Витрокап капли для глаз инструкция

    В современной офтальмологии наиболее распространёнными методами лечения плавающих помутнений стекловидного тела являются: консервативное лечение, фармакологический витреолизис, ИАГ-лазерный витреолизис, витрэктомия.

    1.3.1. Консервативное лечение

    Консервативное лечение помутнений стекловидного тела основано на использовании препаратов растительного происхождения для селективной абсорбции молекул коллагена и фибрина, образующих ППСТ. В частности, применяемый в последние годы препарат ВитроКап (VitroCap) содержит микронутриенты, необходимые для нормализации метаболизма стекловидного тела у пациентов с его деструкцией. Чаще всего консервативное лечение используется в отношении пациентов старшего возраста, для которых иные методы лечения, с учётом выраженных метаболических нарушений в СТ, не применимы. Каждая капсула препарата ВитроКап содержит L-лизин, витамин С, экстракт семян винограда, цитрусовые флавоноиды (гесперидин), вспомогательные вещества [61].

    Тем не менее, в связи с недостаточной эффективностью, а также отсутствием данных о динамике накопления в стекловидном теле и селективности используемых препаратов применение указанного метода весьма ограничено.

    1.3.2. Фармакологический витреолизис

    Несмотря на многолетнее использование данного метода, офтальмологами накоплено недостаточное количество данных о динамике размеров и формы помутнений стекловидного тела на фоне применения фармакологического витреолизиса.

    В качестве препаратов для фармакологического витреолизиса офтальмологами традиционно применяются гиалуронидаза, показавшая высокую эффективность при лечении больных с диабетической ретинопатией, и хондроитиназа, которая способна расщеплять хондроитин-сульфат в качестве одного из компонентов витреоретинального интерфейса [93,149].

    Клинические исследования применения окриплазмина показали безопасность и эффективность данного препарата при лечении витреомакулярного тракционного синдрома, что может найти применение указанного лекарственного средства для лечения пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела [99,128].

    Жайлаубеков Ж. С. с соавт. (2017) анализировал эффективность неферментного витреолизиса на основе использования мочевины, вводимой в витреальную полость. В экспериментальном исследовании было показано, что для индукции задней отслойки стекловидного тела может быть использован 1,5 % раствор. Указанная концентрация действующего вещества является оптимальной для достижения необходимого эффекта. При этом не наблюдается местно-раздражающего и токсического влияния на ткани глаза, однако широкого применения этот метод не нашел в клинической практике [27].

    Фармакологический витреолизис, как самостоятельный метод лечения применяется ограниченно, в связи с недостаточной клинической эффективностью. Данный метод требует дальнейшего изучения и может быть использован как вспомогательный для хирургического лечения заболеваний стекловидного тела.

    1.3.3. Витрэктомия

    Витрэктомия относится к радикальным методам хирургического лечения плавающих помутнений стекловидного тела [8,9,42,43]. Суть данного подхода заключается в удалении стекловидного тела вместе с участками деструкции, вызывающими помутнения, вследствие чего достигается 83,3-93,3 % эффективности [79,80,128,138]. Инвазивность витрэктомии приводит к высокому риску осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее частым из них является катаракта, частота которой составляет 22,5-50 % [79,138]. Кроме того, возможны разрыв (16,3 %) и отслойка сетчатки (10,9 %) [79,80,111,128,138]. Наиболее грозным осложнением витрэктомии является эндофтальмит, частота которого составляет 0,018-0,23 % [103].

    При выраженных деструктивных изменениях стекловидного тела витрэктомия улучшает показатели микроциркуляции на 24,7-30,7 %, а субъективный статус – на 12,7 %. Кроме того, после данной операции отмечается тенденция к повышению МКОЗ вдаль и усилению степени помутнения хрусталика [49].

    По данным J. Sebag с соавт. (2014) малоинвазивная витрэктомия у пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела приводит к нормализации контрастной чувствительности глаза, в сравнении с дооперационными показателями, а также снижению частоты разрывов сетчатки (на 30 %) и катаракты (на 50-76 %). В частности, после витрэктомии функция контрастной чувствительности нормализовалась уже через 1 неделю и оставалась на этом уровне в течение последующих 9 месяцев. Зрительные функции у пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела по данным опросника VFQ-25 (Visual Function Questionnaire) оказались на 28,3 % ниже (73,2±15,6, N=16), чем у сопоставимых по возрасту пациентов контрольной группы (93,9±8,0, N=12, P<0,001), а после операции улучшились на 29,2 % (P<0,001). При этом у пациентов с витрэктомией не наблюдалось осложнений в виде разрывов сетчатки, инфекции или глаукомы в течение 17,5 месяцев наблюдения от даты операции [128].

    В исследовании, проведённом Z. Lin с соавт. (2017), показано, что при витрэктомии 27G у пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела отмечаются удовлетворительные результаты, оцениваемые, как объективными методами, так и субъективно. У 47 пациентов в возрасте 34,7±13,5 лет (47 глаз) с симптоматическими помутнениями стекловидного тела была проведена витрэктомия 27G с последующим наблюдением более 6 месяцев. Авторы отмечают, что интраоперационных осложнений не возникло. На 1-е сутки после операции внутриглазное давление (ВГД) было значительно ниже, чем в последующие дни (8,6±2,7 мм рт. ст.). При этом на 28 (59,6%) глазах наблюдалась транзиторная гипотония (ВГД<8 мм рт. ст.), которая исчезла в течение 1 недели после операции. Послеоперационные осложнения возникли лишь на 2-х глазах: в одном случае (2,1 %) был зарегистрирован эндофтальмит, а в другом (2,1 %) – отслойка сетчатки. Вместе с тем, 91,5 % пациентов оказались полностью удовлетворены исходом операции. Острота зрения у большинства из них осталась неизменной или улучшилась. Витрэктомия по поводу симптоматических плавающих помутнений стекловидного тела привела к высокой удовлетворённости пациентов полученными результатами. Тем не менее, авторы отмечают, что указанное лечение следует проводить с большой осторожностью из-за риска возникновения серьёзных послеоперационных осложнений [105].

    У пациентов с пролиферативной витреоретинопатией применение витрэктомии проблематично при высоких зрительных функциях, нативном хрусталике, единичных витреоретинальных швартах и угрозах возникновения кровоизлияний [63].

    По данным Асатрян С.В. (2020), в раннем и отдалённом послеоперационном периоде после витрэктомии, отмечается сдвиг клинической рефракции в сторону миопии. Кроме того, в 28 % случаев после данного хирургического вмешательства наблюдалось транзиторное повышение роговично-компенсированного внутриглазного давления (в среднем на 4,8 мм рт. ст.), что было наиболее выраженно при использовании тампонады полости стекловидного тела [12].

    По мнению А.В. Малышева в результате витрэктомии субъективное улучшение остроты и качества зрения отмечают 62% пациентов, ухудшение зрения – 2%, не замечают существенных изменений зрения – 10 %. В целом, скрининговый послеоперационный опрос свидетельствует о том, что 92% пациентов полностью удовлетворены результатом операции, 6% – не удовлетворены, а 2% – затрудняются с ответом [49].

    В литературе имеется достаточно данных, подтверждающих высокую эффективность витрэктомии в качестве метода лечения плавающих помутнений стекловидного тела [58,92,112,132]. Однако исследователи признают и тот факт, что с учётом частых осложнений данной операции пациентам всё чаще назначается более современное, безопасное и эффективное лечение в виде ИАГ-лазерного витреолизиса.

    По мнению ряда исследователей, витрэктомия в настоящее время не может считаться оптимальным методом лечения помутнений стекловидного тела в связи с высоким риском осложнений. Поэтому всё большее число офтальмохирургов отказывается от применения данного подхода к лечению пациентов с исходно высокой остротой зрения, предпочитая использовать менее инвазивные методы, в частности ИАГ-лазерный витреолизис [17,79].

    1.3.4. ИАГ-лазерный витреолизис

    В связи с тем, что витрэктомия может сопровождаться серьезными послеоперационными осложнениями, ИАГ-лазерный витреолизис рассматривается как альтернативный метод лечения пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела [97,106,129]. Основными преимуществами данного метода являются малоинвазивный характер процедуры, невысокий процент осложнений, отсутствие ограничений в послеоперационном периоде, а также экономическая целесообразность [64,98,129].

    О лечении плавающих помутнений информации ранее не найдено. Первые исследования использования ИАГ-лазера для витреолизиса были выполнены одним из пионеров лазерной офтальмологии, профессором Frank Fankhauser (1983 г) [85].

    Первое исследование в этой области, а именно: «Витреолиз с помощью лазера с модуляцией добротности» Frank Fankhauser с соавторами, относится к 1985 г. и было опубликовано в журнале «Arch. Ophthalmology». В данном исследовании сообщалось о 10 случаях плавающих помутнений стекловидного тела, которые были полностью устранены с помощью лазерной «диссекции стекловидных мембран». По определению, лазерный витреолиз «рассекает», но не может удалить фрагменты разрушенных структур стекловидного тела [85].

    Работа S. Geller и J. Karickhoff, B. Moriarty (1993) показала высокую эффективность и безопасность процедуры ИАГ-лазерного витреолизиса [98].

    W.F. Tsai, Y.C.Chen, C.Y. Su в 1990 г. опубликовали результаты витреолизиса у 15 пациентов с «серьезными психологическими реакциями» на плавающие помутнения на приборе LASAG microrubter 3 YAG-Lazer. Авторы классифицируют помутнения у пациентов на препапиллярные и центровитреальные. По мнению авторов процедура безопасная и эффективная. 90% плавающих помутнений стекловидного тела технически устранимы при применении энергии лазерного импульса 5-7 мДж с суммарными значениями до 742 мДж [140].

    По мнению многих авторов, ИАГ-лазерный витреолизис является наиболее эффективной методикой лечения ППСТ [14,20-23,50-53,64-68,76,84,85,101,117,130].

    Современные установки для проведения лазерного витреолизиса осуществляют вапоризацию помутнений стекловидного тела за счёт оптического пробоя. При этом лазерный луч фокусируется на ограниченной площади в 4-8 мкм. В результате этого происходит локальное повышение температуры до 4000о С, образуется плазма, и помутнение стекловидного тела переходит в газообразное состояние [98].

    Согласно инструкции к лазерной установке Ellex, процедуру витреолизиса рекомендуется начинать с более низкого уровня энергии, одним импульсом (3-4 мДж), и повышать его до тех пор, пока не произойдет адекватное оптическое разрушение и испарение коллагена стекловидного тела.

    Если помутнение расположено глубоко, в задней части стекловидного тела, потребуется больше энергии импульса для его разрушения. Так, исходное помутнение может быть испарено при уровне энергии 4 мДж в передней части, 5 мДж в средней части и 6 мДж в задней части стекловидного тела. Требуемое количество импульсов будет варьироваться в зависимости от типа помутнения. Рекомендуется ограничить количество импульсов на сеанс лечения до 300-400 импульсов, одиночными импульсами. Максимальная энергия или количество импульсов не ограничены, но выполнение более 1000 — нежелательно [86].

    Следует отметить, что увеличение энергии с 5 мДж до 10 мДж не удваивает количество рассеянной энергии, а увеличивает ее примерно на 40%. Это нелинейное соотношение позволяет использовать повышенные энергетические параметры в стекловидном теле [86].

    По данным Sun X. с соавт. (2019) у 50-ти пациентов (55 глаз) с плавающими помутнениями стекловидного тела после лечения методом ИАГ-лазерного витреолизиса отсутствовали серьёзные осложнения, связанные с процедурой операции, за исключением одного точечного повреждения сетчатки. Существенных изменений внутриглазного давления и остроты зрения после лазерного лечения также не наблюдалось. На 43 глазах интенсивность и колическво ППСТ уменьшилось, на 8 глазах полностью исчезли плавающие помутнения, а на 4 глазах не было изменений по шкале VFQ-25. Медиана теневых областей плавающих помутнений до операции составляла 1,41 (0,29-12,85) мм², с тенденцией к уменьшению до 0,12 (0-2,77) мм² после операции (t=5,849, P=0,001). Средние баллы по шкале VFQ-25 увеличились до 88,54±12,74 с исходного уровня 71,44±12,77 (t=11,82, P=0,001). Корреляционный анализ показал, что теневые области плавающих помутнений отрицательно коррелировали с баллами VFQ-25 до (r=-0,73, P=0,001) и после (r=-0,72, P=0,001) лечения. ИАГ-лазерный витреолизис, по мнению авторов исследования, является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с симптомами, вызванными плавающими помутнениями стекловидного тела. При этом количественная оценка тени от помутнений на инфракрасной фотографии глазного дна может служить объективным показателем для оценки эффективности данного метода хирургического лечения [135].

    Вместе с тем, до недавнего времени в научной литературе имелось недостаточно данных относительно безопасности ИАГ-лазерного витреолизиса. В связи с этим, рядом авторов проведена оценка толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. В результате, после лазерного лечения плавающих помутнений стекловидного тела значимых изменений данного показателя не выявлено [86,110]. Это свидетельствует о достаточной степени безопасности ИАГ-лазерного витреолизиса.

    Как уже отмечалось, осложнения при лазерном витреолизисе возникают достаточно редко. Основными из них являются: травматическая катаракта, которая встречается в 0,05-8,5 % случаев [102,117,134]; ретинальный разрыв с отслойкой сетчатки – в 0-1,7 % [106,117]; кровоизлияние в сетчатке – в 6,8 % [104]. Кроме того, при лечении плавающих помутнений стекловидного тела методом витреолизиса у ряда пациентов возникала глазная гипертензия [77]. Многие авторы отмечают, что ятрогенные осложнения ИАГ-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела встречались на начальном этапе освоения данной технологии [75,76,95,98,102,113,117,118,130].

    При использовании ИАГ-лазерного витреолизиса у пациентов с наличием рубцов после радиальной кератомии ряд авторов отмечает существенные технические сложности во время лечения [45,46]. В частности, затруднения у офтальмохиругов вызывает фокусировка лазерного луча, что обычно преодолевается с помощью методики гидродинамического перемещения плавающих помутнений стекловидного тела (ППСТ) в зону проекции оптического центра роговицы.

    Как известно, сопутствующая общесоматическая патология снижает прозрачность стекловидного тела, вызывая его деструкцию [9]. Использование ИАГ-лазерного витреолизиса у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и рецидивирующими гемофтальмами показало, что лазерное воздействие на сохраняющиеся фиброзные структуры не приводило к их существенной деструкции [81]. Следовательно, данный метод может с успехом применяться для малоинвазивного лечения гемофтальма в стадии организации у пациентов с сахарным диабетом [116,119,123,151,155].

    ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело показывает высокую эффективность при лечении пациентов с гемофтальмом [133]. При этом указанная операция может быть как основной метод лечения, так и дополнительный при хирургическом или консервативном ведении гемофтальма. По мнению Иванова А.Н. после предварительного ИАГ-лазерного разрушения гемофтальма значительно облегчается витрэктомия. Сроки лечения гемофтальма, а также объём используемых медикаментозных препаратов значительно сокращаются при использовании витреолизиса [31-33].

    При сравнительном анализе результатов лечения больных с первичными помутнениями стекловидного тела различными методами Б.А. Нормаев с соавторами подтвердили высокую эффективность ИАГ-лазерного витреолизиса. В частности, в основной группе пациентов с ППСТ (кольцо Вейса, облаковидные помутнения, мембранозные помутнения), которым проводился ИАГ-лазерный витреолизис, было выявлено улучшение контрастной чувствительности, а также субъективных ощущений в течение года после проведения процедуры. В то же время у пациентов контрольной группы с естественным течением патологического процесса отмечалось снижение контрастной чувствительности и ухудшение субъективных ощущений за тот же временной интервал [51,53].

    При оценке эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса в качестве метода лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями стекловидного тела отмечалось повышение МКОЗ в 73,3 % случаев. Снижение жалоб зарегистрировано у 90 % пациентов, в том числе у 63,3 % – отмечено значительное уменьшение количества плавающих помутнений, у 16,7 % – как среднее, у 10 % – как слабо выраженное. Вместе с тем, у 6,7 % пациентов отсутствовала положительная динамика, у 3,3 % – имелись жалобы на увеличение общего количества ПП в поле зрения, но уменьшение их размера [42,43].

    ИАГ-лазерный витреолизис широко используется при лечении пациентов с первичной деструкцией стекловидного тела и наличием плавающих помутнений. Большинство авторов отмечает высокую эффективность и безопасность данного метода [72,118]. Для оценки безопасности ИАГ-лазерного витреолизиса применяются инструментальные методы, оценивающие выраженность воспалительной реакции тканей глаза. В частности, весьма информативным методом является лазерная тиндалеметрия [72]. Контроль содержания белка и клеток в водянистой влаге передней камеры глаза показал, что уже к третьему дню после операции значения указанных показателей не отличались от таковых до проведения лазерной хирургии.

    ИАГ-лазерное вмешательство используется не только при проведении витреолизиса в рамках лечения пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела. Данный метод также широко применяется при ретинотомии, швартотомии, гиалоидотомии, ангиотомии [22].

    Наряду с тем, что ИАГ-лазерный витреолизис является весьма распространённым и эффективным способом микрохирургического вмешательства при деструкции стекловидного тела различного генеза, некоторые авторы считают данный метод лишь этапом лечения с последующим проведением хирургической витрэктомии [29-33].

    Однако большинство авторов придерживаются точки зрения, согласно которой ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора и самостоятельным методом микрохирургического вмешательства при плавающих помутнениях стекловидного тела, клапанных разрывах, швартах. При этом сроки восстановления после операции значительно меньше, чем при витрэктомии [21,22,47,65].

    При оценке клинико-функциональных результатов лечения различных видов плавающих помутнений стекловидного тела было показано, что для основной группы пациентов, получавших лечение с помощью ИАГ-лазерного витреолизиса, по данным стандартных и специальных методов исследования отмечаются лучшие показатели по сравнению с контрольной группой, в которой проводилось лишь наблюдение естественного течения процесса [21].

    Современными методами лечения ППСТ являются витрэктомия и витреолизис. Сравнительная характеристика данных видов лечения говорит о том, что по безопасности, эффективности, риску развития таких осложнений, как эндофтальмит, разрыв и отслойка сетчатки, катаракта, ИАГ-лазерный витреолизис является более предпочтительным методом лечения [64,65].

    Для выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела в мире применяется лазерная установка «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия), преимуществом которой является коаксиальность осветителя и лазерного луча [15,40,41,59].

    По результатам стандартного офтальмологического обследования у пациентов с не инвазивным лечением деструкции стекловидного тела отмечалось значительное улучшение центрального и периферического зрения по сравнению с исходным уровнем [40,41].

    При анализе эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с различными видами ППСТ показано, что у большинства пациентов отмечаются положительные результаты. Вместе с тем, в ряде случаев проведение витреолизиса оказывалось затруднительным из-за большого количества плавающих помутнений стекловидного тела и их выраженной мобильности. В связи с этим требовалось от 2 до 5 сеансов витреолизиса в сочетании с инстилляцией нестероидных противовоспалительных препаратов. У некоторых пациентов с плавающим кольцом Вейса в оптической зоне сетчатки наблюдалось ятрогенное повреждение капсулы хрусталика [45].

    При оценке клинико-функциональных результатов применения ИАГ-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела показано, что на фоне данной терапии клинико-функциональные показатели значительно улучшались по сравнению с пациентами контрольной группы, в которой осуществлялось лишь наблюдение естественного течения патологического процесса. В частности, у пациентов с ППСТ на сроках наблюдения 1 неделя после операции, а также 3, 6, 9, 12 месяцев после лечения на лазерной установке «Ultra Q Reflex» отмечалось достоверное улучшение всех показателей стандартных и специальных методов обследования, в том числе контрастной чувствительности, результатов анкетирования и объективной оценки стекловидного тела с помощью компьютерной программы Image J [20, 23].

    При оценке эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела показано, что данный метод дает хорошие результаты в ближайшей и отдалённой перспективе при высоком уровне безопасности. При этом в качестве традиционных и дополнительных методов обследования используются ультрасонография, оптическая биометрия, спектральная оптическая когерентная томография, сканирующая лазерная офтальмоскопия [2-4,64,66,67,143], Шаймпфлюг-анализ переднего отрезка глазного яблока с проведением денситометрии капсулы и вещества хрусталика [38].

    Для лечения пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела применяют также ИАГ-лазерную установку DIXION LPULSA SYL-9000 (Тайвань) с коаксиальным делителем света. По результатам комплексного офтальмологического обследования, которое включало в себя визометрию, авторефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию, ультразвуковое В-сканирование, показано, что ИАГ-лазерный витреолизис является эффективной микрохирургической операцией при ППСТ [7-8].

    Анализ литературы по проблеме объективной и комплексной оценки результатов ИАГ-лазерного витреолизиса показал, что данный метод является не только высокоэффективным, но и безопасным способом лечения пациентов с ППСТ.

ОФТАЛЬМОФАРМАКОЛОГИЯ

https://doi.org/l0.17816/OV12267-72

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ВИТРОКАП» У ПАЦИЕНТОВ С ДЕСТРУКЦИЕЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

© Т.С. ВаргановаА.Г. ВерясоваЕ.Д. Ерышева2

1 СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург;

2 СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 6 (стационар с диспансером), Санкт-Петербург

Для цитирования: Варганова Т.С., Верясова А.Г., Ерышева Е.Д. Эффективность применения препарата «Витрокап» у пациентов с деструкцией стекловидного тела // Офтальмологические ведомости. — 2019. — Т. 12. — № 2. — С. 67—72. https://doi.

org/10.17816/OV12267-72

Поступила: 15.03.2019 Одобрена: 16.04.2019 Принята: 15.05.2019

ф Деструкция стекловидного тела является одним из самых распространённых состояний, приводящих пациентов на приём к офтальмологу. Проблема отсутствия эффективного лечения деструкции стекловидного тела на сегодняшний день беспокоит как врачей, так и пациентов. С 2014 г. в РФ зарегистрирован препарат «Витрокап» (Ebiga-VISION, Германия), компоненты которого естественным образом предотвращают изменение биохимической и анатомической структурной организации стекловидного тела. Цель исследования заключалась в оценке клинической эффективности препарата «Витрокап» у пациентов с деструкцией стекловидного тела, а также в анализе психологических особенностей лиц с жалобами на мушки перед глазами. Материалы и методы. В исследование были включены 32 пациента, 16 из которых — с жалобами на плавающие мушки — составили основную группу (5 мужчин и 11 женщин в возрасте от 37 до 57 лет). В этой группе пациенты получали лечение препаратом «Витрокап» по схеме. В группу контроля вошли пациенты, у которых присутствовали помутнения в стекловидном теле по данным В-сканирования, но которые не предъявляли на них активных жалоб. Всем пациентам до и после лечения выполняли стандартизированную эхографию (А- и В-сканирование) на приборе Tomey UD-8000 датчиком с частотой 15 МГц. Кроме этого проводили добровольное анонимное тестирование пациентов обеих групп с помощью Миннесотского многофазного личностного теста (MMPI). Результаты исследования показали, что после курса препарата «Витрокап» в 76 % случаев пациенты отмечали уменьшение или отсутствие жалоб на мушки, при А-сканировании в 32 % случаев уменьшалось количество помутнений, а в 80 % улучшались их качественные характеристики (высота эхопиков). По данным MMPI у пациентов основной группы была выявлена повышенная потребность в эмоциональной вовлечённости врача в процесс устранения зрительного дискомфорта. В подобных случаях сам факт назначения препарата оказывает благотворный эффект на эмоциональное состояние пациента. Таким образом, на фоне применения препарата «Витрокап» была выявлена тенденция к улучшению состояния пациентов с деструкцией стекловидного тела не только по субъективным, но и по объективным данным.

ф Ключевые слова: «Витрокап»; деструкция стекловидного тела; эхография глаза (А-, В-сканирование); тест MMPI; личностные особенности.

VITROCAP EFFICACY IN PATIENTS WITH THE VITREOUS BODY DESTRUCTION

© T.S. VarganovaA.G. VeryasovaE.D. Erysheva2

1 City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia;

2 City Psychiatric Hospital No. 6 (Hospital with Dispensary), Saint Petersburg, Russia

For citation: Varganova TS, Veryasova AG, Erysheva ED. Vitrocap eficacy in patients with the vitreous body destruction. Ophthalmology

Journal. 2019;12(2):67-72. https://doi.org/10.17816/0V12267-72

Received: 15.03.2019 Revised: 16.04.2019 Accepted: 15.05.2019

ф The vitreous body destruction (VBD) is one of the most common conditions bringing patients to visit an ophthalmologist. The absence of the effective treatment of VBD today worries both doctors

themselves and their patients. Since 2014, «Vitrocap» (Ebiga-VISION, Germany) has been registered in the Russian Federation, its components of which prevent the biochemical and anatomical vitreous body structure changes by a natural way. Objective: to evaluate the clinical efficacy of Vitrocap in patients with VBD, as well as to analyze the psychological characteristics of individuals complaining of «floaters». Material and methods. The study included 32 patients in total, 16 of which (5 men and 11 women aged from 37 to 57 years) comprised the main group of individuals complaining of «floaters». The patients in this group received active treatment using Vitrocap according to the licensed posology. The control group included patients with the vitreous body floaters confirmed by B-scan, but without active complaints. All patients underwent standard echography (A-, B-scan) using the Tomey UD-8000 device with a 15 MHZ frequency sensor before and after treatment. In addition, voluntary anonymous survey was performed in both groups using «Minnesota Multiphase Personality Test» (MMPI). The results of the study showed that after the Vitrocap course patients reported a reduction or absence of «floaters» complaints in 76% of cases, and according to A-scan characteristics (the number and height of echogenicity peaks) there were quantitative and qualitative improvements in 32% and 80% of cases, correspondingly. According to MMPI test results, the patients in the main group had an increased need for the doctor’s emotional involvement in the process of eliminating visual discomfort. In such cases, the very fact of prescribing therapy caused a beneficial effect on the patient’s emotional state. Thus, we have found Vitrocap treatment to improve both subjective and objective status in patients with VBD.

Keywords: Vitrocap; vitreous body destruction, echography (A-, B-scan); MMPI test; personality traits.

ВВЕДЕНИЕ

Деструкция стекловидного тела (ДСТ) на сегодняшний день — одно из самых распространённых состояний, приводящих пациентов на приём к офтальмологу. Жалобы на плавающие мушки беспокоят пациентов обоих полов и практически всех возрастов.

В настоящее время под деструкцией стекловидного тела (СТ) подразумевают возрастное изменение его биохимической и анатомической структурной организации.

Установлено, что в процессе заболевания уменьшается содержание воды в СТ и соотношение основного вещества к волокнам. Показатель этого соотношения уменьшается как за счёт нарастания содержания коллагена, так и в результате снижения содержания гиалуроновой кислоты. Одновременно изменяются физико-химические свойства коллагена (увеличивается число и прочность внутри- и межмолекулярных поперечных связей, снижается эластичность и способность к набуханию, развивается резистентность к коллагеназе и т. д.), повышается структурная стабильность коллагеновых волокон. Следует помнить, что старение коллагена in vivo — это своеобразный итог протекающих в организме метаболических процессов, влияющих на его молекулярную структуру [1].

До настоящего времени основной рекомендацией врача пациенту с ДСТ является совет постепенно адаптироваться к своему состоянию. Многих пациентов данная рекомендация

не удовлетворяет, и они тревожатся из-за отсутствия лечения. В связи с этим продолжает оставаться актуальным поиск препарата, влияющего на структуру СТ.

В России с 2014 г. зарегистрирован препарат «Витрокап» (ЕЫ§а-У18ЮЫ, Германия), действие которого направлено на лечение ДСТ. Производитель указывает на наличие в его составе комбинации гесперидина, который способствует укреплению стенок кровеносных сосудов и снижению их проницаемости, и проантоцианиди-нов, проявляющих антиоксидантную активность. В состав препарата также входят витамин С и незаменимая аминокислота L-лизин, которые участвуют в метаболической стабилизации коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты как во всём организме, так и в глазах.

Ведущие действующие вещества препарата — L-лизин (125 мг в 1 капсуле) и L-аскорбиновая кислота (40 мг в 1 капсуле), в отсутствие которых нарушается процесс гидроксилирования коллагена, вследствие чего не могут образовываться нормальные по структуре волокна [2].

В зарубежной литературе имеются единичные работы по оценке эффективности «Витрокапа» при ДСТ [3]. В нашей стране подобных исследований не проводилось. Кроме этого, мы обратили внимание, что на субъективный уровень здоровья и особенности реагирования на наличие помутнений в СТ оказывают влияние определённые характеристики структуры личности. Это предположение мы оценили у пациентов с ДСТ, исполь-

зуя одну из наиболее распространённых в РФ и за рубежом психодиагностических методик.

Цель исследования заключалась в оценке клинической эффективности препарата «Витрокап» у пациентов с ДСТ, а также анализе психологических особенностей лиц с жалобами на мушки перед глазами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 32 пациента, 16 из которых составили основную группу (5 мужчин и 11 женщин в возрасте от 37 до 57 лет). Они предъявляли жалобы на плавающие мушки, паутину, яичные желтки, сетку, пауков перед глазами, возникшие или усилившиеся за последние 1—6 месяцев. Все пациенты были направлены в консультативно-диагностическое отделение офтальмологии № 1 СПбГБУЗ ГМПБ № 2 на ультразвуковое В-сканирование.

Из исследования были исключены пациенты с какими-либо другими офтальмологическими заболеваниями, а также пациенты, применявшие препараты общей соматической направленности.

В группу контроля вошли пациенты, у которых было выявлено умеренное количество помутнений в СТ по В-сканированию, но активных жалоб на них они не предъявляли.

Пациенты основной группы получали препарат «Витрокап» по схеме: 1 капсула 1 раз в день в течение трёх месяцев, в группе контроля за период динамического наблюдения (3 мес.) препарат не назначали. Так как жалобы на помутнения у пациентов этой группы были ведущими, мы проанализировали их характер до и после курса препарата «Витрокап».

Нами была разработана условная шкала зависимости уровня комфорта зрения от основной жалобы — от одного до четырёх, где

1 — дискомфорт («не могу работать, дайте больничный»);

2 — «помутнения вижу каждый день, мешают во время активной зрительной работы»;

3 — «помутнения вижу, замечаю изредка»;

4 — «помутнения не вижу».

Оценивали также динамику жалоб у пациентов обеих групп по категориям: «нет или уменьшились» — I, «сохраняются» — II.

Всем пациентам до и после лечения проводили стандартизированную эхографию на приборе Тотеу иЭ-8000 датчиком с частотой 15 МГц, представляющую собой сочетание ультразвукового исследования в А- и В-режимах.

Технические характеристики датчика, такие как усиление, чувствительность (TG 42-55

и динамический диапазон (DR40-58 Db) эхосиг-нала, подбирали для каждого пациента индивидуально и не изменяли при повторном осмотре.

В режиме В-сканирования на двухмерном поперечном изображении глазного яблока анализировали топографические (расположение) и качественные (отражающая способность) характеристики помутнений.

Топографически оценивали зону максимальной концентрации помутнений, чаще всего в нижних отделах СТ.

В-сканограмма была дополнена одновременным изображением вектора, обозначающего позицию А-сканограммы — одномерного изображения в координатах время — амплитуда.

При интерпретации А-сканограммы оценивали количество эхопиков, соответствующих числу видимых помутнений СТ на В-сканограмме, а также высоту и силу эхосигнала помутнений — параметр, который коррелирует с их гистологическим строением.

С согласия пациента проводили анонимное тестирование по Миннесотскому многофазному личностному тесту (MMPI). MMPI — это тест анкетного типа (McKinley, Hathaway, 1948, 1954), адаптированный в соответствии с целями исследования путём выделения вопросов для оценки личностных особенностей, обусловливающих эмоциональное реагирование и поведенческие реакции личности в ответ на возникшую стрессовую ситуацию, в данном случае появление зрительного дискомфорта [4].

Для тестирования были использованы шкалы, отражающие уровень невротизации: 1 — выявляет сверхконтроль; 3 — оценивает эмоциональную лабильность; 7 — анализирует тревожность, а также шкала К (шкала коррекции) — для оценки искажения результатов по причине высокого самоконтроля или защитных реакций по типу вытеснения.

По данным литературы, тест MMPI широко используются с целью выявления общей дисгармонии в структуре личности и акцентуаций характера при различной патологии, в том числе сердечно-сосудистых заболеваниях [5], язвенной болезни желудка [6], желчнокаменной болезни [7], заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [8]. Сведений о его применении при офтальмологических заболеваниях в литературе мы не нашли.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании анализа жалоб по условной шкале уровня комфорта зрения после прохождения курса лечения препаратом «Витрокап»

3,8

4 -3,5 -3 -2,5 -2 1,5 1

0,5 —

0- ,

Основная группа Группа контроля

■ Во время первичного приема ■ После курса препарата «Витрокап»

Рис. 1. Динамика уровня комфорта зрения пациентов ос-^ новной и контрольной групп

Fig. 1. Dynamics of vision comfort level of patients

24 %

Категория

«сохраняются»

76 %

Категория I «нет или уменьшились»

Рис. 2. Изменение качества жалоб пациентов основной ^ группы на мушки перед глазами

Fig. 2. Quality changes of patients complaints.

Feb/07/201911:46 [Rj

Päse 357 /370 V = 1550 га/

«Ми J ,

Smooth ins Mj’Jj ON

zzsl fm

Srun Mnrte •

Рис. 3. A- и B-сканирование пациентки П. при первичном об-^ ращении. В-скан: в поперечной проекции по меридиану 6 ч — умеренное количество помутнений в стекловидном теле. А-скан: 21 пик низкой эхогенности

Fig. 3. Initial treatment, Patient P.: B-scan: transverse projec-^ tion along the meridian to 6 hours, moderate amount of «clouding» in the vitreous body. A-scan: 21 peaks of low echogenicity

Рис. 4.

Fig. 4.

A- и B-сканирование пациентки П. после курса препарата «Витрокап». В-скан: поперечная проекция по меридиану 6 ч, умеренное количество помутнений в стекловидном теле. А-скан: 12 пиков низкой эхогенности

After a course of the drug «Vitrocap», patient P.: B-scan: transverse projection along the meridian to 6 hours, moderate amount of «clouding» in the vitreous body. A-scan: 12 peaks of low echogenicity

Dec/12/201812:01 r

IPaSe 392 /400 V = 1556 m;

55.0 dB + 0.0 dB 20 Steps 25 Steps

ш

Wt>

wmrtM «

ROI SettijWVMjMJocwJ-

Seen Mode : Basic

Рис. 5. A- и B-сканирование пациентки Р. при первичном об-^ ращении. В-скан: аксиальная горизонтальная проекция, умеренное количество помутнений в стекловидном теле. А-скан: 6 пиков средней и низкой эхогенности

Fig. 5. Initial treatment, Patient R.: B-scan: maximum hori-^ zontal projection, moderate amount of «clouding» in the vitreous body. A-scan: 6 peaks of medium and low echogenicity

Рис. 6. A- и B-сканирование пациентки Р. после курса пре-^ парата «Витрокап». В-скан: аксиальная горизонтальная проекция, количество помутнений в стекловидном теле уменьшилось. А-скан: 3 пика низкой эхогенности

Fig. 6. After a course of the drug «Vitrocap», patient R.: B-scan: maximum horizontal projection, the number of «clouding» in the vitreous body decreased. A-scan: 3 peaks of low echogenicity

Рис. 7. A- и B-сканирование пациента К. при первичном обращении. В-скан: аксиальная горизонтальная проекция, умеренное количество помутнений в стекловидном теле. А-скан: 9 эхопиков средней и низкой эхогенности

Fig. 7. Initial treatment, Patient K.: B-scan: axial horizontal projection, moderate amount of «clouding» in the vitreous body. A-scan: 9 peaks of medium and low echogenicity

Рис. 8. A- и B-сканирование пациента К. после курса препарата «Витрокап». В-скан: аксиальная горизонтальная проекция; незначительное количество помутнений в стекловидном теле. А-скан: 4 эхопика низкой эхогенности

Fig. 8. After a course of the drug «Vitrocap», patient K.: B-scan: axial horizontal projection, a small amount of «clouding» in the vitreous body. A-scan: 4 peaks of low echogenicity

у пациентов основной группы уровень комфорта зрения на фоне доминирующей жалобы на помутнения повысился более чем в два раза (рис. 1). В группе контроля значительных изменений не наблюдалось, так как уровень комфорта зрения был изначально высоким (см. рис. 1).

Оценивая качество жалоб на мушки перед глазами по категориям I и II, следует отметить, что в большинстве случаев (76 %) пациенты сообщали об уменьшении или отсутствии помутнений перед глазами (категория I) после прохождения курса лечения (рис. 2).

Все пациенты группы контроля активных жалоб на плавающие мушки не предъявляли, подобные жалобы были выявлены только при активном расспросе в 27 % случаев. За период наблюдения (3 месяца) значимой динамики предъявляемых жалоб отмечено не было.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У пациентов обеих групп по окончании курса по данным комбинированного А- и В-скани-рования топографические характеристики были постоянными: в 82 % случаев (р = 0,43) помутнения концентрировались в нижней половине СТ (рис. 3, 4).

При сканировании в В-режиме после курса лечения препаратом «Витрокап» в 32 % случаев отмечено уменьшение количества помутнений, что соответствовало снижению количества эхопиков на А-сканировании (рис. 4, 6, 8), в большинстве случаев (80 %,р < 0,05) происходило снижение высоты эхопиков при А-сканировании в зоне их максимальной концентрации (см. рис. 4, 8).

Наши наблюдения подтверждают, что действующие вещества препарата «Витрокап» помогают

частично «растворить» имеющиеся помутнения СТ, а также предотвращают образование новых.

В группе контроля значимых изменений топографических и количественных характеристик эхографического исследования не наблюдалось ^ > 0,05).

В процессе исследования личностного профиля пациентов основной группы, обратившихся на приём к офтальмологу с жалобами на зрительный дискомфорт, связанный с помутнениями в СТ, было выявлено преобладание таких психологических черт, как сверхконтроль (шкала 1) — 16,7 %, эмоциональная лабильность (шкала 3) — 33,3 % и тревожность (шкала 7), — 50 % от общего числа обследованных. В группе контроля пики по исследуемым шкалам во время обработки теста MM.PI обнаружены не были.

Было установлено, что определённые психологические особенности предрасполагают к таким поведенческим реакциям, как «самовзвинчивание» в стрессовых ситуациях и потребность к повышенной эмоциональной вовлечённости врача в процесс устранения зрительного дискомфорта.

ВЫВОДЫ

Препарат «Витрокап» повышает уровень комфорта зрения и в большинстве случаев уменьшает субъективные жалобы на мушки перед глазами, поэтому может быть использован в клинической практике врача-офтальмолога.

По объективным данным эхографического комбинированного А- и В-сканирования после одного курса препарата «Витрокап» выявлена тенденция

к снижению количества помутнений в СТ, а также 3. изменению их качественных характеристик.

Медикаментозная терапия («Витрокап») способствует снижению выраженности поведенче- 4. ских реакций у пациентов с ДСТ, так как сам процесс лечения оказывает благотворный эффект на их эмоциональное состояние.

В заключение хотим отметить, что полученные 5. данные являются предварительными. Лечение деструкции СТ препаратом «Витрокап» требует дальнейшего изучения и дополнительного клинического исследования для подтверждения долгосрочного и статистически значимого результата.

6.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Т.C. Вараганова, А.Г. Верясова — концепция и дизайн исследования.

^. Вараганова, А.Г. Верясова — сбор и обработка материалов.

Т£. Вараганова, А.Г. Верясова, Е.Д. Ерышева —

анализ полученных данных и написание текста. ЛИТЕРАТУРА

1. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. — М., 2008. [Berezov TT, Korovkin BF. Biologicheskaya khimiya. Moscow; 2008 (In Russ.)]

2. Марченко Л.Н., Далидович А.А., Качан Т.В., и др. Опыт применения препарата VitroCap® при деструкциях стекловидного тела // Офтальмология. Восточная Европа. — 2015. — № 2. -С. 123-128. [Marchenko LN, Dalidovich AA, Kachan TV, et al. Experience of VitroCap® use in vitreous destructions. Ophtalmology. Eastern Europe. 2015;(2):123-128. (In Russ.)]

7.

Gerste RD, Kaercher T. Mit diätetischen Mitteln gegen eine lästige visuelle Störung. PharmaReport in Zusammenarbeit Herausgeber: KIM — Kommunikation Dr. R. Kaden. Verlag GmbH & Co; 2013. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ. — СПб.: Речь, 2000. — 219 c. [Sob-chik LN. Standartizirovannyy mnogofaktornyy metod issledovaniya lichnosti SMIL. Saint Petersburg: Rech’; 2000. 219 p. (In Russ.)] Агеенкова Е.К. Психологические факторы в развитии сердечно-сосудистых заболеваний // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. — 2002. — № 3. — C. 19-23. [Ageen-kova EK. Psikhologicheskie faktory v razvitii serdechno-sosud-istykh zabolevaniy. Psikhiatriya, psikhoterapiya i klinicheskaya psikhologiya. 2002;(3):19-23. (In Russ.)] Крюкова А.Я., Курамшина O.A., Габбасова Л.В. Синдром боли, нарушение пищевого поведения, сопряжённые с психоэмоциональными нарушениями при язвенной болезни // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2011. — Т. 18. — № 4. -C. 92-94. [Kryukova AY, Kuramshina OA, Gabbasova LV. Pain syndromes, eating disorders associated with psychoemotional disorders in peptic ulcer. Scientific notes of the I.P. Pavlov St. Petersburg State Medical University. 2011;18(4):92-94. (In Russ.)] Кирпеченко А.А., Фомин Ф.А. Личностный профиль пациентов с желчнокаменной болезнью // Медицинский журнал. — 2018. — № 1. — C. 85-88. [Kirpechenko AA, Fomin FA. The personality profile of a patient with cholelithiasis. Meditsinskii zhurnal. 2018(1):85-88. (In Russ.)] Рубникович С.П., Грищенков А.С. Дифференциальный психологический подход в диагностике заболеваний височно-ниж-нечелюстных суставов и жевательных мышц // Медицинский журнал. — 2019. — № 1. — С. 41-46. [Rubnikovich SP, Grishchen-kov AS. Differentiated psychological approach to the diagnosis of diseases of the temporomandibular joints and masticatory muscles. Meditsinskii zhurnal. 2019;(1):41-46. (In Russ.)]

Сведения об авторах

Татьяна Сергеевна Варганова — канд. мед. наук, врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: varganova.ts@yandex.ru.

Анастасия Геннадьевна Верясова — врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: verangenn@mail.ru.

Евгения Дмитриевна Ерышева — врач-психиатр женского психиатрического отделения № 3. СПбГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 6 (стационар с диспансером)», Санкт-Петербург. E-mail: doctor_erysh@bk.ru.

^m Information about the authors

Tat’yana S. Varganova — PhD, Ophthalmologist. City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: varganova.ts@yandex.ru.

Anastasiya G. Veryasova — Ophthalmologist. City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: ve-rangenn@mail.ru.

Evgeniya D. Erysheva — Psychiatrist. Women’s Psychiatric Department No 3, Saint Petersburg, Russia. E-mail: doc-tor_erysh@bk.ru.

Москва


Москва: ближние регионы


Москва: дальние регионы


Санкт-Петербург


Анапа


Белгород


Воронеж


Екатеринбург


Иркутск


Казань


Кемерово


Киров


Краснодар


Красноярск


Курск


Липецк


Нижний Новгород


Новороссийск


Новосибирск


Омск


Пенза


Пермь


Ростов на Дону


Самара


Саратов


Сочи


Тула


Тюмень


Уфа


Хабаровск


Челябинск


Энгельс


Другие регионы РФ