопасности применения тенотена детского у детей и подростков с тревожными расстройствами.

Проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения тенотена детского в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед у детей и подростков с тревожными расстройствами. В исследовании участвовали 5 российских клинических центров.

В исследование включались мальчики и девочки в возрасте от 5 до 15 лет с подтвержденным диагнозом тревожного расстройства по критериям МКБ-10 (рубрика F93) «Эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста» [10]. У пациентов должно было быть подтверждено соответствие симптомов как минимум одной из подрубрик: «Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте» — F93.0; «Фобическое тревожное расстройство детского возраста» — F93.1; «Социальное тревожное расстройство детского возраста» — F93.2; «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста» — F93.8. В исследование включались больные с тяжестью заболевания от легкой до тяжелой; отсутствием признаков значительного дефицита общего интеллекта; отсутствием в течение предыдущих 2 нед фармакотерапии тревожных расстройств. Для включения ребенка в исследование должна была быть также подписана законным представителем ребенка форма информированного согласия и дополнительно к ней пациенты 14 лет и старше подписывали форму информированного согласия для пациента.

Критериями исключения были: возраст менее 5 и старше 15 лет; наличие декомпенсированных соматических заболеваний, которые могут влиять на проведение исследования; тяжелые резидуальные явления органического поражения ЦНС; галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства психотического уровня; наличие умственной отсталости и олигофреноподобного дефекта; гиперчувствительность к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании; нежелание ребенка или его законных представителей принимать участие в клиническом исследовании; употребление наркотиков, алкоголизм, психические заболевания законного представителя пациента; участие в других клинических исследованиях в течение 4 нед перед включением в данное исследование.

В течение всего исследования пациент мог получать терапию сопутствующих заболеваний, за исключением препаратов, способных повлиять на выраженность тревожных расстройств. К их числу были отнесены следующие препараты: производные азаспиродекандиона, дифенилметана, бензодиазепина, другие анксиолитики, нейролептики, любые другие лекарственные препараты или средства медицинского назначения, в инструкции по применению которых обозначено влияние на тревогу в качестве основного или побочного эффекта.

Включенные в исследование 98 пациентов были рандомизированы в две группы. В 1-ю группу вошли 48 больных, лечившихся препаратом тенотен детский, во 2-ю группу — 50 пациентов, которые получали плацебо. В ходе исследования выбыли 4 пациента (по 2 из каждой группы) из-за нежелания родителей продолжать в нем участие.

Полностью завершили 12-недельный курс лечения в соответствии с протоколом 94 человека, в том числе 46 пациентов 1-й группы (28 мальчиков и 18 девочек; средний возраст — 8,1±2,9 года) и 48 пациентов 2-й группы (32 мальчика и 16 девочек; средний возраст — 9,0±2,8 года). Их распределение по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Распределение пациентов по формам тревожного расстройства и степени его тяжести представлено в табл. 1 и 2. Из них видно, что выделенные группы пациентов были сопоставимыми по формам и степени тяжести тревожных расстройств.

Выраженность тревожных расстройств (от легкой до тяжелой степени) определяли с помощью шкал оценки тревожности у детей и подростков Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко [11] и SCAS [12]. Первый опросник содержит 20 вопросов, на которые ребенку и/или его родителям необходимо дать однозначный ответ «да» или «нет». После его заполнения врач проводил беседу для уточнения степени выраженности каждого симптома. При обработке суммировалось количество положительных ответов. Результаты интерпретировались следующим образом: высокая тревожность — 15—20 баллов; средняя — 7—14 баллов; низкая — 1—6 баллов. Обследование с помощью шкалы детской тревожности SCAS включало анкетирование родителей пациентов 5—15 лет и проведение самооценок пациентами 8—15 лет. Форма для родителей содержит 34 вопроса, для детей и подростков — 44 вопроса. Оценка каждого симптома тревоги у ребенка производится по пятибалльной системе от 0 до 4 баллов. Помимо общей суммы баллов рассчитывались оценки по пяти подшкалам: страх физической травмы, панические атаки и агорафобия, сепарационная тревожность, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство.

Детям 5—7 лет дополнительно проводился тест тревожности по Р. Тэммил и соавт. [13]. Тест включает 14 рисунков (8,5×11 см), выполненных в двух вариантах: для девочки (на рисунке изображена девочка) и для мальчика (изображен мальчик). Каждый рисунок представляет собой типичную для жизни ребенка ситуацию. Лицо ребенка на рисунке не прорисовано, дан лишь контур головы. На одном из дополнительных рисунков изображено улыбающееся лицо ребенка, на другом — печальное. Предъявив ребенку рисунок, исследователь спрашивает: «Как ты думаешь, какое лицо будет у ребенка: веселое или печальное?». На основании данных протокола вычисляется индекс тревожности (ИТ) ребенка, который равен процентному отношению числа эмоционально негативных выборов (печальное лицо) к общему числу рисунков. По уровню индекса тревожности дети делились на 3 группы: с высоким (ИТ выше 50%), средним (ИТ от 20 до 50%) и низким уровнем тревожности (ИТ от 0 до 20%).

В течение 12 нед лечения помимо исходного визита (визит 1) выполнялись 3 визита пациента к врачу — на 4-й (визит 2), 8-й (визит 3) и 12-й (визит 4) неделях, в ходе которых регистрировали динамику проявлений тревожных расстройств, витальных функций, данных врачебного осмотра, осуществляли контроль назначенной и сопутствующей терапии, фиксировали безопасность проводимого лечения и комплаентность больных.

Данные по эффективности тенотена детского были получены по результатам лечения 94 пациентов, полностью прошедших курс терапии; данные по безопасности препарата — по всем рандомизированным 98 пациентам.

Статистическая обработка проводилась с помощью статистического пакета SAS 9.2. Использовались методы параметрической (для непрерывных и интервальных переменных) и непараметрической (частотный анализ по категориальным переменным) статистики. Для анализа оценок пациентов по опроснику SCAS был выполнен ряд процедур ANСOVA.

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, исходная тяжесть тревожных расстройств в двух группах была сопоставима. Подавляющее большинство детей имели высокий (59% в 1-й группе и 65% во 2-й группе) либо средний (39 и 35% соответственно) уровень тревожности.

Результаты лечения, выражающиеся в изменении числа пациентов в каждой из групп, перешедших на более легкую степень выраженности тревожных расстройств, представлены в табл. 3 и на рис. 1.

Уже через 4 нед лечения (визит 2) удельный вес детей с высоким уровнем тревожности в 1-й группе снизился с 59 до 33% (против 65 и 46% во 2-й группе). К окончанию 12-недельного курса терапии доля детей с высокой выраженностью тревожных расстройств составила в 1-й группе 20% (против 35% во 2-й группе), а удельный вес пациентов со средним уровнем тревожности возрос до 78% (против 65% во 2-й группе).

Анализ долей пациентов с различной степенью выраженности тревожных расстройств с помощью критерия χ² в модификации Cochran—Mantel—Haenszel позволил выявить достоверные различия между 1-й и 2-й группами — χ²(1)=6,0 (p=0,014) при каждом из последовательных визитов.

Таким образом, по данному критерию эффективности было выявлено статистически достоверное превосходство активного препарата над плацебо. Применение тенотена детского в течение 3 мес способствовало переходу тревожности с высокого уровня на более низкий. При этом существенное снижение доли детей, страдающих выраженной степенью тревожных расстройств, было отмечено уже после первых 4 нед приема препарата.

Анализ показателей ИТ по результатам теста Р. Тэммил и соавт. [13], проводившегося в младшей возрастной группе пациентов 5—7 лет, свидетельствует о выраженной положительной динамике у пациентов 1-й группы (табл. 4, рис. 2). Средние значения ИТ у детей младшей возрастной группы за 12 нед лечения тенотеном детским снизились на 11,9 балла (против 8,3 балла в группе плацебо). Это указывало на значимую выраженность анксиолитического эффекта тенотена детского, особенно в младшей возрастной группе пациентов (5—7 лет).

Уровень тревожности по результатам ковариационного анализа значимо различался в динамике лечения по фактору «препарат» (F1/34=4,6; p=0,04), что статистически подтверждает превосходство тенотена детского над плацебо.

Эффективность лечения выражалась также в снижении ИТ по сравнению с его исходным значением. Дисперсионный анализ свидетельствовал о значимом снижении уровня тревожности в 1-й группе уже к визиту 3 (через 8 нед лечения), и этот эффект устойчиво возрастал к визиту 4 (через 12 нед лечения), в то время как во 2-й группе эффект снижения тревожности проявлялся лишь при визите 4. Анксиолитическая эффективность тенотена детского у детей младшего возраста подтверждалась снижением средних значений ИТ за 12 нед лечения на 11,9 балла (против 8,3 балла во 2-й группе).

Как показало начальное обследование всех пациентов с помощью шкалы детской тревожности SCAS, исходные индивидуальные значения суммарного балла SCAS существенно превышали нормативные показатели [14]. Результаты повторного анкетирования детей и их родителей в процессе динамического наблюдения и лечения свидетельствуют о том, что применение активного препарата либо плацебо оказывало значимое положительное влияние на выраженность симптомов тревожных расстройств по сравнению с исходным состоянием. Средние значения суммарного балла выраженности тревожных расстройств по результатам отчетов родителей на различных этапах обследования и лечения детей представлены в табл. 5. Результаты статистического анализа свидетельствуют о значимом снижении уровня тревожности в обеих группах, начиная уже с визита 2, а результаты при последнем визите были также значимо лучше результатов как визита 1, так и визита 2 (см. табл. 5).

Наиболее объективной, по данным литературы [15] и нашим наблюдениям, является самооценка пациентов. В проведенном исследовании ее было возможно осуществить у детей и подростков в возрасте 8—15 лет. По мнению пациентов 8—15 лет, проведенное лечение оказало положительное влияние на уровень тревожности, что отражал суммарный балл в 1-й группе, который снизился от исходного 39,2±14,5 до 26,9±15,7, соответствующего нормативным значениям. Аналогичные вопросы, задаваемые родителям детей 8—15 лет, давали схожий, хотя и несколько отличный, уровень оценок (36,9±14,4 и 25,7±10,1 балла соответственно). Наиболее отчетливый эффект терапии был отмечен родителями детей младшей возрастной группы (5—7 лет), что выражалось в положительной динамике суммарного балла в обеих группах, однако более близкими к нормативным показателям для данного возраста к окончанию курса лечения были оценки в 1-й группе, лечившейся тенотеном детским (24,6±12,1 балла против 31,0±15,8 балла во 2-й группе).

В табл. 6 и 7 представлены результаты самооценок пациентов 8—15 лет и отчеты родителей пациентов по отдельным подшкалам опросника SCAS. Как видно из представленных данных, отчетливый анксиолитический эффект тенотена детского отмечался у пациентов 8—15 лет по подшкале «Панические атаки и агорафобия»: выраженность симптомов по этой подшкале опросника SCAS снизилась в течение 12 нед лечения с 5,4±4,2 до 3,5±3,7 балла (см. табл. 6), а по отчетам их родителей — с 4,8±3,9 до 2,6±2,7 балла (см. табл. 7). Проведенный курс лечения оказал нивелирующее влияние на уровень сепарационной тревожности: самооценка ее проявлений от исходных 6,9±3,8 балла уменьшилась до 4,6±3,6 балла (см. табл. 6). Динамика оценок по этой подшкале, по мнению родителей, была близкой (6,4±3,5 и 4,6±2,7 балла) (см. табл. 7).

Лечение тенотеном детским оказало позитивное влияние и на степень выраженности социальной фобии: ее уровень, по мнению пациентов 8—15 лет, снизился с 8,5±4,0 до 5,7±3,4 балла (см. табл. 6), а по оценкам их родителей — с 8,9±3,3 до 5,7±3,2 балла (см. табл. 7).

У пациентов 5—7 лет выраженный анксиолитический эффект тенотена детского по результатам опросника SCAS также был зарегистрирован в отношении социальной фобии. Если в начале наблюдения средняя оценка родителей по этой подшкале составляла 9,6±5,5 балла, то к окончанию лечения она уменьшилась более чем на 40% от исходной (5,5±3,9 балла). Кроме того, по мнению родителей детей 5—7 лет, прием препарата значительно снизил страх физической травмы (уменьшение среднего балла с 7,5±3,7 до 5,1±3,6).

В ходе исследования была подтверждена безопасность тенотена детского. В 1-й группе не было зарегистрировано нежелательных явлений, которые имели бы связь с исследуемой терапией. Общая частота нежелательных явлений в группе больных, лечившихся тенотеном детским, не отличалась от таковой в группе плацебо. Лечение не оказывало влияния на показатели физиологических функций. В ходе исследования не было получено данных о взаимодействии тенотена детского с другими препаратами, принимавшимися пациентами в качестве сопутствующей терапии.

В настоящей публикации представлены результаты первого проведенного в России двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности тенотена детского при терапии тревожных расстройств у детей и подростков. Следует отметить, что число подобных исследований в мире вообще относительно мало`. Одной из возможных причин этой ситуации являются трудности оценки проявлений тревожных расстройств у пациентов детского и подросткового возраста и соответственно объективизации эффективности проводимого лечения.

В настоящем исследовании было установлено, что применение тенотена детского по сравнению с плацебо сокращает длительность периода, необходимого для снижения тяжести тревожных расстройств. При этом существенное снижение доли детей, страдающих выраженной степенью тревожных расстройств, зафиксировано после первых 4 нед приема препарата. К окончанию 12-недельного курса терапии тенотеном детским доля детей с высокой выраженностью тревожных расстройств составила 20% (против 35% в группе плацебо), а удельный вес пациентов со средним уровнем тревожности возрос до 78% (против 65% в группе плацебо). Это свидетельствует об анксиолитической активности тенотена детского.

Следует подчеркнуть, что анксиолитическая эффективность тенотена детского особенно отчетливо проявлялась у детей младшей возрастной группы (5—7 лет), что актуально при лечении пациентов дошкольного возраста, у которых транквилизаторы применяются крайне редко в связи с быстро формирующейся зависимостью и возбуждающим действием [16]. Это делает особенно важными раннюю диагностику и лечение тревожных расстройств у детей младшего возраста.

Обследование с помощью шкалы детской тревожности SCAS подтвердило анксиолитическую активность тенотена детского. Между тем заметим, что анализ результатов SCAS не выявил достоверных различий между показателями групп, где применялись тенотен детский и плацебо. Положительная клиническая динамика в группе плацебо могла быть обусловлена тем, что пациенты и их родители уже в периоде скринингового наблюдения начинали регулярно контактировать с квалифицированными специалистами, получать некоторые рекомендации психотерапевтического характера, что способствовало улучшению информированности родителей о проблемах детей и способах их преодоления, а также взаимоотношений между родителями и детьми, психологического климата в семьях. Следует отметить, что в исследование включались пациенты широкого возрастного диапазона, страдавшие различными формами тревожных расстройств. Это могло привести к недостаточной чувствительности применявшихся методов оценки в отношении групп пациентов разного возраста и с разными клиническими формами тревожных расстройств.

Другим ограничением проведенного исследования явился недостаточный учет в ходе динамического наблюдения коморбидных расстройств. Так, 4 пациента 1-й группы наблюдались специалистами по поводу следующих состояний: нарушение активности и внимания (F90.0 по МКБ-10), заикание (F98.5), хронические моторные тики (F95.1), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), а 2 детей 2-й группы — в связи с хроническими моторными тиками (F95.1) и энурезом неорганической природы (F98.0).

В связи со сказанным возникает необходимость в проведении дополнительных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований лекарственных средств в терапии тревожных расстройств у детей и подростков в группах пациентов с более узким возрастным диапазоном, однородными проявлениями тревожных расстройств, а также с учетом возможных коморбидных нарушений. В таких исследованиях большое значение должны иметь разработка и внедрение новых, более информативных методов оценки проявлений тревожных расстройств у детей и подростков.

В заключение следует отметить необходимость достаточной продолжительности проведения фармакотерапии тревожных расстройств у детей и подростков. В данном исследовании она составила 3 мес, но при необходимости может быть назначена и на более продолжительные сроки. Критерием определения оптимальной длительности терапии могут служить учет и количественная оценка симптомов тревожных расстройств на основе современных методов, позволяющих объективно установить достижение клинической ремиссии.

На основании проведенного исследования могут быть сформулированы следующие выводы:

1. Применение тенотена детского в дозе 1 таблетка 3 раза в день в течение 12 нед как по результатам самооценки пациентов, так и по отчетам родителей, эффективно при лечении детей и подростков с тревожными расстройствами. Лечение препаратом тенотен детский способствует уменьшению тревожных расстройств.

2. Значимый противотревожный эффект тенотена детского проявляется в течение 1-го месяца терапии, в дальнейшем ИТ прогрессивно снижается в течение всего времени наблюдения (12 нед).

3. Анксиолитическая активность препарата наиболее значимо проявляется у детей в возрастной группе 5—7 лет, что подтверждает необходимость ранней диагностики и лечения тревожных расстройств.

4. Лечение тенотеном детским приводит к регрессу симптомов тревожных расстройств у пациентов 8—15 лет по подшкалам детской тревожности SCAS «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия», «Социальная фобия».

5. Частота нежелательных явлений при лечении тенотеном детским в указанной выше дозе не отличается от частоты нежелательных явлений при использовании плацебо, что свидетельствует о безопасности препарата, и эта доза может быть рекомендована для лечения детей и подростков, страдающих тревожными расстройствами.

¹Разработан ООО «НПФ «Материа медика холдинг», Россия (ЛСР-003309/07−061009).

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.