Весел дуэф инструкция отзывы врачей

С.В.: Ирина, расскажите, пожалуйста, кто Вы и чем занимаетесь?

Черемисина Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, возглавляю медицинский отдел в компании «Альфасигма Рус».

С.С.: Вы являетесь руководителем медицинского отдела «Альфасигма» только в России, или по всем странам СНГ?

Только в России

С.В.: Есть ли производство в России?

Все лекарственные препараты, продвижением которых занимается компания «Альфасигма Рус», являются оригинальными и производятся в Италии.

С.С.: Сейчас нет проблем с поставками препарата и нет ли информации, про возможный уход вашей продукции с российского рынка?

Мы столкнулись со сложностями в логистике препаратов в 2022 году, но сейчас уже найдены оптимальные пути поставок и все препараты доставляются на российский склад согласно плану.

Компания на глобальном уровне видит свою миссию как помощь пациентам и врачам вне зависимости от геополитической ситуации. Поэтому возможности ухода не рассматривается. Наоборот, руководство готово помогать российскому офису, инвестируя в развитие нашего портфеля.

Давайте поговорим про сам препарат

С.В.: Как давно ваш препарат был выпущен на рынок?

«Вессел Дуэ Ф» был зарегистрирован в России в 1993 году, и в этом году мы отмечаем его 30-летний юбилей.

С.С.: Какова была изначальная идея создания препарата?

Чтобы ответить на этот вопрос, надо обратиться к истории. В середине прошлого века человечество столкнулось с ростом сердечно-сосудистых заболеваний, как следствием: с одной стороны — увеличения продолжительности жизни; с другой — принципиальным изменением образа жизни (доступностью высококалорийной пищи и уменьшением двигательной активности). Что же видели врачи на вскрытии?… Сосуд с атеросклеротической бляшкой и тромбозом, приведшим к ишемии. На тот момент уже были известны гепарины, которые могли быть применены в случае тромбоза, были известны их дополнительные свойства, в том числе липидемическая и противовоспалительная активность, но эти свойства уходили на задний план ввиду сильной антикоагулянтной активности. К тому же инъекционный путь введения делал гепарины нецелесообразными для лечения и профилактики хронических заболеваний. У молодого основателя компании «Альфа Фамасьютикалс» Марино Голинелли появилась идея разработать препарат, который можно было бы применять как инъекционно, так и перорально, и его свойства были бы больше направлены на предупреждение и лечение атеросклероза, а не уже развившегося на месте атеросклеротической бляшки тромбоза. В процессе очистки и фрагментации гликозаминогликанов, служащих исходным сырьем для гепаринов, была выделена субстанция, состоящая из гепариноподобной фракции и дерматана сульфата, причем это не смесь различных субстанций, а именно связанные компоненты в составе одной субстанции, поэтому веществу было присвоено уникальное МНН — Сулодексид.

С.В.: Была ли достигнута первоначальная цель?

Первоначальная цель была в полной мере достигнута – препарат препятствует развитию атеросклеротической бляшки. Активность Сулодексида измеряется в липопротеинлипазных единицах и эффективность при заболеваниях артерий была подтверждена в многочисленных клинических исследований.

С.С.: К какой группе препаратов относится Сулодексид? Можно ли его отнести к антикоагулянтам?

Сулодексид является гепариноидом и формально относится к группе гепаринов (прямых антикоагулянтов). Назвать его прямым пероральным антикоагулянтом нельзя, потому что при пероральном приеме, его  антикоагулянтные свойства не проявляются.

С.В.: Расскажите, пожалуйста, про механизмы, лежащие в основе антитромботического эффекта Сулодексида.

Антитромботическая активность Сулодексида, назначаемого внутрь, является, главным образом, результатом всех видов действия, которые сулодексид оказывает на сосудистую стенку (ангиопротекторное действие), фибринолиз (профибринолитическое действие) и ингибирование адгезии тромбоцитов.

С.С.: Насколько выражен антикоагулянтный эффект сулодексида?

• Можно ли его сравнить с ПОАКами, НМГ, НФГ, АВК?

В исследовании in vitro [Adiguzel 2009] при прямом добавлении в цельную кровь или плазму человека равных количеств Сулодексида или Эноксапарина, был продемонстрирован более сильный антикоагулянтный эффект Сулодексида, определяемый по показателям ПВ, АЧТВ, ТВ.

Однако, при парентеральном введении in vivo, общая антикоагулянтная активность Сулодексида в плазме была стабильно ниже, по сравнению с той, что отмечалась после введения гепаринов (НФГ и НМГ) в эквивалентных дозах in vitro. Этот феномен связывается с более высоким сродством сулодексида к обширной площади поверхности эндотелия сосудов и микрососудов, а не к белкам плазмы.

• Можно ли использовать сулодексид для лечения ТГВ?

Сулодексид не разрабатывался как средство для лечения и первичной профилактики ТГВ. Компанией для этих целей был разработан Флюксум (отличный НМГ!). Однако есть несколько сравнительных исследований с АВК и НМГ, в которых Сулодексид применялся сразу после тромбоза сначала инъекционно, а затем перорально в дозе 1000 ЛЕ в сутки. В периоде наблюдения до 3-х месяцев эффективность была сопоставима, а безопасность превосходила препараты сравнения. Согласно современным клиническим рекомендациям, пациентам после тромбоза необходимо назначить антикоагулянтную терапию как минимум на 3 месяца и только при её невозможности имеет смысл рассмотреть Сулодексид. А вот что касается вторичной продленной профилактики, когда риск продления АКТ несет за собой риск кровотечения, то тут «Вессел Дуэ Ф» является незаменимым препаратом, так как позволяет снизить риск тромбоза без повышения риска кровотечения.

С.В.: Защита и восстановление гликокаликса — это лишь случайно обнаруженный эффект, или один из изначально – планируемых при разработке?

Восстановление гликокаликса – не «побочный эффект», а неизвестное ранее звено в механизме действия Сулодексида.

Наше представление о процессах, происходящих в организме, меняется с появлением новых методов исследования. Понимание механизма действия Сулодексида шло параллельно с развитием науки. Если атеросклеротическую бляшку и тромбоз можно увидеть визуально, то открытие эндотелия и его функций означало новую ступень в развитии медицины. Когда с помощью радиоактивных меток было установлено, что Сулодексид адсорбируется эндотелием сосудов, началась изучение влияния препарата на эндотелиальную функцию. Были получены данные в эксперименте и клинических исследованиях о снижение маркеров воспаления, молекул клеточной адгезии, эндотелина-1, увеличения синтеза оксида азота, т.е. получены доказательства того, эндотелиальную дисфункцию можно корректировать с помощью Сулодексида. Следующим этапом в понимании механизма действия Сулодексида стало открытие, что эндотелий покрыт слоем гликокаликса. Гликокаликс представляет собой сложный защитный и рецепторный аппарат на поверхности эндотелиальных клеток, и именно его разрушение запускает дисфункцию эндотелия. Было выяснено, что в состав гликокаликса входят гликозаминогликаны, в том числе дерматан сульфат и гепаран сульфат. Получены данные о том, что Сулодексид способен тормозить действие ферментов (металлопротеиназы и гепараназу), которые разрушают структуры гликокаликса. Таким образом, становится ясно, что Сулодексид с одной стороны выступает субстратом для восстановления гликокаликса (так как содержит гликозаминогликаны, входящие в состав гликокаликса), с другой — оказывает защитное действие и препятствует его повреждению, подавляя активность разрушающих гликокаликс ферментов. Воздействие Сулодексида на гликокаликс дает понимание того, за счет чего происходит восстановление функции эндотелия и чем обусловлена широта его клинических эффектов при различных заболеваниях, сопряженных с сосудистой патологией (от увеличения дистанции безболевой ходьбы при заболеваниях артерий нижних конечностей, до устранения симптомов венозной недостаточности; от профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета, до профилактики  гестационных осложнений у пациенток с метаболическим синдромом. Не могу также не отметить, что в показания Сулодексида включены антифосфолипидный синдром и гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

С.С.: Можно ли его использовать как средство вторичной профилактики ВТЭО при высоких рисках кровотечений?

Да, изучению его эффективности для вторичной профилактики ВТЭО было посвящено несколько исследований, в том числе плацебо контролируемое исследование  SURVET, в котором пациенты получали «Вессел Дуэ Ф» в дозе — 2 капсулы 2 раза в день либо плацебо на протяжении 2-х лет. Исследование SURVET и последующие метаанализы подтвердили, что после назначение Сулодексида для продлённой профилактики после окончания стандартного курса АКТ позволяет снизить риск рецидива тромбоза в 2 раза без повышения риска кровотечения. Пятилетний опыт применения «Вессел Дуэ Ф» в исследовании Луцци, так же продемонстрировал превосходный профиль безопасности препарата.

С.В.: Флебологи чаще назначают Сулодексид как антикоагулянт или флеболотоник?

У меня таких данных нет. Интересно было бы посмотреть на результаты опросов врачей. Тем более, его нельзя отнести ни к тем, ни другим. Несмотря на то, что Сулодексид проявляет венотонический эффект, называть его флеботоником не корректно. Сулодексид является вазоактивным препаратом. Так как его действие гораздо шире и не ограничивается венами.

С.С.: В чём принципиальная разница жидкой и капсулированной форм? Есть ли зависимость выраженности антитромботического эффекта от дозы препарата?

Разница в наличии антикоагулянтного эффекта. Инъекционное введение обеспечивает пик концентрации в первые часы введения и именно этот пик обуславливает изменение показателей свертываемости крови. Антикоагулянтное действие Сулодексида объясняется его взаимодействием с антитромбином III (AT III, в основном за счет его быстродействующей гепариноподобной фракции) и с кофактором II гепарина (КГ II, в основном за счет его дерматановой фракции).

Сулодексид, благодаря своему двойному антитромбиновому действию, т.е. мощному и одновременному ускорению ингибирования тромбина AT III и ГК II, в существенно более высокой степени, чем НФГ и по всей вероятности, НМГ, (которые оказывают действие главным образом на AT III), способен инактивировать как связываемый с фибрином тромбин (посредством ГК II), так и свободный тромбин (посредством AT III). Эти данные также означают (как было показано в опубликованном экспериментальном исследовании), что антитромботические эффекты Сулодексида достигаются при более низкой величине системного антикоагуляционного действия (в основном, связанного с активацией AT III) и следовательно, риск побочных эффектов, связанных с кровотечениями (которые коррелируют с величиной системного антикоагуляционного действия), значительно ниже, чем при применении как НФГ, так и НМГ, даже при парентеральном введении Сулодексида.

При медленном поступление Сулодексида в кровь (при пероральном приеме) пика концентрации не наблюдается, при постепенном Сулодексид связывается с эндотелием и выраженного влияния на антитромбин III не достигается.

При приеме внутрь в дозах, испытанных в клинических условиях (500–1000–2000 ЛЕ/сут), препарат не способен оказывать явный антикоагулянтный эффект.

При этом, как было показано в клинических исследованиях, применение Сулодексида снижает риск тромбоза.

Антитромботический потенциал Сулодексида, как вещества, восстанавливающего поверхность эндотелиальных клеток, становится очевидным, если мы обратимся к клеточной теории гемостаза, которая дает объяснение, почему процессы свертывания в пробирке отличаются от процессов тромбообразования в организме. На эндотелии сосуда в составе гликокаликса представлены структуры (ингибитор тканевого фактора и тромбомодулин), позволяющие реализовать эндотелию свой естественный антитромботический потенциал. Говоря простыми слова — на здоровом гликокаликсе тромбоз не разовьется.

Зависит ли антитромботический эффект Сулодексида от дозы? Вполне вероятно. Доказательства получены для дозы в 1000 ЛЕ в сутки.

Есть данные по дозозависимым эффектам, связанным с коррекцией функции эндотелия и снижения активности ферментов, разрушающих гликокаликс, а чем «здоровее» сосудистая стенка, тем меньше риск развития тромбоза.

Подводя итог, можно сказать, что когда нужен быстрый эффект и антикоагулянтное действие желательно, то целесообразнее начать применение с инъекций. При длительном и профилактическом применении лучше использовать капсулы, так удобнее для пациента и безопаснее.

С.В.: «Вессел Дуэ Ф», как и гепарины — это продукт животного происхождения. Содержит ли он кровь животных и можно ли его принимать мусульманам?

Сулодексид извлекается из животного сырья, проходя многоступенчатые процессы экстракции и очистки. Он не содержит крови или её компонентов. В решениях, вынесенных «Исламской Организацией по медицинским наукам» говорится о возможности принятия запретных продуктов после истихаля (процесса превращения одного вещества в другое, при котором происходит изменение свойств нового веществ). В результате истихаля (очистки) запретные вещества превращаются в дозволенные. Сулодексид – продукт глубокой переработки и не содержит первоначальных свойств животного сырья (цвета, вкуса, запаха) и полностью попадает под данное решение. Сулодексид зарегистрирован и успешно продается в мусульманских странах (Тунисе, Ливане, Киргизии, Казахстане, Узбекистане, Пакистане, Таджикистане, Азербайджане, Марокко, Турции).

С.С.: Ведутся ли сейчас какие-нибудь исследования с использованием препарата Сулодексид?

Количество исследований Сулодексида растет с каждым годом не только в России. Эпидемия коронавируса открыла врачам глаза на роль эндотелия в здоровье человека.  «Вессел Дуэ Ф» показал свою эффективность как на амбулаторном этапе (в снижении риска госпитализации), так и в устранении симптомов Лонг-Ковида. Российские ученые в Национальном медицинском исследовательском центр кардиологии и клинической больнице УДП (Мелькумянц А.М., Ломакин Н.В. ), в Рязанском медицинском университете (Сучков И.А.), в Санкт-Петербургском медицинском университете (Андожская Ю.С.) также внесли свою лепту в изучение влияния Сулодексида на защиту эндотелия от поражения вирусом и восстановлению эндотелиальной функции после перенесенного заболевания.

В центре хирургии им Пирогова, под руководством проф. Стойко совместно с центром кардиологии идет научная работа по сбору материала для визуализации гликокаликса вен и изучению его биохимического состава.

И мы в этом году совместно с экспертной группой сердечно сосудистых хирургов планируем старт наблюдательного исследования АНДАНТЕ по изучению влияния «Вессел Дуэ Ф» на качество жизни больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Эффективность «Вессел Дуэ Ф» в увеличении дистанции безболевой и максимальной ходьбы подтверждена метаанализом РКИ. В то же время, улучшение качества жизни и влияние Сулодексида на сопряженные с ним сексуальную и когнитивную функции требует, на наш взгляд, пристального внимания.

С.В.,С.С.: Ирина Александровна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Состав

Мягкая капсула в желатиновой оболочке содержит 250 ЛЕ действующего вещества сулодексида.

Дополнительными компонентами выступают: диоксид кремния (коллоидная форма), лаурилсаркозинат натрия, триглицериды.

Оболочка состоит из: диоксида титана, желатина, красного оксида Fe, пропилпарагидроксибензоата натрия, этилпарагидроксибензоата натрия и глицерола.

В 1 ампуле с прозрачным раствором содержится 600 ЛЕ действующего вещества сулодексида. В качестве вспомогательных компонентов выступает вода и хлорид натрия.

Форма выпуска

Выпускается в форме капсул и раствора для внутривенного и внутримышечного введения.

• Красные, желатиновые, мягкие капсулы овальной формы внутри содержат бело-серую суспензию (возможен дополнительный розово-кремовый оттенок). В пачке из картона находится 2 блистера (по 25 капсул в каждом).
• Прозрачный раствор с желтым либо светло-желтым оттенком в ампулах по 2 мл. В пачке из картона 1 или 2 ячейковые упаковки (по 5 ампул в каждой).

Фармакологическое действие

Прямой антикоагулянт. Действующим веществом является натуральный компонент сулодексид, выделенный и экстрагированный из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи.

Активный компонент состоит из двух гликозаминогликанов: дерматансульфата и гепариноподобной фракции.

Лекарственное средство обладает ангиопротекторным, антикоагулянтным, профибринолитическим и антитромботическим эффектами.

Антикоагулянтный эффект проявляется благодаря сродству гепарина в кофактору-2, под действием которого происходит инактивация тромба.

Антитромботический эффект обеспечивается повышение секреции и синтезирования простациклина, подавлением активного Х фактора, снижением показателя фибриногена в крови.

Профибринолитический эффект достигается снижением уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышением показателя самого активатора в крови.

Ангиопротекторный эффект связан с восстановлением адекватной плотности минусового электрического заряда пор в сосудистых базальных мембранах. Дополнительно эффект обеспечивается восстановлением целостности эндотелиальных клеток сосудов (функциональная и структурная целостность).

Вессел Дуэ Ф снижает уровень триглицеридов, нормализуя реологические показатели крови. Активный компонент способен стимулировать липопротеазу (специфический липолитический фермент), которая гидролизует триглицериды, являющиеся частью «плохого» холестерина.

При диабетической нефропатии активное вещество сулодексид снижает выработку экстрацеллюлярного матрикса путем подавления пролиферации клеток мезангиума; уменьшает толщину базальной мембраны.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Метаболизируется медикамент в почечной системе и в печени. Действующее вещество не проходит десульфатирование в отличии от низкомолекулярных форм гепарина и нефракционированного гепарина.

Десульфатирование подавляет антитромботическую активность и существенно ускоряет процесс элиминации из организма.

Активный компонент всасывается в просвете тонкого кишечника. 90% действующего вещества абсорбируется эндотелием сосудов. Через 4 часа после поступления сулодексид выводится из организма через почечную систему.

Показания к применению

• тромбоз глубоких вен, флебопатия;
• патология кровообращения головного мозга (острый период инсульта и восстановительный период);
• ангиопатии с высоким риском тромбоформирования (после инфаркта миокарда);
• деменция сосудистого генеза;
• дисциркуляторная форма энцефалопатии, вызванной сахарным диабетом, тотальным атеросклерозом, артериальной гипертонией;
• микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия, невропатия);
• окклюзионные поражения периферически расположенных артерий (на фоне сахарного диабета и атеросклероза);
• антифосфолипидный синдром, тромболитические состояния (может быть назначен после низкомолекулярного гепарина или совместно с Ацетилсалициловой кислотой);
• макроангиопатические изменения у больных с диагностированным сахарным диабетом (энцефалопатия, синдром диабетической стопы, кардиопатия);
• терапия тромботической тромбоцитопении, индуцированной гепарином.

Противопоказания

• заболевания, сопровождаемые низкой свертываемостью крови;
• беременность, I триместр;
• индивидуальная гиперчувствительность;
• геморрагические диатезы.

Побочные действия

• кожные высыпания;
• эпигастральные боли;
• рвота;
• аллергические ответы;
• формирование гематомы после введения раствора;
• болевой синдром в области инъекции;
• тошнота;
• жжение в месте укола.

Весел Дуэ Ф, инструкция по применению (Способ и дозировка)

В первые 15-20 дней медикамент вводят парентерально. Допускаются внутривенные и внутримышечные инъекции. Внутривенное введение может быть капельным либо болюсным.

Схема: 2 мл (600 ЛЕ — 1 мл) содержимого ампулы растворяют в физиологическом растворе объемом 200 мл. По завершении инъекционной терапии переходят на прием препарата в капсульной форме в течение 30-40 дней. Дважды в сутки по 1 капсуле. Предпочтительное время — между приемами пищи.

Рекомендуется ежегодно проходить 2 курса. Инструкция на Весел Дуэ Ф содержит указание на возможность изменения вышеописанной схемы лечения с учётом индивидуальных особенностей, переносимости, иных сопутствующих заболеваний.

Передозировка

В больших дозах препарат может спровоцировать кровотечения и кровоточивость, что требует отмены медикамента и проведения посиндромной терапии.

Взаимодействие

Значимые взаимодействия не описаны. Не допускается одновременная терапия антиагрегантами и антикоагулянтами (прямыми и непрямыми по механизму воздействия).

Условия продажи

По рецепту.

Условия хранения

Препарат требуется соблюдения определенных условий: температурный режим – до 30 °С, вдали от солнечных лучей.

Срок годности

Ампулы и капсулы могут храниться 5 лет без потери эффективности.

Особые указания

Лечение требует обязательного контроля над всеми показателями анализа коагулограммы крови (антитромбин-2, АЧТВ, время свертывания, время кровотечения).

Лекарственное средство способно повышать показатели АЧТВ по сравнению с первоначальными почти в полтора раза. Медикамент не оказывает воздействия на способность управлять автомобилем.

Аналоги Вессел Дуэ Ф

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Структурные аналоги:

• Сулодексид
• Ангиофлюкс

Цена аналогов значительно ниже оригинального препарата.

Вессел Дуэ Ф при беременности и лактации

Препарат нельзя назначать в первом триместре беременности. В медицинской литературе описан положительный опыт лечения сулодексидом беременных женщин с диагностированным сахарным диабетом I типа во 2 и 3 триместрах для предупреждения сосудистой патологии и при регистрации позднего токсикоза при беременности.

Медикамент может применяться во 2 и 3 триместрах под контролем лечащего доктора и с согласия акушер-гинеколога, сосудистого хирурга.

Данные о безопасности Вессел Дуэ Ф при лактации не встречаются в соответствующей литературе.

Отзывы о Вессел Дуэ Ф

Отзывы врачей подтверждают высокую эффективность медикамента в терапии тромбозов и макроангиопатий. Лекарственное средство хорошо зарекомендовало себя при лечении сосудистых осложнений у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Отзывы на Вессел Дуэ Ф при беременности

Редко вызывает негативные реакции, если применяется по назначению с соблюдением обозначенной схемы лечения.

Цена Вессел Дуэ Ф, где купить

Стоимость медикамент зависит от лекарственной формы, аптечной сети и региона продаж. Купить медикамент можно в специализированных аптечных пунктах.

Цена капсул Вессел Дуэ Ф 250 ЛЕ 60 шт. – около 3500 рублей.

Цена ампул Вессел Дуэ Ф 2 мл 10 шт. – около 2500 рублей.

Общие указания:

Обычно применяемые схемы лечения предусматривают парентеральное введение препарата с последующим приемом капсул. В некоторых случаях лечение Сулодексидом можно начинать непосредственно с приема капсул. Режим лечения и применяемые дозы могут быть адаптированы по решению врача на основании клинического обследования и результатов определения лабораторных показателей.

В общем рекомендуется принимать по 1–2 капсулы в перерывах между приемами пищи. Если суточную дозу капсул делят на несколько приемов, рекомендуется выдерживать 12-часовой интервал между приемом доз препарата.

В общем полный курс лечения рекомендуется повторять не менее 2 раз в год.

Ангиопатии с повышенным риском тромбоза, в т. ч. тромбоз после перенесенного острого инфаркта миокарда:

В течение первого месяца вводят внутримышечно инъекции по 600 ЛЕ сулодексида (содержание 1 ампулы) ежедневно, после чего курс лечения продолжают, принимая внутрь по 1–2 капсулы дважды в сутки (500–1000 ЛЕ/сутки). Наилучшие результаты можно получить, если начать лечение в течение первых 10 дней после эпизода острого инфаркта миокарда.

Цереброваскулярные заболевания: инсульт (острый ишемический инсульт и период ранней реабилитации после перенесенного инсульта):

Лечение начинают с ежедневного введения 600 ЛЕ сулодексида или болюсной или капельной инфузии, для которой содержимое 1 ампулы препарата растворяют в 150–200 мл физиологического раствора. Продолжительность инфузии – от 60 минут (скорость 50–65 капель/мин) до 120 минут (скорость 25–35 капель/мин). Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 15–20 дней. Затем терапию следует продолжать с применением капсул, которые принимают внутрь по 1 капсуле два раза в сутки (500 ЛЕ/сутки) в течение 30–40 дней.

Дисциркуляторная энцефалопатия, вызванная атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, и сосудистая деменция:

Рекомендуется принимать по 1–2 капсулы препарата дважды в сутки (500–1000 ЛЕ/сутки) внутрь в течение 3–6 месяцев. Курс лечения можно начинать с ежедневного введения 600 ЛЕ сулодексида в сутки в течение 10–30 дней.

Окклюзионные заболевания периферических артерий как атеросклеротического, так и диабетического генеза:

Лечение начинают с ежедневного внутримышечного введения 600 ЛЕ сулодексида и продолжают его в течение 20–30 дней. Затем курс продолжают, принимая внутрь по 1–2 капсулы дважды в сутки (500–1000 ЛЕ/сутки) в течение 2–3 месяцев.

Хронические заболевания вен и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен:

Обычно назначают пероральный прием капсул сулодексида в дозе 500–1000 ЛЕ/сутки (2 или 4 капсулы) в течение 2–6 месяцев. Курс лечения можно начинать с ежедневного введения 600 ЛЕ сулодексида в сутки продолжительностью 10–30 дней.

Микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и макроангиопатии (синдром диабетической стопы, энцефалопатия, кардиопатия), обусловленные сахарным диабетом:

Лечение пациентов, страдающих микро- и макроангиопатией, рекомендуется проводить в два этапа. Сначала в течение 15 дней вводят по 600 ЛЕ сулодексида ежедневно, а затем лечение продолжают, принимая по 1–2 капсулы дважды в сутки (500–1000 ЛЕ/сутки). Поскольку при краткосрочном лечении его результаты в определенной степени могут быть потеряны, рекомендуется увеличить продолжительность второго этапа лечения по меньшей мере до 4 месяцев.

Тромбофилия, антифосфолипидный синдром:

Обычный режим лечения предусматривает пероральный прием 500–1000 ЛЕ сулодексида в сутки (2 или 4 капсулы) в течение 6–12 месяцев. Капсулы сулодексида обычно назначают после лечения низкомолекулярным гепарином в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, причем режим дозирования последнего менять не нужно.

Гепарин—индуцированная тромбоцитопения:

В случае развития гепарин тромбоцитопении введение гепарина или низкомолекулярного гепарина заменяют инфузиями сулодексида. Для этого содержимое 1 ампулы препарата (600 ЛЕ сулодексида) разводят в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят в виде медленной инфузии продолжительностью 5 минут (скорость 80 капель/мин). После этого 600 ЛЕ сулодексида разводят в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят в виде 60-минутных капельных инфузий (скорость 35 капель/мин) через каждые 12:00 часов до тех пор, пока есть необходимость проведения антикоагулянтной терапии.

Побочные реакции

Ниже приведена информация о побочных реакциях, которые наблюдались в клинических исследованиях с участием 3258 пациентов при применении стандартных доз и режимов лечения.

Побочные реакции, связанные с применением сулодексида, классифицированные в соответствии с классами системных органов и частоты. Для определения частоты побочных реакций используется такая терминология: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).

Со стороны нервной системы

Редко: головная боль.

Очень редко: потеря сознания.

Со стороны органа слуха и внутреннего уха

Распространены: головокружение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Распространены: боль в верхней части брюшной полости (гастралгия), диарея, тошнота.

Редко: ощущение дискомфорта в брюшной полости, диспепсия, метеоризм, рвота.

Очень редко: желудочное кровотечение, периферические отеки.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Распространены: высыпания.

Редко: экзема, эритема, крапивница.

Общие нарушения и реакции вместе введения

Редко: боль в месте инъекции, гематома в месте инъекции.

При постмаркетинговых исследованиях применения сулодексида дополнительно сообщалось о следующих побочных реакциях, частота развития которых не может быть установлена на основании имеющихся данных.

При пероральном приеме:

Нарушения со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: анемия.

Нарушения со стороны обмена веществ и расстройства питания: нарушение метаболизма плазменных белков.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: желудочно-кишечные нарушения, мелена.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: ангионевротический отек, экхимоз.

Нарушения со стороны репродуктивных органов и молочной железы: отек половых органов, эритема половых органов, полименорея.

При парентеральном применении:

Психиатрические расстройства: дереализация.

Со стороны нервной системы: судороги, тремор.

Со стороны органа зрения: нарушение зрения.

Со стороны сердца: сердцебиение.

Сосудистые расстройства: приливы.

Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства: кровохарканье.

Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, пурпура, генерализованная эритема.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: стеноз шейки мочевого пузыря, дизурия.

Общие нарушения и реакции вместе введения: боль в груди, боль, жжение в месте инъекции.

Сахарный диабет (СД) II типа в настоящее время является одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных с эндокринными заболеваниями. По данным статистических исследований, эта категория пациентов имеет повышенный риск ампутации конечностей по поводу гангрены, развившейся на фоне артериальной и венозной недостаточности [1, 2]. Атеросклеротический процесс у страдающих СД лиц развивается в более раннем возрасте и захватывает большую протяженность периферического артериального русла, чем в общей популяции [2, 8]. Это обусловливает актуальность разработки методик комплексной терапии больных СД II типа, включающих, помимо компенсации углеводного обмена, использование различных медикаментозных средств, улучшающих артериальный и венозный кровоток. Применение гликозаминогликанов является одним из основных компонентов современного лечения этой большой группы больных [3, 10].

Препарат Вессел Дуэ Ф (сулодексид; «Alfa Wasserman», Италия) используется в течение 15 лет для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом [5—7]. Около 3 лет назад были сделаны первые попытки его использования у больных СД. В основном оценивали влияние препарата на состояние почечной микроциркуляции и прогрессирование диабетической нефропатии. Были получены положительные результаты у больных инсулинзависимым диабетом, имеющих начальные стадии нефропатии [3].

Целью данного исследования была оценка влияния Вессел Дуэ Ф на состояние магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, липидный обмен и состояние свертывающей системы крови у больных СД II типа, имеющих ишемическую форму поражения стоп и голеней.

Материалы и методы

В исследование были включены 30 больных инсулиннезависимым СД (19 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 58 до 75 лет (средний возраст 64,3 ± 1,2 года). Длительность заболевания диабетом составляла от 2 до 23 лет (14,8 ± 1,7 года). Все больные предъявляли активные жалобы на перемежающуюся хромоту, отеки стоп и голеней, изменение цвета конечностей, у 54% имелись язвенные дефекты стоп и голеней.

В ходе исследования оценивали уровень компенсации углеводного обмена по содержанию гликированного гемоглобина А|_С (определение иммуноферментным методом на анализаторе АМХ фирмы «Abbott», Швеция), индекс массы тела (ИМТ), уровень систолического и диастолического АД в плечевой артерии (измерение в положении сидя), показатели липидного спектра сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности — ЛПВП, липопротеиды низкой плотности — ЛПНП (анализатор «Spectrum», «Abbott», Швеция), состояние системы гемостаза по данным тромбоэластографии (г, К, та, S, Т) и показателям протромбинового, тромбинового, активированого частичного тромбопластинового времени. Определяли также содержание фибриногена методом Clauss и растворимых комплексов мономеров фибрина по Lipinski. Фибринолитическую активность крови определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы (метод Kowalski).

Состояние периферического артериального кровотока оценивали по данным тредмил-теста (дорожка «Runner», «Kettler»), ультразвуковой допплерографии и допплерометрии (ультразвуковой сканер «Angiodop», Франция) с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ = систолическое АД в задней большеберцовой артерии/систолическое АД в плечевой артерии).

Исследование состояния глазного дна выполняли путем прямой офтальмоскопии до начала лечения и после его окончания.

Оценка почечной функции основывалась на данных определения протеинурии и уровня креатинина сыворотки крови по стандартной методике.

Терапию препаратом Вессел Дуэ Ф проводили по следующей схеме: 600 единиц выделения липопротеинлипазы (ЕВЛ) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней без перерывов на выходные дни, затем по 500 ЕВЛ (2 капсулы) перорально 1 раз в сутки в течение 72 дней. Эффективность лечения оценивали через 2, 8 и 12 нед от начала лечения.

В конце исследования больные были опрошены с целью выяснения их оценки проведенного лечения.

Результаты и их обсуждение

Лечение СД проводили как с помощью инсулинотерапии (55,6%), так и пероральными сахарпонижающими препаратами (40,7%); 1 (3,7%) больной получал только диетотерапию. Уровень компенсации СД у всех пациентов до начала лечения мог быть оценен как удовлетворительный (НЬ А_1с 8,4 ± 0,3% при норме < 6,4%).

Все больные имели избыточную массу тела (ИМТ 29,9 ± 0,7 кг/м² при норме 19—25 кг/м²).

Уровень систолического АД был незначительно повышен (155 ± 4 мм рт. ст.). Диастолическое АД было нормальным у всех обследованных и составляло 78 ± 3 мм рт. ст.

До начала лечения все больные предъявляли жалобы на перемежающуюся хромоту различной степени выраженности. Исследование на предварительном этапе показало, что расстояние безболевой ходьбы у пациентов составляло 87 ± 5 м, что могло быть оценено как выраженная перемежающаяся хромота, характерная для недостаточности кровоснабжения III степени.

У всех больных была выявлена дислипидемия, в основном за счет повышения уровней общего холестерина до 7,55 ± 0,28 ммоль/л (норма 3,30— 6,50 ммоль/л), триглицеридов до 3,07 ± ± 0,26 ммоль/л (норма до 2,00 ммоль/л) и ЛПНП до 4,03 ± 0,30 ммоль/л (норма до 3,90 ммоль/л).

До лечения у 73% больных, включенных в исследование, была выявлена гиперкоагуляция, что проявлялось в следующих изменениях показателей тромбоэластограммы (ТЭГ): снижении г до 136 ± 6 с (норма 300—420 с), К до 50 ± 2 с (норма 180—300 с), 5 до 15,0 ± 0,8 мин (норма 18—22 мин), Т до 17,2 ± 0,8 мин (норма 23—29 мин); увеличении протромбинового времени и содержания фибринмономера до 63,5 ± 2,9 с и 0,40 ± 0,02 соответственно (норма 50—70 с и 0,35—0,47).

Проведенное ультразвуковое доплерографическое исследование состояния магистрального кровотока в артериях голеней и стоп обнаружило следующее. До начала лечения у всех пациентов выявлено значительное снижение средней скорости кровотока (0,77 ± 0,02 см/с при норме 1,62 ±0,13 см/с), скорости линейного кровотока (4,88 ± 1,54 см/с при норме 6,12 ± 0,97 см/с) и пульсового индекса (5,01 ± 0,48, норма 9,8 ± 1,1) в периферических артериях. При подсчете ЛПИ отмечено его снижение у всех обследованных в среднем на 15%.

Изучение состояния глазного дна, проведенное до начала лечения, позволило выявить диабетическую ретинопатию I стадии у 9 обследованных, II стадии — у 21.

Оценка состояния функции почек показала, что уровень креатинина сыворотки крови не превышал нормальных значений у всех обследованных больных и составил 86,45 ±0,18 ммоль/л; протеинурия не обнаружена ни у одного из обследованных.

Результаты проведенного обследования позволили диагностировать у больных ишемическую форму поражения нижних конечностей, протекающую на фоне удовлетворительной компенсации СД и проявляющуюся как субъективно, так и при проведении лабораторных и инструментальных тестов.

Лечение препаратом Вессел Дуэ Ф проводили по описанной выше методике. Аллергическую реакцию на вводимый препарат отметили 2 больных (сыпь — 1 больной, кожный зуд в месте инъекции — 1 больной). У 1 пациента возникли диспепсические расстройства на фоне перорального приема Вессел Дуэ Ф. Эти 3 пациента в дальнейшем были исключены из исследования.

Уже через 2 нед после начала терапии все больные отметили уменьшение интенсивности перемежающейся хромоты. Это подтвердилось при проведении тредмил-теста и допплерографического исследования. Расстояние безболевой ходьбы увеличилось с 87 ± 5 до 108 ± 6 м (р < 0,001). Увеличилась и скорость магистрального кровотока в артериях стоп и голеней: средняя скорость кровотока — с 0,74 ± 0,06 до 1,41 ± 0,31 см/с (р < 0,05), скорость линейного кровотока — с 4,88 ± 1,54 до 4,94 ± 0,34 см/с (р > 0,5). ЛПИ увеличился с 0,77 ± 0,02 до 0,91 ± 0,02 (р < 0,001), что соответствует нормальным значениям. Уровень систолического и диастолического АД практически не изменился (р > 0,05). Необходимо подчеркнуть, что в комплекс терапевтических мероприятий гипотензивные препараты не входили. Результаты изменений периферической гемодинамики на фоне приема препарата Вессел Дуэ Ф представлены на рис. 1.

У некоторых больных обнаружена тенденция к повышению уровня общего холестерина, триглицеридов через 2 нед от начала терапии, но в целом по группе оно было недостоверным.

Аналогичная тенденция отмечена и в отношении изменений показателй коагулограммы: гиперкоагуляция по данным ТЭГ (повышение г, та, К, 7) зарегистрирована у ряда пациентов. В целом по группе эти изменения также оказались недостоверными.

Через 8 нед лечения положительная динамика в клинической картине стала более отчетливой: продолжало увеличиваться расстояние безболевой ходьбы (до 115 ± 7 м), увеличились средняя и линейная скорости кровотока.

Особого внимания заслуживает динамика эпителизации язвенных дефектов стоп и голеней, исходно имевшихся у 54% обследованных. Параллельно с назначением Вессел Дуэ Ф проводили

Таблица 1

Оценка ИМТ и АД на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф

АД систолическое, мм рт. ст. 155 ± 4              139 ± 3 (р <0,01)

АД диастолическое, мм рт. ст.       78 ± 3        77 ± 6 (р > 0,5)

местное лечение трофических изменений кожных покроов, включавшее регулярную обработку дефекта и наложением асептических атравматичных повязок. Антибактерильную терапию не проводили, учитывая незначительную глубину поражения и отсутствие четких признаков воспаления. Через 8 нед полную эпителизацию язвенных дефектов стоп и голеней отметили более половины (57%) больных, имевших их на момент начала исследования.

Окончательную оценку эффективности лечения больных препаратом Вессел Дуэ Ф проводили через 12 нед. Анализировали данные обследования 27 больных, получавших лечение по приведенной выше методике.

Уровень компенсации всех пациентов практически не изменился и остался удовлетворительным (НЬ А_1с 8,1 ± 0,3%). ИМТ также не изменился и составил на момент окончания исследования 30,1 ± 0,7 кг/см². Систолическое АД снизилось и достигло почти нормальных показателей (139 ± 3 мм рт. ст.), диастолическое АД не изменилось. Сравнение указанных показателей приведено в табл. 1.

В состоянии липидного обмена обследованных больных наметилась явная тенденция к улучшению, что выразилось в достоверном снижении уровня общего холестерина сыворотки крови (6,55 ± 0,28 ммоль/л до лечения, 5,90 ± ± 0,22 ммоль/л после лечения; р < 0,05). В отношении других составляющих липидного спектра (триглицериды, ЛПВП и ЛПНП) достигнутое снижение их уровня не было достоверным. В целом по группе отмечена тенденция к нормализации содержания липидов крови у 61% обследованных.

Состояние свертывающей системы крови на фоне проведенного лечения изменилось следующим образом: нормокоагуляции удалось достичь у 97,6% больных, что представлено на рис. 2. Изменения затронули такие параметры ТЭГ, как г

Рис. 1. Изменения показателей периферической гемодинамики на раннем этапе лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

Рис. 2. Динамика коагулограммы на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

а — до лечения; б — через 12 нед лечения. / — выраженная гиперкоагуляция; 2 — гиперкоагуляция; 3 — умеренная гиперкоагуляция; 4 — нормокоагуляции.

а — до лечения; б — через 2 нед лечения. / — средняя скорость кровотока; 2 — скорость линейного кровотока; 3 — ЛПИ.

Таблица 2

(136 ± 6 с до лечения и 150 ± 5 с после лечения; р < 0,01) и К (50 ± 2 и 55,9 ± 4,7 с соответственно; р < 0,05). Изменения других показателей были недостоверными.

Полученные данные свидетельствуют об отчетливом нормализующем влиянии Вессел Дуэ Ф на показатели свертывания крови у больных инсулиннезависимым СД.

Тредмил-тест, проведенный по окончании лечения Вессел Дуэ Ф, показал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы у всех пациентов (87 ± 3 и 120 ± 7 м соответственно; р < 0,01). Также отмечены значительное уменьшение отечности стоп и голеней и нормализация цвета конечностей. Полученные данные представлены на рис. 3.

При сравнении показателей ультразвуковой допплерографии и допплерометрии получены следующие результаты (табл. 2).

Таким образом, ультразвуковые методы исследования подтверждают улучшение периферической артериальной циркуляции на фоне приема препарата Вессел Дуэ Ф.

Исследование состояния глазного дна, проведенное после окончания курса терапии, позволило констатировать стабилизацию клинической картины у 14 (54,8%) больных. У остальных 45% пациентов проведена лазерфотокоагуляция сетчатки, необходимость которой была определена при проведении первичного осмотра.

Оценка состояния функции почек, проведенная после окончания терапии, не выявила существенного изменения уровня креатинина по сравнению с исходными данными (86,45 ±0,18 и 84,12 ± 0,09 ммоль/л соответственно). В ходе лечения и после его окончания протеинурии не обнаружено ни у одного больного.

Опрос больных с целью выяснения их оценки проведенного курса лечения показал, что большинство из них (75%) отметили положительный результат терапии; по мнению 20% пациентов, их состояние существенно не изменилось; 5% больных отметили ухудшение самочувствия. Результаты проведенного опроса пациентов представлены на рис. 4.

Ишемическая форма поражения нижних конечностей у больных СД II типа развивается уже на ранних этапах течения основного заболевания, что подтверждается многочисленными данными литературы [2, 4, 8]. В процесс вовлекаются артерии среднего и малого калибра, что существенно отличает течение атеросклеротического поражения от аналогичного процесса у лиц с нормальным углеводным обменом. Дислипидемия, зарегистрированная у обследованных пациентов, выражается в повышении уровня общего холестерина сыворотки крови и ЛПНП при незначительном повышении уровня триглицеридов и нормальных значениях ЛПВП. Это в определенной степени противоречит некоторым данным литературы, приводящим выраженную гипертриглицеридемию в качестве характерного признака атеросклеротического процесса у больных СД [5, 8]. Отсутствие выраженного повышения уровня триглицеридов у обследованных нами больных, вероятнее всего, является следствием удовлетворительной компенсации СД и подтверждает важную роль гипергликемии в развитии атеросклеротического процесса.

Нами не обнаружено достоверных изменений уровня фибриногена сыворотки крови у пациентов с диабетом II типа, несмотря на зарегистрированную у большинства из них гиперкоагуляцию. Повышение уровней фибриногена и фибрин-мономера отмечают многие авторы [7—10]. В этих же работах указывается и на положительное влияние компенсации углеводного обмена на нормализацию этих показателей. Наша трактовка полученных результаов была такой же.

Проведенный курс лечения препаратом Вессел Дуэ Ф позволил значительно уменьшить интенсивность перемежающейся хромоты, что было отмечено всеми пациентами уже через 2 нед от начала терапии. Полученный результат был подтвержден допплерографическими исследования

Рис. 3. Увеличение расстояния безболевой ходьбы на фоне лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

По оси ординат — расстояние (в м). а — до лечения; б — через 8 нед лечения; в — через 12 нед лечения.

Рис. 4. Оценка больными эффективности лечения препаратом Вессел Дуэ Ф.

а — значительное улучшение; б — улучшение; в — без динамики; г — ухудшение. ми и данными тредмил-теста. Все это свидетельствует о высокой эффективности препарата в терапии болевого синдрома ишемического генеза. Аналогичные результаты приводят и другие исследователи. Именно этот аспект действия препарата привел к тому, что подавляющее большинство пациентов оценили результат проведенного лечения как положительный.

Нами не отмечено значительного улучшения или стабилизации состояния глазного дна у больных с пролиферативной стадией ретинопатии. Это свидетельствует о необходимости тщательного контроля глазного дна. При наличии показаний к лазерфотокоагуляции сетчатки она может выполняться как до начала медикаментозной терапии, так и на фоне продолжающегося лечения Вессел Дуэ Ф.

В задачи нашего исследования не входила оценка влияния препарата на состояние почек, тем не менее мы отметили отсутствие признаков прогрессирования нефропатии на фоне терапии.

Выводы

1. Ишемическая форма поражения нижних конечностей у больных СД II типа развивается уже на ранних этапах течения основного заболевания. Наиболее ярким клиническим проявлением этого процесса является перемежающаяся хромота, приводящая к значительному снижению качества жизни пациентов.
2. Применение препарата Вессел Дуэ Ф позволяет значительно уменьшить интенсивность перемежающейся хромоты у всех больных с ишемической формой поражения нижних конечностей. В случае выраженного болевого синдрома целесообразно назначать препарат в дозе 600 ЕВЛ внутримышечно в течение 10—14 дней с последующим продолжением лечения путем перорального приема препарата в дозе 500 ЕВЛ в сутки в течение 70—80 дней.
3. Препарат оказывает стойкое положительное влияние на показатели периферического артериального кровотока, что выражается в нормализации ЛПИ у всех обследованных, значительном увеличении средней скорости кровотока и скорости линейного кровотока.
4. Вессел Дуэ Ф позволяет достичь нормокоагуляции у пациентов с исходной гиперкоагуляцией по данным ТЭГ (97% положительных результатов среди группы обследованных). Для достижения эффекта достаточно назначения препарата в дозе 500 ЕВЛ в течение 6 нед перорально.